VAI TRÒ CỦA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

VAI TRÒ CỦA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
Lê Tư Hoàng
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay số lượng tai nạn đang gia tăng nhanh đặc biệt tai nạn giao thông, đây là
vấn đề nghiêm trọng không chỉ mang tính quốc gia mà mang tính toàn cầu. Chấn
thương nói chung, chấn thương bụng kín (CTBK) nói riêng theo đó cũng gia tăng
trở nên gánh nặng chung cho bệnh viện và toàn xã hội
Trong cấp cứu bụng nói chung, trong cấp cứu chấn thương bụng nói riêng nhiều
khi bác sỹ ngoại khoa trong một khoảng thời gian ngắn, thăm khám lâm sàng, cận
lâm sàng tối thiểu cần ra một chỉ định mổ hay không. Với sự phát triển của khoa
học kỹ thuật hiện đại người cố gắng tìm các biện pháp mới để chẩn đoán chính xác
hơn, nhanh hơn, nhằm tránh mổ muộn đồng thời giảm thiểu số mổ không cần thiết.
Nhưng đến nay ngay cả khi có đầy đủ các thăm dò hiện đại như X quang, siêu âm,
CT, MRI… cũng không dễ quyết định được mở bụng hay không do các biện pháp
đã nêu vẫn chỉ đánh giá gián tiếp tổn thương. Nhiều tác giả nhận thấy 10 - 66%
trường hợp tử vong trong CTBK là do chẩn đoán chậm dẫn đến mổ muộn hoặc
chẩn đoán sai dẫn đến sai về kỹ thuật. Vì thế đã có khá nhiều ca mổ mang tính chất
thăm dò kiểm tra hoặc chỉ can thiệp tối thiểu. Đối với những trường hợp như vậy
người ta có thể sử dụng nội soi ổ bụng (NSOB) như một biện pháp chẩn đoán có độ
chính xác cao do nhìn được trực tiếp tổn thương đồng thời cũng là một cách điều trị
thương tổn hữu hiệu nhưng lại ít xâm hại nhất.
Phẫu thuật nội soi (PTNS) là một tiến bộ của y học, là thành tựu của khoa học kỹ
thuật hiện đại. Nó mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân và xã hội: ít đau hơn, sớm


ra viện, sớm trở lại cuộc sống bình thường, sẹo mổ nhỏ, đẹp, ít biến chứng xa ….
Chính vì vậy, tuy mới ra đời trong vài thập niên gần đây nhưng PTNS đã phát triển
rất nhanh chóng cả về chiều sâu và chiều rộng.
Việt Nam cũng đã nhanh chóng tiếp thu và phát triển kỹ thuật tiên tiến này. Hiện
nay ở các trung tâm lớn đều đã triển khai PTNS trên nhiều lĩnh vực đặc biệt PTNS

ổ bụng. Các bác sĩ Việt Nam cũng đã thực hiện các phẫu thuật: cắt túi mật, cắt nang
gan, nang thận, lấy sỏi ống mật chủ, cắt tử cung, phần phụ, cắt ruột thừa, cắt đại
tràng, tạo hình tâm vị…Tuy nhiên cho đến nay việc áp dụng PTNS chẩn đoán và
điều trị CTBK còn khá mới mẻ không chỉ ở Việt Nam mà còn cả trên thế giới.
Chúng tôi thực hiện bài viết này nhằm mục đích
Tổng quan phát triển và ứng dụng PTNS vào chẩn đoán và điều trị CTBK trên thế
giới và tại Việt Nam. Tìm hiểu những ưu điểm, nhược điểm, chỉ định, chống chỉ
định của phương pháp.
2. SƠ LƯỢC SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PTNS
Ý tưởng nội soi có từ thời Hipocrates khi người ta sử dụng dụng cụ thăm khám trực
tràng, âm đạo nhìn trực tiếp bằng mắt thường không có chiếu sáng. Nhưng việc
không đưa được ánh sáng vào vùng soi đã ngăn cản sự phát triển ngành nội soi hơn
2000 năm. Nội soi sau đó phát triển nhờ đưa được ánh sáng vào ổ bụng.
Năm 1901 George Kelling đã sử dụng ống nội soi bàng quang để soi vào ổ bụng
chó khai sinh khái niệm NSOB.
1910 Hans Christian Jacobaeus thông báo trường hợp đầu tiên NSOB trên người
mở ra kỷ nguyên PTNS ổ bụng.
Đến thập niên 50-60 với cuộc cách mạng về kỹ thuật là dùng ống soi có thấu kính
hình que và dẫn truyền ánh sáng lạnh từ ngoài vào cho những hình ảnh rõ hơn, đẹp
hơn, tránh bỏng tạng do đèn đốt nóng, người ta áp dụng NSOB rộng rãi hơn. Suốt
trong thập kỷ 60 (1963, 1965, 1970) Heselson.J là người liên tục đưa ra các kết quả
nghiên cứu sử dụng NSOB chẩn đoán máu ổ bụng, chấn thương tạng, thủng phúc
2


mạc trong vết thương bụng. Tác giả nhận xét biện pháp này an toàn, chính xác,
kinh tế vì rút ngắn thời gian nằm viện hơn nữa nó còn làm giảm bớt tỷ lệ mở bụng
thăm dò.[62]
Tuy nhiên NSOB cũng chỉ dừng ở mục đích thăm dò chẩn đoán chưa thể can thiệp
điều trị được vì các bác sỹ vẫn phải nhìn trực tiếp bằng mắt thường và chưa có các

dụng cụ phẫu thuật qua nội soi. Kurt Semm được coi là người có công lớn trong
việc tìm tòi, sáng chế các dụng cụ dùng trong nội soi tương tự như mổ mở: pince,
kéo, dao điện…bản thân ông cũng thực hiện một số thao tác đơn giản như sinh
thiết, gỡ chỗ dính…[2]
Thập niên 70 tiếp theo là thời kỳ ra đời của các phương tiện thăm dò không sang
chấn (siêu âm, chụp CT) cho kết quả chính xác về dịch ổ bụng cũng như tổn
thương tạng, NSOB chẩn đoán tạm thời bị lãng quên.
Đến giữa những năm 80 (1985) với sự ra đời của camera điện tử, số hoá, hình ảnh
được đưa lên màn hình rõ nét là bước ngoặt quan trọng thúc đẩy kỹ thuật nội soi
phát triển. Bắt đầu từ ca mổ cắt túi mật nội soi thành công năm 1987 của Philippe
Mouret ở Lyon, PTNS thực sự bùng nổ. Cùng với sự phát triển, cải tiến không
ngừng các dụng cụ mổ, PTNS liên tục phát triển với tốc độ nhanh chóng, thay đổi
đáng kể bộ mặt kỹ thuật mổ xẻ hiện đại. Chỉ trong vòng 20 năm từ phẫu thuật sơ
khai cắt túi mật, cắt ruột thừa đến nay người ta có thể thực hiện những phẫu thuật
phức tạp nhất như cắt gan, cắt dạ dày, cắt khối tá tụy… PTNS đã can thiệp tới hầu
hết các tạng, chiếm tỷ lệ cao trong số các phẫu thuật nói chung. Tuy nhiên sử dụng
nội soi trong cấp cứu bụng nói chung trong CTBK nói riêng được ứng dụng muộn
hơn, ngay cả các trung tâm phẫu thuật lớn ở các nước phát triển trên thế giới cũng
mới chỉ áp dụng trong những năm gần đây.
3 . CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTBK.
CTBK được định nghĩa là chấn thương gây tổn thương thành bụng và các tạng
trong ổ bụng (bao gồm cả sau phúc mạc, ngoài phúc mạc như thận, bàng quang…)
3


nhưng không gây rách phúc mạc. Chấn thương các tạng trong CTBK hay bị bỏ sót
đặc biệt trong bệnh cảnh đa chấn thương gây hậu quả nghiêm trọng hoặc mở bụng
không cần thiết. Chính vì vậy chẩn đoán CTBK luôn là bài toán khó cho thày thuốc
trong xử lý cấp cứu. Khó hơn nữa, tuy có chấn thương tạng nhưng tuỳ các mức độ
khác nhau mà có cần mở bụng để sửa chữa tổn thương hay không. Như vậy trước

một bệnh nhân có chấn thương thì cần trả lời 2 câu hỏi: có chấn thương tạng trong
bụng không? và có cần mở bụng không?
Để trả lời những câu hỏi nêu trên ngoài thăm khám lâm sàng thày thuốc có sự hỗ
trợ đắc lực của các thăm dò hình ảnh hiện đại không sang chấn: X quang, siêu âm,
CT, MRI…
3.1. Thăm khám lâm sàng: Là biện pháp đầu tiên, đơn giản nhất nhưng luôn quan
trọng nhất vì định hướng cho các bước tiếp theo. Tuy nhiên mang nhiều tính chủ
quan phụ thuộc vào đánh giá của mỗi thày thuốc nên cũng bị sai lệch nhiều
Thông thường các bác sỹ ngoại khoa dựa rất nhiều vào triệu chứng khi khám bụng
để xác định có tổn thương trong ổ bụng hay không. Nhưng BN thường trong tình
trạng nhiều chấn thương, các triệu chứng đều chủ quan, nhiều yếu tố làm sai lệch
nên việc thăm khám gặp nhiều khó khăn.[11]
Có thể tạm chia các trường hợp thăm khám khó thuộc các nhóm
- Có chấn thương thành bụng: sây sát, đụng dập, tụ máu thành bụng; vỡ xương chậu,
gãy xương sườn thấp; trướng bụng do tụ máu sau phúc mạc… Với các tổn thương
như vậy khi thăm khám các triệu chứng có vẻ rõ rệt như phản ứng thành bụng, cảm
ứng phúc mạc… nhưng có thể không hề có tổn thương tạng.
- Bệnh nhân trong tình trạng khó thăm khám: chấn thương sọ não, tri giác kém (kích
động, vật vã), say rượu, dùng ma túy…
- Bệnh nhân trong tình trạng làm các triệu chứng lu mờ: hôn mê sâu, thở máy, liệt tủy
do chấn thương cột sống, sốc, nhiễm trùng, nhiễm độc do nguyên nhân ngoài ổ

4


bụng… Với các tình trạng như vậy rất dễ bỏ qua tổn thương trong ổ bụng nhất là
vỡ tạng rỗng, chấn thương tụy…
Ở các tình huống nêu trên, các triệu chứng lâm sàng không phản ánh trung thực
tình trạng bụng cho nên giá trị giảm đi rất nhiều.
Năm 1972 Perry.J.F và cộng sự (cs) nhận thấy có tới 62,8% số BN bị CTBK có

triệu chứng khám bụng nghi ngờ có tổn thương thì 65,1% số BN này không có tổn
thương trong ổ bụng; 37,2% không có triệu chứng đặc biệt khi khám bụng nhưng
có 22,1% số BN này có tổn thương trong bụng. [14]
Năm 1976 Davis. J.J và cs qua nghiên cứu 437 CTBK lại nhận thấy có 75% số BN
có triệu chứng phản ứng thành bụng và/ hoặc cảm ứng phúc mạc. Khám ban đầu có
tới 43% (190 BN) không có triệu chứng gì đặc biệt. Mặc dù vậy trong số này 84
BN (44%) vẫn cần mở bụng thăm dò sau đó, kết quả cho thấy 64 BN (34%) có tổn
thương trong bụng. Tác giả nhấn mạnh việc thăm khám kỹ và theo dõi tiến triển
nhưng tác giả không mô tả rõ tổn thương vì khi đó các nhà ngoại khoa quan niệm
cứ có tổn thương thì cần mở bụng. [13]
Theo nghiên cứu gần đây nhất (2007) của Soyuncu.S và cs khám lâm sàng để phát
hiện dịch máu ổ bụng có độ nhạy 39%, độ đặc hiệu 90%.
Để hỗ trợ cho thăm khám lâm sàng người ta sử dụng các biện pháp thăm dò có
sang chấn: chọc dò ổ bụng, chọc rửa ổ bụng (CROB)
3.2. Chọc dò ổ bụng:
Mục đích xác định có dịch ổ bụng hay không và tính chất dịch ổ bụng.
Năm 1906, Saloman là người đầu tiên mô tả phương pháp này. Sau đó phương
pháp được nhiều tác giả sử dụng, cải tiến do thấy tỷ lệ chính xác khoảng 69% 93%. Phương pháp đơn giản, rẻ tiền, có thể thực hiện ở mọi nơi, với mọi BN đặc
biệt ưu thế ở BN bị sốc. Phương pháp này được sử dụng rộng rãi trong những năm
50, 60 của thế kỷ trước đã cải thiện được việc chẩn đoán CTBK vốn chỉ dựa vào
khám lâm sàng và X quang bụng. Độ chính xác tuy không cao nhưng cũng đạt trên
5


70%. Tuy nhiên phương pháp bộc lộ nhiều nhược điểm dễ bị âm tính giả, dương
tính giả chưa kể đến nguy cơ chọc vào tạng nhất là khi ổ bụng dính. Hơn nữa chọc
dò ổ bụng nếu dương tính cũng chỉ cho biết có tổn thương tạng trong bụng mà
không cho biết tạng nào bị tổn thương, mức độ tổn thương tạng.
3.3. Chọc rửa ổ bụng (CROB)
Chọc dò ổ bụng bộc lộ nhiều nhược điểm, cần có một biện pháp chẩn đoán ưu việt

hơn khi thống kê của Perry.J năm 1965 cho thấy tỷ lệ tử vong do CTBK là 45,7%
mà nguyên nhân chính là do phát hiện tổn thương muộn.[3]
Cũng cùng mục đích xác định sự có mặt, tính chất của dịch ổ bụng sau chấn
thương, chọc rửa ổ bụng ra đời như một bước phát triển mới của chọc dò ổ bụng
nhằm khắc phục các nhược điểm của nó.
Năm 1965, Root và cs lần đầu mô tả phương pháp chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán.
Năm 1982, Powell tổng kết 31 báo cáo thực hiện cho 10358 BN cho thấy độ chính
xác của CROB là 97,3%, tỷ lệ dương tính giả là 1,4%, tỷ lệ âm tính giả là 1,3%, tỷ
lệ tai biến dưới 1%.[3] Theo Fisher.R nhờ CROB đã rút ngắn thời gian theo dõi
trước mổ, giảm đi tỷ lệ mổ thăm dò, mổ muộn vì thế đã giảm tỷ lệ tử vong do
không phát hiện được tổn thương từ 17% xuống 0,5%.
CROB với khả năng phát hiện sự có mặt dịch ổ bụng bất thường (máu, dịch tiêu
hóa, dịch viêm…) rất nhạy, chính xác, rẻ tiền, dễ thực hiện đã đóng góp rất lớn cho
chẩn đoán CTBK, giảm số mở bụng thăm dò, giảm số mổ muộn. Tuy nhiên CROB
còn có nhiều nhược điểm: không đánh giá được số luợng dịch, không đánh giá
được tạng tổn thương, không đánh giá được mức độ tổn thương. Vì vậy đơn thuần
chỉ dựa vào CROB xác định có tổn thương tạng trong ổ bụng để mở bụng thì có
nhiều trường hợp mở bụng không cần thiết vì tổn thương nhỏ đã tự cầm máu.
Olsen.W.R từ năm 1972 đã nhận thấy 30% trường hợp có máu trong ổ bụng tổn
thương không nghiêm trọng, không nhất thiết phải mở bụng. Tác giả kết luận: “
Máu trong ổ bụng phát hiện bằng chọc rửa không phải là chỉ định mở bụng mà cần
6


phải định lượng để tránh mở bụng không cần thiết ở những BN có những thương
tổn nhỏ”.[15] Theo Lenriot.J.P tổng kết, tỷ lệ mở bụng không cần thiết từ 6-25%
tùy từng nghiên cứu.[17]
3.4. X quang
3.4.1. Chụp X quang không chuẩn bị
- Hình ảnh vỡ tạng rỗng: Hình thoát hơi từ ống tiêu hoá vào khoang phúc mạc hoặc

sau phúc mạc. Dấu hiệu này rất có giá trị chẩn đoán có thủng tạng rỗng.
- Hình ảnh vỡ cơ hoành: Hình ảnh mất đường cong liên tục của vòm hoành kèm theo
hình ảnh các tạng trong ổ bụng bị kéo lên lồng ngực.
3.4.2. Chụp X quang có cản quang
- Theo đường bơm ngược dòng: Thường sử dụng nhất là chụp bàng quang ngược
dòng để chẩn đoán vỡ bàng quang.
- Theo đường tĩnh mạch: Sử dụng để đánh giá tổn thương thận, phát hiện sự thoát
thuốc từ tổn thương nhu mô hay từ đường bài xuất. Đánh giá chức năng, hình thể
của phần thận lành còn lại, của thận đối diện…
- Theo đường động mạch: Bằng phương pháp Seldinger chụp động mạch tạng chọn
lọc cho phép thâý được phân bố mạch máu của tạng tổn thương, mạch nào bị tổn
thương, mức độ chảy máu (thoát thuốc). Thường chỉ định khi có nghi ngờ tổn
thương mạch có thể kết hợp với nút mạch cầm máu, lấp giả phình mạch vì hiện nay
đã có chụp mạch không gây sang chấn bằng chụp MRI, chụp CT nhiều đầu dò
- Qua đường nội soi (ERCP): Còn gọi là chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi. Chỉ
định khi nghi ngờ có tổn thương đường mật hoặc ống tụy, hơn nữa có thể điều trị
tổn thương bằng đặt stent qua chỗ vỡ đứt đường mật, ống tụy…
3.5. Siêu âm
Siêu âm là biện pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá do xác định được dịch ổ bụng
và tổn thương đụng giập nhu mô. Tuy nhiên siêu âm cũng có những điểm yếu nhất
định đó là: bị ảnh hưởng nhiều bởi môi trường khí (các tạng rỗng chứa hơi), trình
7


độ của người làm siêu âm. Với các ưu điểm, nhược đểm như vậy siêu âm có vai trò
rất lớn khi thăm dò các tổn thương trong ổ bụng nhưng cũng gặp nhiều khó khăn
khi bụng trướng, tràn khí dưới da bụng, tổn thương thành bụng, đánh giá tạng sâu
trong ổ bụng…[7],[8]
3.5.1. Phát hiện dịch ổ bụng
Dịch ổ bụng thường là dịch máu, dịch tiêu hoá, nước tiểu, dịch mật, tuỵ… từ các

tạng bị tổn thương. Dịch có thể khu trú ở một vùng hoặc tự do toàn ổ bụng. Giá trị
đầu tiên, lớn nhất của siêu âm là phát hiện dịch ổ bụng. Về nguyên tắc siêu âm có
thể phát hiện được lượng dịch từ 100ml trở lên. Tuy nhiên khả năng phát hiện của
siêu âm phụ thuộc vào số lượng dịch, tình trạng bụng trướng, tràn khí dưới da, trình
độ người làm…[8]
Một lợi thế rất lớn của siêu âm là có thể thực hiện nhiều lần đánh giá được tiến
triển của dịch ổ bụng, điều rất quan trọng vì diễn biến của CTBK xảy ra nhanh. Khi
làm lại siêu âm độ nhạy, độ chính xác cũng tăng lên. Theo nghiên cứu của Poletti
và cs độ nhạy phát hiện dịch ổ bụng tăng từ 92% (lần 1) lên 98% (lần 2), Sato và cs
cũng cùng nhận xét.[29],[33]
Siêu âm có thể làm tại giường bệnh tránh vận chuyển BN nhất là khi BN bị sốc, đa
chấn thương. Siêu âm được chỉ định cho tất cả các BN có nghi ngờ có tổn thương
do CTBK, không có chống chỉ định trừ trường hợp tối cấp cần chuyển thẳng nhà
mổ.
3.5.2. Tổn thương nhu mô tạng đặc (gan, lách, thận , tụy…)
Ngoài khả năng phát hiện rất tốt dịch ổ bụng, siêu âm còn có khả năng phát hiện
tổn thương ở nhu mô các tạng đặc nhất là gan và lách. Những hình ảnh có thể thấy
được là hình đụng dập nhu mô, đường vỡ, hình tụ máu trong nhu mô. Độ nhạy phát
hiện tổn thương gan, lách nói chung của siêu âm thấp hơn khả năng phát hiện dịch
ổ bụng rất nhiều.[8],[32],[33]

8


Theo Poletti độ nhạy phát hiện tổn thương tạng chỉ 41% nếu làm siêu âm lần đầu,
độ nhạy tăng lên 55% ở siêu âm lần 2 nếu không có dịch ổ bụng. Khi có dịch ổ
bụng khả năng phát hiện tổn thương nhu mô cũng cao hơn, độ nhạy 72% ở lần 1;
84% ở lần 2. Nếu sử dụng chất tăng cản âm tĩnh mạch thì khả năng phát hiện tổn
thương tăng lên 80%.
3.6. Chụp cắt lớp vi tính

Máy chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography Scanner) do A.M.Cormack
(người Mỹ) và G.M.Hounsfield (người Anh) phát minh ra năm 1971. Chụp CT
tránh được những điểm yếu của siêu âm: không bị cản trở bởi hơi, không bị cản trở
bởi các tổn thương ở thành bụng, thăm dò các tạng ở sâu, sau phúc mạc, hình ảnh
rõ nét hơn, bao quát hơn, trung thực khách quan hơn (phim được in ra, nhiều người
cùng xem). Nếu tiêm thuốc cản quang có thể đánh giá được mức độ ngấm thuốc
của tạng (tưới máu), hình ảnh thoát thuốc (chảy máu). Chụp CT còn có thể khảo sát
được nhiều cơ quan khác trong một lần chụp: sọ não, lồng ngực, cột sống…điều hết
sức quan trọng đối với BN đa chấn thương. Chụp CT cũng có những nhược điểm
nhất định: thiết bị cồng kềnh, đắt tiền, cố định, sử dụng tia X vì vậy khó chụp nhiều
lần, phải di chuyển bệnh nhân, hạn chế sử dụng đối với phụ nữ có thai, người có dị
vật kim loại ở vùng chụp, bệnh nhân không hợp tác (trẻ em, hôn mê..). Về kỹ thuật
không khảo sát liên tục, nhiều bình diện tại vùng tổn thương như siêu âm, không
phát hiện được tổn thương nếu như cùng tỷ trọng với tổ chức lành, hình nhoè mờ ở
những cơ quan vận động nhanh.[4] Ngày nay với sự phát triển của kỹ thuật các thế
hệ máy nhiều đầu dò, cắt nhanh, dựng hình 3 chiều, khắc phục được nhiều các
nhược điểm về kỹ thuật.[12],[16] Hiện nay với máy chụp CT nhiều đầu dò người ta
có thể chụp mạch máu thậm chí cho cả hình ảnh động. [21]
3.6.1. Dịch ổ bụng
Chụp CT có thể phát hiện được dịch ổ bụng với số lượng nhỏ, có nghĩa là độ nhạy
cao hơn siêu âm. Theo Rhea và cs chụp CT có thể phát hiện được dịch với số
9


lượng khoảng 10 ml, chính vì vậy đa số các nghiên cứu đều lấy CT như chuẩn vàng
để đánh giá khả năng phát hiện dịch của siêu âm
3.6.2. Đánh giá tổn thương nhu mô tạng đặc
Gan, lách, thận là các tạng đặc dễ bị tổn thương nhất, dấu hiệu gián tiếp là hiện
tượng có dịch máu trong ổ bụng, dấu hiệu trực tiếp là hình đường vỡ, ổ đụng dập,
tụ máu dưới bao, sự thoát thuốc cản quang (chảy máu). Nếu như siêu âm chỉ phát

hiện tốt dịch ổ bụng khó xác định chính xác tổn thương nhu mô thì chụp CT không
chỉ phát hiện tốt dịch ổ bụng mà còn xác định chính xác tổn thương nhu mô vì vậy
nhờ có phim chụp CT người ta có thể phân độ tổn thương các tạng. Nhờ các phân
độ tổn thương này đã giúp thày thuốc lâm sàng rất nhiều trong việc quyết định theo
dõi điều trị bảo tồn hay cần phẫu thuật ngay. Đây là một sự thay đổi lớn trong thái
độ điều trị CTBK vì trước kia xác định có chảy máu trong ổ bụng bằng chọc dò ổ
bụng và CROB người sẽ quyết định mở bụng vì không xác định được tạng tổn
thương càng không xác định được mức độ tổn thương tạng. Không phải tất cả các
tổn thương đều nhất thiết phải mở bụng vì những tổn thương nhỏ có thể tự cầm
máu. Nếu xác định được tạng, mức độ tổn thương sẽ giảm đi nhiều mở bụng không
cần thiết, đây là vai trò nổi bật nhất của chụp CT. Chụp CT còn theo dõi được tiến
triển của tổn thương xác định các biến chứng: chảy máu tiến triển, chảy máu thứ
phát, rò mật, áp xe, nang,…
3.6.3. Phát hiện tổn thương tạng rỗng
Tổn thương thường gặp ở hỗng tràng, hồi tràng ít gặp ở đại tràng, tá tràng càng
hiếm gặp ở dạ dày. Hình ảnh thường gặp của tổn thương ống tiêu hoá là:
- Dày thành ống tiêu hoá: là dấu hiệu gián tiếp thể hiện một đoạn ruột hoặc mạc treo
tương ứng bị đụng dập tổn thương. Theo Becker và cs thống kê độ nhạy của hình
ảnh này 35 – 95% [22]
- Mất liên tục thành ống tiêu hoá: là dấu hiệu trực tiếp của thủng ống tiêu hoá

10


- Hình ảnh thoát thuốc cản quang từ lòng ống tiêu hoá: độ nhạy của dấu hiệu này
cũng không cao khoảng từ 19 – 42%. [19]
- Hình ảnh thoát khí từ lòng ống tiêu hoá ra khoang phúc mạc hoặc sau phúc mạc thể
hiện bởi các bóng khí tự do nằm ngoài ống tiêu hoá. Theo Rizzo và cs độ nhạy dấu
hiệu này thấp (28%), [18] Bulas và cs thấy độ nhạy cao hơn (67%). [20]
Thực tế những hình ảnh trực tiếp như mất liên tục thành ống tiêu hóa hay gián tiếp

như thoát thuốc, thoát khí không phải dễ bắt gặp, dễ bỏ sót, dễ nhầm lẫn vì vậy phát
hiện thương tổn ống tiêu hoá trên phim chụp CT vẫn còn nhiều tranh cãi.
Hiện nay còn có phương pháp chụp cộng hưởng từ (MRI), cho hình ảnh rõ nét, trên
nhiều bình diện, tuy nhiên ít sử dụng trong CTBK vì đắt tiền, chụp lâu, giá trị chẩn
đoán không hơn hẳn chụp CT…thường chỉ chụp hệ thống đường mật, ống tụy khi
nghi ngờ có tổn thương. [22]
Như vậy, sau khi thăm khám lâm sàng có tính định hướng có 2 biện pháp xác định
dịch ổ bụng có sang chấn là chọc dò ổ bụng không còn được sử dụng nữa và CROB
chỉ còn sử dụng ở BN nặng không thể làm được các thăm dò khác. Các biện pháp
thăm dò hình ảnh không sang chấn như siêu âm, chụp CT, MRI… ngoài khả năng
xác định tốt sự có mặt của dịch ổ bụng, phần nào tính chất dịch ổ bụng (đồng nhất
không, ) còn đánh giá tốt tổn thương nhu mô tạng đặc. Tuy nhiên các biện pháp này
vì chỉ đánh giá gián tiếp nên không đánh giá được hoặc đánh giá không chính xác
những tổn thương nhỏ, nông nhưng vẫn gây chảy máu nếu ở tạng đặc, mạc treo,
gây viêm phúc mạc nếu ở tạng rỗng. Thầy thuốc vẫn đứng trước 2 lựa chọn tiếp
tục theo dõi bệnh nhân với nỗi lo để tổn thương xử lý muộn hoặc mở bụng thăm
dò. Kết quả thực tế là nhiều trường hợp đã mở bụng không cần thiết: không có tổn
thương, tổn thương rất nhỏ, tổn thương đã tự cầm máu.
Hsin-Chin Shih và cộng sự (1999) cho thấy tỷ lệ mở bụng không cần thiết tới
32,2%, khi các tác giả sử dụng phối hợp các nghiệm pháp thăm dò hình ảnh mới
như siêu âm, CT… thì vẫn có 9,1% mở bụng không cần thiết. [26]. Các tác giả
11


khác đều chung nhận định kể cả CT, MRI hay chọc rửa ổ bụng đều không tránh
được một tỷ lệ mở bụng không cần thiết . Nhìn chung tỷ lệ mở bụng không cần
thiết của các nghiên cứu dao động 20-30% .[38]
NSOB ngày nay với sự xâm hại tối thiểu (chỉ những lỗ trocart nhỏ 5 – 10 mm),
nhưng có thể nhìn trực tiếp thương tổn phát hiện được những thương tổn không
thấy được trên các biện pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh. Hơn thế nữa qua đó

phẫu thuật viên không chỉ đánh giá thương tổn mà còn có thể sửa chữa thương tổn
nếu không quá phức tạp. NSOB vừa là một biện pháp chẩn đoán bổ sung cho
những biện pháp chẩn đoán đã có vừa là một phương pháp điều trị rất tốt CTBK.
4. ỨNG DỤNG NSOB TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTBK
4.1. Điều kiện triển khai NSOB
Để có thể triển khai được NSOB nói riêng, PTNS nói chung cần có sự đồng bộ
giữa trang thiết bị kỹ thuật và con nguời.
4.1.1. Trang thiết bị
Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật cũng như thương mại
các trang thiết bị phục vụ cho PTNS được đồng bộ hóa thành hệ thống. Thiết bị tối
thiểu để tiến hành được NSOB là dàn máy nội soi
4.1.2. Con người
Rất cần một ê kíp thành thạo với NSOB từ bác sỹ gây mê, phẫu thuật viên đến
dụng cụ viên. Phẫu thuật viên thành thạo PTNS ổ bụng, có khả năng phẫu tích,
thám sát các vùng trong ổ bụng tránh sót tổn thương, tránh gây thêm thương tổn. có
khả năng thực hiện các PTNS cơ bản: khâu thủng ống tiêu hóa, khâu, đốt cầm máu
tạng đặc, rửa sạch ổ bụng. Do đó ngoài việc trang bị hệ thống mổ nội soi cần đào
tạo một đội ngũ thành thạo với PTNS. Để triển khai được PTNS ổ bụng trong cấp
cứu đòi hỏi phải có đội ngũ không những lành nghề còn phải đủ số lượng. Đó là lý
do PTNS ổ bụng trong cấp cứu hiện mới triển khai được ở những trung tâm y tế lớn
4.2. Kỹ thuật và kết quả
12


4.2.1. Kỹ thuật thăm dò ổ bụng
- Tư thế bệnh nhân: BN thường đặt ở tư thế nằm ngửa, 2 chân dạng đặt trên bàn mổ
thường quy có thể nghiêng 2 bên, đầu cao hoặc đầu dốc. Nếu có can thiệp đặc biệt
như lách, cơ hoành trái, gan… BN được đặt nghiêng hẳn sang một bên (300- 450).
- Vị trí kíp mổ: Phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân của BN, người cầm camera đứng
bên trái BN. Màn hình bên phải BN. Trong những trường hợp khó cân người phụ

thứ 2 sẽ đứng bên phải BN vì vậy nên bổ sung một màn hình thứ bên trái.
- Đặt trocart: đặt trocart trong thăm dò ổ bụng khác với các loại phẫu thuật khác vì
không xác định chính xác trước tổn thương. Vị trí đặt camera thường đặt ở rốn vì
có thể quan sát được các vùng trong ổ bụng. Kỹ thuật đặt camera đầu tiên nên sử
dụng phương pháp mở Hasson tránh tổn thương tạng. Trocart thứ 2 nên sử dụng
trocart 5 mm ở đường trắng bên bên phải ngang với rốn, qua đây dùng máy hút để
hút dịch kiểm tra, có thể bơm rửa hút bớt dịch để quan sát dễ rồi dùng 1 pince
không sang chấn kiểm tra sơ bộ. Trocart thứ 3 thường đặt bên bụng trái và tùy theo
xác định sơ bộ tổn thương trên mạc treo hay dưới mạc treo đại tràng ngang mà đặt
trocart thấp hay cao. Từ trocart thứ 4 trở đi tùy thuộc vào thương tổn cần xử trí.
- Tiến trình thăm dò: Quan sát đánh giá số lượng, màu sắc, tính chất của dịch ổ bụng.
Khi đưa camera vào ổ bụng thì hình ảnh đầu tiên thấy được là dịch (nếu có). Ta có
thể xác định được ngay là dịch máu, dịch tiêu hóa hay dịch mật, mủ, nước tiểu. Đôi
khi sẽ khó đánh giá khi dịch hỗn hợp hoặc bệnh nhân sẵn có dịch cổ trướng. Số
lượng dịch là một thông số có giá trị, khi dịch nhiều có nghĩa là thương tổn lớn, cần
nhanh chóng xác định mức độ thương tổn tương xứng và không nên kéo dài quá
việc thăm dò nhất là khi huyết động không ổn định và nhiều dịch máu.
Vị trí máu cục tập trung là một gợi ý tìm tổn thương tương ứng.
Nên đánh giá tầng trên mạc treo đại tràng ngang trước vì gan, lách nằm ở khu vực
này. Bệnh nhân được đặt tư thế đầu cao. BN nghiêng trái để thăm dò các thương
tổn ở gan, nên sử dụng ống kính 30 0 để có thể quan sát được hạ phân thùy 7 và 8
13


đặc biệt là dây chằng vành phải. Kiểm tra mặt dưới gan, túi mật, cuống gan, mặt
trước thận trái và vùng tá tràng. Nếu có tụ máu nhất là có hơi hoặc màu dịch tiêu
hóa vùng tá tràng đầu tụy, dứt khoát phải đặt thêm một trocart ở mũi ức để giải
phóng khung tá tràng từ D 1 đến D3 để kiểm tra có vỡ tá tràng không, đụng dập đầu
tụy không. Để BN nghiêng phải để thăm dò lách. Thông thường lách bị mạc nối
che phủ do đó cần dùng đầu hút kết hợp với pince gạt mạc nối rồi bơm rửa quan sát

rõ mặt trong, 2 cực, mặt ngoài lách trừ mặt sau lách cần phẫu tích để đánh giá.
Nâng thùy gan trái để kiểm tra dạ dày. Nhìn qua mạc nối nhỏ có thể quan sát được
thân và đuôi tụy có tụ máu, đụng dập không. Nếu nghi ngờ phá phần mỏng mạc nối
nhỏ đưa ống soi vào trong hậu cung mạc nối để kiểm tra. Kiểm tra đại tràng ngang
từ góc gan đến góc lách bằng dùng 2 pince nâng từng đoạn. Đẩy mạc nối lớn lên
tầng trên, nâng đại tràng ngang quan sát được gối dưới tá tràng, D 4, bờ dưới đầu
tụy, thân tụy. Kiểm tra đoạn đầu của ruột non từ góc Treitz.
Để BN đầu thấp, quay ống soi xuống dưới quan sát dọc 2 rãnh đại tràng, kiểm tra
ruột non và mạc treo từ góc hồi manh tràng trở lên bằng cách chuyền các quai ruột
giữa 2 pince. Rất dễ nhận biết quai ruột bị tổn thương vì nó dày lên, phù nề, tụ máu,
có chỗ vỡ niêm mạc xòe ra ngoài, xung quanh có giả mạc. Chỉ khó nhận biết tổn
thương khi có tụ máu lớn sau phúc mạc ngấm vào mạc treo, thành ruột. Nếu ruột
hồng, không phù nề, mạc treo toàn vẹn thì có thể tiếp tục theo dõi. Đánh giá bàng
quang, máu tụ sau phúc mạc, tử cung, phần phụ (ở nữ). Sau khi thăm dò quan sát
hết ổ bụng có thể đưa ra được kết luận về các cơ quan bị tổn thương, mức độ tổn
thương và có cần mở bụng không hay có thể sửa chữa bằng nội soi. [2],[61],[62]
Ngoại trừ tá tràng nằm sau phúc mạc cần mở kiểm tra, còn thận thường đánh giá rất
tốt bằng siêu âm và chụp CT không nên mở phúc mạc kiểm tra để biệt lập ngoài
phúc mạc và giữ áp lực nhất định giúp cầm máu thuận lợi hơn.
4.2.2. Một số xử trí tổn thương bằng PTNS

14


Về nguyên tắc, PTNS hiện nay có thể can thiệp được tất cả các tạng trong ổ bụng
nhưng trong bệnh cảnh CTBK thường kèm nhiều chấn thương khác việc lựa chọn
BN (chỉ định) rất quan trọng. Nếu là vỡ tạng đặc, nhiệm vụ của phẫu thuật là cầm
máu bằng đốt điện, khâu hoặc cắt phần tổn thương vì vậy PTNS hạn chế sử dụng vì
nếu vỡ lớn làm tụt huyết áp thường có chỉ định mổ mở, nếu vỡ nhỏ huyết động ổn
định thì có chỉ định điều trị bảo tồn không mổ. Do đó PTNS thường thực hiện điều

trị khi phát hiện được tổn thương trong khi mổ nên tổn thương thường nhỏ, nông có
thể khắc phục được bằng đốt điện, khâu qua nội soi
4.3. Vai trò của NSOB trong chẩn đoán và điều trị CTBK
Mặc dù NSOB đã được áp dụng khá sớm trong chẩn đoán các bệnh lý trong ổ bụng
nhưng việc ứng dụng vào chẩn đoán CTBK lại muộn hơn nhiều vì hoàn cảnh cấp
cứu, nội soi không gây mê, thiết bị kỹ thuật chưa tốt… Các bác sỹ nhìn không rõ
tổn thương, không thăm dò chi tiết được nên sợ sót tổn thương. Nhưng khi PTNS
phát triển mạnh mẽ những lo ngại trên được khắc phục NSOB trong chẩn đoán và
điều trị CTBK lại được sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên vẫn còn nhiều ý kiến tranh cãi
về lợi ích của NSOB vì nó có những ưu nhược điểm nhất định. Đa số các tác giả
đều nhất trí áp dụng tiến bộ này ở nhóm những BN có chọn lọc sẽ mang lại độ
chính xác, an toàn, hiệu quả và nhiều lợi ích
4.3.1. Kết quả các nghiên cứu sử dụng NSOB trong chẩn đoán và điều trị CTBK
Từ những năm 60 của thế kỷ trước Heselson ở Nam Phi đã thực hiện NSOB để xác
định máu ổ bụng, nhìn thấy tạng tổn thương, phúc mạc có rách không. Tác giả sớm
nhận thấy đây là biện pháp an toàn, hiệu quả, kinh tế vì giảm thời gian nằm viện,
giảm mổ thăm dò.[62]
Gazzaniga được coi là người đầu tiên sử dụng NSOB vào chẩn đoán CTBK ở Mỹ.
Trong báo cáo của mình năm 1976 tổng kết 37 BN bị CTBK và vết thương bụng
được NSOB cho thấy 10/52 BN bị CTBK không cần mở bụng mặc dù có tổn

15


thương nhưng đã tự cầm. Trong số 28 BN mở bụng ngay không NSOB có 4 BN
không có tổn thương.[49]
Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh không sang chấn ra đời trong khoảng thời gian
này như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính với nhiều ưu điểm: xác định tốt sự có mặt
của dịch ổ bụng, tổn thương nhu mô tạng đặc… đã làm lu mờ vai trò của
NSOB. Những năm sau các biện pháp chẩn đoán hình ảnh cũng bộc lộ những

điểm yếu của mình do chỉ đánh giá gián tiếp. Trong khi đó PTNS được phát
triển lên một tầng cao mới do có thể thăm dò hết ổ bụng và có thể sửa chữa
thương tổn nên đầu những năm 90 NSOB lại được áp dụng rộng rãi để chẩn
đoán và điều trị CTBK. Tuy nhiên trong thời gian đầu đa số các tác giả chỉ sử
dụng với mục đích chẩn đoán, nếu tổn thương nhỏ tự cầm theo dõi tiếp còn tổn
thương cần sửa chữa vẫn chuyển mổ mở.
Wood.D và Berci.G năm 1988 đã tiến hành nội soi chẩn đoán cho những BN (150)
bị CTBK đáng lẽ chỉ định CROB nhận thấy 53% âm tính, có đến 26% có máu ổ
bụng ít (CROB vẫn dương tính) không phải mở bụng. Số BN còn lại dịch máu ổ
bụng nhiều quyết định mở bụng cũng có 1 BN không thấy nguồn chảy máu.[46]
Năm 1989 Nagy.A.G và cs trong nhóm 11 BN bị CTBK được NSOB chẩn đoán có
7BN tránh được mở bụng (64%), độ chính xác 10/11BN (91%).[47]
Năm 1993 Fabian và cs thực hiện NSOB cho 17 BN bị CTBK trong số 182 NSOB
do chấn thương bụng ( CTBK và vết thương thấu bụng) thấy 3 BN không có tổn
thương, 4 BN tổn thương nhỏ, xử trí tổn thương cho 9 BN (53%). Lúc đó tác giả
nhận định NSOB có nhiều ưu điểm: nhìn rõ tổn thương, xử trí được tổn thương…
nhưng cũng có rất nhiều nhược điểm: không nhìn rõ lách, các tạng sau phúc mạc,
nguy cơ tăng áp lực khoang màng phổi nếu có vỡ cơ hoành, là thăm dò sang chấn,
đắt tiền… Tuy nhiên Benciano.D.V và Root.H.D rất ủng hộ NSOB cho rằng số
lượng BN của Fabian còn ít, các nhược điểm có thể khắc phục khi ngày càng có
nhiều dụng cụ nội soi thích hợp và giá thành rẻ đi.[48]
16


Townsend.M.C và cs (1993) nhận thấy việc điều trị bảo tồn vỡ tạng đặc thất bại do
không đánh giá đầy đủ mức độ tổn thương vì những vỡ nhỏ không thấy được trên
chẩn đoán hình ảnh và không thấy được tổn thương vỡ tạng rỗng phối hợp. Qua
kiểm tra bằng NSOB 17 BN bị vỡ gan, lách thấy có 2 vỡ tạng rỗng kèm theo, 1 vỡ
gan, 3 vỡ lách chảy máu không cầm cần mổ mở cầm máu, còn lại những tổn
thương nhỏ có thể đốt điện cầm máu. Như vậy NSOB còn giúp cho điều trị bảo tồn

vỡ tạng đặc an toàn hơn, thành công hơn.[44]
Cùng thời gian này Lujan-Mompean.J.A và cs tiến hành NSOB kiểm tra 24 BN bị
CTBK có máu ổ bụng nhưng huyết động ổn định cho kết quả 15 BN điều trị bảo
tồn được, 9 BN phải chuyển mổ mở. Lý do chuyển mổ mở chủ yếu do tổn thương
gan, lách chảy máu không cầm do vậy lượng máu trung bình trong ổ bụng ở nhóm
bảo tồn được là 570ml, còn ở nhóm phải chuyển mổ mở là 740ml. Các tác giả cho
rằng NSOB có rất nhiều ưu điểm: xác định chắc chắn tổn thương, loại tổn thương
vỡ tạng rỗng, rút ngắn thời gian theo dõi tại bệnh viện, giảm truyền máu và các
nguy cơ do truyền máu, giảm việc siêu âm, chụp cắt lớp thường xuyên, giảm nguy
cơ nhiễm trùng do máu tụ, nhu mô đụng dập…[45]
Năm 1999 Villavicencio.R.T đã có thống kê các nghiên cứu về NSOB chẩn đoán
và điều trị chấn thương bụng bao gồm cả CTBK và vết thương thấu bụng. Đến cuối
những năm 90 tác giả tập hợp được 37 nghiên cứu áp dụng cho 1976 BN. Các
nghiên cứu chủ yếu tập trung vào vết thương bụng, số CTBK ít hơn nhiều (144
BN) nên thấy rằng NSOB an toàn (1% biến chứng), giảm được 63% mở bụng
không cần thiết nhưng bỏ sot tổn thương. Nếu chỉ tính riêng nhóm CTBK thì 7
nghiên cứu hồi cứu với 104 BN cho rằng độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xấc đạt
100%; 3 nghiên cứu tiến cứu cho kết quả độ nhạy từ 90-100%, độ đặc hiệu từ 86100%, độ chính xác từ 88-100%. Cùng thời gian này có 3 nghiên cứu thực hiện
NSOB trước khi mở bụng kiểm tra cho kết quả nội soi đã bỏ sót 35/ 80 tổn thương,
tỷ lệ bỏ sót là 43%, các thương tổn không phát hiện được chủ yế là các tạng sau
17


phúc mạc (tụy, tá tràng, niệu quản..), ruột non, mạc treo…. Tuy nhiên do các tác
giả gộp cả CTBK và vết thương thấu bụng. [62]
Thời gian nằm viện và chi phí là yếu tố được nhiều nghiên cứu đề cập. Tất cả đều
thống nhất nếu NSOB âm tính thay cho việc mở bụng thăm dò thì thời gian nằm
viện ngắn hơn, chi phí thấp hơn nhiều. Còn nếu nội soi có tổn thương cần chuyển
mổ mở thì dĩ nhiên BN mất thêm chi phí cuộc mổ nội soi nhưng tính chung cho tất
cả các BN thì tổng chi phí vẫn thấp hơn mổ mở toàn bộ.

Cũng trong thống kê này tác giả cho thấy rất ít các nghiên cứu thực hiện nội soi
điều trị, chỉ có 26 BN được sửa chữa tổn thương qua nội soi như khâu cơ hoành,
đốt điện cầm máu gan , lách… Lý do khiến các phẫu thuật viên ngần ngại lúc đó là
thời gian mổ kéo dài, kết quả chưa chắc chắn, chi phí cao…[62]
Từ sau những năm 2000 khi PTNS đã rất phát triển, phẫu thuật viên đã làm chủ kỹ
thuật, các phương tiện hiện đại hơn, tốt hơn, rẻ hơn… NSOB được áp dụng nhiều
hơn, can thiệp điều trị nhiều hơn.
Năm 2003 các tác giả Hàn Quốc Chol.YB và Lim.KS, NSOB cho 78 CTBK cho
thấy nội soi đóng vai trò chẩn đoán trong 13 trường hợp, tới 83%(65 trường hợp)
nội soi làm nhiệm vụ điều trị: khâu ruột, dạ dày, cắt nối ruột thậm chí cắt đuôi tuỵ,
cắt lách…. Không có sót tổn thương, không có chuyển mổ mở, không có tử vong
trong nhóm nghiên cứu. Thời gian mổ trung bình từ 61-110 phút, lượng máu mất
không vượt quá 150 ml. [35]
Cùng thời kỳ nhưng các tác giả Pháp chỉ đưa ra các báo cáo xử trí tổn thương ruột
non nhân một số trường hợp như Innelli.A, Lachachi.F, Mathonnet.M…và cũng
nhận xét NSOB chẩn đoán chính xác vỡ tạng và có thể sửa chữa tổn thương hiệu
quả.[51],[57],[58]. Crescienzo.D và cs nội soi điều trị cho 5 BN bị vỡ lách thành
công bằng đốt điện, keo sinh học… không có chuyển mổ mở cho thấy khả năng
điều trị tốt những tổn thương vỡ tạng đặc nhỏ bằng PTNS.[52]

18


Năm 2003, Basso.N và cs chứng minh PTNS có thể cắt lách điều trị vỡ lách do
chấn thương tuy nhiên phải sử dụng nhiều dụng cụ hỗ trợ như thiết bị lọc máu
tuyền lại, dao siêu âm, máy cắt khâu nội soi (EndoGIA)…[53]
Đến năm 2006, Huscher.C.G.S và cs đã tiến hành điều trị vỡ lách cho 11 BN gồm 6
cắt lách, 1 cắt lách bán phần, 1 đốt điện và 3 gói ép lách bằng túi dệt tự tiêu, chỉ
chuyển mở 1 trường hợp. Thời gian mổ trung bình 121,4 ± 41,6 phút, có 3 BN
phải truyền máu sau mổ. Lưu thông tiêu hóa sớm, ăn sớm sau mổ, đau ít… Các tác

giả cũng cần đến các trang thiết bị hiện đại như dao siêu âm, dao đốt argon, máy
khâu cắt nội soi.[55]
Với tiến bộ của gây mê hồi sức hỗ trợ, gần đây các tác giả Matthews.B.D (2002),
Hacibrahimoglu.G và cs (2004), Mintz.Y và cs (2007) đã sử dụng NSOB để chẩn
đoán và điều trị vỡ cơ hoành không sợ các biến chứng đè ép đường thở.[54]
Tại Việt Nam từ năm 1976 cùng thời điểm với Gazzaniga lần đầu công bố kết quả
NSOB chẩn đoán CTBK, Nguyễn Thuyên tại bệnh viện Việt Đức đã áp dụng
phương pháp này. Tác giả công bố một kết quả khả quan: đúng tổn thương 90%,
đúng chỉ định 98,5%. Nhưng sau đó do lý do về trang thiết bị kỹ thuật, phương
pháp này không tiếp tục tiến hành được nữa.[10]
Đến cuối năm 2003 khi được trang bị hệ thống mổ nội soi hiện đại NSOB để chẩn
đoán và điều trị CTBK mới bắt đầu triển khai tại bệnh viện Việt Đức, một trung
tâm ngoại khoa lớn của Việt Nam. Từ 1/2004 đến 7/2006 PTNS đã được áp dụng
để chẩn đoán và điều trị cho 108 BN bị CTBK tại bệnh viện Việt Đức. Khi mổ có
81 BN (75%) được xử trí bằng nội soi đơn thuần (41 nội soi chẩn đoán, 40 nội soi
điều trị), 11 PTNS có trợ giúp (10,2%), 16 BN (14,8%) phải chuyển mổ mở do vỡ
tá tràng, tụy (3BN), vỡ lách lớn (3BN) và nhiều tổn thương (4BN)... Nội soi chẩn
đoán bỏ sót tổn thương 1 chấn thương tuỵ (0,9% ), đánh giá đúng tổn thương khi
cần mở bụng (không có dương tính giả). PTNS điều trị cho 53 BN (49%). [9]
Những kết quả trên cho thấy NSOB rất có giá trị và thực sự đã phát triển nhanh
19


chóng, đóng góp đáng kể trong chẩn đoán và điều trị CTBK. Thực tế phương pháp
này còn có thể thực hiện được nhiều hơn nữa, có thể tránh mở bụng lớn cho 36% số
CTBK.[5]
4.3.2. Các ưu, nhược điểm
4.3.2.1. Các ưu điểm
NSOB là biện pháp thăm dò chẩn đoán ít xâm hại nhưng có thể quan sát trực tiếp
tổn thương nên có nhiều ưu điểm

• Có các ưu điểm của PTNS nói chung: ít đau, giảm biến chứng do mở bụng, nhanh
phục hồi
- Quan sát tổn thương trực tiếp thậm chí rõ hơn bằng mắt thường do khả năng phóng
đại của ống kính và camera.
- Có thể quan sát, can thiệp những vùng, vị trí chật hẹp khó can thiệp khi mổ mở như
tiểu khung, hố lách, vòm gan… đặc biệt ở BN béo
• Ưu điểm của NSOB trong chẩn đoán và điều trị CTBK
- Đánh giá chính xác thương tổn ở tạng nào, mức độ tổn thương tạng, có cần mở
bụng không vì vậy giảm đi số mở bụng không cần thiết. Ngay cả khi chuyển mổ
mở phẫu thuật viên cũng chủ động đường mổ hơn vì đã biết thương tổn.
- Phát hiện sớm tổn thương ở những BN khó chẩn đoán tránh bỏ sót tổn thương, mổ
muộn, giảm bớt thời gian theo dõi. Đặc biệt có giá trị khi loại trừ tổn thương phối
hợp (vỡ tạng rỗng) khi điều trị bảo tồn vỡ tạng đặc
- Loại trừ tổn thương trong ổ bụng ở những BN bị đa chấn thương giúp cho việc hồi
sức tốt hơn, thuận lợi hơn. Với vết mở bụng nhỏ ít ảnh hưởng đến khả năng hô hấp
cũng là thuận lợi lớn cho hồi sức.
- Có khả năng sửa chữa tổn thương từ đơn giản như đốt điện cầm máu vỡ gan, lách
nhỏ, khâu vỡ bàng quang, cơ hoành, ruột non đến cắt lách, cắt đoạn ruột… Một lần
nữa NSOB giảm số mở bụng lớn với vai trò điều trị.
4.3.2.2. Các nhược điểm và cách khắc phục
20


Bên cạnh nhiều ưu điểm NSOB để chẩn đoán và điều trị có những nhược điểm:
• Là một biện pháp thăm dò có xâm hại nên có thể
- Chọc trocart, kim bơm khí vào tạng: hạn chế bằng biện pháp bơm hơi mở
- Gây sang chấn tạng khi thăm dò: cần phẫu thuật viên thành thạo với PTNS
- Nhiễm trùng lỗ trocart, thoát vị lỗ trocart: tỷ lệ gặp rất thấp thấp hơn nhiều lần so
với mở bụng lớn
• Là một biện pháp thăm dò cần phải gây mê nên

- Có các biến chứng của gây mê: ngừng thở, suy thở, ngừng tim…
- Phải thực hiện tại phòng mổ: cần đội ngũ bác sỹ gây mê, kỹ thuật viên…, cần trang
bị đầy đủ máy gây mê, máy thở, monitoring, đo CO 2 máu… Khó triển khai ngay
mọi nơi, mọi lúc thường chỉ thực hiện được ở các trung tâm lớn.
- Nguy cơ cao ở những BN suy tim nặng, suy thở nặng, hôn mê sâu…
• Là biện pháp thăm dò cần bơm CO2 nên
- Có các biến chứng của tăng áp lực ổ bụng: giảm lưu lượng tuần hoàn, tăng áp lực
đường thở, tăng áp lực nội sọ…
- Có nguy cơ tăng CO2 máu, ưu thán khi gây mê
- Có nguy cơ tắc mạch do hơi: khi có rách tĩnh mạch lớn, có shunt phải-trái ở tim.
- Để tránh những biến chứng của bơm CO 2 nhiều tác giả đã áp dụng biện pháp nâng
thành bụng tuy nhiên đòi hỏi dụng cụ phức tạp và phẫu trường thường không rõ
ràng như bơm hơi ổ bụng vì tác động nâng không đều mọi góc ổ bụng.
• Là biện pháp thăm dò ít xâm hại, chỉ quan sát qua camera nên
- Không trực tiếp sờ nắn tổn thương bằng tay nên khó đánh giá tổn thương kín đáo
khi có máu tụ xung quanh. Có thể khắc phục bằng cách phẫu tích tỉ mỉ
- Không đánh giá được bên trong các tạng đặc. Thường tổn thương đã được đánh giá
trước mổ nhờ siêu âm và chụp CT, ngay cả mổ mở cũng có nhược điểm này.
- Không đánh giá được sau phúc mạc nếu có máu tụ lớn sau phúc mạc. Trong trường
hợp này chỉ cần theo dõi vì ngay cả khi mổ mở cũng dựa vào đánh giá trước mổ
21


bằng chẩn đoán hình ảnh là chính, chỉ nên mở kiểm tra khi nghi ngờ tổn thương
mạch máu.
• Là một biện pháp thăm dò hiện đại nên
- Đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, đồng bộ đó là một dàn máy nội soi đồng bộ kèm các
dụng cụ mổ nội soi đi kèm. Vì vậy chi phí cho NSOB cũng cao
- Đòi hỏi phẫu thuật viên được đào tạo và thành thạo NSOB. Tỷ lệ bỏ sót tổn thương
phụ thuộc nhiều vào trình độ phẫu thuật viên chứ không chỉ do phương pháp. Hơn

nữa khả năng can thiệp bằng nội soi cũng tùy thuộc vào phẫu thuật viên và trang
thiết bị ở mỗi cơ sở.
4.3.3. Chỉ định, chống chỉ định
Với những ưu, nhược điểm của NSOB đã nêu tùy vào khả năng, trang bị của mỗi
cơ sở y tế, trình độ của đội ngũ cán bộ y tế để có thể triển khai NSOB trong cấp
cứu CTBK.
4.3.3.1. Chỉ định
Qua quá trình áp dụng, các tác giả đã sử dụng NSOB trong 2 hoàn cảnh: 1) nghi
ngờ tổn thương trên thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng; 2) xác định được tổn
thương cần mổ nhưng dùng PTNS để điều trị. Dù trong hoàn cảnh nào điều kiện
đầu tiên là BN trong tình trạng huyết động duy trì ổn định, không có tổn thương đe
dọa tính mạng.
- Những chỉ định do thăm khám lâm sàng khó, thăm dò cận lâm sàng nghi ngờ có tổn
thương
+ Có chấn thương thành bụng: sây sát, đụng dập, tụ máu thành bụng; vỡ xương chậu,
gãy xương sườn thấp; trướng bụng do tụ máu sau phúc mạc…
+ Bệnh nhân trong tình trạng khó thăm khám: chấn thương sọ não, tri giác kém (kích
động, vật vã), say rượu, dùng ma túy…

22


+ Bệnh nhân trong tình trạng làm các triệu chứng lu mờ: hôn mê sâu, thở máy, liệt tủy
do chấn thương cột sống, sốc, nhiễm trùng, nhiễm độc do nguyên nhân ngoài ổ
bụng…
- Những chỉ định khi thăm khám cận lâm sàng không xác định rõ tổn thương, không
tương xứng với biểu hiện lâm sàng. Thông thường những BN này có chỉ định mở
bụng thăm dò.
+ Có dịch ổ bụng, không thấy có tổn thương tạng nào, tình trạng bụng nghi ngờ có tổn
thương tạng.

+ Có vỡ tạng đặc, có dịch ổ bụng, có chỉ định điều trị bảo tồn vỡ tạng đặc nhưng
không loại trừ được có vỡ tạng rỗng đi kèm hay không.
- Những chỉ định điều trị khi cả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng xác định có tổn
thương cần mở bụng, nhưng tiên lượng có thể sửa chữa bằng PTNS: vỡ ruột non,
vỡ bàng quang, vỡ cơ hoành, vỡ lách…
4.3.3.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối
+ Đa chấn thương, có tổn thương đe doạ tính mạng: suy hô hấp, suy tuần hoàn, chấn
thương sọ não mê sâu…
+ Bệnh nhân có chỉ định mổ rõ ràng, cần can thiệp gấp: vỡ gan, lách… dịch ổ bụng
nhiều, tụt huyết áp, viêm phúc mạc muộn, nặng…
- Chống chỉ định tương đối
+ Các bệnh nhân có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng để mổ nội soi: suy tim, tăng áp
lực nội sọ… Ở những BN này có thể sử dụng biện pháp nâng thành bụng.
+ BN đã có tiền sử mổ bụng nhiều lần nguy cơ dính nhiều.
Chúng tôi xin đề xuất một phương án xử trí cấp cứu CTBK trong đó có áp dụng
NSOB để chẩn đoán và điều trị

23


CTBK
Sốc

Không sốc

CROB

Dương tính

Siêu âm

Không rõ tổn thương

Có tổn thương

TD tình trạng bụng

Chụp CT

Nghi ngờ tổn
thương
Tổn thương lớn
tạng đặc hoặc
vỡ tạng rỗng

Nội soi chẩn đoán

Nội soi
điều trị

Mổ mở

Tổn thương
nhỏ tạng đặc
đơn thuần

ĐT bảo tồn

5. KẾT LUẬN

Trong thực tế cấp cứu CTBK có nhiều trường hợp thầy thuốc rất khó quyết định có
nên mở bụng hay theo dõi tiếp. NSOB không chỉ là phương tiện chẩn đoán ít xâm
hại, an toàn, chính xác mà qua đó có thể điều trị sửa chữa tổn thương. Vì vậy
24


NSOB đã có đóng góp lớn trong chẩn đoán và điều trị CTBK giảm đi số mở bụng
không cần thiết, giảm số mổ muộn và giảm số mở bụng lớn. Tuy nhiên NSOB là
biện pháp có xâm hại, đắt tiền, cần gây mê, đòi hỏi đội ngũ lành nghề nên phạm vi
áp dụng còn hạn hẹp. Khi những hạn chế trên được khắc phục NSOB sẽ có đóng
góp lớn hơn nữa, giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị CTBK.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bộ môn ngoại – Trường đại học y Hà Nội
Triệu chứng học các bệnh của bộ máy tiêu hóa
Triệu chứng học ngoại khoa. Nhà xuất bản y học. Hà Nội, 1990, 23-68
2. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách
Phẫu thuật nội soi ổ bụng
Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2003
3. Nguyễn Thanh Long
Nghiên cứu ứng dụng phương pháp chọc rửa ổ bụng trong chẩn đoán chấn thương bụng
Luận văn tiến sỹ y học
4. Hoàng Kỷ
Vật lý và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Bài giảng chẩn đoán hình ảnh, Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2005, 7-87
5. Lê Tư Hoàng, Lê Nhật Huy, Trần Bình Giang
Chẩn đoán và thái độ xử trí chấn thương bụng kín tại bệnh viện Việt Đức từ 2001-2003.Vai trò
của phẫu thuật nội soi?
Ngoại khoa, 5/2004, 11-17.
6. Nguyễn Duy Huề

Chẩn đoán hình ảnh hệ tiêu hóa
Bài giảng chẩn đoán hình ảnh, Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2005, 88-136.
7. Nguyễn Duy Huề
Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong đánh giá các tổn thương chấn thương thận kín.
Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội 1999
8. Phạm Minh Thông
Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán vỡ gan lách do chấn thương.
Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội 1999.
9. Lê Tư Hoàng, Nguyễn Ngọc Hùng, Trần Bình Giang
Bước đầu áp dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín tại bệnh viện
Việt Đức.
Y học Việt Nam, 2/2006, 319, 84-92.
10. Nguyễn Thuyên
Soi ổ bụng cấp cứu
Ngoại khoa, 1977, 5, 104 - 109
11. Đỗ Đức Vân
25