BÀI GIẢNG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

LOGO


www.themegallery.com

ĐẠI CƯƠNG
 Đứng hàng thứ 6 trong các
nguyên nhân gây chết tại
Hoa Kỳ
 Đứng hàng đầu trong các
nguyên nhân chết do
nhiễm khuẩn.
 Nguyên nhân đa dạng
 Chẩn đoán và điều trị sớm
ảnh hưởng đáng kể tới tỷ
lệ tử vong.
 Có các hướng dẫn của
(ATS)( IDSA)(CID)

Có nhiều hướng dẫn
trong chẩn đoán, điều trị
Company Logo


www.themegallery.com

ĐỊNH NGHĨA
 Viêm phổi cộng đồng:
là viêm phổi cấp tính

do tác nhân gây bệnh
có nguồn gốc từ cộng
đồng.
 Viêm phổi bệnh viện:
là viêm phổi sau 48
nhập viện.
 Viêm phổi liên quan
đến CSYT
Company Logo


www.themegallery.com

NGUYÊN NHÂN
 Nguyên nhân vi
khuẩn học chính







S. pneumoniae:
H. influenzae
M. catarrhalis
Legionella sp.
M. pneumoniae
C. pneumoniae

H. influenzae

S. pneumonia
Company Logo


www.themegallery.com

TẦN XUẤT VK HAY GẶP
Nguyên nhân hay gặp nhất
 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Klebsiella pneumoniae

(20-50%)
(5-10%)
(1-3%)

 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia pneumoniae
 Legionella pneumophila

(10-30%)
(5-10%)
(1-5%)

Company Logo


www.themegallery.com

MỘT SỐ CĂN NGUYÊN KHÁC
Virus
 influenza, parainfluenza,
rhinoviruses,
coronavirus,
 paramyxoma virus, RSV
Viêm phổi hít:
 oral anaerobe
Bệnh phổi có sẵn:
 Gram-negative rods
(inlcuding P.aeruginosa)

Company Logo


www.themegallery.com

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG


Sốt

Ho- Khạc đờm

 Là triệu chứng thường gặp
nhất

 Ho khạc đờm khoảng 50-60% số
trường hợp

 Khởi phát đột ngột

 Đặc điểm đờm phản ánh tình
trạng viêm nhu mô do vi khuẩn
hoặc vi rus.

 Sốt cao-rét run
 Điều kiện thuận lợi sau
nhiễm lạnh, uống rượu.





Đau ngực
 Vị trí chỉ điểm tổn thương



Khó thở
 Là triệu chứng thường gặp trong
viêm phổi cộng đồng:


Khó thở nhanh nông,nặng nề,
ậm ạch.

 Đau tăng khi thở mạnh, hắt
hợi…

Company Logo


www.themegallery.com

PHÂN LOẠI
 Viêm phổi thùy (S. pneumoniae)
 Sốt cao đột ngột, rét run, đau ngực, khó thở, ho khạc đờm.
 Tình trạng nhiễm trùng rõ

 Viêm phổi do tác nhân không điển hình
(M, C. pneumoniae. L. pneumoniae, rickettsiae, viruses)
 Triệu chứng từ từ, sốt không cao, ho khan
 Tình trạng nhiễm trùng nhẹ.

Company Logo


www.themegallery.com

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Ít nhất 3 trong 4 dấu hiệu

Biểu hiện toàn thân:

Sốt cao đột ngột,rét run

Các biểu hiện cơ năng hô hấp: nặng ngực, khó thỏ, ho

Có các biểu hiện thực thể khi khám phổi:

Xquang ngực có hình ảnh thâm nhiễm

Company Logo


www.themegallery.com

VP CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI GIÀ
 Có sự khác biệt về các dấu hiệu và triệu
chứng lâm sàng so với người trẻ
 Các triệu chứng điển hình của viêm phổi
thường không có hoặc không điển hình
 Hay biểu hiện kèm theo với các triệu chứng
ngoài phổi
 Viêm phổi do các vi khuẩn không điển hình
thường gặp ở bệnh nhân tuổi cao hoặc tổn
thương hệ thống miễn dịch.
Company Logo


www.themegallery.com

TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI NẶNG
1. Tuổi trên 65 tuổi
2. Giảm tri giác mới xuất hiện
3. Nhịp thở > 30 lần và/hoặc Sp02 <90%
4. Huyết áp tối đa =< 90mmHg
Nhóm 1: Nhẹ

Không có triệu
chứng kể trên

Nhóm 2: Trung bình
Có 1 triệu chứng
kể trên

Nhóm 3: Nặng
Có từ 2 triệu
chứng kể trên

Mất nước, thiểu niệu nước tiểu < 80ml/4h thì tăng thêm một bậc
Company Logo


www.themegallery.com

CÁC YẾU TỐ PHỐI HỢP

Suy thận (ure máu > 7,5mmol /l) hoặc
bệnh cảnh lâm sàng thiếu nước.

A

Suy gan (men gan tăng, bilirubin tăng,
protid giảm)

Các yếu tố phát
B

Suy tim (tiền sử có bệnh tim mạch hay bệnh
phổi là nguy cơ gây suy tim, khó thở, bệnh cảnh
suy tim hoặc EF< 40%)
Suy dưỡng (bệnh cảnh suy dưỡng và / hoặc
Albumin máu < 35g/l)

hiện tiên lượng
nặng

C
D

Company Logo


www.themegallery.com

THEO DÕI-TIÊN LƯỢNG
Phân loại

Nhóm 1: Nhẹ
Không có triệu
chứng kể trên

Cận sàng

Lâm sàng
Nhiệt độ

Theo dõi

Lâm sàng
Nhiệt độ

Nhóm 2: trung bình
Có 1 triệu chứng
kể trên

Nhóm 3: Nặng
Có từ 2 triệu
chứng kể trên

Thêm ECG
Khí máu ( nếu
SpO2 <90%)

Thêm Sinh hóa
máu ( SGOT,
SGPT, Bilirubin)

Huyết áp, nhịp thở,
Tri giác

Theo dõi thêm
Nước tiểu
Company Logo


www.themegallery.com

NGHI NGỜ NHIỄM KHUẨN ĐẶC BIỆT

Tiền sử bệnh phổi mạn tính
thường xuyên điều trị ngoại trú

Hội chứng Cursing do dùng thuốc

A
.Trực khuẩn Gr (-)
. Pseudomonas
. Vi khuẩn kị khí

B
C

Nằm tại giường trên 3 ngày

D
Mới điều trị kháng sinh trong tháng trước

Company Logo


www.themegallery.com

NGUYÊN TẮC ĐiỀU TRỊ

Dùng kháng sinh sớm (căn nguyên do vi
khuẩn)
Quan tâm đến tình trạng vi khuẩn kháng

thuốc tại địa phương
Thời gian dùng kháng sinh 7-10 ngày, hoặc
14 ngày nếu nghi ngờ do tác nhân VKKĐH
Điều trị triệu chứng
Nâng cao thể trạng, bù đủ nước
Company Logo


www.themegallery.com

SỬ DỤNG KS THEO KINH NGHIỆM

PĐ1

PĐ2

PĐ3

PĐ1+

PĐ2+ PĐ3+

PĐ4

Nếu có bất kỳ một trong các yếu tố nguy cơ A
hoặc/và D nào cũng đều sử dụng phác đồ
dự phòng (phác đồ +)

Company Logo

www.themegallery.com

PHÁC ĐỒ 1 VÀ 1+

Amoxilin 1gx mỗi 8h

Erythromicin 0.5g/6h

Clarithoromoc
on 0.5g/12h

Phac đo 1+
Nếu có bất kỳ một trong các
yếu tố nguy cơ A hoặc/và D
nào cũng đều sử dụng phác
đồ phác đồ +.

Augmentin 1g/8h

Levofloxacin 0.75g/24h

Company Logo


www.themegallery.com

PHÁC ĐỒ 2 VÀ 2+
 Phác đồ 2:
 Amoxicillin 1g tĩnh mạch / mỗi 8 giờ.

 Phác đồ 2+:
 Amoxicillin / a.clavulanic (Ví dụ: Augmentin 1g tĩnh
mạch/ mỗi 8 giờ); hoặc
 Fluoroquinolone có tác dụng với pneumococci (ví
dụ Levofloxacin 0.75g tĩnh mạch một lần/ ngày).

Company Logo


www.themegallery.com

PHÁC ĐỒ 3 VÀ 3+
 PĐ 3
 Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ ngày;
 hoặc Cefotaxime1g tiêm TM mỗi 8 giờ
 hoặc Cefuroxime 0,75-1,5 g, tiêm TM mỗi 8 giờ
Kết hợp với :
 Fluoroquinolone có tác dụng với pneumococci (thí dụ
Levofloxacin 0.75g tĩnh mạch / ngày).

 PĐ3+
 Cefoperazone/sulbactam (thí dụ Sulperazon 2g /mỗi
12 giờ);
 hoặc Amoxicillin/ a.clavulanic (thí dụ: Augmentin 1g
tĩnh mạch) / mỗi 8 giờ).
Kết hợp với :
 hoặc Fluoroquinolone có tác dụng với pneumococci
(thí dụ Levofloxacin 0.75g tĩnhmạch / ngày);
 hoặc Macrolid mới (thí dụ: Azithromycin, ngày 1: 0,25g

× 2 viên uống / một lần /ngày, ngày 2- 5: 0,25g × 1viên
uống / một lần / ngày hoặc Clarythromycin 0,5g uống/
mỗi 12 giờ).
Company Logo


www.themegallery.com

PHÁC ĐỒ 4
 PĐ4:
 Ceftazidime (thí dụ Fortum 1g tĩnh mạch /
mỗi 8 giờ);
Kết hợp
Fluoroquinolone có tác dụng với pneumococci
(thí dụ Levofloxacin 0,75g tĩnh mạch / ngày;
Kết hợp hay không
 Tobramycin 80mg tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ
 hoặc Amikacin 500mg tĩnh mạch mỗi 12 giờ.
Lưu ý:
- Các thuốc đều cần điều chỉnh theo chức năng thanh thải của gan và thận.
- Tất cả các phác đồ đều có thể chuyển từ thuốc tiêm sang thuốc uống khi tình trạng
bệnh thuyên giảm và bệnh nhân có thể sử dụng thuốc uống được.
Company Logo


www.themegallery.com

TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ
 Tốt


 Triệu chứng cơ năng và
toàn thân tốt lên (đặc biệt
là sốt giảm hoặc hết sốt)
 Có hay không triệu chứng
thực thể tại phổi giảm
 Có hay không bạch cầu
máu (BC) giảm
 Có hay không tổn thương
xquang giảm

Xấu
 Triệu chứng cơ năng và toàn thân
không giảm hoặc xấu đi (nhất là
sốt không giảm)
 Triệu chứng thực thể tại phổi
không giảm
 Biến chứng (áp-xe phổi, mủ màng
phổi, nhiễm trùng máu, viêm phúc
mạc, viêm màng não, viêm nội
tâm mạc…)
 Số lượng bạch cầu không giảm
 Hình ảnh tổn thương trên Xquang
không giảm
Company Logo


www.themegallery.com

CHUYỂN TỚI KHOA ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT
 Có 1 trong 4 tiêu chuẩn:

 Rối loạn ý thức
 Tổn thương rộng nhiều thùy
phổi (>50% trong 48h)
 Sốc nhiễm trùng
 Nước tiểu < 80 ml/8h

 Có 2 trong 3 tiêu chuẩn
sau:
 Thở > 30 lần/phút
 Huyết áp tối đa < 90mmHg
 XQ tổn thương nhiều ổ, 2 bên

 Có ≥ 3 yếu tố phân loại
nặng ngay khi nhập viện
Company Logo


www.themegallery.com

XỬ TRÍ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Triệu chứng hô hấp < 2 tuần đến khám nghi viêm phổi
Chẩn đoán VPCĐ (có 3 trong 4 tiêu chuẩn)

Phân loại mức độ nặng: nhóm 1, 2, 3
Xác định nguy cõ nhiễm vi khuẩn đặc biệt A, B, C, D

Nhóm 1 (± A, B, C, D)
Nên điều trị ngoại trú

Nhóm 2 (± A, B, C, D)

Cần nhập viện

Nhóm 3 (± A, B, C, D)
Nhập viện vào ICU

Đánh giá trong 12-24 giờ, điều trị các yếu tố nguy cõ nặng khác (nếu có)
Đánh giá trong 72 giờ

•Giảm bậc theo dõi
•Chuyển thuốc uống
•Có thể điều trị ngoại trú

•Tăng bậc theo dõi
• Xem lại chẩn đoán, yếu tố nặng,bệnh phối hợp
• Xét nghiệm vi trùng học
•Tăng phác đồ hoặc theo kháng sinh đồ

Đánh giá sau 72 giờ
Company Logo


www.themegallery.com

Company Logo