Suy tim cấp chẩn đoán và điều trị

SUY TIM CAÁP
TS. BS. NGUYEÃN THÒ HAÄU


ĐỊNH NGHĨA :
Triệu chứng cơ năng và thực thể suy thất trái
xảy ra nhanh chóng trong vòng vài giờ hoặc
vài ngày trên Bn không có bệnh sử ST mất
bù. Biểu hiện lâm sàng khó thở đột ngột
hoặc choáng tim.


CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP
 Phù phổi cấp
 Choáng tim
 Đợt nặng của ST mạn


NGUYÊN NHÂN CỦA SUY TIM CẤP
 Nhồi máu cơ tim cấp
 THA nặng
 Hẹp van ĐMC nặng
 Hẹp khít van hai lá
 Viêm cơ tim cấp
 Loạn nhòp cấp và kéo dài
 Chèn ép tim cấp
 Thuyên tắc phổi
 Suy thận cấp, suy thận mạn trên Bn có bệnh tim


CÁC YẾU TỐ LÀM NẶNG SUY TIM

 Không tuân thủ điều trò và dinh dưỡng
 Loạn nhòp
 Nhiễm trùng
 Thuyên tắc phổi
 Tình trạng cung lượng cao: thiếu máu, có
thai, cường giáp
 Các bệnh ngoài tim: thận, phổi, suy giáp, dạ
dày ruột.
 Thiếu máu cục bộ
 THA
 Độc tố: rượu, thuốc.
 Sử dụng thuốc không phù hợp.


LƯNG ĐỊNH BN SUY TIM CẤP:
 Xác đònh các nguyên nhân chữa được
 Xác đònh các yếu tố làm nặng
 Lượng đònh chức năng tim


CÁC KHÁM NGHIỆM CẦN LÀM
Lâm sàng:
 T/c cơ năng, t/c thực thể.
 Nguyên nhân?
 Mức độ nặng của sung huyết phổi
 Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi
Cận lâm sàng:
 ECG, XQ ngực
 Hb, creatinin máu, điện giải đồ, đường máu,
BNP (Brain Natriuretic Peptide)

 Siêu âm tim: nguyên nhân, biến chứng cơ
học của NMCT cấp, phân biệt sốc tim với
sốc không do tim.


1.
2.
3.

4.

CHỈ ĐỊNH KHẢO SÁT HUYẾT ĐỘNG BẰNG
SWAN-GANZ/ SUY TIM CẤP CỦA ACC/AHA
Phù phổi cấp khi lợi tiểu và /hoặc dãn mạch
không hiệu quả hoặc ở bn có nguy cơ cao.
Bn choáng nhưng truyền dòch thất bại hoặc ở Bn
có nguy cơ cao (kèm sung huyết phổi).
Bn đồng thời có suy tim “về phía trước” (giảm
tười máu ngoại vi kèm hạ HA và thiểu niệu) và
suy tim “về phía sau” (sung huyết phổi kèm khó
thở hoặc giảm oxy máu)
Suy tim mất bù/Bn cần phẩu thuật ngoài tim có
nguy cơ cao.


CÁC DỮ KIỆN GIÚP CHẨNĐOÁN DO THÔNG TIM PHẢI
TRÊN BN CHOÁNG/ SUY TIM CẤP
HA
mmHg

Bình thường

p nhó P
mmHg

110-140 0-5
70-85

p mm phổi
mmHg

Chỉ số tim
L/ph/m2

5-12

>2,5

Choáng:
thể tích

Xử trí

Truyền dòch giúp cải thiện

Do tim
Nhồi máu thất P
y>x
p tim

Bình thường
hoặc thấp
= p nhó P

y>x

Truyền dòch không cải
thiện; thông tim T
Truyền dòch có thể cải thiện
SA , chọc dò, phẫu thuật

Vỡ vách liên thất

SA , phẫu thuật

Đứt cơ trụ van 2 lá

SA , phẫu thuật

Thuyên tắc phổi

Bt hoặc thấp

Chống đông, tiêu sợi huyết


PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG
Phân độ Killip: nhược điểm là không tính đến giảm tưới
máu không kèm sung huyết phổi (như NMCT thất P)


Killip

I
II

Đặc điểm

Tỉ lệ tử vong
(%)
Không dấu hiệu ST ứ huyết 6
17

III

T3, gallop, ran đáy phổi
XQ: hình ảnh sung huyết
Phù phổi cấp

IV

Choáng tim

81

38




Phân độ Forrester:
+ C1: không sung huyết phổi, tưới máu ngoại
vi bình thường.
+ C2: có sung huyết phổi, tưới máu ngoại vi
bình thường.
+ C3: không sung huyết phổi, tưới máu ngoại
vi giảm.
+ C4: sung huyết phổi kèm tưới máu ngoại vi
giảm


PHÂN ĐỘ FORRESTER DỰA TRÊN HUYẾT ĐỘNG

Forrester

Tỉ lệ tử
vong(% )

1

Áp lực mao
Chỉ số tim
mạch phổi bít (L/ph/m2)
( mmHg )
< 18
> 2.2

2

> 18

> 2.2

9

3

< 18

< 2.2

23

4

> 18

< 2.2

61

3


TƯƠNG QUAN GIỮA CUNG LƯNG TIM
VỚI TIỀN TẢI VÀ HẬU TẢI TRÊN CƠ
TIM BÌNH THƯỜNG VÀ CƠ TIM BỊ SUY
 Cơ tim bình thường: CO phụ thuộc tiền tải
 Cơ tim suy: CO phụ thuộc hậu tải
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

 Càng sớm càng tốt.
 Ngoại trừ ECG, không chờ đợi CLS làm
chậm trễ.
 Cần điều trò nguyên nhân



CÁC THUỐC THƯỜNG DÙNG ĐIỀU TRỊ
SỐC / SUY TIM CẤP
Catecholamines
1. Dopamine: là 1 cathecolamin nội sinh với
tác dụng khác nhau ở những liều khác nhau
 Liều thấp 0,5-2 g/kg/ph: kích hoạt
dopaminergic gây dãn giừong mao mạch,
quan trọng nhất là mạch máu thận.
- Chỉ đònh: thiểu niệu ( còn tranh cãi )






Liều trung bình 2-5 g/kg/ph: tăng co cơ tim do
kích hoạt 1
- Chỉ đònh: tụt HA
- Tác dụng phụ:tim nhanh
Liều cao 5-20 g/kg/ph: kích hoạt gây co mạch
- Chỉ đònh: tụt HA
- Tác dụng phụ: loạn nhòp tim, thiếu máu cục bộ
Dopamine cải thiện cung lượng tim và hiệu quả

kết hợp tác dụng kích thích tim và co mạch ngoại
biên, đặc biệt có lợi khi bắt đầu điều trò BN bò
giảm HA trong choáng tim.


2. Dobutamine: là thuốc giống giao cảm nội
sinh, kích hoạt tăng co cơ
- Liều : 1-20 g/kg/ph
- Chỉ đònh : tụt HA, giảm cung lượng tim
- Tác dụng phụ: loạn nhòp ( ít hơn dopamine),
tim nhanh
- Hiệu quả dãn mạch có thể làm xấu hơn ở
BN bò tụt HA do Dobu. Làm giảm HA hơn
nữa


3. Noradrenaline: kích hoạt và gây co mạch,
co cơ
- Liều 0,01-0,1 g/kg/ph
- Chỉ đònh : tụt HA nặng, dobu và dopa không
hiệu quả
- Tác dụng phụ: co mạch, loạn nhòp tim, tim
nhanh


Các thuốc tăng co cơ khác:
1. Milrinone: tăng co cơ do ức chế
phosphodiesterase; dãn ĐM , TM
 Liều: 0,5-1 g/kg/ph
 Chỉ đònh: Dobutamine không hiệu quả

 Tác dụng phụ: giảm tiểu cầu
2. Amrinone: tăng co cơ do ức chế
phosphodiesterase; dãn ĐM , TM
 Liều: 5-10 g/kg/ph
 Chỉ đònh: Dobutamine không hiệu quả
 Tác dụng phụ: giảm tiểu cầu






3. Digoxin: tăng co cơ, kích hoạt phó giao
cảm, tác dụng khởi đầu tương đối chậm và
tác dụng tương đối yếu (so với thuốc khác)
Liều: ban đầu 0,5mg, duy trì 0,25mg/24 giờ
Chỉ đònh: rung nhó
Tác dụng phụ: bloc nhó thất, loạn nhòp tim


Thuốc dãn mạch
1. Nitroglycerin: dãn TM trực tiếp, chống
TMCT
 Liều: 0,01-1 g/kg/ph
 Chỉ đònh: HA, TMCT, tăng áp lực mao mạch
phổi
 Tác dụng phụ: hạ HA
2. Nitroprusside: dãn ĐM và TM trực tiếp
 Liều: 0,1-5 g/kg/ph
 Chỉ đònh:

HA, tăng áp lực mao mạch phổi
 Tác dụng phụ: hạ HA


LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ
 Các yếu tố sung huyết phổi, giảm tưới máu
ngoại vi và mức HA … quyết đònh thuốc
điều trò
 Sung huyết phổi( Forrester II, IV ):
Nitroglycerine, lợi tiểu
 Giảm tưới máu ngoại biên ( hở 2 lá nặng,
THA ): Nitroprusside
 HA thấp: Dobutammine hoặc dopamine
 Forrester III: truyền dòch, nếu dopamine và
dobutamine không hiệu quả


PHOI HễẽP THUOC
Dobutamine + daừn maùch ( Nitroglycerine)
Dobutamine + lieu thaỏp Dopamine
Dobutamine + Milrinone


Thuốc mới :
 NESIRITIDE ( B – type natriuretic peptide –
Natrecor )
- Liều: 0,015  0,030 microgram/kg/ph
- Chỉ đònh: suy tim mất bù cấp
 LEVOSIMEDAN
Chỉ đònh : suy tim rất nặng

DỤNG CỤ HỖ TR TUẦN HOÀN:
1. Bóng đẩy ngược nội ĐMC
 Chỉ đònh: sốc tim hay suy thất T nặng
+ không đáp ứng với truyền dòch và thuốc
+ là biến chứng của hở hai lá cấp hoặc thông
liên thất do thủng VLT
+ thiếu náu cơ tim nặng, cần chụp ĐMV và
tái lưu thông ĐMV