Cập nhật về suy tim 2006

CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006
CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006


(Updates in heart failure)
(Updates in heart failure)
PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh
PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh
TTĐT/CB Y tế & ĐHYD
TTĐT/CB Y tế & ĐHYD
Viện Tim Tp HCM
Viện Tim Tp HCM
BV Tim Tâm Đức
BV Tim Tâm Đức
2
2
Cơ chế và mô hình suy tim
Cơ chế và mô hình suy tim
Cơ chế suy tim: tiến triển theo thời gian:
Cơ chế suy tim: tiến triển theo thời gian:

Mô hình tim thận (cardiorenal model): suy tim do ứ nước
Mô hình tim thận (cardiorenal model): suy tim do ứ nước
và muối
và muối

Mô hình huyết động (hemodynamic model): suy tim do
Mô hình huyết động (hemodynamic model): suy tim do
suy bơm và co mạch ngoại vi
suy bơm và co mạch ngoại vi


Mô hình thần kinh hormone (neurohormonal model):
Mô hình thần kinh hormone (neurohormonal model):
tăng hoạt thần kinh và nội tiết/ suy tim (cuối 80s và đầu
tăng hoạt thần kinh và nội tiết/ suy tim (cuối 80s và đầu
90s)
90s)

Hiện nay: mô hình cơ sinh học (biomechanical model):
Hiện nay: mô hình cơ sinh học (biomechanical model):
suy tim do biến đổi phân tử, tái cấu trúc
suy tim do biến đổi phân tử, tái cấu trúc
TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and model s in Heart Failure.
TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and model s in Heart Failure.
Circulation 2005; 111: 2837 - 2849
Circulation 2005; 111: 2837 - 2849
CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006
3
3
Sinh bệnh học của suy tim
Sinh bệnh học của suy tim
(Pathogenesis of Heart Failure)
(Pathogenesis of Heart Failure)

Suy tim khởi đầu
Suy tim khởi đầu
bằng 1 số biến cố
bằng 1 số biến cố
làm giảm bơm
làm giảm bơm


Cơ chế bù trừ: hoạt
Cơ chế bù trừ: hoạt
hóa giao cảm, kích
hóa giao cảm, kích
hoạt renin –
hoạt renin –
angiotensin và hệ
angiotensin và hệ
cytokine
cytokine

Tái cấu trúc thất trái
Tái cấu trúc thất trái
khi cơ chế bù trừ
khi cơ chế bù trừ
cạn kiệt
cạn kiệt
TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and model s in Heart Failure. Circulation
2005; 111: 2837 - 2849
CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006
4
4
Quan điểm điều trò theo cơ chế mới
Quan điểm điều trò theo cơ chế mới
Cơ chế biomechanical:
Cơ chế biomechanical:

Thay đổi quan điểm điều trò suy tim
Thay đổi quan điểm điều trò suy tim


Không chỉ dùng thuốc (UCMC, chẹn thụ thể AGII,
Không chỉ dùng thuốc (UCMC, chẹn thụ thể AGII,
chẹn bêta, đối kháng aldosterone, lợi tiểu…); còn cần
chẹn bêta, đối kháng aldosterone, lợi tiểu…); còn cần
biện pháp cơ học (tạo nhòp 2 buồng thất, phẫu
biện pháp cơ học (tạo nhòp 2 buồng thất, phẫu
thuật…)
thuật…)
CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006
5
5
Hiệu quả điều trò nội tác động lên tiến triển tự
Hiệu quả điều trò nội tác động lên tiến triển tự
nhiên của suy tim
nhiên của suy tim
CRT – (D): cardiac resynchronization therapy plus defibrillator
CRT – (D): cardiac resynchronization therapy plus defibrillator
ACEIs: ức chế men chuyển
ACEIs: ức chế men chuyển
TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and model s in Heart Failure. Circulation
2005; 111: 2837 - 2849
CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006
6
6
Quy trình chẩn đoán suy tim
Quy trình chẩn đoán suy tim
Peptides bài Natri (Natriuretic peptides) : BNP, NT-pro BNP
Peptides bài Natri (Natriuretic peptides) : BNP, NT-pro BNP
TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005).
TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005).

Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140
Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140
Nghi ngờ rối loạn chức
năng TT (vì t/c thực thể)
Nghi ngờ suy tim (vì t/c
thực thể và cơ năng)
Lượng đònh bệnh tim bằng ECG, Xquang
ngực hoặc peptides bài natri (khi có thể)
Bình thường
Ít khả năng suy tim hay
rối loạn chức năng TT
Trắc nghiệm bất thường
Siêu âm tim (chụp mạch xạ ký hoặc
ảnh cộng hưởng từ – nếu có thể
Bình thường
Ít khả năng suy tim hay
rối loạn chức năng TT
Trắc nghiệm bất thường
Lượng đònh : nguyên nhân, mức độ, yếu tố
làm nặng và kiểu rối loạn chức năng tim
Lựa chọn điều trò
Các trắc nghiệm phụ trợ
cho chẩn đoán
(TD : chụp ĐMV)
TT : Thất trái
CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006
7
7
ECG/ chẩn đoán suy tim
ECG/ chẩn đoán suy tim




ECG bình thường : cẩn thận khi chẩn đoán suy tim
ECG bình thường : cẩn thận khi chẩn đoán suy tim
TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary
TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary
(update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140
(update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140
CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006
8
8
Natriuretic peptides/chẩn đoán suy tim
Natriuretic peptides/chẩn đoán suy tim

BNP, NT-proBNP
BNP, NT-proBNP

Nồng độ bình thường/không điều trò suy tim : ít khả
Nồng độ bình thường/không điều trò suy tim : ít khả
năng suy tim
năng suy tim

Yếu tố tiên lượng/suy tim
Yếu tố tiên lượng/suy tim

Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương
Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương
TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary
TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary

(update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140
(update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140
CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006
9
9
Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim
Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim

Rất quan trọng
Rất quan trọng

Phương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức năng tim
Phương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức năng tim
lúc nghỉ
lúc nghỉ

Phân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu và ST
Phân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu và ST
tâm trương
tâm trương
CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006
10
10
Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim
Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim

Ít sử dụng trong thực hành lâm sàng
Ít sử dụng trong thực hành lâm sàng

Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trò suy tim

Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trò suy tim
-> loại trừ chẩn đoán suy tim
-> loại trừ chẩn đoán suy tim
CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006
11
11
Mục tiêu điều trò
Mục tiêu điều trò

Giảm triệu chứng cơ năng và cải thiện khả năng vận
Giảm triệu chứng cơ năng và cải thiện khả năng vận
động.
động.

Ngăn cản tiến triển (giảm tái cấu trúc- remodeling)
Ngăn cản tiến triển (giảm tái cấu trúc- remodeling)

Kéo dài đời sống
Kéo dài đời sống
CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006
12
12
Các phương thức điều trò suy tim
Các phương thức điều trò suy tim
Xử trí không thuốc
Xử trí không thuốc
Biện pháp chung
Biện pháp chung
Vận động và tập luyện
Vận động và tập luyện

Điều trò bằng thuốc
Điều trò bằng thuốc
UCMC ; lợi tiểu
UCMC ; lợi tiểu
Chẹn bêta ; đối kháng aldosterone
Chẹn bêta ; đối kháng aldosterone
Chẹn thụ thể AGII ; Digitalis
Chẹn thụ thể AGII ; Digitalis
Dãn mạch (nitrates, hydralazine)
Dãn mạch (nitrates, hydralazine)
Tăng co cơ tim ; kháng đông
Tăng co cơ tim ; kháng đông
Thuốc chống loạn nhòp ; oxy
Thuốc chống loạn nhòp ; oxy
Phẫu thuật và dụng cụ
Phẫu thuật và dụng cụ
Tái lưu thông ĐMV (nong, phẫu thuật
Tái lưu thông ĐMV (nong, phẫu thuật
Phẫu thuật khác (sửa van 2 lá)
Phẫu thuật khác (sửa van 2 lá)
Tạo nhòp 2 buồng thất
Tạo nhòp 2 buồng thất
Chuyển nhòp phá rung cấy được (ICD)
Chuyển nhòp phá rung cấy được (ICD)
Dụng cụ trợ thất ; tim nhân tạo ; ghép tim
Dụng cụ trợ thất ; tim nhân tạo ; ghép tim
TL Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update
TL Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update
2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140
2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140

CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006
13
13
Các biện pháp không thuốc trong điều trò
Các biện pháp không thuốc trong điều trò
Suy tim mạn
Suy tim mạn
Tiếp cận
Tiếp cận
Khuyến cáo
Khuyến cáo
Dinh dưỡng
Dinh dưỡng
2,5g natri/ngày (2g nếu suy tim nặng)
2,5g natri/ngày (2g nếu suy tim nặng)
Hạn chế nước, đặc biệt ở b/n hạ natri máu
Hạn chế nước, đặc biệt ở b/n hạ natri máu
n ít mỡ, ít caloric (khi cần)
n ít mỡ, ít caloric (khi cần)
Không uống rượu
Không uống rượu
Hoạt động và
Hoạt động và
Tiếp tục công việc thường ngày.
Tiếp tục công việc thường ngày.
tập thể lực
tập thể lực
Tập thể lực, phục hồi tim.
Tập thể lực, phục hồi tim.
Hướng dẫn b/n và

Hướng dẫn b/n và
Cắt nghóa về suy tim và triệu chứng.
Cắt nghóa về suy tim và triệu chứng.
gia đình
gia đình
Lý do hạn chế muối.
Lý do hạn chế muối.
Các thuốc và sự tuân thủ
Các thuốc và sự tuân thủ
Cân mỗi ngày
Cân mỗi ngày
Nhận biết các dấu suy tim nặng hơn.
Nhận biết các dấu suy tim nặng hơn.
TL: Massie BM. Management of the patient with chronic heart failure. In Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p880
CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006
14
14
Lợi tiểu trong điều trò Suy tim
Lợi tiểu trong điều trò Suy tim

Vai trò không thay thế được của lợi tiểu trong điều
Vai trò không thay thế được của lợi tiểu trong điều
trò suy tim
trò suy tim
sung huyết
sung huyết
và phù phổi cấp
và phù phổi cấp

Nguy cơ tử vong do loạn nhòp khi dùng lợi

Nguy cơ tử vong do loạn nhòp khi dùng lợi
tiểu mất
tiểu mất
Kali
Kali
lâu dài
lâu dài

Phối hợp Spironolactone liều thấp (25mg/ngày) với
Phối hợp Spironolactone liều thấp (25mg/ngày) với
điều trò chuẩn suy tim sung huyết giúp giảm tử vong
điều trò chuẩn suy tim sung huyết giúp giảm tử vong
CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006