CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC
BỘ MÔN KỸ THUẬT Y HỌC

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
BÀI TẬP LỚN
MÔN : CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Người thực hiện :

Người hướng dẫn :

Nguyễn Việt Dũng

ThS.BS. Doãn Văn Ngọc

Mã sinh viên: 12100171
Lớp: Y3

HÀ NỘI – 2015


MỤC LỤC
1. Đặt vấn đề ................................................................................................ 1
2. Nội dung .................................................................................................... 3
2.1. Dịch tễ học viêm ruột thừa cấp ........................................................... 3
2.2. Giải phẫu học viêm ruột thừa cấp ....................................................... 3
2.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh học viêm ruột thừa cấp .............................. 5
2.3.1. Giải phẫu đại thể ............................................................................ 5
2.3.2. Giải phẫu vi thể ............................................................................. 6

2.4. Nguyên nhân và Sinh lý bệnh học của viêm ruột thừa ........................ 7
2.5. Triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp .................................... 8
2.6. Xét nghiệm sinh hóa, huyết học chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ....... 10
2.7. Chẩn đoán hình ảnh viêm ruột thừa cấp ........................................... 10
2.7.1. Siêu âm ........................................................................................ 10
2.7.2. Chụp cắt lớp vi tính ..................................................................... 15
2.7.3. Chụp cộng hưởng từ .................................................................... 19
2.7.4. Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị .......................................... 21
2.7.5. So sánh ưu – nhược điểm của SÂ, CLVT và CHT ..................... 21
2.8. Tiến triển và biến chứng của viêm ruột thừa cấp ............................. 22
2.9. Điều trị viêm ruột thừa cấp ............................................................... 23
3. Kết luận .................................................................................................. 25
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..............................................................................


1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa bụng,
chiếm tới 53% mổ cấp cứu bụng tại bệnh viện Việt Đức [1]. Lâm sàng điển hình thì
chẩn đoán dễ dàng, nhưng vì có những trường hợp không điển hình nên chẩn đoán
đúng chỉ trên 80% các trường hợp [2].
Nếu chẩn đoán muộn thì hậu quả của biến chứng VRT rất nghiêm trọng, cho
nên phẫu thuật được chỉ định rộng rãi những trường hợp nghi ngờ chứ không chờ đợi
cho đến khi chẩn đoán chắc chắn. Do đó dẫn đến tỷ lệ mổ cắt bỏ ruột thừa không bị
viêm chiếm tới 20 đến 30% và được coi là chấp nhận được [2]. Khái niệm này hiện
nay đang bị thách thức vì việc loại bỏ ruột thừa bình thường làm lãng phí về thời gian
và tiền bạc, hơn nữa có thể có những biến chứng do phẫu thuật gây nên ảnh hưởng
chất lượng cuộc sống. Như vậy, vấn đề là cần chẩn đoán sớm và chính xác, vì cả
dương tính giả và âm tính giả đều gây ra biến chứng. Đặc biệt ở thai phụ, VRT là
nguyên nhân gây đau bụng có chỉ định phẫu thuật hay gặp nhất và các biện pháp can
thiệp chậm trễ và không cần thiết có thể gây ra những hậu quả bất lợi cho thai nhi [3].

Vị trí giải phẫu của ruột thừa thay đổi đưa đến sự đa dạng trong biểu hiện lâm
sàng của viêm ruột thừa (biểu hiện lâm sàng không điển hình chiếm trên 30%) [4].
Mặt khác, theo một số báo cáo cho thấy khi chẩn đoán chỉ dựa trên lâm sàng và các
xét nghiệm máu, sinh hóa, tỉ lệ mổ bụng thấy ruột thừa không viêm trung bình là 26%
(16 – 47%), trong khi nếu thực hiện các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tỉ lệ này
giảm xuống 6 – 10% [5], [6]. Do đó, việc sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh là
rất quan trọng để xác định chẩn đoán, khi trên lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa.
Những kỹ thuật hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đem lại
nhiều khả năng cải thiện kết quả lâm sàng do tăng độ chính xác trong chẩn đoán. Ưu
điểm của siêu âm là không có tia xạ và thuận tiện nhưng có nhược điểm là phụ thuộc
trình độ của người làm siêu âm và gặp khó khăn ở người mập, ruột chướng hơi. So
với siêu âm thì CLVT có độ nhạy lớn hơn trong chẩn đoán viêm ruột thừa với độ
chính xác được báo cáo là 93 đến 98% [7], [8]. Nhược điểm rõ rệt của CLVT so với


2

siêu âm là phơi nhiễm bức xạ ion hoá và khả năng đáp ứng quá mẫn với thuốc cản
quang.
Siêu âm là một thay thế an toàn cho cắt lớp vi tính; tuy nhiên, ruột thừa có thể
thay đổi vị trí và khó tìm thấy hơn [9]. Cộng hưởng từ cung cấp độ tương phản mô
mềm cao, không có bức xạ ion hoá và đặc biệt được ưu tiên sử dụng như là một thay
thế cho cắt lớp vi tính để chẩn đoán bệnh nhân mang thai, có đau bụng kèm nghi ngờ
viêm ruột thừa.


3

2. NỘI DUNG
2.1. DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất. Viêm ruột
thừa xuất hiện thường nhất ở độ tuổi 20 (tuổi trung bình là 22 ) , với nguy cơ 8,6% ở
nam và 6,7% ở nữ [10].
Cơ chế hầu hết là do tắc nghẽn lòng ruột thừa. Nguyên nhân của sự tắc nghẽn
thường gặp nhất là sự phì đại hạch bạch huyết thành ruột thừa do viêm nhiễm. Các
nguyên nhân gây tắc nghẽn khác là: sạn phân, dị vật, u bướu…
Tỉ lệ thủng ruột thừa khoảng 26% và phần lớn được cho là bởi những dấu hiệu
đầu tiên xảy ra chậm, mặc dù việc viêm ruột thừa được chẩn đoán chậm trong bệnh
viện cũng có thể giữ một vai trò gây ra tình trạng này [11].
Khi ruột thừa thủng, tỉ lệ bệnh và tử vong trong phẫu thuật tăng cao rõ rệt. Tỉ lệ
tử vong tăng từ 0,0002% lên 3% và tỉ lệ bệnh tăng từ 3% lên 47% [10]. Những con số
này nhấn mạnh tầm quan trọng của độ chính xác cao và nhanh chóng trong chẩn đoán
viêm ruột thừa.
2.2. GIẢI PHẪU HỌC CỦA RUỘT THỪA
Ruột thừa hình con giun là câu trúc hình ống hẹp, mộl đầu tận, xuất phát từ chỗ
hội tụ của ba dải cơ dọc đại tràng (taenia coli), ở mặt sau trong của manh tràng nằm
giữa khoảng 1,7 và 2,5 cm phía dưới của van hồi manh tràng. Ruột thừa thường có
một mạc treo ngắn riêng hình tam giác gọi là mạc treo ruột thừa.

Hình 1. Ruột thừa bình thường xuất phát từ ba dải cơ dọc đại tràng [12].


4

Ruột thừa đổ thẳng vào manh tràng qua lỗ ruột thừa, đôi khi tại dây niêm mạc tạo
nên một lá van nhỏ. Thanh mạc ruột thừa có thể tách ra dễ khi bị viêm do đó có thể cắt
bỏ ruột thừa dưới thanh mạc khi lớp này dính vào các cơ quan lân cận. Ruột thừa có
rất nhiều nang bạch huyết chùm còn gọi là tuyến hạnh nhân bụng, ở người già các
tuyến và nang teo lại, niêm mạc biến thành mô sợi [13].
Ruột thừa nhận máu cung cấp từ một nhánh của động mạch manh tràng sau; dẫn

lưu tĩnh mạch đến hệ cửa giúp giải thích sự xuất hiện đồng thời nhiễm trùng gan trong
viêm ruột thừa. Trước tiên, dẫn lưu bạch huyết vào các hạch của mạc treo ruột thừa và
sau đó đến các hạch bạch huyết chung quanh đại tràng phải cũng như các hạch bạch
huyết hổi manh tràng [12].
Mặc dù đáy ruột thừa tương đốì cố định nhưng đầu ruột thừa thường di động tự
do, do đó vị trí ruột thừa thay đổi rất nhiều. Trong một nghiên cứu giải phẫu ruột thừa
của 10.000 BN , vị trí đầu ruột thừa thường gặp nhất ở cạnh sau manh tràng (65%
trường hợp). Các vị trí khác là ở hố chậu (31% ), sau manh tràng (2,5% ) và cạnh
quanh vùng hồi tràng (1,5% ), trước hồi tràng, sau hồi tràng, ụ nhỏ hay dưới manh
tràng [14]. Rất hiếm ruột thừa ở dưới gan trong trường hợp manh tràng ngừng di
chuyển xuống. Ruột thừa cũng có thể khu trú ở hố chậu trái nếu có sự chuyển vị nội
tạng. Thiếu ruột thừa bẩm sinh và nhân đôi ruột thừa đã được báo cáo nhưng hiếm
gặp. Một nghiên cứu gần đây hơn, dựa trên hình ảnh học cho thấy chỉ có 4% ruột thừa
khu trú ở điểm McBurney cổ điển ( chỗ nối một phần ba ngoài và giữa của đường nối
gai chậu trước trên và rốn) [15].
Chiều dài ruột thừa từ 1 đến 25 cm, trung bình 8 cm. Mối quan hệ giải phẫu hằng
định của ruột thừa với van hồi manh tràng cho phép nhận ra ruột thừa trên siêu âm và
cắt lớp vi tính.
Phần nguyên thủy của manh tràng và ruột thừa là túi thừa manh tràng và xuất
hiện ở tuần thứ sáu của thai như là một chỗ phồng lên ở bờ đối diện mạc treo của phía
đuôi quai mầm ruột. Người ta nghĩ ruột thừa có chức năng miễn dịch ở trẻ em nhưng ở
người lớn là bộ phận thừa [16].


5

2.3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA
2.3.1. Giải phẫu đại thể:
Bình thường niêm mạc ruột thừa trơn láng, màu nâu hơi vàng; lớp thanh mạc
màu nâu bóng, trơn và sáng. Khi viêm nhiễm được giới hạn ở lớp niêm mạc, bên ngoài

của ruột thừa có thể có hình ảnh đại thể bình thường. Giãn hay sung huyết các mạch
máu ở lớp thanh mạc dẫn tới sung huyết toàn thể hay khu trú và tạo nên các thay đổi
thấy được sớm nhất ở bên ngoài .

Hình 2. Hình ảnh sỏi phân và viêm ruột thừa cấp [12].
A: Hình ảnh đại thể VRT: Chỗ phồng đầu gần do sự hiện diện sỏi phân trong lòng.
Thấy sự ứ máu rõ rệt và xuất tiết xơ mủ bao phủ ruột thừa (mũi tên cong).
B: Hình ảnh X-Quang: cho thấy sỏi phân cản quang .

Hình 3. Hình ảnh đại thể VRT cấp: cho thấy sự ứ máu và ban đỏ lớp thanh mạc.
Một màng giả mạc bao phủ bề mặt thanh mạc [12].


6

Hình 4. Hình ảnh đại thể VRT cấp: VRT hoại thư. Bề mặt ngoài của ruột thừa
xuất huyết và ửng đỏ với màng xơ mủ phát triển rõ [12].
Viêm ruột thừa phát triển rõ cho thấy sung huyết rõ rệt với bể mặt thanh mạc mờ
đục, hay có thể thanh mạc có hột, xơ hoá hay phủ ngoài lớp mủ và ứ máu phản ánh
tình trạng viêm hoại tử nặng. Mạc treo ruột thừa phù nề và cấu trúc lân cận có thể bị
viêm. Ruột thừa thường tiết ra chất mủ từ bề mặt; thỉnh thoảng có thể ghi nhận sỏi
phân nêm chặt trong lòng. Loét và hoại tử niêm mạc thường xuất hiện. Tình trạng
viêm nhiễm có thể khu trú một vùng hay toàn thể ruột thừa. Có thể có bọc nhầy. Nếu
có thì phải lấy mẫu ruột thừa tốt để loại trừ sự hiện diện cùng lúc của khối u dạng
nhầy.
Khi viêm ruột thừa phát triển hoại thư hoàn loàn, ruột thừa trở nên mềm, hơi đỏ
tía và xuất huyết hoặc đen đều hơi xanh, thỉnh thoảng có thể thấy huyết khối trong mạc
treo ruột thừa. Nó có thể lan tràn dọc theo tĩnh mạch hồi-manh tràng và mạc treo tràng
trên. Thủng có thể xảy ra. Trong trường hợp có biến chứng, áp-xe có thể hình thành
chung quanh vị trí thủng và viêm nhiễm có thể lan rộng đến mạc treo ruột thừa.

2.3.2. Giải phẫu vi thể:
Niêm mạc ruột thừa bị thoái hóa, hoại tử từng phần hoặc toàn bộ, rơi vào lòng
ruột thừa lẫn bạch cầu đa nhân đang thoái hóa và cặn tơ huyết.
Các nang bạch huyết trong niêm mạc thường bị nở to với tâm mầm lớn (gặp
trong trường hợp niêm mạc bị thoái hóa từng phần) hoặc mất hết cấu trúc nang khi
thoái hóa, hoại tử niêm mạc lan rộng.


7

Lớp dưới niêm mạc bị sung huyết, phù nề và ngấm (xâm nhập) nhiều tế bào
viêm chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Phản ứng viêm có thể lan tới thanh mạc

ruột thừa.
Hình 5. Hình ảnh vi thể VRT cấp: Nang bạch huyết nở to do phản ứng;
nhiều tế bào viêm ngấm trong mô đệm niêm mạc [17].
Hình 6. Hình ảnh vi thể VRT cấp: Vùng niêm mạc bị thoái hóa, hoại tử [17].
2.4. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC VIÊM RUỘT THỪA
Khoảng 50-80% trường hợp VRT là do tắc lòng ống dẫn đến căng chướng, tăng
áp lực trong lòng ống và tổn thương niêm mạc kéo theo sau sự xâm lấn thành ruột thừa
do vi khuẩn trong lòng ruột thừa. Nếu áp lực tiếp tục tăng sẽ gây tắc tĩnh mạch, hoại
thư và thũng. Nguồn gốc tắc lòng ruột thừa bao gồm: sỏi ruột thừa, tăng sinh bạch
huvết, các hạt ăn vào, barium còn sót lại, giun đũa, u carcinoid ruột thừa hoặc hiếm
hơn do nuốt dị vật. Viêm ruột thừa kinh nguyệt (Catamenial appendicitis) do lạc nội


8

mạc tử cung cũng đã được mô tả [18]. Ngoài ra trong một số rất ít trường hợp viêm
ruột thừa không có nguyên nhân rõ ràng của tắc lòng ống được ghi nhận sau mổ và

khảo sát bệnh học, nguyên nhân viêm nhiễm vẫn chưa biết được [19].
Khi lòng RT bị tắc gây ứ dọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng RT, ứ trệ
tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ. Giai đoạn đầu quá trình này
gây viêm, phù nề thành RT và có những nốt loét ở niêm mạc. Đây là giai đoạn VRT
sung huyết. Nếu tiếp lục phát triển, quá trình viêm càng làm tăng áp lực gây ứ trệ tuần
hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng. Vi khuẩn phát triển ra thành RT, lúc đó RT
viêm có giả mạc xung quanh, trong lòng chứa mủ. Giai đoạn này là VRT nung mủ.
Trong trường hợp mạch máu RT bị tắc do huyết khối nhiễm trùng bởi vi khuẩn yếm
khí dẫn tới hoại tử RT. Giai đoạn cuối cùng khi RT bị thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài.
Nếu được khu trú bởi tổ chức chung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại tạo
thành ổ áp-xe RT. ở một số trường hợp, trong quá trình RT viêm chưa vỡ, phản ứng
bao bọc của tổ chức chung quanh tạo thành đám quánh RT [20].
Kinh nghiệm thông thường cho thấy viêm ruột thừa không được điều trị, tắc và
căng chướng lòng ống ruột thừa dẫn đến thủng là không tránh khỏi [15]. Viêm ruột
thừa có thể biến mất tự phát có lẽ do tác nhân gây tắc được đẩy vào trong manh tràng
bởi áp lực trong lòng gia tăng. Viêm ruột thừa mạn tính và tái phát từ lâu đã được phát
hiện và công nhận.
2.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Người bệnh bị VRT điển hình có biểu hiện đau bụng lan toả, chán ăn, nôn ói và
tiếp sau đó cơn đau di chuyển về hố chậu phải (HCP) và các dấu hiệu cơ thể này thay
đổi theo thời gian và vị trí của RT. Mặc dù có tính gợi ý, biểu hiện này chỉ hiện diện ở
50% đến 60% bệnh nhân có VRT [15]. Triệu chứng không điển hình có thể là do sự
thav đổi vị trí của RT.
Triệu chứng lâm sàng tiêu biểu thường không có ở các trẻ nhỏ ( dưới 5 tuổi ) do
chúng không thể cung cấp đầy đủ bệnh sử, và ở người già, triệu chứng phúc mạc của
họ có thể không rõ ràng. Tỉ lệ cao của thủng RT trong các nhóm này phản ảnh sự khó
khăn trong chẩn đoán lâm sàng. Yếu tố có giá trị nhất của bệnh sử và thăm khám cơ


9

thể bệnh nhân gần đây đã dược xác định trong phân tích tổng hợp của các nghiên cứu
trong đó các tác giả báo cáo những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng hữu ích trong
VRT người lớn [21].
Chẩn đoán VRT có vẻ thích hợp nhất khi có cơn đau vùng HCP, co cứng và cơn
đau lúc đầu quanh rốn lan truyền đến HCP. Không có cơn đau vùng HCP và sự lan
truyền kinh điển của cơn đau làm giảm khả năng xảy ra viêm ruột thừa. Các tác giả
của nghiên cứu này nhấn mạnh rằng không có một dấu hiệu đơn độc nào có khả năng
hữu hiệu giúp loại trừ VRT. Ba dấu hiệu và triệu chứng dự báo nhiều nhất của VRT
là: đau ở HCP, gồng cứng bụng và sự di chuyển cơn dau từ vùng quanh rốn đến HCP
[21].
Thời gian kéo dài của cơn đau cũng là một dự báo quan trọng vì bệnh nhân bị
VRT có thời gian kéo dài cơn đau ngắn hơn rõ rệt so với các rối loạn khác [22].
Với viêm ruột thừa ở phụ nữ, sai lẩm chẩn đoán thường gặp nhất bao gồm: bệnh
nhiễm trùng vùng chậu, viêm đường tiêu hoá, đau bụng không rõ nguvên nhân, nhiễm
trùng đường tiết niệu, vỡ nang buồng trứng và thai ngoài tử cung [23]. Trong một
nghiên cứu hồi cứu các dấu hiệu và triệu chứng phân biệt viêm ruột thừa với bệnh
viêm nhiễm vùng chậu ở phụ nữ đau bụng trong khoa cấp cứu, các dấu hiệu dự báo
thường gặp nhất của bệnh nhiễm trùng vùng chậu bao gồm bệnh sử: chảy mủ âm đạo,
chảy mủ âm đạo khi thăm khám, triệu chứng đường tiết niệu, bất thường trong phân
tích nước tiểu, cảm giác đau ngoài HCP và cảm giác đau cổ tử cung [24]. Bệnh sử
chán ăn không giúp ích trong chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa với bệnh viêm
nhiễm vùng chậu [24].
Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa bao gồm một danh sách dài những rối loạn
đường tiêu hoá và tiết niệu sinh dục thông thường như: viêm hạch mạc treo cấp, viêm
dạ dày ruột cấp, bệnh viêm nhiễm vùng chậu, nhiễm trùng đường tiết niệu, sỏi niệu
quản phải, vỡ nang Graafian, viêm bờm mỡ, xoắn buồng trứng, vỡ thai ngoài tử cung,
lồng ruột, túi thừa Meckel, bệnh Crohn, lạc nội mạc tử cung, thủng loét dạ dày...[15].

10

2.6. XÉT NGHIỆM SINH HOÁ, HUYẾT HỌC CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT
THỪA CẤP
Các xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện để phần nào đánh giá ban đầu cơn
đau HCP nhằm loại trừ hay xác định các rối loạn đặc biệt. Trong tất cả bệnh nhân nữ
độ tuổi sinh sản có biểu hiện cơn đau bụng cấp, lượng β-HCG huyết thanh phải được
đo dể loại trừ thai ngoài tử cung.
Khoảng 70 đến 90% bệnh nhân bị VRT cấp có tăng số lượng bạch cẩu, tăng số
lượng bạch cầu cũng là đặc diểm của nhiều bệnh lý bụng cấp khác và bệnh lý vùng
chậu, do đó có độ đặc hiệu kém trong chẩn đoán viêm ruột thừa [25],[26]. Dùng số
lượng bạch cầu để quyết định trong trường hợp nghi ngờ viêm ruột thừa có thể dẫn
đến chẩn đoán sai hay phẫu thuật không cần thiết. Tăng CRP thường được ghi nhận
nhưng cũng có thể thấy trong nhiều bệnh cảnh khác [15].
Khoảng 10% bệnh nhân đau bụng đến khoa cấp cứu có bệnh đường tiết niệu
[27]. Mặc dù diễn tiến viêm nhiễm của viêm ruột thừa có thể gây mủ niệu, tiểu máu
hay vi khuẩn niệu ở hơn 40% bệnh nhân, việc phân tích nước tiểu cũng có thể xác
định hay loại trừ nguyên nhân niệu của đau bụng [28].
2.7. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP

2.7.1. Siêu âm (SÂ)
Đầu dò phát sóng âm với tần số cao của máy siêu âm hiện đại cho phép xác định
đến mức tối ưu các cấu trúc trong bụng. Thành ruột và nhu động ruột, cơ thắt lưng
chậu ,mạch máu vùng chậu, mạc treo, và các hạch bạch huyết mạc treo được xác định
rõ ràng.
Ruột thừa (RT) bình thường xuất phát từ manh tràng, cấu trúc hình ống, không
có nhu động, từ ngoài vào trong bao gồm lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc,
lớp niêm mạc và lòng ruột thừa, thành dày khoảng 2mm trở xuống và đường kính cỡ
6-7mm hoặc nhỏ hơn [29]. Ruột thừa bình thường trên siêu âm giúp chẩn đoán loại trừ

11

viêm ruột thừa và không cần thực hiện thêm khảo sát hình ảnh học nào ở ruột thừa
[30].

Hình 7. Hình ảnh RT bình thường trên siêu âm (): BN nữ 31 t, đau bụng
vùng ¼ dưới phải 2 ngày. (a) mặt cắt trục dài. (b) mặt cắt trục ngắn. Hình ảnh RT
là một cấu trúc hình ống, cấu tạo như ruột (mũi tên), thành dày 2mm, đường kính
rộng 4.5 mm (hình b) được thấy ở phía trước động tĩnh mạch chậu chung phải trên
SÂ [30].
Ruột thừa bị viêm trên siêu âm là hình ảnh cấu trúc dạng ống, chứa đầy dịch, cấu
tạo như ruột, không đè ép được, thành dày, và có đường kính lớn hơn 6-7 mm. Dùng
đầu dò đè lên có thể phân biệt được một quai ruột di chuyển được với một ruột thừa
viêm cố định [31]. Doppler màu và Doppler năng lượng cho phép thấy hình ảnh thành
của cấu trúc dạng ống có biểu hiện tăng tưới máu.


12

Hình 8. Hình ảnh siêu âm của VRT cấp: Bn nam 25t, đau bụng ¼ dưới phải,
tăng bạch cầu. Dấu hiệu VRT trên SÂ: (a) SÂ B-mode mặt cắt dọc. Cấu trúc dạng
ống, chứa đầy dịch, cấu tạo như ruột, không đè ép được, thành dày, và có đường
kính lớn hơn 6-7 mm, nằm ở ¼ bụng dưới phải (mũi tên); (b) SÂ Doppler năng
lượng. Thành cấu trúc có biểu hiện tăng tưới máu (mũi tên) [30].
Ấn bằng tay vào hố thắt lưng có thể thấy rõ hình ảnh VRT hơn, đặc biệt khi nó
nằm sau manh tràng [32]. Cần thấy hình ảnh toàn bộ ruột thừa nếu tình trạng
viêm chỉ khu trú ở phần cuối ruột thừa, được gọi là viêm ruột thừa ―ở đỉnh―. Khi có
nghi ngờ lâm sàng của viêm ruột thừa, sự hiện diện của sỏi phân trong ruột thừa sẽ

giúp xác định chẩn đoán [33].
Hình 9. Hình ảnh siêu âm của VRT cấp: Bn nữ 28 tuổi đau hố chậu phải
kèm sốt. Viêm ở đỉnh ruột thừa và sỏi phân trong ruột thừa: (a) mặt cắt trục dài:
Ruột thừa bình thường ở đầu gần, rộng 4.8mm, phần sau đó to lên, rộng 12.7mm
chứa dịch ở đầu xa ruột thừa. 1 cấu trúc tăng âm, có bóng âm phía sau phù hợp với
sỏi phân, được thấy trong lòng ruột thừa, gần phần ruột thừa to lên. Chẩn đoán
viêm ở đỉnh ruột thừa kèm sỏi phân trong ruột thừa, xác định sau phẫu thuật. (b)
mặt cắt trục ngắn: ruột thừa bình thường ở đầu gần (4.6mm) và viêm ở đầu xa
(13.9mm), phần cuối chứa sỏi phân [30].


13

Ngoài ra, còn có thể phát hiện thêm có dịch trong ổ bụng, giữa các quai ruột và ở

hố chậu, phần mỡ mạc treo quanh ruột thừa bị viêm có biểu hiện tăng âm.
Hình 10. Hình ảnh siêu âm của VRT cấp: BN nam 21t, đau HCP kèm sốt. Mỡ
mạc treo dầy lên, tăng âm (mũi tên) xung quanh ruột viêm đường kính 9.5mm [30].
Viêm ruột thừa bị thủng có thể được quan sát dưới dạng một khối áp xe nằm ở


14

1/4 dưới bên phải.
Hình 11. Hình ảnh siêu âm của VRT cấp: BN nữ 10t, đau bụng 3 ngày, có
phản ứng thành bụng ở ¼ dưới P. Thủng ruột thừa trên siêu âm. So sánh giữa hai
hình: hình bên P trước khi đè , hình bên T trong khi đè, cả hai đều cho thấy hình
ảnh ruột thừa căng không đè ép được, được bao quanh bởi dịch (mũi tên) [30].
Ruột thừa bị viêm đôi khi bị che bởi áp xe quanh ruột thừa. Áp-xe có thể được
dẫn lưu dưới hướng dẫn của SÂ.

a

b

c

d

Hình 12. Hình ảnh CLVT và siêu âm của VRT cấp: BN nữ 45t, sốt, đau
bụng. 10 ngày sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa, khối ap-xe ở ¼ dưới bụng P,
được dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm: (a) Chụp CLVT có cản quang cho thấy
tụ dịch sau manh tràng, đại tràng xuống (mũi tên). (b) SÂ bụng ¼ dưới phải thấy tụ
dịch (mũi tên dài) và ở phần cuối, một cấu trúc sinh âm có bóng âm phía sau (mũi
tên ngắn), phù hợp với một sỏi phân (c) một catheter (mũi tên ở đỉnh) được đưa vào
ổ dịch dưới hướng dẫn SÂ (d) Catheter được thấy trong 1 phần dịch dẫn lưu (mũi
tên) [30].
Các bệnh lý biểu hiện giống viêm ruột thừa có nguồn gốc từ đường tiêu hóa
và tiết niệu, sinh dục có thể được phát hiện trên siêu âm ở ¼ bụng dưới bên phải.


15

Hình 13. Hình ảnh siêu âm bụng có RT bình thường BN nữ 6t, đau bụng ¼
dưới phải và vùng chậu. Chẩn đoán khác VRT: sỏi niệu quản và thận ứ nước trên
SÂ: (a) mặt cắt dọc vùng chậu cho thấy dải tăng âm kèm hình ảnh giả “nhấp nháy”
trên Doppler màu phù hợp với sỏi, ở niệu quản phải tại khúc nối niệu quản – bàng
quang. Niệu quản ứ nước ở phần gần của sỏi. (b) Mặt cắt ngang ở hố thắt lưng cho
thấy thận ứ nước nhẹ [30].
2.7.2. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)

Một số phương pháp tiếp cận bằng cách sử dụng cắt lớp vi tính (CLVT) để chẩn
đoán viêm ruột thừa đã được mô tả trước đây. Các phương pháp khác nhau bởi nhiều
yếu tố: sử dụng cản quang đường uống hoặc đường trực tràng, tính ưu trương của dung
dịch cản quang… Chúng còn khác nhau ở cả khu vực được chụp, có khi là chụp toàn ổ
bụng và vùng chậu, có khi chụp khu trú một vùng nào đó, từ mỏm mũi kiếm đến
xương mu. Các phác đồ hiện đại thường sử dụng CLVT xoắn ốc và nhiều đầu dò.
Ruột thừa bình thường có hình ảnh của một cấu trúc hình ống, kết thúc từ manh
tràng, chứa dịch cản quang hoặc hơi [34]. Đường kính bình thường thay đổi trong
khoảng 6 – 10mm, mặc dù hơn 7 mm được xem như bệnh lý [30].

Hình 14. Hình ảnh CLVT loại trừ VRT cấp: BN nam 10t, đau dai dẳng ¼ dưới
phải kèm sốt, sau hai lần siêu âm không phát hiện VRT. Hình ảnh cấu trúc hình


16

ống chứa hơi ở dưới gan sau manh tràng, thành và đường kính bình thường (mũi
tên lớn). Thâm nhiễm mỡ mạc treo thấy ở phía trước manh tràng (mũi tên nhỏ)
[30].
Ruột thừa bị viêm có hình cấu trúc ống, một đầu tận, kết thúc từ manh tràng, không có
chất cản quang hoặc hơi, đường kính hơn 7 mm.

Hình 15. Hình ảnh SÂ và CLVT trong VRT cấp: Bệnh nhi nam 3t, đau bụng, có
phản ứng thành bụng ở HCP. Hình ảnh VRT cấp trên CT, không chẩn đoán được
trên Siêu âm: (a) Siêu âm B-mode thấy cấu trúc như lồng ruột ở vùng dưới gan
(mũi tên). Do tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và SÂ không rõ, đã thực hiện CT.
(b) Cấu trúc hình ống chứa đầy dịch, bị dãn rộng, trong lòng ống không chứa khí
(mũi tên), bao quanh bởi mỡ mạc treo bị thâm nhiễm, phù hợp với VRT cấp [30].

Sự hiện diện của chất cản quang hoặc khí từ vi sinh vật sinh hơi hình thành ở

phần gần của lòng ruột không loại trừ viêm ruột thừa. Các kết quả khác như sự hiện
diện của sỏi phân, dịch trong phúc mạc giữa các quai ruột, thành manh tràng dày, se
sợi mỡ quanh ruột thừa, đặc biệt hữu ích trong trường hợp không xác định rõ ruột thừa
[35].


17

Hình 16. Hình ảnh CLVT trong VRT cấp: BN nam 47t, tiền căn bệnh viêm ruột,
hiện đau bụng kèm sốt. VRT cấp kèm se sợi mỡ quanh ruột thừa trên CT: (a) Cấu
trúc hình ống, đầu tận, xuất phát từ mặt sau trong của manh tràng, trong lòng
không chứa chất cản quang lẫn hơi, đường kính 12mm (mũi tên lớn). Se sợi mỡ
mạc treo (mũi tên ngắn) ở đoạn gần của ruột thừa viêm (b) Phù nề mỡ mạc treo và
các hạch bạch huyết phản ứng thấy ở phần gần hình a. Sau siêu âm phát hiện VRT
cấp, CT được chỉ định, có thể loại trừ dấu hiệu của bệnh Crohn [30].

Tiêm bolus tĩnh mạch 80-100cc chất cản quang không ion hóa, cho phép đánh
giá thành ruột thừa, có thể hữu ích trong những trường hợp không rõ ràng [30].
Chẩn đoán phân biệt đau bụng 1/4 dưới bên phải có thể xác định được bằng cách
sử dụng CT, để xác định có phải nguồn gốc từ ống tiêu hóa, ví dụ: viêm hạch mạc treo
ruột, lồng ruột, viêm đoạn cuối hồi tràng, viêm túi thừa, viêm ruột tịt, viêm mạc nối
ruột thừa hoặc có phải nguồn gốc từ tiết niệu – sinh dục, như sỏi niệu quản và nhiễm
trùng đường tiết niệu, áp xe vòi-buồng trứng, buồng trứng xoắn, thai ngoài tử cung, u
nang buồng trứng xuất huyết .


18

Hình 17. Hình ảnh CLVT loại trừ VRT cấp: Cùng bệnh nhân hình 14, chẩn
đoán phân biệt viêm ruột thừa: viêm mạc nối ruột thừa ở góc phần tư dưới bên

phải: Phù nề mỡ mạc treo (mũi tên) ở phần gần manh tràng. Ruột thừa bình
thường (hình 8). Phát hiện này tương thích với viêm mạc nối đại tràng phải [30].

Hình 18. Hình ảnh CLVT trong VRT cấp: Cùng một bệnh nhân như trong hình
15. Bệnh viêm ruột trên CT ở bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp tính. Manh tràng và
đoạn cuối hồi tràng có thành dày (mũi tên) và dịch phúc mạc lân cận (F) chẩn đoán
xác định bệnh Crohn. Một sỏi phân (mũi tên bên phải) được nhìn thấy tại đáy
của ruột thừa bị viêm(thể hiện trong hình 15) [30].


19

2.7.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Cộng hưởng từ

(CHT) là

một phương pháp thay thế CLVT cho bệnh

nhân mang thai, cung cấp độ tương phản mô mềm cao mà không có bức xạ ion
hóa. Các giao thức hình ảnh để đánh giá CHT của viêm ruột thừa cấp tính ở phụ nữ
mang thai đã được mô tả rộng rãi trong y văn, bao gồm hình ảnh tỷ trọng T1 và T2
[36], [37].
Ruột thừa bình thường có cấu trúc hình ống đường kính lớn hơn 7 mm , chứa

đầy không khí hoặc chất cản quang [Hình13].
Hình 19. Hình ảnh CHT của RT bình thường: Thai phụ 37t đau bụng và sốt. Ruột
thừa có kích thước bình thường, khí trong lòng ruột được nhìn thấy ở phần dưới
bên phải trong lát cắt ngang ở T1. Siêu âm trước đó âm tính, không phát hiện viêm
ruột thừa, nhưng không thấy hình ruột thừa bình thường [30].

Viêm ruột thừa cấp tính được xem như một ruột thừa sưng to, đường kính lớn
hơn 7 mm, không có khí hoặc chất cản quang [38], [39]. Dấu hiệu của viêm quanh ruột
thừa, thấy ở các vùng có tỷ trọng cao trên hình ở T2, sự hiện diện của sỏi phân, lòng
ruột tập trung tỷ trọng thấp giúp xác định chẩn đoán, đặc biệt là trong các trường hợp
ruột thừa to ra nhưng chưa rõ chẩn đoán [40], [41], [42].


20

Hình 20. Hình ảnh CHT trong VRT cấp: Thai phụ 28 t, mang thai tuần thứ
26, đau bụng và sốt. Siêu âm không thấy ruột thừa: (a) Ở T2 ruột thừa chứa đầy
dịch bị to ra, đường kính 10 mm bao quanh bởi vùng có tỷ trọng cao (mũi
tên) tương thích với viêm ruột thừa và viêm quanh ruột thừa. (b) Ruột
thừa bị viêm có dạng một cấu trúc hình ống đầy dịch (mũi tên) ở phần tư dưới bụng
phải, phía sau tử cung mang thai. Khi phẫu thuật, đã tìm thấy ruột thừa viêm được
bao xung quanh bởi dịch mủ [30].
Theo khuyến cáo của Hội các trường đại học về X-Quang của Hoa Kỳ, để an
toàn trong thực hành chụp CHT, không nên chỉ định sử dụng các chất cản quang cho
bệnh nhân mang thai [43]. Chỉ định sử dụng các tác nhân như gadolinium trong thai kỳ
là không được cho phép.
CHT cũng rất hữu ích trong việc xác định các bệnh lý khác gây đau phần tư dưới

bên phải ở những bệnh nhân bị nghi ngờ viêm ruột thừa cấp tính.


21

Hình 20. Hình ảnh CHT loại trừ VRT cấp: BN nam 13t, tiền sử bị bệnh Crohn,
hiện đau bụng ¼ dưới phải. Hình ở thì T2 sau khi cho Bn uống thuốc cản quang,
đoạn cuối hồi tràng có thành dày lên (mũi tên dài) phù hợp với bệnh Crohn, Ruột

thừa sau manh tràng bình thường (mũi tên ngắn) [30].
2.7.4. Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị
Hình ảnh X-quang bụng biểu hiện bình thường ở nhiều bệnh nhân bị viêm ruột
thừa cấp tính, do đó không có giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.
Một số dấu hiệu X-quang có tính chất gợi ý như: sỏi phân cản quang, liệt đoạn
cuối hồi tràng, cột sống cong, lõm về bên phải… Trong viêm phúc mạc ruột thừa, trên
X-quang bụng có thể thấy: hơi tự do trong xoang bụng (chiếm tỉ lệ rất nhỏ: 1-2%), mất
đường sáng của lớp mỡ tiền phúc mạc vùng hố chậu phải, bóng cơ psoas bị mờ, liệt
ruột (ruột chướng hơi), có dịch giữa các quai ruột (khoảng cách giữa các quai ruột
tăng)…
Tuy nhiên theo một nghiên cứu, phát hiện dấu hiệu hình ảnh trên phim X-Quang
phù hợp với viêm ruột thừa cấp chỉ có ở 20% bệnh nhân bị viêm ruột thừa [44]. Hiện
nay X-quang bụng không còn được chỉ định để chẩn đoán viêm ruột thừa.
2.7.5. So sánh ưu-nhược điểm của siêu âm, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
Ưu điểm chính của siêu âm so với CLVT là không có bức xạ ion hóa, điều này
rất quan trọng, nhất là đối với trẻ em và thanh thiếu niên, đây cũng là nhóm tuổi
thường bị VRT cấp hơn, và là nhóm người dễ bị tổn thương nhất dưới những tác động
có hại của bức xạ [45], [46], [47].
Ở trẻ em, siêu âm cũng giúp tránh việc cho thuốc an thần hoặc gây mê toàn thân
khi không cần thiết. Siêu âm có thể được xem như là một phần mở rộng của việc khám
lâm sàng: bệnh nhân có thể chỉ ra chỗ đau bụng và phản ứng thành bụng có thể được
phát hiện khi ấn đầu dò siêu âm và bệnh nhân tăng đau hơn. Cho uống hoặc tiêm thuốc
cản quang có thể đưa tới những rủi ro như phản ứng dị ứng và độc thận. Siêu âm
có thể không những chẩn đoán được áp-xe hoặc viêm tấy trong viêm ruột thừa vỡ mà


22

còn hướng dẫn dẫn lưu ra da. Nhiều bệnh lý khác, đặc biệt các bệnh ở
vùng chậu ở nữ, có thể được chẩn đoán qua siêu âm [5]

Bất lợi chính của siêu âm là phụ thuộc vào người thực hiện. Thành công của siêu
âm phụ thuộc vào kiến thức, kỹ năng, và tính kiên nhẫn của người giám định [48],
[49]. Siêu âm có độ nhạy thấp hơn so với CLVT trong chẩn đoán viêm ruột thừa
[49].Tuy nhiên, với mức độ phổ biến của bệnh cao và việc thực hiện kỹ thuật nghiêm
túc, độ nhạy và độ đặc hiệu đã đạt được trong chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em
tương ứng là 98,5% và 98,2% [47]. Nhưng siêu âm không thể quét hình ảnh chính xác
khi ruột căng chứa đầy hơi, hoặc bệnh nhân béo phì, không thể hiện được hình ruột
thừa bìnhthường, đặc biệt là khi nó nằm sau manh tràng hoặc nằm sâu trong vùng
chậu, có thể dẫn đến kết luận âm tính giả. Ở những bệnh nhân mang thai, xác định ruột
thừa bằng siêu âm càng khó khăn hơn [5], [6].
Ưu điểm chính của CLVT để chẩn đoán viêm ruột thừa là độ nhạy và độ đặc
hiệu cao [48], [49]. Tiến bộ nổi bật của công nghệ CLVT trong thập kỷ qua đã tạo
nên chất lượng hình ảnh tuyệt vời.
Những bất lợi chính của CLVT là tiếp xúc với bức xạ, đặc biệt quan
trọng trong đối tượng dễ bị tổn thương do tia X là trẻ em và thanh thiếu niên [50],
[51]. Nguy cơ phản ứng dị ứng và độc thận do tiêm chất cản quang chứa iod. Sự chậm
trễ trong chẩn đoán và điều trị do mất thời gian để uống chất cản quang, chi phí cao
hơn là những bất lợi của CLVT. Sự phụ thuộc vào kỹ năng thực hiện, diễn giải kết quả
của các kỹ thuật viên, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cũng là hạn chế của CLVT [49].
Ưu điểm chính của CHT đối với bệnh nhân mang thai là tránh được sự tiếp xúc
với bức xạ cho thai nhi. CHT ít phụ thuộc vào người thực hiện hơn siêu âm, không sử
dụng chất cản quang chứa iod đường tĩnh mạch, và có khả năng chẩn đoán các bệnh lý
khác như buồng trứng xoắn hoặc tắc nghẽn thận [52].
Bất lợi của CHT là tốn thời gian thực hiện lâu hơn, không làm được nếu BN bị
chứng sợ không gian chật hẹp hoặc có mang các thiết bị kim loại và chi phí cao hơn.


23

2.8. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP:

- Tự khỏi, rất ít gặp.
- Tiến triển.
- Tạo đám quánh ruột thừa.
- Vỡ mủ hình thành áp xe ruột thừa.
- Vỡ mủ hay hoại tử gây viêm phúc mạc toàn thể.
- Hình thành áp xe ruột thừa sau đó áp xe ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc.
- Ruột thừa viêm mạn.
2.9. ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP:
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, nhưng không nên làm giảm tầm quan
trọng của việc can thiệp phẫu thuật sớm. Một khi đã có chỉ định phẫu thuật vì viêm
ruột thừa cấp thì nên chuẩn bị bệnh nhân tốt, đảm bảo bù nước-điện giải đầy đủ, và
cẩn trọng với các bệnh lý tim phổi-thận.
Nhiều thử nghiệm đã cho thấy tính hiệu quả của kháng sinh trước mổ trong việc
làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ. Nếu viêm ruột thừa đã thủng hay hoại thư, nên kéo
dài sử dụng kháng sinh cho đến khi bệnh nhân hết sốt và có công thức bạch cầu bình
thường.
Hiện nay có 2 phương pháp phẫu thuật chính áp dụng trong can thiệp ngoại khoa
đối với viêm ruột thừa cấp là: cắt ruột thừa hở và cắt ruột thừa viêm qua nội soi ổ
bụng.
2.9.1. Cắt ruột thừa hở
Hầu hết phẫu thuật viên đều sử dụng hoặc đường Mac Burney (chéo), hoặc
đường Rocky-Davis (ngang) ở hố chậu phải khi nghi ngờ viêm ruột thừa. Trung tâm
của đường rạch nằm trên điểm đau nhất hoặc ngay trên một khối có thể sờ được. Nếu
nghi ngờ có ổ áp xe, bắt buộc phải rạch ở phía bên ngoài để tránh vấy nhiễm toàn bộ ổ
phúc mạc. Nếu chẩn đoán còn nghi ngờ, người ta khuyên mổ đường giữa thấp
để kiểm tra toàn bộ ổ phúc mạc. Mỏm ruột thừa có thể chỉ thắt đơn thuần hoặc thắt và
vùi. Khi gốc ruột thừa còn nguyên mà manh tràng không bị viêm thì có thể thắt mỏm
ruột thừa bằng sợi chỉ không tiêu. Rửa ổ phúc mạc và đóng vết mổ theo từng lớp. Nếu