SUY TIM CAM

Chẩn đoán và điều trị
Suy tim mạn
BS. Trần Trọng Cảm
Lớp CK I, Nội Tổng quát
ĐHYK Phạm Ngọc Thạch



Bệnh sử: BN biết CHA từ nhiều năm ( hơn 10 năm) gần đây liên tục điều
trị với : Amlor 5mg ngày 1 viên, Vastarel MR , Diantavic.
- Khoảng 1 năm nay bn thường có cảm giác đau ngực trái, cơn đau kèm
khó thở ngày càng kéo dài, lúc đầu 1-2 phút, gần đây có khi khoảng 1015phút/ cơn. Khoảng 6 tháng trở lại đây bệnh nhân thường có cảm giác
khó thở, ngày càng nhiều, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi làm bệnh nhân
thường xuyên mất ngủ, phải kê 2 gối mới ngủ được. Khó thở kèm cảm
giác mệt mỏi nên bn phải thường xuyên ở nhà, không đi dạy nhiều được.
- Bn khai hơn 2 tháng nay không thể duy trì thói quen tập thể dục buổi
sáng vì cảm giác mệt mỏi, khó thở khi đi bộ thể dục. Bên cạnh đó Bn
luôn có cảm giác nóng bừng mặt, chân tay thường tê rần làm bn khó chịu
phải uống thuốc giảm đau liên tục mới giảm.
-6 tháng nay bn đi nhiều nơi để khám và điều trị nhưng không giảm,
cách NV 1 tuần Bn khám tại Viện tim - được yêu cầu nhập viện điều
trị.
-Ngoài ra bn không phù chân…, tiêu tiểu bình thường.


Tiền căn: bản thân: hút thuốc lá hơn 10năm, 1gói/ ngày, đã bỏ
thuốc lá.
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường khác.
Khám:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình, da niêm hồng.
Không phù chân.

SH: HA 160/ 70mmHg, Nhịp tim 72 l/p, nhịp thở 18l/p, T37oC
Đầu mặt cổ: bình thường, phản hồi gan TM cổ (-).
Tim: đều, Mỏm tim ls V, đường trung đòn T, không âm thổi.
Phổi: Bình thường
Bụng: gan lách không sờ chạm.
Các cơ quan khác: không ghi nhận bất thường.


Cận Lâm sàng:
1/ ECG:
Ts 80l/p, trục trung gian. Q ở V1-V4, ST chênh lên V1V4, không thay đổi theo thời gian.
2/ Siêu âm tim:
E/A <1.
Giảm động - Toàn bộ vùng mỏm tim
- Toàn bộ VLT, Thành trước và sau vách
Hở val 2 lá ¼ type IA, Hở val 3 lá ¼ . Không TAP.
Buồng tim (T) dãn nhẹ.
Không huyết khối. Không TDMT,
EF = 33%.


Sinh Hóa:
AST: 46 (<37)
ALT: 29 ( 42)
Troponin I : 0,03 (<0,3).
CKMB: 18,1 U/l ( <25U/l).
NT-pro BNP: 441,7 Ps/ml ( < 125 nếu <75t).
CTM: Bình thường. Ion đồ bình thường.
Glucose fasting: 6.68mmol/l ( 4,1- 6,1mmol/l).
HbA1c: 6,4% ( 4,8-6.0%).

Cholesterol: 9, 01 mmol/l ( <5,2mmol/l) , HDLc:
1,32mmol/l.- LDLc: 5,34mmol/l ( < 2,59mmol/l).
Siêu âm bụng: Gan nhiễm mỡ.


Chuỗi bệnh lý tim mạch
(mô hình của Dzau & Braunwald)

Remodelling
Myocardial
Infarction
Atherosclerosis
and LVH
Risk Factors
Diabetes
Hypertension

Ventricular
Dilatation
Chronic
Heart
Failure
End-Stage
Heart
Disease
and Death

Death

Tiến trình liên tục bệnh lý tim mạch:
Từ yếu tố nguy cơ tiến triển đến suy tim
NMCT
Huyết khốI mạch vành
Thiếu máu cơ tim

RL nhịp tim &
RL chức năng thất trái

Cơ chế thần kinh
thể dịch

RL chức năng TTr
không triệu chứng
Phì đạI thất trái

Gđoạn A

Tái cấu trúc

Gđoạn B

Giãn thất

Suy tim

Yếu tố nguy cơ:
Tăng huyết áp
Tử vong
Bệnh thận mạn

Bệnh van tim
Béo phì
Yếu tố nguy cơ chính của BTM

Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.
Adapted from Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.

Đột tử

Gđoạn C & D


Đinh nghĩa Suy tim ( theo ACC/AHA)
HF is a complex clinical syndrome that can
result from any structural or functional
cardiac disorder that impairs the ability of
the ventricle to fill with or eject blood.
“ST là một hộI chứng lâm sàng phức tạp có thể do rốI loạn chức
năng hoặc cấu trúc tim làm tổn hại khả năng làm đầy hoặc tống
máu của tâm thất.
Các biểu hiện chính của ST là khó thở và mệt mỏi, có thể hạn chế
khả năng gắng sức, và giữ dịch, có thể dẫn đến sung huyết phổi và
phù ngoại biên.


NGUN NHÂN SUY TIM(1)
NGUYÊN NHÂN

SỐ BỆNH NHÂN (%)

TMCB

936 (50.3)

Không TMCB

925 (49.7)

Nguyên nhân tìm thấy

678 (36.4)

Vô căn

340 (18.2)

Van tim

75 (4.0)

THA

70 (3.8)

Rượu

34 (1.8)

Virus

9 (0.4)

Sau sinh

8 (0.4)

Bệnh amyloide

1 (0.1)

Không đặc hiệu
141 (7.6)
TL : Cardiovascular Therapeutics. WB. Saunder Co. 2002, p. 297
Không thấy nguyên nhân
247 (13.3)

11


NGUYEÂN NHAÂN SUY TIM (2)
NN

CONSENSUS VHe-FTII SOLVD DIG.STUDY

TMCT

72%

53%

71,1%

70,8%

THA

19%

48%

42,2%

7,9%

VAN TIM

22%

-

-

1,4%

CÔ TIM

16%

-

18,3%

14,5%

NNK

21%*

21%*

25,8%*

1,6%


CƠ CHẾ BÙ TRỪ TRONG SUY TIM TÂM THU
HOẠT HÓA
THẦN KINH
GIAO CẢM

PHÌ ĐẠI TÂM
THẤT
TÁI PHÂN PHỐI
LƯU LƯỢNG TĨNH
MẠCH

TĂNG CO
SI CƠ

Ứ MUỐI

VÀ NƯỚC

GIÃN
TÂM THẤT
TĂNG CUNG LƯNG TIM (CO)

TĂNG KHỐI CƠ
TIM


TÌNH TRẠNG CO MẠCH KHÔNG TƯƠNG HP
(INAPPROPRIATE VASOCONSTRICTION)
TRƯƠNG LỰC THẦN
KINH GIAO CẢM

GIẢM
CUNG LƯNG TIM
CO MẠCH

CATECHOLAMIN
TRONG MÁU TUẦN
HOÀN
ANGIOTENSIN II
HORMON CHỐNG BÀI
NIỆU (ADH)

↓ HUYẾT ÁP

↑ HUYẾT ÁP

TĂNG ĐẬM ĐỘ Na+
TRONG THÀNH ĐM


Ứ DỊCH KHÔNG TƯƠNG HP
(INAPPROPRILATE FLUID RETENSION)
Ứ ĐỌNG DỊCH

GIÃN CÁC BUỒNG TIM

GÂY PHÙ

TĂNG STRESS THÀNH TIM
(ĐL LAPLACE)

PHÙ NGOẠI BIÊN
(CẲNG, MẮT CÁ CHÂN)

HỞ HAI LÁ/BA LÁ CƠ NĂNG

PHÙ PHỔI

HẠ THẤP ĐƯỜNG CONG
STARLING


SƠ ĐỒ HOẠT HÓA THẦN KINH THỂ DỊCH

SUY TIM
Kích thích

Renin

Kích thích hệ
giao cảm

Angiotensin II

Phóng thích
Norepinephrine

Aldosterone

Sức cản
hậu tải tăng
Suy tim
nhiều hơn

Tăng
Vasopressin


SINH LÝ BỆNH
Tăng hoạt hệ thần kinh tự chủ
Kích hoạt hệ thống Renin Angiotensin Aldosterone
Kích thích sự bài tiết Arginine Vasopressin
(ADH : antidiuretic hormone)
Nồng độ yếu tố lợi tiểu từ nhó (Atrial Natriuretic Peptides - ANP)
tăng trong máu
BNP (Brain Natriuretic Peptide) : Peptide lợi tiểu từ tim
CNP (C.Type Natriuretic Peptide) : Peptide lợi tiểu chỉ từ não

Endothelin 1 (ET-1) : Peptide có tác dụng co mạch mạnh từ tế
bào endothelium
Growth Hormone : KTT tăng trưởng

23

Tumor Necrosis Factor - α (TNF α)


LÂM SÀNG (1)








Triệu chứng Khó thở tăng dần
(1) khó thở khi gắng sức
(2) khó thở phải ngồi thở
(3) khó thở kòch phát về đêm
(4) khó thở khi nghỉ ngơi
(5) phù phổi cấp.
Phân loại NYHA là phân loại thường dùng nhất.


o
o

o

o

LÂM SÀNG (2)

Cảm giác yếu mệt
Tiểu đêm, tiểu ít
o Nocturia (tiểu đêm) có thể xảy ra tương đối sớm trong suy tim.
o Oliguria( thiểu niệu) thường xảy ra trễ khi suy tim nặng, giảm
cung lượng tim quá nhiều và chức năng thất trái giảm nặng.
Triệu chứng não:
o lú lẫn, rối loạn trí nhớ, lo lắng, nhức đầu, mất ngủ, ác mộng,
thậm chí có thể có tâm thần, mất đònh hướng, nói sảng, ảo
giác, nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi suy tim nặng có xơ vữa
mạch máu não.
Khi suy tim phải
o Báng bụng, gan to ứ huyết . Có thể có các triệu chứng dạ dày
ruột như ăn khó tiêu, đầy hơi, buồn nôn, táo bón.
o Khó thở do suy tim trái trở nên nhẹ nhàng hơn khi có suy tim
phải vì giảm sung huyết phổi. nhưng nếu suy tim phải quá
nặng sẽ làm giảm cung lượng tim phải và gây khó thở nặng,
giảm oxy máu, toan chuyển hoá.


Phân độ suy tim theo NYHA







Class I Không có triệu chứng khi hoạt động bình

thường

hằng ngày, không có hạn chế hoạt động thể lực
Class II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực, nhưng bệnh nhân vẫn
thấy thoải mái khi nghỉ ngơi.
Class III Hạn chế rõ hoạt động thể lực, bệnh nhân còn dễ chòu
khi nghỉ ngơi
Class IV Không thể hoạt động thể lực, các triệu chứng suy tim
hay đau ngực có thể xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi.


XN cận lâm sàng










XN hoá sinh thường qui, công thức máu, phân tích
nước tiểu, Ca++, Mg++, lipids, BUN, creatinine, XN
chức năng gan.
Định lượng BNP

Thăm dò chức năng tuyến giáp, ferritin
X quang ngực
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo
Siêu âm tim….
Chuẩn độ virut (low yield)
HIV, XN u tế bào ưa crôm và mô liên kết khi có nghi
ngờ


Tiếp cận Chẩn đoán suy tim
- Triệu chứng cơ năng,
thực thể gợi ý
- Xquang ngực
- ↑ BNP hoặc proBNP
Siêu âm tim
Rối loạn chức
năng tâm thu

Rối loạn chức
năng tâm trương

Khảo sát chắc chắn hơn chức
năng TT và TP (hạt nhân,
ảnh cộng hưởng từ)
TL : Zipes D et al.
Braunwald’s Heart
Disease. WB Saunders, 7th
ed 2004, p. 540

Thông tim

Chụp ĐMV + sinh thiết
Lượng oxy đỉnh
tiêu thụ

Bệnh van tim

Có thể cần
thông tim +
chụp ĐMV

Bệnh màng
ngoài tim


TIÊU CHUẨN FRAMINGHAM GIÚP
CHẨN ĐOÁN SUY TIM
TIÊU CHUẨN CHÍNH

TIÊU CHUẨN PHỤ TIÊU CHUẨN CHÍNH
HOẶC PHỤ
Khó thở kòch phát về đêm Phù chi
Giảm cân > 4,5 kg
Giãn TM cổ
Ho về đêm
trong 5 ngày điều trò Ran
Khó thở gắng sức suy tim
Tim lớn
Gan lớn
Phù phổi cấp
TDMP

T3, ngựa phi
Dung tích sống giảm
Tăng áp lực TM
khoảng 1/3 bình thường
(> 16 cm H2O)
Tim nhanh > 120/ph
Có phản hồi gan TM cổ
Chẩn đoán xác đònh : 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

30

TL : Cardiovascular Therapeutics. WB. Saunder Co. 2002, p. 297


Tiêu chuẩn Châu u chẩn đoán
Suy tim
1. Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay
trong khi gắng sức)
và
2. Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim
(lúc nghỉ)
và
3. Đáp ứng với điều trò suy tim (trong trường hợp có
nghi ngờ chẩn đoán)
TL: Bệnh học Tim mạch, NXB Y học 2002, p 223


Các giai đoạn Suy tim
theo khuyến cáo của AHA/ACC (1)
Giai đoạn Mô tả

Thí dụ

A
Nguy cơ cao suy tim vì có các THA, BĐMV, ĐTĐ, tiền sử
yếu tố phối hợp suy tim
điều trò thuốc độc cho tim, Không bệnh
van tim, cơ tim, uống nhiều rượu, tiền sử
màng ngoài tim
thấp tim, bệnh sử gia đình
bò bệnh cơ tim.
B
Có bệnh tim thực thể nhưng
Sợi hóa hoặc dầy thất trái.
chưa có triệu chứng suy tim Dãn thất trái hoặc giảm co
cơ. Bệnh van tim không
triệu chứng cơ
năng; tiền
sử NMCT
TL: Hunt S et al. Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult. J Am Coll
Cardiol 2001; 38:2101-2113


Các giai đoạn Suy tim
theo khuyến cáo của AHA/ACC (2)
Giai đoạn Mô tả

Thí dụ

C

Có bệnh tim thực thể. Tiền sử Mệt hoặc khó thở do rối
hoặc hiện tại có suy tim
loạn tâm thu thất trái.
Hiện tại không triệu chứng
cơ năng do đang điều trò nội
suy tim.
D
Có bệnh tim thực thể nặng
Thường xuyên nhập
kèm
suy tim lúc nghỉ mặc dù viện.Cần truyền thuốc co
điều trò nội khoa
tối đa; cần can cơ tim. Cần máy trợ tim.
thiệp đặc biệt.
Chờ ghép tim.
TL: Hunt S et al. Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult. J Am Coll
Cardiol 2001; 38:2101-2113