Nghiên cứu giá trị của lâm sàng, xquang phổi chuẩn và kỹ thuật genexpert MTBRIF trong chẩn đoán lao kháng thuốc tại bệnh viện đa khoa thanh hóa năm 2016

MỤC LỤC
2.2.3.2. Nghiên cứu Xquang phổi chuẩn........................................................................19
- Đặc điểm tổn thương: nốt, kê, thâm nhiễm, hang xơ, đông đặc.................................19
- Mức độ tổn thương: độ 1, độ 2, độ 3............................................................................19
- Vị trí tổn thương: phổi phải, phổi trái, hai bên...........................................................19
2.2.3.3. Nghiên cứu Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao kháng thuốc......................20


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao kháng thuốc, đặc biệt là bệnh lao kháng đa thuốc (MDR-TB) và
bệnh lao siêu kháng thuốc (XDR-TB) đã xuất hiện ở nhiều quốc gia trên thế
giới, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng, đe dọa thành quả của chương trình
chống lao toàn cầu cũng như của mỗi quốc gia.
Nguyên nhân phát sinh MDR-TB và XDR-TB chủ yếu do con người tạo
nên, đó là bệnh nhân lao không tuân thủ y lệnh của thầy thuốc trong quá trình
điều trị, việc kê đơn điều trị của thầy thuốc không đúng, việc cung cấp thuốc
kém chất lượng và bị gián đoạn, việc thực hiện giám sát điều trị chưa tốt.
Ở Việt Nam, mỗi năm có thêm từ 3000 đến 5000 bệnh nhân lao đa kháng
thuốc, số bệnh nhân này phân bố ở khắp các tỉnh thành nhưng tập trung chủ yếu
ở các tình thành có nhiều bệnh nhân lao, có nhiều cơ sở y dược tư nhân hoạt
động, có độ lưu hành HIV cao. Việc chẩn đoán, quản lý điều trị MDR-TB và
XDR-TB là vô cùng khó khăn và tốn kém, đòi hỏi phải đầu tư kinh phí gấp hàng
nghìn lần để nâng cấp cơ sở điều trị, phòng xét nghiệm, đào tạo cán bộ, mua các
sinh phẩm xét nghiệm chẩn đoán và thuốc điều trị [5].
Chẩn đoán lao kháng thuốc ở Việt Nam chủ yếu vẫn dựa vào phương pháp
kháng sinh đồ và phải mất khoảng 8 tuần mới cho kết quả. Trên hệ thống nuôi
cấy cải tiến MGIT, BACTEC cũng mất 2 tuần, nếu làm kháng sinh đồ lao mất
thêm ít nhât 2 tuần nữa và sự khó khăn trong vận chuyển mẫu đờm từ các địa
phương tới các đơn vị chẩn đoán là một rào cản rất lớn gây nên chậm trễ cho sự phát
hiện và chỉ định điều trị lao đa kháng thuốc, khiến cho nhiều người bệnh có thể tử
vong trước khi được điều trị. Đây cũng chính là nguyên nhân quan trọng khiến cho

việc kiểm soát tình hình lao kháng thuốc của vi khuẩn lao trở nên rất khó khăn.
GeneXpert là một kỹ thuật ứng dụng công nghệ sinh học phân tử, mang
tính đột phá có thể giải quyết được các bất cập trên đây và đã chứng tỏ được ưu
thế của sinh học phân tử khi vượt qua được rào cản tự nhiên về đặc điểm mọc rất
chậm của vi khuẩn lao, rút ngắn thời gian chẩn đoán lao kháng thuốc từ 4-8 tuần
theo cách nuôi cấy tự nhiên xuống còn 2 giờ. Kỹ thuật cho phép xác định vi
khuẩn lao ở mức độ ít với độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao, quy trình thao tác đơn
1


giản, cho kết quả nhanh và là “kết quả kép”, tức là đồng thời cho biết mẫu bệnh
phẩm có vi khuẩn lao hay không, có nhiều hay ít và vi khuẩn có kháng với thuốc
Rifampicin hay không. Kỹ thuật này đã được WHO chứng thực tháng 12/2010
và khuyến cáo áp dụng trong công tác phòng chống lao.
Năm 2011 tại Việt Nam, với sự hỗ trợ của các đối tác quốc tế, Chương
trình chống lao Quốc gia đã triển khai một số dự án thí điểm ứng dụng
GeneXpert trong chẩn đoán bệnh lao, lao kháng thuốc. Bộ Y tế đã ban hành
Hướng dẫn quy trình triển khai kỹ thuật và yêu cầu cần thực hiện kỹ thuật này
một cách hợp lý, sáng tạo, khoa học, rút kinh nghiệm trong điều kiện Việt Nam.
Năm 2016 Bệnh viện 71 Trung ương bắt đầu triển khai kỹ thuật GeneXpert. Tuy
nhiên, công tác phát hiện chẩn đoán sớm, chăm sóc và điều trị kịp thời người
bệnh lao kháng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa dự báo sẽ gặp nhiều khó
khăn. Để góp phần thúc đẩy công tác này tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa,
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị của lâm sàng, Xquang phổi
chuẩn và kỹ thuật GeneXpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao kháng thuốc tại
Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa năm 2016” với 2 mục tiêu:
1. Xác định giá trị của lâm sàng, Xquang phổi chuẩn trong tiếp cận chẩn
đoán lao kháng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa năm 2016.
2. Xác định giá trị của kỹ thuật GeneXpert trong chẩn đoán lao kháng
thuốc ở nhóm nghiên cứu.

2


Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
I. Đại cương về lao kháng thuốc.
1. Tình hình lao kháng thuốc.
1.1. Trên thế giới.
Theo thông báo của WHO năm 2007, tỷ lệ lao kháng đa thuốc là 4,8%.
Tỷ lệ lao kháng thuốc tiên phát với ít nhất 1 loại thuốc là 17% (từ 0% đến
56,3%), kháng isoniazid là 10,3%, kháng đa thuốc thay đổi từ 0% đến 22,3%.
Trường hợp kháng thuốc thứ phát: kháng ít nhất 1 loại thuốc là 35%, kháng isoniazid
là 27,7%, tỷ lệ kháng đa thuốc là 15,3%, tỷ lệ kháng đa thuốc mở rộng là 7,0%.
Theo WHO năm 2011, trên thế giới có khoảng 650.000 các trường hợp
bệnh lao kháng thuốc, ước tính số lượng bệnh nhân sẽ chết vì lao kháng thuốc
hàng năm khoảng 150.000 trường hợp. Lao đa kháng thuốc năm 2004 là
424.203 trường hợp và gia tăng năm 2007 là 511.000 và đến năm 2011 trên toàn
thế giới có khoảng 650.000 bệnh nhân lao đa kháng thuốc. Số lượng phần lớn là
ở những nước đang phát triển. Ở những bệnh nhân lao mới chưa điều trị bao giờ
có gia tăng trên 5%.
Tại Uzbekistan tỷ lệ đa kháng thuốc lên đến 60,0%, Azerbaijan là 55,8%.
Trung Quốc, Ấn Độ, Liên bang Nga là những nước có tỷ lệ lao kháng thuốc lớn
nhất. Hiện nay 69 nước và vùng lãnh thổ được xác định là xảy ra lao kháng đa
thuốc, và 45 nước xuất hiện lao kháng đa thuốc mở rộng. Theo ước tính của
WHO, tỷ lệ lao kháng đa thuốc mở rộng tăng từ 1 triệu ca đến 1,5 triệu ca trong
khoảng thời gian từ 2-3 năm.
Vi khuẩn lao kháng đa thuốc đang là một thách thức lớn cho toàn cầu.
Trong khi thuốc chống lao hàng đầu chỉ có 5 thuốc, thì thuốc chống lao loại hai
thường có độc tính cao và giá thành rất đắt. Những người mắc bệnh lao với
chủng vi khuẩn kháng đa thuốc cần phải điều trị trên 2 năm so với 6-8 tháng

trước đây và chi phí điều trị tăng lên gấp 100 lần [5].
1.2. Tại Việt Nam.
Theo WHO, tình hình bệnh lao ở nước ta vẫn rất trầm trọng. Việt Nam
hiện đang xếp thứ 12 trong tổng số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất
3


thế giới. Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ ba sau
Trung quốc và Philipinnes về số lượng bệnh nhân lao lưu hành cũng như bệnh
nhân lao mới xuất hiện hàng năm. Theo báo cáo của Chương trình chống lao
quốc gia năm 2006, tổng số người mắc lao là 161.000, trong đó số người mắc
lao mới khoảng 149.000, số lao thứ phát là 12.000 người.
Theo Chương trình chống lao quốc gia năm 2006, tình hình kháng thuốc
của vi khuẩn lao tại Việt Nam đang là một vấn đề đáng lo ngại, tỷ lệ kháng thuốc
tiên phát là 30,7% vào loại cao trên thế giới. Tỷ lệ kháng đa thuốc chung là 4%,
trong đó tỷ lệ đa kháng thuốc thứ phát là 19.3%, tỷ lệ đa kháng thuốc tiên phát là
2,7%. Ước tính mỗi năm, Việt Nam xuất hiện thêm trên 6.000 bệnh nhân lao đa
kháng thuốc
Theo Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam
đứng thứ 14 trong nhóm 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao,
chiếm khoảng 85% số ca bệnh lao kháng thuốc ước tính trên toàn cầu (3.500 ca
lao kháng đa thuốc/năm).
Theo điều tra tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao trên toàn quốc lần
thứ 3 vào năm 2006 - 2007 và lần thứ 4 năm 2011 - 2012 cho thấy:
Điều tra kháng thuốc

DRS 3 (2006-2007)

DRS 4 (2011-2012)

Tỷ lệ MDR trong số BN lao mới

2,7 % (2,0 – 3,6%)

4,0 % (2,5 – 5,4%)

Tỷ lệ MDR trong số BN điều trị lại

19% (14 - 25%)

23,3 % (16,7- 29,9%)

Số BN MDR trong số BN lao mới
hàng năm

2000 (1500 - 2700)

3000

Số BN MDR trong số BN điều trị lại
hàng năm

1700 (1200 - 2200)

2100

Tổng số BN MDR trong số BN lao
hàng năm

3700

5100

XDR-TB/MDR-TB

5,6%

Bệnh lao ở Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán và điều trị,
do trình độ dân trí thấp, việc phát hiện vi khuẩn vẫn hầu hết dựa vào xét nghiệm
tìm vi khuẩn trực tiếp, tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 44% số bệnh nhân ước tính. Nhiễm
4


vi khuẩn lao kháng thuốc là nguyên nhân dẫn đến thất bại trong điều trị và tử
vong. Vì vậy việc phát hiện sớm và ngăn chặn sự lây lan của các chủng vi khuẩn
lao kháng thuốc là vấn đề quan trọng nhất trong chiến lược phòng chống bệnh
lao hiện nay.
Phát hiện sớm các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc có ý nghĩa rất lớn
trong liệu pháp điều trị, làm giảm lan truyền sự đề kháng và tác động điều trị có
hiệu quả. Trong các loại kháng thuốc của vi khuẩn lao thì kháng rifampicin và
isoniazid - những kháng sinh chủ lực trong điều trị lao được quan tâm nhất vì
thường dẫn đến thất bại trong điều trị và tử vong. Sự đề kháng với 2 thuốc
chống lao dòng 1 này được cho là do có sự đột biến các gen rpoB và katG.
Với các chủng lao kháng rifampicin hiện nay đã xác định được là do có
đột biến ở gen rpoB, nhất là đoạn “mutation hot spot region”. Mỗi một nucleotid
trên đoạn gen này có thể mất đi, bị thay thế, hoán đổi vị trí, thêm vào, tạo ra các
đột biến là nguyên nhân của kháng rifampicin. Còn với các chủng lao kháng
isoniazid thì thường do đột biến ở vị trí codon 315 trên gen KatG.
Các nghiên cứu về tính kháng thuốc của vi khuẩn lao cho thấy, rất hiếm
các chủng kháng rifampicin đơn thuần mà thường có ít nhất 90% các chủng lao

lâm sàng kháng rifampicin thì đồng thời cũng kháng INH. Như vậy việc phát
hiện các chủng lao kháng rifampicin cũng có nghĩa là xác định được lao kháng
đa thuốc. Hơn 95% các chủng lao kháng rifampicin phát hiện có đột biến tại
gen rpoB. Và hầu hết các chủng lao kháng rifampicin (các chủng này kháng đa
thuốc) đều có đột biến ở vùng lõi 81bp. Nếu gắn các gen này vào genom của
chủng M. smegmatis nhạy cảm rifampicin thì các chủng này cũng trở nên kháng
rifampicin. Vì vậy có thể áp dụng công nghệ sinh học phân tử để phát hiện khả
năng kháng đa thuốc của vi khuẩn lao [5].
2. Chẩn đoán lao kháng thuốc (sơ đồ chẩn đoán) [4].
2.1. Các đối tượng nguy cơ mắc lao kháng thuốc: gồm 9 đối tượng
1) Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ II.
2) Người nghi lao hoặc người bệnh lao mới có tiếp xúc với người bệnh lao kháng thuốc.
3) Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ I.
4) Người bệnh lao không âm hóa đờm sau 2 hoặc 3 tháng điều trị phác đồ I hoặc II.
5


5) Người nghi lao tái phát hoặc người bệnh lao tái phát (phác đồ I hoặc II).
6) Người nghi lao điều trị lại sau bỏ trị hoặc người bệnh lao điều trị lại sau bỏ trị
(phác đồ I hoặc II).
7) Người bệnh lao mới phát hiện có HIV (+).
8) Các trường hợp khác: bao gồm người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sử
dùng thuốc lao trên 1 tháng, người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sử điều
trị lao ở y tế tư nhưng không rõ kết quả điều trị.
9) Người bệnh lao mới (HIV âm tính hoặc không rõ).
2.2. Lâm sàng:
- Người bệnh khi đang điều trị lao nhưng các triệu chứng sốt, ho, khạc đờm
không thuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với
các triệu chứng tăng lên, người bệnh tiếp tục sút cân.
- Tuy nhiên bệnh lao kháng thuốc có thể được chẩn đoán ở người chưa bao giờ

mắc lao và triệu chứng lâm sàng của lao đa kháng có thể không khác biệt so với
bệnh lao thông thường.
2.3. Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm AFB, nuôi cấy dương tính liên tục hoặc âm tính một thời gian rồi
dương tính trở lại hoặc âm tính, dương tính xen kẽ ở người đang điều trị lao.
- Xét nghiệm kháng sinh đồ cho kết quả kháng với các thuốc chống lao hàng 1,
hàng 2.
- Các kỹ thuật sinh học phân tử có thể chẩn đoán nhanh lao đa kháng thuốc:
Xpert MTB/RIF, Hain test.
- Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi không thay đổi hoặc xuất hiện
thêm tổn thương mới trong quá trình điều trị đúng phác đồ có kiểm soát. Trường
hợp lao kháng thuốc phát hiện ở người chưa bao giờ mắc lao, hình ảnh tổn
thương trên phim Xquang có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường.
2.4. Chẩn đoán xác định lao kháng thuốc: Căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ
hoặc các xét nghiệm chẩn đoán nhanh được WHO chứng thực (Xpert MTB/RIF,
Hain test…), tiêu chuẩn chẩn đoán cho các thể bệnh lao kháng thuốc được xác
định như sau:
- Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao hàng một khác
6


Rifampicin.
- Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc chống lao hàng một trở lên mà
không cùng đồng thời kháng với Isoniazid và Rifampicin.
- Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid
và Rifampicin.
- Tiền siêu kháng: Lao đa kháng có kháng thêm với hoặc bất cứ thuốc nào thuộc
nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạng tiêm
(Capreomycin, Kanamycin, Amikacin) (chứ không đồng thời cả 2 loại thêm).
- Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc

nhóm Fluoroquinolone và với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạng tiêm
(Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
- Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng thêm với
các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa
kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc). Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay, các chủng
đã kháng với Rifampicin
3. Phân loại người bệnh dựa trên tình trạng kháng thuốc.
2.1. Phân loại người bệnh lao đa kháng theo tiền sử điều trị
- Lao đa kháng mới: Người bệnh lao đa kháng chưa có tiền sử điều trị lao hoặc
mới điều trị lao dưới 1 tháng (còn có thể gọi là lao đa kháng nguyên phát).
- Tái phát: là người bệnh đã có tiền sử điều trị lao trước đây, được kết luận khỏi
bệnh hay hoàn thành điều trị, nay được chẩn đoán là lao đa kháng.
- Thất bại công thức I: Người bệnh lao đa kháng có tiền sử là người bệnh lao
thất bại điều trị công thức I trước đây.
- Thất bại công thức II: Người bệnh lao đa kháng có tiền sử là người bệnh lao
thất bại điều trị công thức II trước đây.
- Điều trị lại sau bỏ trị: Là người bệnh đã có tiền sử điều trị lao trước đây, được
kết luận là bỏ trị, nay được chẩn đoán là lao đa kháng.
- Lao đa kháng khác: là người bệnh lao đa kháng không rõ kết quả điều trị trước đây.
2.2. Phân loại người bệnh lao đa kháng theo xét nghiệm trước điều trị
- S+, C+: Người bệnh lao đa kháng có xét nghiệm trước điều trị nhuộm soi trực
tiếp dương tính, nuôi cấy dương tính.
7


- S-, C+: Người bệnh lao đa kháng có xét nghiệm trước điều trị nhuộm soi trực
tiếp âm tính, nuôi cấy dương tính.
- S+, C-: Người bệnh lao đa kháng có xét nghiệm trước điều trị nhuộm soi trực
tiếp dương tính, nuôi cấy âm tính.
4. Điều trị lao kháng thuốc.

4.1. Nguyên tắc điều trị.
- Phối hợp các thuốc chống lao
- Phải dùng thuốc đúng liều
- Phải dùng thuốc đều đặn
- Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì
4.2. Nguyên tắc quản lý.
- Tất cả các bác sĩ tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo
hướng dẫn của CTCLQG và báo cáo theo đúng quy định.
- Sử dụng phác đồ chuẩn thống nhất trong toàn quốc.
- Điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán.
- Điều trị phải được theo dõi và kiểm soát trực tiếp:
- Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, trong và sau khi điều trị
để người bệnh thực hiện tốt liệu trình theo quy định.
- Chương trình Chống lao Quốc gia cung cấp thuốc chống lao đảm bảo chất
lượng, miễn phí, đầy đủ và đều đặn.
- Đối với người bệnh lao đa kháng, cần thực hiện chăm sóc giảm nhẹ và hỗ trợ
tâm lý xã hội trong và sau quá trình điều trị.
4.3. Chỉ định và phác đồ điều trị lao kháng thuốc
4.3.1. Các thuốc chống lao:
- Thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1)
+ Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: Isoniazid (H), Rifampicin (R),
Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E). Ngoài ra,
+ Hiện nay TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là
Rifabutin (Rfb) và Rifapentine (Rpt). Các thuốc chống lao thiết yếu hàng 1 cần
phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm.
- Thuốc chống lao hàng 2:
8


Các thuốc chống lao hàng 2 chủ yếu có thể phân ra thành các nhóm như sau:

+ Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km); Amikacin (Am);
Capreomycin (Cm);
+ Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolones như: Levofloxacin (Lfx);
Moxifloxacin (Mfx); Gatifloxacin (Gfx); Ciprofloxacin (Cfx); Ofloxacin (Ofx);
+ Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamide (Eto); Prothionamide (Pto);
Cycloserine (Cs); Terizidone (Trd); Para-aminosalicylic acid (PAS); Paraaminosalicylate sodium (PAS-Na);
+ Các thuốc hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquiline (Bdq); Delamanid
(Dlm); Linezolid (Lzd); Clofazimine (Cfz); Amoxicilline / Clavulanate (Amx /
Clv); Meropenem (Mpm); Thioacetazone (T); Clarithromycin (Clr).
4.3.2. Chỉ định và phác đồ điều trị:
Phác đồ IV: Z E Km(Cm) Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS)
- Hướng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công: 8 tháng, gồm 6 loại thuốc Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS)
- Cm, PAS được sử dụng thay thế cho trường hợp không dung nạp Km,Cs, dùng
hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì dùng 5 loại thuốc hàng ngày.
+ Tổng thời gian điều trị là 20 tháng.
- Chỉ định: Lao đa kháng thuốc.
Phác đồ cá nhân cho người bệnh lao siêu kháng thuốc
- Hướng dẫn: Theo nguyên tắc
+ Sử dụng Pyrazinamide và các thuốc thuộc nhóm I còn hiệu lực.
+ Sử dụng một thuốc tiêm còn nhạy cảm và có thể sử dụng trong thời gian dài
(12 tháng hoặc trong suốt liệu trình). Nếu có kháng với tất cả các thuốc tiêm thì
khuyến cáo sử dụng loại thuốc mà người bệnh chưa từng sử dụng hoặc không sử
dụng thuốc tiêm.
+ Nếu người bệnh có nguy cơ dị ứng với thuốc tiêm có hiệu lực, cân nhắc việc
sử dụng theo đường khí dung.
+ Sử dụng Fluoroquinolone thế hệ sau như Moxifloxacin hoặc Gatifloxacin.

9

+ Sử dụng tất cả các thuốc nhóm IV chưa được sử dụng rộng rãi trong phác đồ
điều trị trước đây có thể có hiệu lực.
+ Bổ sung hai hoặc nhiều thuốc nhóm V (xem xét việc bổ sung Bedaquiline).
+ Xem xét việc bổ sung các thuốc có thể sử dụng dưới dạng cứu trợ khẩn cấp
nếu được TCYTTG phê duyệt.
+ Cân nhắc việc sử dụng Isoniazid liều cao nếu kết quả KSĐ không kháng hoặc
kháng ít với gen kat G.
5. Theo dõi điều trị bệnh lao đa kháng thuốc:
Trong quá trình điều trị người bệnh lao đa kháng cần được theo dõi chặt
chẽ như sau:
- Người bệnh lao đa kháng cần được kiểm soát chặt chẽ việc dùng thuốc hàng
ngày trong cả liệu trình điều trị.
- Giai đoạn điều trị nội trú: Thăm khám lâm sàng hàng ngày tại giường bệnh;
giai đoạn điều trị ngoại trú – Tái khám hàng tháng tại trung tâm/điểm điều
trị/điểm tái khám: khám lâm sàng, theo dõi đáp ứng điều trị, theo dõi biến chứng
bệnh và tác dụng phụ của thuốc, kiểm tra cân nặng hàng tháng, theo dõi về các
xét nghiệm, chụp Xquang và một số thăm khám khác. Theo dõi xét nghiệm cụ
thể như sau:
+ Xét nghiệm nhuộm soi đờm trực tiếp làm hàng tháng.
+ Nuôi cấy: giai đoạn tấn công nuôi cấy hàng tháng, giai đoạn củng cố nuôi cấy
hàng quý.
+ Kháng sinh đồ: trước điều trị và làm kháng sinh đồ nếu người bệnh có kết quả
nuôi cấy vẫn dương tính sau 4 tháng điều trị.
+ Công thức máu: 2 tháng/lần trong giai đoạn tấn công, hàng quý trong giai
đoạn củng cố.
+ Chức năng gan: hàng tháng trong giai đoạn tấn công, hàng quý trong giai đoạn
củng cố.
+ Creatinin, Kali: hàng tháng trong giai đoạn tấn công và hàng quý trong giai

đoạn củng cố.
+ Hooc mon tuyến giáp (TSH): 6 tháng/lần và khi có chỉ định.
+ Xét nghiệm HIV: trước điều trị và khi cần thiết.
10


+ Thử thai: trước điều trị và bất cứ khi nào có nghi ngờ.
- Chụp Xquang phổi: 4 tháng/lần trong giai đoạn tấn công, 6 tháng/lần trong giai
đoạn củng cố.
- Đo thính lực đồ trước điều trị và khi có chỉ định.
- Soi đáy mắt: trước điều trị và khi có chỉ định.
6. Đánh giá kết quả điều trị lao đa kháng.
• Khỏi: hoàn thành liệu trình theo hướng dẫn của CTCLQG và không có dấu
hiệu thất bại, đồng thời có 3 mẫu nuôi cấy âm tính liên tiếp cách nhau ít nhất 30
ngày trong giai đoạn duy trì.
• Hoàn thành điều trị: hoàn thành liệu trình theo hướng dẫn của CTCLQG và
không có dấu hiệu thất bại, tuy nhiên không đầy đủ bằng chứng về 3 mẫu nuôi
cấy âm tính liên tiếp cách nhau ít nhất 30 ngày trong giai đoạn duy trì.
• Thất bại: Ngừng điều trị hoặc thay đổi vĩnh viễn ít nhất 2 thuốc chống lao
trong công thức điều trị vì các lý do:
- Không âm hóa vào cuối giai đoạn tấn công (*) hoặc,
- Dương tính trở lại trong giai đoạn duy trì sau khi đã âm hóa (**) hoặc,
- Có bằng chứng kháng thêm với Fluoroquinolone hoặc thuốc tiêm hàng hai, hoặc,
- Có phản ứng bất lợi của thuốc (ADRs).
• Chết: người bệnh chết do bất cứ nguyên nhân nào trong quá trình điều trị lao
kháng thuốc
• Không theo dõi được: người bệnh ngừng điều trị liên tục từ 2 tháng trở lên do
bất cứ lý do gì.
• Không đánh giá: người bệnh không được đánh giá kết quả điều trị (bao gồm
cả các trường hợp chuyển đến đơn vị điều trị khác và các trường hợp không biết

kết quả điều trị)
• Điều trị thành công: Tổng cộng của khỏi và hoàn thành điều trị
(*) Âm hóa nuôi cấy: có ít nhất 2 mẫu nuôi cấy âm tính liên tiếp (cách nhau ít
nhất 30 ngày).
(**) Dương tính trở lại: có ít nhất 2 mẫu nuôi cấy dương tính liên tiếp (cách
nhau ít nhất 30 ngày) sau khi đã âm hóa. Chỉ sử dụng để kết luận là thất bại nếu
dương tính trở lại trong giai đoạ duy trì.
11


II. Xquang trong chẩn đoán lao phổi [4].
1. Vai trò của Xquang trong chẩn đoán lao phổi.
- Xquang phổi có độ nhạy cao, vì vậy cần được sử dụng rộng rãi để sàng lọc lao
phổi. Tất cả người bệnh có triệu chứng hô hấp (ho, khạc đờm, khó thở…) với bất
kỳ thời gian nào đều nên được chụp Xquang ngực sàng lọc lao phổi, đặc biệt ở người
có nguy cơ cao như đái đường, người già, suy dinh dưỡng, nhiễm HIV, ...
- Tuy nhiên, độ đặc hiệu trên phim chụp Xquang không cao, vì vậy không nên
chẩn đoán xác định lao phổi chỉ dựa phim Xquang đơn thuần.
- Sự thay đổi đặc điểm tổn thương theo thời gian và đáp ứng điều trị sẽ mang
lại ý nghĩa tốt hơn cho chẩn đoán, vì vậy cần chụp Xquang ở nhiều thời điểm
hoặc đối chiếu với phim chụp trước đây.
- Các hình ảnh tổn thương trên phim Xquang của lao phổi không chỉ gặp riêng
trong lao mà còn gặp trong nhiều bệnh lý khác (tính đặc hiệu không cao).
- Mọi hình thái và đặc điểm tổn thương không phải lúc nào cũng gặp đầy đủ
trên một người bệnh. Nên càng nhiều yếu tố gợi ý càng có giá trị hướng tới lao phổi.
2. Các kỹ thuật Xquang trong chẩn đoán.
- Để phát hiện và chẩn đoán lao phổi có nhiều kỹ thuật Xquang, nhưng phổ biến
nhất là chụp phổi thẳng thường quy (tư thế sau - trước), chụp phổi nghiêng
thường quy và chụp đỉnh phổi tư thế ưỡn ngực (tư thế Lordotic).
- Với những trường hợp khó chẩn đoán bằng các kỹ thuật Xquang thường quy,

người ta tiến hành chụp cắt lớp vi tính. Một số kỹ thuật Xquang khác cũng được
sử dụng để chẩn đoán phân biệt: dựng hình phế quản (soi phế quả ảo), chụp
động mạch phổi, chiếu phổi trên truyền hình tăng sáng, …
- Trong hoạt động điều tra lao phổi trong cộng đồng: người ta đã sử dụng các xe
Xquang huỳnh quang lưu động: MMR (Mass Miniature RadiographyPhotofluography) hoặc xe Xquang kỹ thuật số (Digital MobileX-ray Car).
3. Mô tả và phân tích hình ảnh tổn thương lao trên phim Xquang phổi.
3.1. Hình ảnh tổn thương.
3.1.1. Nốt: là một bóng mờ có kích thước nhỏ, đường kính nốt kê ≤ 2mm (lao
kê), 2mm < đường kính nốt nhỏ ≤ 5mm, 5mm < đường kính nốt to < 10mm.
Đậm độ của nốt rất thay đổi: có thể độ tương phản rất ít so với mô phổi xung
12


quanh hoặc gần bằng đậm độ của mạch máu, có khi đậm độ cao gần bằng đậm
độ xương hoặc kim loại. Tập hợp của các nốt gọi là đám thâm nhiễm.
3.1.2. Thâm nhiễm: là đám mờ đồng đều có đặc điểm:
- Có hình “phế quản hơi’’.
- Không đẩy hoặc co kéo các tổ chức lân cận.
- Có thể mờ theo định khu: thùy/ phân thùy hoặc mờ rải rác.
3.1.3. Hang: là hình sáng giới hạn bởi một bờ mở tròn khép kín liên tục, đường
kính ≥ 0,5cm. Độ sáng của hang cao hơn của nhu mô phổi, kích thước của hang
đa dạng: trung bình từ 2 - 4cm, 4cm ≤ hang lớn < 6cm, hang khổng lồ ≥ 6cm,
tuy nhiên có thể rất lớn chiếm 1/2 phế trường, 1 thuỳ phổi hoặc rất nhỏ và tập
trung lại tạo hình “rỗ tổ ong” hoặc “ruột bánh mì”. Thành hang: có độ dày ≥
2mm phân biệt với những bóng giãn phế nang. Trong lòng hang thường là hình
sáng của khí, đôi khi có mức dịch hoặc có bóng mờ chiếm chỗ trong lòng hang
(u nấm) còn gọi là hình liềm khí.
3.1.4. Dải xơ mờ: là các đường mờ có đường kính rộng từ 0,5 - 1mm, thường
tạo giống “hình lưới” hoặc hình “vân đá”.
3.1.5. Nốt vôi hoá: đâm độ gần tương đương kim loại và chất cản quang, hoặc

đậm hơn xương, là những nốt ó đậm độ cao, ranh giới rõ, thường gặp ở những
trường hợp lao ổn định hoặc lao cũ …
3.1.6. Bóng mờ (u lao): Hình tròn hoặc hình ovan đậm độ đồng đều, bờ rõ, có
thể đơn độc hoặc phối hợp với các dạng tổn thương khác của lao phổi. Cần phân
biệt về kích thước, ranh giới của bóng mờ, có nốt vôi hoá không? (nếu có thì
đồng tâm hay lệch tâm).
3.1.7. Bóng mờ giả định là hạch (thường gặp trong lao sơ nhiễm): các nhóm
hạch thường gặp: nhóm cạnh khí quản, nhóm khí phế quản, nhóm rốn phổi,
nhóm dưới chỗ phân chia phế quản gốc phải và phế quản gốc trái.
3.1.8. Hình ảnh tràn dịch màng phổi.
- Mờ đồng đều không theo định khu thuỳ, phân thuỳ: Góc giữa ranh giới trên
của hình mờ với thành ngực là góc tù.
- Có xu hướng đẩy các cơ quan – bộ phận lân cận sang bên đối diện, làm rộng
các khoang liên sườn: nếu là tràn dịch màng phổi tự do.
13


- Có xu hướng co kéo các cơ quan bộ phận lân cận về bên tổn thương, kéo hẹp
các khoang liên sườn: nếu là dày dính màng phổi hoặc vôi hóa màng phổi.
3.1.9. Hình ảnh tràn khí màng phổi.
- Có hình dải sáng dọc theo màng phổi ở bên bị tràn khí, rất rõ ở vùng đỉnh.
- Thấy hình màng phổi tạng dưới dạng một dải viền, bao lấy nhu mô phổi bị co lại.
- Không thấy hình mạch phổi ngoài giới hạn của màng phổi tạng.
3.2. Vị trí tổn thương.
Tổn thương lao thường gặp ở vùng cao của phổi.
- Thuỳ trên và phân thuỳ đỉnh thuỳ dưới của hai phổi: các phân thuỳ 1, 2, 3, 6.
Mức độ nặng có thể lan ra hết một phổi hoặc cả hai bên phổi.
- Nếu 2 bên, có thể thấy đối xứng hai bên hoặc đối xứng ngang hoặc đối xứng
chéo. Tổng hợp hình ảnh Xquang lao phổi
a. Thường thấy ở vùng cao của phổi: vùng đỉnh - hạ đòn, cạnh rốn phổi (tương

ứng với các phân thùy 1, 2, 3 và 6).
b. Tổn thương hai bên có thể là đối xứng ngang hoặc đối xứng chéo.
c. Tổn thương đan xen giữa những hình thái ổn định (xơ vôi) với những hình
thái tiến triển (thâm nhiễm, nốt, hang …).
d. Đáp ứng chậm với thuốc chống lao sau 1 tháng điều trị (khi tổn thương thay
đổi rất nhanh trong thời gian dưới 1/2 tháng phải hết sức thận trọng khi chẩn
đoán lao phổi).
3.3. Sự thay đổi hình ảnh tổn thương.
Chụp phim vào những thời điểm khác nhau để đánh giá sự thay đổi của tổn
thương theo thời gian và đáp ứng điều trị sẽ mang lại giá trị cao hơn là chụp
phim tại 1 thời điểm. Đối với tổn thương do lao thay đổi chậm và không đáp
ứng với điều trị kháng sinh thông thường.
III. Đại cương về kỹ thuật GeneXpert [2], [3]:
GeneXpert là một kỹ thuật mang tính đột phá tích hợp của 3 công nghệ
(tách gien, nhân gien và nhận biết gien) với tên gọi là GeneXpert đã được phát
triển trong khuôn khổ hợp tác của tổ chức FIND (Foundation for Innovative
New Diagnostics), Cepheid Inc và trường đại học y - nha khoa New Jersey.

14


Với công nghệ này, máy Xpert MTB/RIF cho phép xác định vi khuẩn lao
với độ nhậy rất cao (99% người bệnh xét nghiệm đờm trực tiếp dương tính, 80
% người bệnh xét nghiệm đờm trực tiếp âm tính, 91% với các trường hợp nuôi
cấy dương tính và 72,5% với người bệnh nuôi cấy âm).
Kỹ thuật cho kết quả nhanh chỉ trong vòng 2 giờ và rất đơn giản cho người
dùng. Điều đặc biệt là máy có thể cho kết quả kép, tức là cùng một lần trả lời
cho phép biết bệnh phẩm có vi khuẩn lao hay không, có nhiều hay ít và vi khuẩn
có kháng với thuốc rifampicin hay không.
Kỹ thuật này là bước tiến đột phá trong cuộc chiến phòng chống lao hiện

nay đã được Tổ chức Y tế Thế giới chứng thực tháng 12/2010 và khuyến cáo áp
dụng trong công tác phòng chống lao:
1. Xpert MTB/RIF nên được áp dụng làm xét nghiệm chẩn đoán ban đầu
cho những trường hợp nghi mắc lao đa kháng thuốc hoặc lao đồng nhiễm HIV.
2. Tại những nơi tình hình dịch tễ lao đa kháng thuốc hoặc HIV không cao,
Xpert MTB/RIF có thể cân nhắc áp dụng cho những trường hợp xét nghiệm đờm
trực tiếp âm tính để tăng phát hiện lao phổi AFB (-).
1. Chỉ định:
1.1. Mục tiêu: Nhằm chẩn đoán nhanh bệnh lao, bệnh lao do vi khuẩn kháng
rifampicin và bệnh lao ở người nhiễm HIV.
1.2. Phạm vi áp dụng (giai đoạn ban đầu): Theo khuyến cáo của WHO
- Tại các cơ sở quản lý lao đa kháng thuốc.
- Các cơ sở chẩn đoán lao cho người nhiễm HIV tuyến tỉnh hoặc tuyến huyện có
cả cơ sở chống lao và HIV phối hợp tốt.
- Một số huyện thí điểm khả năng tăng phát hiện lao phổi AFB (-).
1.3. Chỉ định:
- Xét nghiệm chẩn đoán ban đầu cho những trường hợp nghi mắc lao kháng đa
thuốc hoặc lao đồng nhiễm HIV.
- Chẩn đoán lao phổi AFB (-).
- Bệnh phẩm hiện nay chủ yếu là đờm. Các loại bệnh phẩm khác có thể áp dụng
trong nghiên cứu đánh giá.

15


2. Quy trình kỹ thuật và nguyên lý vận hành GeneXpert:
2.1. Quy trình kỹ thuật:
a) Xét nghiệm viên hướng dẫn bệnh nhân lấy mẫu đờm:
- Chỉ người bệnh tới nơi khạc đờm và hướng dẫn cách khạc đờm:
+ Hít thở sâu 2-3 lần

+ Mở nắp cốc đờm đưa lại gần miệng để lấy đờm
+ Đậy nắp cốc đờm, xoáy chặt
- Kiểm tra chất lượng mẫu đờm: Mẫu đờm có chất lượng tốt phải là:
+ Đờm đặc khạc sâu từ trong phổi
+ Số lượng ít nhất từ 2ml trở lên
+ Nếu là nước bọt phải yêu cầu bệnh nhân lấy lại đờm
- Nếu mẫu đờm được lấy tại cơ sở y tế lân cận nơi đặt máy thì cần lưu ý:
+ Để mẫu đờm tại nơi mát (tốt nhất để trong ngăn mát của tủ lạnh)
+ Tránh nhiệt độ cao và ánh nắng mặt trời
+ Chuyển mẫu đờm đến nơi làm xét nghiệm càng sớm càng tốt (tốt nhất là ngay
trong ngày)
b) Chuẩn bị test:
- Đổ dung dịch đệm (dung dịch này nằm trong bộ test được chuẩn bị sẵn) vào
mẫu đờm theo tỷ lệ 2:1 để làm loãng đờm và diệt vi khuẩn
- Lắc hỗn dịch và để trong 10 phút
- Tiếp tục lắc lần 2 và để thêm 5 phút
- Dùng Pipet lấy 2ml hỗn dịch đưa vào hộp xét nghiệm (cartridge)
- Scan mã số (Code) trên cartridge vào máy
- Đặt cartridge vào máy, từ đây các bước tiếp theo sẽ hoàn toàn tự động theo quy
trình vận hành của máy.
2.2. Nguyên lý kỹ thuật và quy trình vận hành của máy:
a) Nguyên lý kỹ thuật: Kỹ thuật dựa trên tích hợp 3 công nghệ: tách gien, nhân
gien và xác định gien.
- Tách gien: Vi khuẩn bị tiêu huỷ bởi sóng siêu âm mạnh. ADN của vi khuẩn sẽ
được chiết tách và có hệ thống tự kiểm định chất lượng quá trình chiết tách.

16


- Nhân gien (khuyếch đại gien): Phản ứng nhân gien gọi là realtime hemi

nested PCR là yếu tố quan trọng tạo nên độ nhạy đặc biệt của kỹ thuật.
- Xác định gien: Các đoạn gien đặc hiệu của VK lao và tính kháng rifampicin sẽ
được phát hiện và đánh giá dựa trên việc sử dụng 5 primer đặc hiệu và 5 probe
phân tử duy nhất để nhận biết sự hiện diện của vi khuẩn lao và tính kháng
rifampicin của nó.
Hướng tiếp theo kỹ thuật sẽ sử dụng nhiều primer và probe để nhận biết
tính kháng các loại thuốc khác ngoài rifampicin. Hình dưới đây mô tả 5 probe A,
B, C, D, E để đánh giá tính kháng rifampicin của vi khuẩn lao.

b) Quy trình vận hành: hoàn toàn tự động sau khi đưa hỗn dịch vào máy
- Hỗn dịch sau khi đưa vào máy sẽ được tự động lọc và rửa
- Vi khuẩn bị giữ lại trên màng lọc sẽ bị tiêu huỷ bởi sóng siêu âm và ADN của
vi khuẩn sẽ được chiết tách
- ADN sau khi được chiết tách sẽ được tự động hoà trộn với hoá chất
- Phản ứng nhân gen (PCR) xảy ra
- Các đoạn gien đặc hiệu của vi khuẩn lao và tính kháng rifampicin sẽ được phát
hiện và đánh giá
- Kết quả xét nghiệm sẽ được báo trên màn hình máy tính
- Kết quả xét nghiệm sẽ bao gồm:
+ Vi khuẩn lao có được phát hiện hay không
+ Nếu có, số lượng ở mức thấp, trung bình hay cao
+ Vi khuẩn được phát hiện có kháng với rifampicin hay không
c) Hạn chế của kỹ thuật:
- Độ nhậy của kỹ thuật cao, tuy nhiên giá trị dự báo dương tính của kết quả xác
định kháng rifampicin phụ thuộc vào tỷ lệ kháng thuốc của nhóm bệnh nhân
được xét nghiệm. Do vậy cần xem xét yếu tố lâm sàng để kết luận và định
hướng điều trị.
17

- Yêu cầu về hậu cần: điều kiện nhiệt độ, độ ẩm và bảo quản an toàn cần thiết
cao hơn vận hành kính hiển vi thông thường.
3. Các bước tiến hành:
Quy trình chẩn đoán được xây dựng cụ thể cho các đối tượng bệnh nhân.
Người bệnh đến khám cần được đánh giá nguy cơ kháng đa thuốc, hay tình trạng
nhiễm HIV. Nếu người bệnh nghi lao đa kháng sẽ áp dụng Quy trình I.

18


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu .
Gồm tất cả bệnh nhân nghi lao kháng thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện 71
Trung ương từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
* Nhóm nguy cơ lao kháng thuốc:
1) Người bệnh lao thất bại điều trị (thất bại PĐ1 và PĐ2)
2) Người bệnh lao không âm hóa đờm sau 2 hoặc 3 tháng điều trị PĐ1 hoặc PĐ2
3) Người bệnh lao tái phát (tái phát PĐ1 và PĐ2)
4) Người bệnh lao điều trị lại sau bỏ trị (sau PĐ1 và PĐ2)
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
1) Người bệnh lao phổi AFB (-).
2) Người bệnh lao phổi mới có HIV (+)
3) Người bệnh lao phổi AFB (+) mới.
4) Lao phổi trẻ em
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: không xác xuất, với mẫu tiện lợi
2.2.3. Nội dung nghiên cứu.
2.2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng.

* Đặc điểm chung: Tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử tiếp xúc nguồn lây.
* Đặc điểm lâm sàng:
- Lý do vào viện: sốt, ho, khạc đờm, đau ngực, khó thở.
- Triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, ra mồ hôi trộm
- Triệu chứng cơ năng: ho khan, ho đờm, ho máu, tức ngực, khó thở
- Triệu chứng thực thể: rale ẩm, nổ, rít, gáy, hội chứng 3 giảm, đông đặc.
2.2.3.2. Nghiên cứu Xquang phổi chuẩn.
- Đặc điểm tổn thương: nốt, kê, thâm nhiễm, hang xơ, đông đặc
- Mức độ tổn thương: độ 1, độ 2, độ 3
- Vị trí tổn thương: phổi phải, phổi trái, hai bên
19


2.2.3.3. Nghiên cứu Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao kháng thuốc.
Quy trình chẩn đoán lao kháng thuốc [2].

*Bước 1: Xác định người nghi lao kháng thuốc
- Người bệnh lao thất bại: đờm dương tính sau 5 tháng điều trị (PĐ1, PĐ2)
- Người bệnh lao không âm hóa đờm sau 2 hoặc 3 tháng điều trị PĐ1 hoặc PĐ2
- Người bệnh lao tái phát: đã điều trị khỏi hoặc hoàn thành điều trị nay lại được
xác định là mắc lao
- Người bệnh lao điều trị lại sau bỏ trị: xác định là đã bỏ trị của lần điều trị lao
gần đây nhất nay được chẩn đoán lao
*Bước 2: Lấy đờm làm xét nghiệm Xpert
- Nếu có thể khạc đờm, lấy đờm làm xét nghiệm Xpert.
- Nếu không khạc được đờm, thực hiện lấy đờm tác động
*Bước 3: Thực hiện xét nghiệm Xpert.
Trước khhi tiến hành xét nghiệm kỹ thuật viên xét nghiệm Xpert MTB/RIF cần:
- Kiểm tra khối lượng và chất lượng của mẫu bệnh phẩm theo quy định.

20


- Kiểm tra Phiếu xét nghiệm đã được điền đầy đủ thông tin và kiểm tra trên
Phiếu xét nghiệm xem đối tượng được xét nghiệm có đúng theo quy định của
CTCLQG
*Bước 4: Nhận định kết quả xét nghiệm Xpert MTB/RIF
- TB+/R+: Kết quả Xpert xác định có vi khuẩn lao và có kháng RIF. Bắt đầu
điều trị phác đồ IV theo hướng dẫn của CTCLQG, đồng thời làm xét nghiệm
kháng sinh đồ với thuốc chống lao hàng hàng 2 (theo hướng dẫn của CTCLQG).
Nếu kết quả kháng sinh đồ:
+ Kháng Rifampicin, không kháng Isoniazid, tiếp tục điều trị phác đồ IV, tuy
nhiên những bệnh nhân này sẽ được báo cáo riêng.
+ Kháng Rifampicin, kháng Isoniazid, tiếp tục điều trị phác đồ IV.
+ Kháng Rifampicin, kháng Isoniazid, kháng một trong các thuốc tiêm hang 2
và thuốc nhóm Quinolon kết luận bệnh nhân mắc lao siêu kháng thuốc và lập
danh sách bệnh nhân báo cáo về CTCLQG.
- TB+/R-: Kết quả Xpert xác định có vi khuẩn lao nhưng không kháng RIF. Chỉ
định điều trị phác đồ I hoặc II tùy theo tiền sử điều trị của bệnh nhân theo đúng
quy định của CTCLQG
- TB-/R-: Kết quả Xpert xác định không có vi khuẩn lao.
+ Hội chẩn chuyên khoa với những trường hợp bệnh nhân lao nhưng có kết quả
xét nghiệm GeneXpert âm tính.
+ Đánh giá lâm sang khả năng lao ngoài phổi
+ Tiếp tục theo dõi và thực hiện các chẩn đoán khác.
- TB+/R không xác định: Làm lại xét nghiệm Xpert MTB/RIF.
* Xác định các đặc tính của xét nghiệm Xpert MTB/RIF.
Các bệnh nhân được làm các xét nghiệm cơ bản chẩn đoán lao theo hướng
dẫn của CTCLQG. Mỗi bệnh nhân trong nhóm đối tượng nghiên cứu được lấy
mẫu đờm vào sáng sớm, trong cùng mẫu đờm này đồng thời tiến hành xét

nghiệm vi khuẩn lao bằng 2 kỹ thuật: nuôi cấy trên môi trường MGIT
(Mycobacteria Growth Indicator Tube) và xét nghiệm GeneXpert. Các kỹ thuật
này được thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh viện 71 TW.

21


Lấy kết quả của phương pháp nuôi cấy trên môi trường MGIT-Bactex 960
làm tiêu chuẩn và là cơ sở dữ liệu để so sánh, tính toán.
Dương tính thật
Độ nhạy (Se) =
Dương tính thật + Âm tính giả
Âm tính thật
Độ đặc hiệu (Sp) =
Âm tính thật + Dương tính giả
Dương tính thật
Giá trị dự đoán dương tính (PPV) =
Dương tính thật + Dương tính giả
Âm tính thật
Giá trị dự đoán âm tính (NPV)

=
Âm tính thật + Âm tính giả

Dương tính thật:

Xpert (+) và nuôi cấy (+)

Dương tính giả:

Xpert (-), nuôi cấy (+)

Âm tính thật:

Xpert (-) và nuôi cấy (-)

Âm tính giả:

Xpert (+), nuôi cấy (-)

2.3. Phương pháp thu thập thông tin và xử lý số liệu.
Số liệu thu thập được ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất và được
xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0.
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực và nghiêm túc.
- Những kết quả nghiên cứu, ý kiến đề xuất được sử dụng vào mục đích
nâng cao sức khoẻ, hạn chế sự xuất hiện và tiến triển của bệnh cho cộng đồng.

22


SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Mẫu đờm của bệnh nhân
nghi lao kháng thuốc

GeneXpert
MTB/RIF

MGIT

PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

NC, định danh
VKL (+)
GeneXpert (+)

NC, định danh
VKL (+)
GeneXpert (-)

MTB/RIF

NC, định danh
VKL (-)
GeneXpert (+)

Kết luận:
- Giá trị của lâm sàng, Xquang phổi chuẩn
- Se. Sp, PPV, NPV của Xpert MTB/RIF

23

NC, định danh
VKL (-)
GeneXpert (-)


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung.
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Tuổi
18 - 24
25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 64
≥ 65
Trung bình

n

Tỷ lệ %

* Nhận xét:
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới

*Nhận xét:
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

*Nhận xét:

24