PHÁT TRIỂN VÀ HOÀN THIỆN HỆ THỐNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM

Trang 1

Trang 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

MỤC LỤC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Trang

-----------o0o----------TRANG PHỤ BÌA

NGUYỄN THỊ TỨ

LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

PHÁT TRIỂN VÀ HỒN THIỆN HỆ THỐNG
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM

DANH MỤC CÁC BẢNG
MỞ ĐẦU ................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ .................................... 3
1.1 KHÁI NIỆM, TÍNH CHẤT VÀ SỰ CẦN THIẾT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1 Khái niệm............................................................................................. 3
1.1.2 Tính chất .............................................................................................. 4

Chun ngành : KINH TẾ TÀI CHÍNH – NGÂN HÀNG
Mã số : 60.31.12

1.1.3 Sự cần thiết........................................................................................... 4
1.2 VAI TRỊ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ ................................................................. 6
1.2.1 Phục vụ xã hội...................................................................................... 6
1.2.1 Phục vụ xã hội...................................................................................... 7

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

1.2.3 Góp phần thực hiện chính sách an sinh ............................................... 7
1.2.4 Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế..................... 8

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : TS. PHAN THỊ NHI HIẾU

1.2.5 Điều tiết thu nhập................................................................................. 8
1.2.6 BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các
cơ sở y tế .................................................................................................................. 9
1.3 CÁC LOẠI HÌNH BẢO HIỂM Y TẾ ............................................................ 9

TP.HỒ CHÍ MINH - NĂM 2007

1.3.1 BHYT bắt buộc .................................................................................... 9
1.3.2 BHYT tự nguyện................................................................................ 11
1.4 BẢO HIỂM Y TẾ MỘT SỐ NƯỚC TRÊN THẾ GIỚI............................. 12
1.4.1 Bảo hiểm y tế tại Anh ........................................................................ 12
1.4.2 Bảo hiểm y tế tại Mỹ.......................................................................... 13
1.4.3 Bảo hiểm y tế tại Thái Lan................................................................. 13


Trang 3

Trang 4

1.4.4 Bảo hiểm y tế tại Canada ................................................................... 14

3.2.3 Điều chỉnh mức phí Bảo hiểm y tế cho phù hợp ............................... 74

1.4.5 Bảo hiểm y tế tại Inđônêxia ............................................................... 16

3.2.4 Quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế phải bình đẳng ........... 74

1.4.6 Bảo hiểm y tại Cộng hòa Liên bang Đức........................................... 18

3.2.5 Đổi mới cơ chế tài chính bệnh viện ................................................... 75

Nhận xét và rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam......................... 20

3.2.6 Nâng cao năng lực của hệ thống Bảo hiểm xã hội nhằm đáp ứng yêu

CHƯƠNG 2: TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ BHYT TẠI VIỆT NAM 22

cầu quản lý thực hiện ............................................................................................. 76

2.1 SƠ LƯỢC VỀ BHYT TẠI VIỆT NAM ....................................................... 22

3.2.7 Các cơ sở khám chữa bệnh không đặt trọng tâm là lợi nhuận........... 77

2.2 TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI BHYT TẠI VIỆT NAM THỜI GIAN QUA 23

3.2.8 Sớm xây dựng Luật Bảo hiểm y tế .................................................... 78

2.2.1 Các giai đoạn phát triển của BHYT ở Việt Nam ............................... 23

3.2.9 Đổi mới công tác giám định chi......................................................... 80

2.2.2 Cơ cấu chi phí các dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh .................... 28

3.2.10 Quản lý giá thuốc ............................................................................. 80

2.2.3 Phương thức quản lý và sử dụng thuốc cho bệnh nhân BHYT ......... 32

3.2.11 Thực hiện BHYT bắt buộc với học sinh, sinh viên ......................... 81

2.2.4 Các phương thức thanh toán khám chữa bệnh BHYT....................... 33

KẾT LUẬN ........................................................................................................... 83

2.2.5 Công tác giám định BHYT ................................................................ 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO

2.2.6 Quy trình khám chữa bệnh................................................................. 39
2.2.7 Tình hình thực hiện BHYT tự nguyện ............................................... 41
2.2.8 BHYT tại các đơn vị bên ngoài ......................................................... 44
2.2.9 Mối quan hệ giữa người mua, người bán và cơ sở khám chữa bệnh . 48
2.2.10 Ảnh hưởng tình hình tài chính của các chủ thể tham gia BHYT..... 52
2.3 THÀNH TỰU VÀ KHÓ KHĂN ................................................................... 57
2.3.1 Thành tựu ........................................................................................... 57
2.3.2 Khó khăn ............................................................................................ 59
2.4 NGUYÊN NHÂN VÀ TỒN TẠI ................................................................... 60
2..4.1 Tồn tại ............................................................................................... 60

2.4.2 Nguyên nhân ...................................................................................... 62
CHƯƠNG 3: PHƯƠNG HƯỚNG PHÁT TRIỂN VÀ HOÀN THIỆN BẢO
HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM ................................................................................. 64
3.1 MỤC TIÊU ..................................................................................................... 64
3.2 GIẢI PHÁP..................................................................................................... 67
3.2.1 Giải quyết hài hòa mối quan hệ giữa ba nhân tố chủ chốt................. 67
3.2.2 Mở rộng phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh, phương
thức tham gia.......................................................................................................... 73

PHỤ LỤC


Bảng 2.1

Trang 5

Trang 6

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

: Mức đóng BHYT tự nguyện

Bảng 2.2: Công tác Giám định viên
Bảng 2.3

: Số liệu thực hiện BHYT tự nguyện của nhân dân tại một số tỉnh,
thành phố năm 2006.

Bảng 2.4

: Đối tượng học sinh sinh viên tham gia BHYT tự nguyện năm học
2005-2006 tại thành phố Hồ Chí Minh.

Bảng 2.5: Tình hình thu chi qua các năm
Bảng 2.6: Bảo hiểm sức khỏe tại công ty cổ phẩn Bảo Minh
Bảng 2.7

: Tình hình khai thác (thu) và bồi thường (chi) tại công ty cổ phần
Bảo Minh năm 2006.

Bảng 2.8 : Tổng hợp mức lương đóng BHYT từ năm 2004 đến năm 2006
Bảng 2.9: Tỷ trọng các nguồn kinh phí trong tổng chi của bệnh viện
Bảng 2.10 : Tình hình thu chi quỹ KCB từ năm 1998 đến năm 2003
Bảng 2.11

: Quỹ KCB và số chi thực tế của Quỹ tại Bảo hiểm xã hội thành phố
Hồ Chí Minh.

Bảng 2.12

: Mức chi khám chữa bệnh BHYT bình quân hàng năm từ năm 2001
đến năm 2004

Bảng 2.13 : Tình hình sử dụng quỹ KCB người nghèo năm 2003

BHYT

: Bảo hiểm y tế

BH : Bảo hiểm
DNĐTNN : Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài
DNNN: Doanh nghiệp nhà nước
DNNQD: Doanh nghiệp ngoài quốc doanh
ĐH-CĐ: Đại học, cao đẳng
HCSN-ĐĐT: Hành chính sự nghiệp – Đảng đoàn thể
HSSV : Học sinh sinh viên
KCB : Khám chữa bệnh.
LBQ : Lương bình quân


Trang 7

MỞ ĐẦU

Trang 8

3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:
Đề tài nghiên cứu chọn các đối tượng tham gia vào hoạt động BHYT tại Việt

1. Tính cấp thiết của đề tài:
Sức khỏe là vốn quý của con người, là nguồn nhân lực và tài sản đặc biệt
của quốc gia. Chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng để tạo nhiều năng lượng phục vụ

Nam như: Cơ quan Bảo hiểm xã hội, cơ sở khám chữa bệnh BHYT và những
người tham gia hoặc chưa tham gia BHYT.
4. Phương pháp nghiên cứu:

cuộc sống, công việc tốt hơn đang là vấn đề bức thiết của mọi xã hội. Từ xã hội

Các phương pháp nghiên cứu trong đề tài bao gồm:

phong kiến đến xã hội hiện đại, từ quốc gia nghèo khó đến các nước hùng mạnh.

-

Phương pháp duy vật biện chứng và hệ thống hóa lý luận;

Đất nước Việt Nam ta cũng không ngoại lệ, chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) đã

-

Các phương pháp kinh tế học trong phân tích và tổng hợp dữ liệu, chọn mẫu
khảo sát thống kê làm cơ sở đưa ra kết luận.

khẳng định được đường lối đúng đắn của Đảng và Nhà nước trong chăm sóc sức
khỏe nhân dân. Là một trong những chính sách trong chiến lược phát triển chung
về kinh tế, xã hội, chính trị, giáo dục, y học, các lĩnh vực khác của quốc gia.
Bước đầu chính sách BHYT đã mang lại những thành tựu đáng khích lệ,

5. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài:
-

nhiên, song song những thành tựu đó thì những khiếm khuyết cũng dần bộc

giải pháp khả thi nào thúc đẩy BHYT và còn ở phía các Cơ sở khám chữa bệnh
(KCB) cũng chưa là người trung gian hoàn hảo trong cung cấp dịch vụ khám chữa
bệnh đến người mua.
Hướng đến BHYT toàn dân là mục tiêu lớn nhất của chính sách BHYT. Vì

Từ việc phân tích thực trạng thực hiện BHYT hiện nay và dựa vào đó nêu
ra những thành tựu và hạn chế, tồn tại và nguyên nhân qua thời gian thực
hiện BHYT thí điểm và chính thức

lộ, không phải ít mà ngày càng nhiều hơn, sự không tin tưởng của người dân vào
chính sách BHYT, cơ quan bán BHYT (cơ quan Bảo hiểm xã hội) cũng chưa có

Tìm hiểu kinh nghiệm của các quốc gia trên thế giới để rút ra bài học kinh
nghiệm cho Việt Nam.

đặc biệt đã làm được bản chất cơ bản là chăm sóc sức khỏe người dân trên nguyên
tắc san sẻ, lá lành đùm lá rách, mang lại quyền lợi cho những người tham gia. Tuy

Đề tài làm rõ bản chất của BHYT so với các loại hình bảo hiểm khác

-

Đề xuất những giải pháp khả thi nhằm xây dựng và hoàn thiện chính sách
BHYT tại Việt Nam.

6. Kết cấu của đề tài:
Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, đề tài
có 3 chương:

vậy, việc nghiên cứu “ PHÁT TRIỂN VÀ HOÀN THIỆN HỆ THỐNG BẢO

Chương 1: Cơ sở lý luận về BHYT

HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM” là yêu cầu cần thực hiện tức thời để ngày càng

Chương 2: Tình hình thực hiện BHYT tại Việt Nam

hoàn thiện chính sách BHYT

Chương 3: Phương hướng phát triển và hoàn thiện BHYT ở Việt Nam.

2. Mục đích nghiên cứu:
Đề tài nghiên cứu với mục đích làm rõ sự cần thiết, bản chất, vai trò của
BHYT, tìm hiểu kinh nghiệm của các nước trên thế giới từ đó xây dựng tốt hơn
chính sách BHYT tại Việt Nam, đánh giá thực trạng thực hiện BHYT tại Việt Nam
thời gian qua và cuối cùng là rút ra những giải pháp nhằm hoàn thiện chính sách
BHYT.


Trang 9

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1. Khái niệm, tính chất, sự cần thiết của BHYT:
1.1.1 Khái niệm:
Bảo hiểm và BHYT đã hình thành từ rất sớm trong lòch sử phát triển của
xã hội loài người và đã được nhiều nhà khoa học nghiên cứu sâu sắc dưới nhiều
góc độ và khía cạnh khác nhau. Tuy nhiên cho đến nay, chưa có một đònh nghóa
thống nhất về BHYT. Bởi lẽ, BHYT là đối tượng nghiên cứu của nhiều môn
khoa học khác nhau như kinh tế, xã hội, pháp lý, …Do đó, hiện nay còn tồn tại
nhiều quan niệm khác nhau về BHYT, tùy thuộc vào góc độ nghiên cứu của
các nhà khoa học.
Theo từ điển Bách khoa Việt Nam 1 xuất bản năm 1995: “BHYT: loại

Trang 10

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam: BHYT là một loại hình bảo hiểm mà
cơ quan bảo hiểm chi trả các chi phí y tế do các nguyên nhân hoặc tai nạn đã
được bảo hiểm cho người được BHYT khi người được BHYT bò ốm đau.
1.1.2 Tính chất:
BHYT ra đời trên cơ sở chia sẻ rủi ro. Do vậy, tính chất cộng đồng xã hội
tương ái tương thân, đùm bọc lẫn nhau được đặt lên hàng đầu. Ngồi ra để phát
triển hệ thống y tế, chia bớt gánh nặng về bệnh tật của bản thân mỗi người và xã
hội thì sự ra đời của chính sách BHYT là bức thiết. Nhưng nhìn từ góc độ sản
phẩm BHYT thì BHYT có những tính chất sau:
+ BHYT là một loại hàng hóa: dưới góc độ kinh tế học thì BHYT là một
loại hàng hóa có giá trị sử dụng giúp con người bảo vệ sức khỏe, giảm gánh nặng
tài chính. Mặt khác BHYT cũng có tính cạnh tranh

bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá

+ Về mặt kinh tế, xã hội: các quốc gia trên thế giới phải cơng nhận rằng sự

nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa

nghèo khổ của người dân do ốm đau, tai nạn rủi ro,…gây ra khơng chỉ là trách

bệnh cho nhân dân”
Các nước công nghiệp phát triển: BHYT trước hết là một tổ chức cộng
đồng đoàn kết, tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ giữ gìn sức khỏe, khôi phục
lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT”
Nếu nhìn nhận dưới giác độ kinh tế thì BHYT trước hết là được hiểu là
sự hợp nhất kinh tế của số lượng lớn những người trước cùng một loại hiểm
nguy do bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán
trước và lo liệu được.

Bảo hiểm y tế toàn dân được hiểu là toàn bộ mọi người dân của một
quốc gia đều được tham gia vào hệ thống Bảo hiểm xã hội về y tế của một
quốc gia đó hoặc là mạng lưới BHYT quốc gia bao trùm toàn bộ dân cư của
quốc gia.

nhiệm của bản thân cá nhân, gia đình của họ mà còn là trách nhiệm của Nhà
nước, của cộng đồng xã hội. Vì vậy, BHYT là cơng cụ quan trọng để quản lý xã
hội và là kênh phân phối thu nhập hiệu quả nếu xét trên phương diện kinh tế.
1.1.3 Sự cần thiết:
Trong quá trình sinh tồn và trưởng thành của mỗi con người, nhằm thỏa
mãn những nhu cầu thiết yếu nhất là ăn, ở, mặc, sinh hoạt…, con người phải lao
động để làm ra những của cải, vật chất cần thiết. Nhưng trong thực tế, không
phải lúc nào con người cũng gặp may mắn, thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và
mọi điều kiện sinh sống bình thường. Trái lại, có rất nhiều trường hợp khó
khăn , trắc trở, rủi ro xảy ra do điều kiện tự nhiên, môi trường sống, hoặc điều
kiện xã hội làm con người bò giảm hoặc mất thu nhập hoặc các điều kiện sống
khác nhau như ốm đau, tai nạn, mất việc làm, mất người nuôi dưỡng, già
yếu, tử vong…Khi rơi vào các trường hợp này , các nhu cầu cần thiết của cuộc
sống không những không giảm đi mà còn tăng thêm, thậm chí còn phát sinh nhu


Trang 11

Trang 12

cầu mới như thuốc men, chữa trò…Vì vậy, để vượt qua những khó khăn, để tồn

thuẫn. Số tiền cả người lao động và người chủ sử dụng lao động cùng đóng góp

tại và phát triển con người đã tìm ra nhiều cách giải quyết khác nhau.

tạo nên một quỹ tiền tệ tập trung có phạm vi toàn quốc gia. Quỹ này còn được

Từ xa xưa, con người đã có ý thức san sẻ, cưu mang đùm bọc lẫn nhau

bổ sung từ Ngân sách Nhà nước khi cần thiết nhằm đảm bảo cuộc sống cho

trong họ hàng, trong cộng đồng làng xóm, thôn, bản… theo tinh thần tương thân

người lao động khi gặp những biến cố bất lợi như bệnh tật, ốm đau,…Chính nhờ

tương ái, “nhường cơm sẻ áo”, “lá lành đùm lá rách”, “tích cốc phòng cơ, tích y

những mối quan hệ đã được cải thiện đó mà cuộc sống của người lao động và

phòng hàn”. Sự tương trợ cộng đồng dần dần được mở rộng và phát triển dưới

gia đình họ được cải thiện, những bất trắc về bệnh tật xảy ra cũng đã được chia

nhiều hình thức khác nhau như việc lập quỹ tương tế, các hội đoàn bằng tiền

sẻ. Còn người sử dụng lao động đã không còn gặp những cuộc đình công, ổn

hoặc bằng hiện vật để trợ giúp lẫn nhau. Những hình thức trợ giúp tự nguyện

đònh được lực lượng lao động để phát triển sản xuất, tránh những xáo trộn. Vì

của cá nhân, của cộng đồng đã góp phần đảm bảo nguồn vật chất cần thiết cho

vậy, nguồn quỹ tiền tệ tập trung được thiết lập ngày càng lớn và nhanh chóng.

những người hoạn nạn vượt qua khó khăn, thiếu thốn. Đây chính là hình thức

Khả năng giải quyết phát sinh lớn của quỹ ngày càng đảm bảo.

manh nha của bảo hiểm, nhưng sự tương hỗ này vẫn chỉ mang tính tự phát và
chỉ được thực hiện trong cộng đồng nhỏ.

Toàn bộ nhứng hoạt động và mối quan hệ chặt chẽ được thế giới quan
niệm là BHYT đối với người lao động. Như vậy, BHYT ra đời và phát triển là

Sự trợ giúp này là thụ động, cục bộ, không ổn đònh và không chắc chắn.

một tất yếu khách quan và ngày càng phát triển cùng sự phát triển của mỗi

Vì vậy, đòi hỏi phải có sự trợ giúp có tổ chức, có quan hệ ràng buộc. Nhu cầu

quốc gia, mọi thành viên trong xã hội đều thấy sự cần thiết phải tham gia

này là bức bách, đặc biệt sau cuộc cách mạng công nghiệp. Quá trình công

BHYT vì nhu cầu và quyền lợi của bản thân nói riêng và sự ổn đònh của đất

nghiệp hóa ở các nước công nghiệp phát triển đã làm đội ngũ làm công ăn

nước nói chung.

lương tăng nhanh, cuộc sống của họ phụ thuộc chủ yếu từ thu nhập do lao động

1.2 Vai trò của BHYT:

làm thuê mang lại. Sự hẫng hụt về tiền lương do bò ốm đau,già yếu,.. luôn đe

BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển đóng vai trò

dọa những người không có thu nhập nào khác ngoài lương. Cuộc đấu tranh của

quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế mà

những người lao động đòi giảm giờ làm, tăng lương, trợ cấp khi bò ốm đau,…

còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa công tác

diễn ra ngày càng gay gắt ảnh hưởng đến việc sản xuất kinh doanh, trật tự và

y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn đònh, phát triển đa dạng các thành phần

an toàn xã hội.

tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân.

Trước những nhu cầu của người lao động (giới làm công) về các khoản

1.2.1 Phục vụ xã hội:

trợ cấp khi ốm đau, già yếu,…và sự hà khắc về lương, thưởng của giới chủ đã

Với mục tiêu là chính sách an sinh xã hội nên thiết yếu là phục vụ xã

xảy ra những mâu thuẫn. Và đấu tranh là kết quả tất yếu. Những cuộc đấu

hội, phục vụ người dân trong cả nước, những người có hồn cảnh khó khăn, tương

tranh này càng lan rộng nhiều nơi và ảnh hưởng rất lớn đến tình hình kinh tế

thân tương ái lẫn nhau, chia sẻ ,…

của một quốc gia. Do đó, Nhà nước đã đứng ra can thiệp và điều hòa mâu


Trang 13

Trang 14

1.2.2 Bảo vệ sức khỏe cộng đồng:

BHYT, những đối tượng, người lao động gặp khó khăn như người nghèo, thương

BHYT là một chính sách an sinh xã hội, góp phần bảo vệ sức khỏe cho

bệnh binh, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, những người có công, thân nhân sỹ

nhân dân: BHYT sẽ đảm bảo cho những người tham gia BHYT và các thành

quan, lực lượng vũ trang,…cũng nhận đựơc những phần ưu đãi.

viên gia đình họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện

1.2.4 Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lónh vực y tế:

sớm bệnh tật để chữa trò và khôi phục lại sức khỏe sau bệnh tật. Vì khi lâm

Ngoài việc giúp Nhà nước thực hiện chính sách an sinh xã hội, BHYT

bệnh người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để khám chữa bệnh. Từ những

còn góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa lónh vực y

bệnh chưa nghiêm trọng đến những bệnh tật kinh niên, mãn tính hoặc bệnh

tế. Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế đồng

hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí khám chữa bệnh cực kỳ lớn. Có

thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh. Đối tượng

những người bệnh được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn

tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh, không phân biệt trong

đoán và chữa trò bệnh, sử dụng loại thuốc đắt tiền và lưu trú dài ngày tại bệnh

hay ngoài công lập và được Quỹ BHYT thanh toán với mức phí tương đương.

viện. Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được. Đối

1.2.5 Điều tiết thu nhập:

với những người bệnh có hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa

Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó

bệnh và sau đó trả nợ; nhưng bên cạnh đó cũng có những người không có khả

đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia

năng vay mượn để tiếp tục chữa trò. Những người có điều kiện kinh tế khá hơn

BHYT. Do vậy, BHYT không có khỏan thu lợi nhuận và không vì mục đích lợi

hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh cũng có thể bò đẩy vào tình cảnh nghèo

nhuận.

khó. Đồng thời, bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do người bệnh

Phương thức đoàn kết, tương trợ chia sẻ rủi ro phải đựơc thực hiện bằng

không đủ sức khỏe để làm việc. Từ đó đe dọa đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại

sự điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ khám chữa bệnh

của người lao động, kế đến là các thành viên ăn theo trong gia đình; cuối cùng

và từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia là từng bước mở rộng phạm

là ảnh hưởng đến sự ổn đònh của xã hội. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT.

vi cân bằng chia sẻ rủi ro trong cộng đồng người tham gia BHYT; về mặt kỹ

BHYT phải chi trả toàn bộ hoặc từng phần những chi phí khám chữa bệnh

thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quy

khổng lồ nói trên, giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm

trình phân phối lại giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, người trẻ với người

phục hồi sức khỏe và ổn đònh cuộc sống.

già và đặc biệt người giàu với người nghèo. Do thế, đối tượng tham gia BHYT

1.2.3 Góp phần thực hiện chính sách an sinh:

không ngừng được mở rộng, phát triển và đònh hướng cho những đối tượng khác

Khi đề ra chính sách nào đó Nhà nước sẽ thông qua nó để thực hiện

nhau, không phân biệt giữa người lao động có thu nhập cao với người lao động

những mục đích chính trò tùy theo điều kiện từng quốc gia. Vì vậy, chính sách

có thu nhập thấp, giữa người đi làm việc với người thất nghiệp hoặc đã nghỉ

khám chữa bệnh cho nhân dân hay chính sách BHYT là chính sách thông qua

hưu.

đó Nhà nước thực hiện mục tiêu an sinh xã hội của mình. Thông qua chính sách

Trang 15

Trang 16

1.2.6 BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn đònh cho

+ Các trường giáo dục mầm non.
+ Các cơ quan, tổ chức nước ngồi hoặc tổ chức quốc tế tại Việt

các cơ sở y tế:
Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do Quỹ BHYT thanh toán
chiếm tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ sở y tế
(khoảng trên 30%). Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ động

Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế, Hiệp định đa phương, song phương mà
Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác.
+ Các cơ sở bán cơng, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn hóa, y
tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác.; Các

trong việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng dòch vụ y tế. Vì vậy, hiện

tổ chức khác có sử dụng lao động.

nay ngoài cơ sở y tế công lập ký hợp đồng với cơ quan BHYT, còn cả các cở sở

- Cán bộ, cơng chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, cơng chức.

y tế dân lập cũng tham gia.

- Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp Bảo hiểm xã hội hàng tháng.

1.3 Các loại hình BHYT:

- Người có cơng với cách mạng theo quy định của pháp luật.

1.3.1 BHYT bắt buộc:
BHYT bắt buộc là loại hình Bảo hiểm y tế mà người tham gia, tỷ lệ phải
tham gia và quyền lợi do pháp luật quy định. Loại hình này bắt buộc với một số
đối tượng cụ thể. Và cũng ràng buộc sự đóng góp của người chủ sử dụng lao động
với người lao động làm việc.
Ở Việt Nam BHYT bắt buộc cho những đối tượng sau (theo nghị định số
63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ):
- Người lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp
đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động khơng xác
định thời hạn trong các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ
quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang, tổ chức sau:
+ Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà
nước, theo Luật Doanh nghiệp, Luật Đầu tư nước ngồi tại Việt Nam, Doanh
nghiệp các ngành nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp; Doanh
nghiệp của tổ chức chính trị, các tổ chức chính trị - xã hội.
+ Hợp tác xã thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã.
+ Các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị, tổ chức
chính trị - xã hội, tổ chức chính trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề
nghiệp, tổ chức xã hội khác, đơn vị lực lượng vũ trang.
+ Trạm y tế xã, phường, thị trấn.

- Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ
sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng.
- Đại biểu Quốc hội đương nhiệm khơng thuộc biên chế nhà nước và biên chế của

các tổ chức chính trị - xã hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp
khơng thuộc biên chế nhà nước hoặc khơng hưởng chế độ Bảo hiểm xã hội hàng
tháng.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội
hàng tháng và cán bộ già yếu nghỉ việc đang hưởng phụ cấp hàng tháng từ nguồn
ngân sách nhà nước theo quy định tại Quyết định số 130/CP ngày 20/06/1975 của
Hội đồng Chính phủ và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng
Bộ trưởng.
- Thân nhân sỹ quan Qn đội nhân dân đang tại ngũ, thân nhân sỹ quan nghiệp vụ
đang cơng tác trong lực lượng Cơng an nhân dân.
- Các đối tượng bảo trợ xã hội đang được hưởng trợ cấp hàng tháng.
- Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi theo quy định tại Điều 6 Nghị
định số 30/2002/NĐ-CP ngày 26/03/2002 của Chính phủ về quy định và hướng
dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh người cao tuổi.
- Các đối tượng được khám chữa bệnh theo quy định tại Quyết định số
139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về việc khám, chữa
bệnh cho người nghèo.


Trang 17

Trang 18

- Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ ngồi các đối tượng đã tham gia

- Đối với thành viên hộ gia đình: triển khai theo địa bàn xã, phường, thị trấn (sau

BHYT bắt buộc theo quy định trên.

đây gọi chung là xã) khi có đủ các điều kiện sau:

- Lưu học sinh nước ngồi đang học tập tại Việt Nam được nhà nước Việt Nam cấp
học bổng.
- Người lao động làm việc tại các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức quy định tại

+ 100% thành viên trong hộ gia đình .
+ Mỗi đợt phát hành phải có ít nhất 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn
xã tham gia ( trừ các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc). Đối với những hộ gia

khoản 1 điều này, làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn dưới 3 tháng, khi

đình đã tham gia BHYT tự nguyện nếu tiếp tục tham gia thì khơng phụ thuộc vào

hết hạn hợp đồng lao động mà người lao động vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết

tỷ lệ quy định tại khoản này.

hợp đồng lao động mới đối với doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân đó thì phải tham gia

- Đối với học sinh, sinh viên: triển khai theo nhà trường với điều kiện có ít nhất

BHYT bắt buộc.

10% số sinh viên, học sinh trong danh sách học sinh, sinh viên của nhà trường

1.3.2 BHYT tự nguyện:

tham gia ( trừ học sinh, sinh viên đang tham gia BHYT bắt buộc hay BHYT tự

BHYT tự nguyện là loại hình BHYT áp dụng với mọi đối tượng có nhu cầu

nguyện theo các nhóm đối tượng khác)

tự nguyện tham gia BHYT, kể cả đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc nhưng

1.4 BHYT một số nước trên thế giới:

muốn tham gia BHYT tự nguyện để hưởng mức dịch vụ BHYT cao hơn đối với

1.4.1 BHYT tại Anh:

người tham gia BHYT bắt buộc.

Hệ thống y tế tại nước Anh là hệ thống y tế toàn diện dựa trên thuế thu

Theo Thơng tư số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/03/2007 thì đối tượng

nhập, còn gọi là hệ thống y tế kiểu Beveridge. Hệ thống này dựa trên nguyên

áp dụng BHYT tự nguyện là cơng dân Việt Nam trừ những người đã có thẻ BHYT

tắc người dân phải đóng thuế thu nhập và Nhà nước sử dụng thuế thu nhập này

bắt buộc theo quy định tại Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số

cho các mục đích y tế giáo dục.

63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ và trẻ em dưới 6 tuổi;
cụ thể như sau:
- Thành viên trong hộ gia đình, gồm những người có tên trong sổ hộ khẩu và cùng

Năm 1911, Nhà nước Anh quốc tạo ra đạo luật quy đònh tất cả công
nhân thu nhập dứơi 160 bảng Anh một năm đều phải nộp quỹ BHYT cho chi phí

sống trong một gia đình; trường hợp khơng có tên trong sổ hộ khẩu , nhưng có

chăm sóc ngoại trú và cho việc bù khỏan lương bò mất khi nghỉ việc.

đăng ký tạm trú với thời hạn ít nhất một năm và cùng chung sống trong một hộ gia

Năm 1946, Anh mới có một đạo luật về hệ thống y tế quốc gia; là một sự phát

đình thì được tham gia cùng hộ gia đình đó nếu có nhu cầu.

triển táo bạo, từ một hệ thống BHYT cho công nhân có mức lương thấp mở

- Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục

rộng ra chăm sóc sức khỏe toàn diện cho toàn dân. Đạo luật này mở rộng

quốc dân.

BHYT cho người có lương cao hơn, trợ cấp cho bệnh viện để điều trò cho người

- Cán bộ dân số, gia đình và trẻ em ở xã, phường, thị trấn (gọi là cấp xã) theo
Quyết định số 240/2006/QĐ-TTg ngày 24/10/2006 của Thủ tướng Chính phủ về
thực hiện chế độ bảo hiểm y tế tự nguyện đối với cán bộ dân số, gia đình và trẻ em

nghèo song vẫn giữ lại một bộ phận dòch vụ y tế tư nhân cho những người có
thu nhập cao. Ngoài ra, còn phát triển các trung tâm y tế cung ứng cả chăm sóc

ở xã , phường, thị trấn.

phòng bệnh lẫn chữa bệnh, không trả lương cho các bác sóõ đa khoa tư

Điều kiện triển khai BHYT tự nguyện:

nhân, nhưng Nhà nước trả phí cho họ theo dòch vụ họ cung ứng. Các bệnh viện


Trang 19

công cũng dành 5% số giường cho họat động tư của các bác só công (bệnh nhân
riêng của các bác só công).
Năm 1981, hệ thống y tế Anh phải đương đầu với giá dòch vụ y tế leo
thang vì sự trì trệ của hệ thống y tế Anh. Thủ tướng Margaret Thatcher đưa ra
giải pháp khuyến khích y tế tư nhân và BHYT tư nhân. Song người dân Anh đã

Trang 20

Trước năm 2001: sự yếu kém khi chưa thực hiện BHYT tồn dân thể hiện
người dân chưa có khả năng thanh tốn cho bệnh nặng và chi phí lớn, chương trình
BHYT cho cơng chức gặp nhiều khó khăn do áp dụng cơ chế kiểm sốt chi phí để
đối phó với với phương thức chi trả theo phí dịch vụ, việc phân loại đối tượng
nghèo và khơng nghèo thiếu chính xác, chương trình BHYT tự nguyện chỉ có
người ốm tham gia.

quen với hệ thống y tế cũ nên không chấp nhận tư nhân hóa. Cuối cùng, một hệ

Đến đầu năm 2002, qua những biện pháp được thực hiện để hướng tới

thống y tế kết hợp giữa một bên là y tế công và một bên là cung ứng dòch vụ y

BHYT tồn dân thì Thái Lan đã có 3 chương trình BHYT cơng, bào hiểm cho 96%

tế tư trong cùng một tổ chức hệ thống y tế quốc gia Anh đã được áp dụng.

dân số, còn 4% chưa được bảo hiểm. Chương trình BHYT tồn dân ở Thái Lan có

1.4.2 BHYT tại Mỹ:
Hệ thống y tế tại Mỹ thì nhân lực y tế cao, tăng từ 141bác só cho 100.000
dân vào năm 1950 lên 210 bác só cho 100.000 dân vào năm 1983. Mỹ cũng tăng
từ 3.2 giường bệnh cho 1.000 dân vào năm 1940 lên 4.4 giường bệnh cho 1.000

những nét đặc trưng như sau:
+ Gói quyền lợi chủ yếu: tồn diện (nội, ngoại trú, cấp cứu, dự phòng-tăng
cường sức khỏe, chi phí kỹ thuật cao). Thuốc theo danh mục của Bộ Y tế.
+ Đăng ký nơi khám chữa bệnh có thể là cơ sở khám chữa bệnh tư nhân
hoặc Nhà nước “đơn vị nhận hợp đồng chăm sóc sức khỏe ban đầu” Nếu khám tại

dân vào năm 1980. Nhưng ngược lại cái đối lập cũng khá cao, một điều tra tại

nơi đăng ký ban đầu này thì được miễn phí và chuyển lên tuyến trên khi bệnh nặng

Mỹ vào năm 1986 cho thấy 15% dân Mỹ (37 triệu người)không được bảo vệ bởi

và người tham gia phải chịu tồn bộ chi phí nếu đi thẳng lên tuyến trên.

bất kỳ hình thức BHYT nào. Giá dòch vụ y tế tại Mỹ lại rất cao. Mỹ đã thành

+Phương thức chi trả: Đối với bệnh nhân ngoại trú áp dụng phương thức

công trong việc tổ chức BHXH cho người già trên 65 tuổi . Mỹ cũng tổ chức

khốn định suất. Bệnh nhân nội trú thì áp dụng khốn tổng quỹ và chi theo nhóm

BHYT cho người nghèo, nhưng chỉ những người nghèo đạt tiêu chuẩn nào đó

chẩn đốn. Ngồi ra còn áp dụng một số phương thức khác.

mới nhận được BHYT.
1.4.3 BHYT tại Thái Lan:
Là nước có hệ thống y tế đại diện cho hệ thống y tế thò trường; đương

1.4.4 BHYT tại Canada:
Canada là một nước có diện tích lớn tại Bắc Mỹ. Pháp luật ở Canada nói
chung và pháp luật về BHXH-BHYT rất phức tạp. Chỉ riêng ở lĩnh vực chăm sóc
sức khỏe Canada có rất nhiều luật khác nhau. Mặt khác, riêng một vấn đề BHYT

đầu với nguy cơ thong mại hóa chăm sóc sức khỏe. Biện pháp là phát triển các

phải thực hiện theo nhiều luật khác nhau. Ví dụ như vấn đề về chế độ được hưởng,

loại BHYT để bảo đảm an sinh xã hội.

về khiếu kiện, về chi trả,…nói chung hoạt động BHYT có quan hệ và chịu sự điều

Thò trường chăm sóc sức khỏe tự do là đặc thù của Thái Lan. Phần khám
chữa bệnh ngoại trú của nhân dân chủ yếu do thò trường y tế tư nhân thực hiện
BHYT tại Thái Lan có hai thời kỳ lịch sử, đó là chương trình BHYT tính

đến năm 2001 và sau năm 2001 áp dụng BHYT tồn dân.

chỉnh của rất nhiều luật. Hàng năm có sự thỏa thuận giữa chính quyền trung ương
và chính quyền tỉnh về việc cung cấp tài chính cần thiết để thực hiện BHYT, được
gọi là Chương trình chăm sóc sức khỏe cơng cộng.
Về cơ cấu tổ chức, Canada dường như khơng có tổ chức chun về BHYT.
Người có chức vụ cao nhất trực tiếp thực hiện chương trình gọi là Tổng quản lý
(General Manager). Bên dưới là các chi nhánh và giúp việc cho Tổng quản lý là


Trang 21

Trang 22

các Ủy ban. Tổng quản lý và người đứng đầu Ủy ban do Thống đốc bổ nhiệm theo

bệnh, trong những trường hợp đặc biệt được thanh toán tiền giường bệnh cũng chỉ

nhiệm kỳ. Các thành viên Ủy ban do Bộ trưởng Y tế tỉnh bổ nhiệm hoạt động theo

được thanh toán đến 23 giờ ngày thực hiện phẫu thuật, còn từ ngày hôm sau

chế độ kiêm nhiệm, được trả thù lao tính theo giờ hoặc ngày làm việc. Các nhân

người bệnh phải tự trả. Tuy được hưởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí, nhưng

viên làm việc theo Hợp đồng lao động.
Do đặc thù là chi phí khám chữa bệnh hòan tòan do Ngân sách Nhà nước

không phải dịch vụ khám chữa bệnh nào người dân cũng được thanh toán, mà chỉ

được thanh toán những dịch vụ có tên trong bảng danh sách các dịch vụ BHYT.

cấp hàng năm nên không có Quỹ BHYT, do đó không có bộ phận làm nhiệm vụ

Hàng năm Bộ Y tế sẽ công bố Danh mục bảng giá các dịch vụ BHYT và Danh

quản lý quỹ. Chính quyền địa phương có vai trò quan trọng đối với chương trình.

mục thuốc được thanh tóan.

Có tỉnh hàng năm chính quyền địa phương ký hợp đồng về khám chữa bệnh với

Về phương thức thanh toán BHYT : Sau khi khám chữa bệnh hoặc điều

các cơ sở khám chữa bệnh và thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh

trị, người dân phải ký xác nhận vào biên bản theo mẫu quy định về các dịch vụ và

đủ tư cách (được cấp phép) . Sau này tổ chức về BHYT của tỉnh căn cứ vào hợp

thuốc đã được dùng. Sau đó, thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh

đồng này để thực hiện thanh toán chi phí.

chuyển đề nghị thanh toán các chứng từ kèm theo đến một bộ phận của chi nhánh

Ngoài các cơ sở khám chữa bệnh được cấp phép khám chữa bệnh, các thầy

BHYT, gọi là Tổ kiểm toán y tế chuyển tiếp. Sau khi kiểm tra, Tổ kiểm tóan sẽ

thuốc tư đủ điều kiện cũng được cấp phép khám chữa bệnh BHYT. Đặc biệt là

thông báo cho thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh số tiền được

những người hành nghề khám chữa bệnh , dù không có bằng bác sĩ, thậm chí

thanh toán. Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh toán sẽ được thực hiện thông qua

không có bất cứ bằng cấp gì nhưng nếu đủ điều kiện (tư cách, trình độ, kinh

Ngân hàng. Nếu thầy thuốc không đồng ý sẽ chuyển đề nghị tới Ủy ban nào đó

nghiệm,…) thì cũng được cấp phép khám chữa bệnh BHYT trong một số lĩnh vực

(tùy từng tỉnh). Sau khi xem xét, Ủy ban sẽ thông báo cho thầy thuốc số tiền được

nhất định (ví dụ như vật lý trị liệu, xoa bóp, một số phương pháp điều trị không

thanh toán. Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh toán sẽ xảy ra, không đồng ý thì thầy

dùng thuốc, một số thuật nắn xương theo phương pháp cổ truyền…)Tuy nhiên các

thuốc sẽ kiện ra Tòa án theo trình tự thủ tục quy định. Trong mọi trường hợp, số

họat động này được kiểm soát rất chặt chẽ. Bộ Y tế tỉnh có trách nhiệm xem xét,

tiền thanh toán được trả cho cá nhân thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa

cấp phép đủ tư cách hành nghề của các thầy thuốc và người hành nghề chữa bệnh.

bệnh, cho dù đó là thầy thuốc tư hay làm việc trong môt bệnh viện tư. Nếu thầy

Về điều kiện tham gia Chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng, mọi người dân

thuốc làm việc trong một bệnh viện tư , thì tỷ lệ trích nộp lại bao nhiêu là tùy thuộc

có quốc tịch Canada đều là đối tượng được BHYT. Các tỉnh ở Canada có luật

vào hợp đồng làm việc giữa thầy thuốc và bệnh viện.

BHYT khác nhau, nhưng đối tượng đi khám chữa bệnh trong tỉnh khác trong

Qua bức tranh về BHYT tại Canada, ta thấy thật hoàn hảo. Để đạt được điều

những trường hợp theo pháp luật quy định thì cũng được thanh tóan, thậm chí

đó, Chính phủ Canada đã chi rất nhiều tiền cho BHYT. Năm 2003, Chính phủ

khám chữa bệnh ở nước ngoài nếu đủ điều kiện cũng được thanh toán. Người dân

Canada đã chi hơn 103 tỷ đô la Canada (chiếm 10.1% GDP) cho BHYT, tính bình

Canada được hưởng nhiều chế độ BHYT mà ít nơi có, như chữa bệnh tâm thần,

quân mỗi người dân Canada được hưởng trợ cấp hơn 3.200USD/năm cho chăm sóc

chữa bệnh răng, vật lý trị liệu…Mọi người dân được hưởng miễn phí các dịch vụ

sức khỏe. Nhưng bù lại, đã thực hiện được việc chăm sóc sức khỏe toàn dân - niềm

khám chữa bệnh và các chi phí về thuốc. Người dân có thể ký hợp đồng với các

tự hào của người dân Canada.

thầy thuốc tư đủ tư cách làm bác sĩ riêng của cá nhân hoặc gia đình. Các dịch vụ y

1.4.5 BHYT tại Inđônêxia :

tế và chi phí về thuốc do bác sĩ riêng thực hiện cũng được BHYT thanh tóan. Tuy

PT Askes là một Doanh nghiệp Nhà nước của Inđônêxia, quản lý chương

nhiên khi điều trị nội trú, người bệnh không được thanh toán tiền ăn và tiền giường

trình BHYT cho cộng đồng. Phần lớn các thành viên của Askes được phân thành


Trang 23

Trang 24

hai loại : bắt buộc và tự nguyện. Những người tham gia BHYT bắt buộc theo quy

Đây là chương trình ưu tiên cho khách hàng lựa chọn, có nghĩa là khách hàng chọn

định của pháp luật Nhà nước, bao gồm tất cả viên chức Nhà nước, người lao động

người cung cấp dịch vụ y tế cho mình, trung tâm y tế công hay bác sĩ gia đình. Bác

khu vực công đã nghỉ hưu, quân đội, cựu chiến binh, bao gồm cả người ăn theo

sĩ gia đình được thanh toán dựa trên cơ sở khóan định suất trả trước. Nếu cần thiết,

trong cả nước. Số người tham gia BHYT bắt buộc khoảng 14 triệu người. Những

về mặt tài chính, có thể áp dụng thực hiện đồng chi trả sẽ yêu cầu bệnh nhân trả

người tham gia BHYT tự nguyện là người lao động tại khu vực tư nhân, học sinh

thêm một khoản cố định hợp lý và phù hợp với khả năng.

và các nhóm dân cư khác trong cộng đồng. Thông qua các nỗ lực tuyên
truyền, hiện nay có khoảng 1.5 triệu người tham gia BHYT tự nguyện.
Về phí BHYT : trước đây chỉ có người tham gia BHYT đóng, bằng cách

Quyền lợi của các bên khi thực hiện mô hình Chăm sóc sức khỏe ban đầu
với Bác sĩ gia đình :
Người tham gia BHYT : Chất lượng tốt hơn, luôn luôn được bác sĩ phục

khấu trừ 2% từ lương cơ bản. Từ đầu năm 2003, các điều lệ mới quy định Chính

vụ ; dễ tiếp cận dịch vụ y tế hơn, bệnh nhân gần gũi với bác sĩ gia đình hơn ; Hài

phủ là người sử dụng lao động phải có nghĩa vụ đóng phí BHYT và trợ cấp, nhằm

lòng vì có mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân tốt.

quản lý chương trình BHYT cho các đối tượng bắt buộc. Mức đóng góp của Chính
phủ phải ngang với mức phí của người lao động và sẽ được thực hiện dần dần phụ
thuộc vào điều kiện tài chính của Chính phủ.

Quyền lợi : Askes đang triển khai chương trình y tế được quản lý trong thực
hiện BHYT cho các thành viên, thông qua việc kết hợp các dịch vụ y tế và tài

Các nhà cung cấp dịch vụ y tế : Tình thần phục vụ tốt hơn vì họ được thanh
toán với mức cố định hàng tháng.
Chính quyền địa phương : Thúc đẩy cạnh tranh bằng cách cải thiện cơ sở hạ
tầng và dịch vụ của trung tâm y tế.
1.4.6 BHYT tại Cộng hòa Liên bang Đức :

chính y tế. Các yếu tố cơ bản trong quá trình triển khai chương trình chăm sóc có

Cộng hòa Liên bang Đức là quốc gia có thành công nhất định trong lĩnh vực

quản lý là : Các dịch vụ y tế được cơ cấu lại ; Hệ thống chuyển tuyến ; Thanh toán

BHYT. Có hai loại hình BHYT gồm công và tư nhân đang tồn tại và phát triển.

trước ; Lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế ; Xem xét việc sử dụng dịch vụ y tế.

BHYT công là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, họat động

Chăm sóc sức khỏe ban đầu : Theo mô hình cũ thì việc chăm sóc sức khỏe ban đầu

theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng : người giàu hỗ trợ người nghèo, người không

cho các đối tượng BHYT bắt buộc do trung tâm y tế công đảm nhiệm. Vì vậy, các

có con hoặc ít con hỗ trợ tài chính cho người có con, nhiều con. BHYT tư nhân là

bác sĩ ở trung tâm y tế công có nhiều việc phải thực hiện nên đa phần không hoàn

bảo hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro cá nhân.

thành trách nhiệm. Do thế, mô hình trên khó thành công. Để khắc phục nhược

Tổ chức, cơ chế họat động : Quỹ BHYT được phân loại theo các tiêu chí

điểm của mô hình cũ như phần lớn các dịch vụ y tế chỉ được cung cấp bởi y tá

nghề nghiệp – xã hội. Các quỹ BHYT được tổ chức theo hình thức các cơ quan tự

hoặc kỹ thuật viên, tỷ lệ chuyển tuyến cao,… Askes đã đặt ra một mô hình

quản theo luật công. Luật BHYT Đức quy định, nếu quỹ BHYT có kết dư, năm sau

mới, quy định việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu được thực

quỹ đó phải giảm mức đóng, ngược lại nếu trong năm bội chi, các quỹ đó có quyền

hiện bởi các bác sĩ gia đình tư nhân. Các bác sĩ gia đình tư nhân với vai trò là

tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi. Ngoài ra, Luật BHYT cho phép các quỹ

người cung cấp chăm sóc sức khỏe ban đầu có những đặc điểm sau : Chăm sóc và

BHYT được lập quỹ dự phòng, với mức quy định không vượt quá phạm vi chi

chữa bệnh không chỉ cho từng cá nhân mà cho toàn bộ gia đình. Cung cấp chăm

trong một tháng và tối thiểu phải đủ chi trong một tuần. Tiền tạm thời nhàn rỗi của

sóc y tế toàn diện ; Ưu tiên cho các dịch vụ về phòng bệnh và tăng cường sức

quỹ BHYT chỉ được gửi Ngân hàng, mua công trái, không được đầu tư vào lĩnh

khỏe ; Kiểm soát việc chuyển tuyến.

vực khác.


Trang 25

Đối tượng và mức đóng : Chủ yếu là những người làm công ăn lương và

Trang 26

Nhận xét và rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam :

thân nhân của họ ; đầu tiên là những người làm công ăn lương với thu nhập nhất

Qua phần giới thiệu về BHYT của một số quốc gia trên thế giới - mỗi quốc

định ( năm 2005 có ngưỡng quy định là 3.900 Euro/tháng ), người có thu nhập trên

gia có những đặc điểm về chính trị, kinh tế, tôn giáo,…khác nhau nhưng đều có

3.900 Euro/tháng được tự lựa chọn tham gia hoặc không tham gia, thân nhân của

điểm chung là đã thực hiện được BHYT toàn dân hoặc đã định hướng được BHYT

họ được đóng miễn phí BHYT. Người về hưu là đối tượng thực hiện BHYT công

toàn dân.

theo luật định. Những đối tượng khác tham gia BHYT tự nguyện. Về mức đóng :

Điểm giống nhau của các nước khi thực hiện BHYT toàn dân :

Luật BHYT quy định tỷ lệ đóng góp giữa chủ sử dụng lao động và người lao động,

- Quy trình khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh có sự

không quy định cụ thể mức đóng BHYT ; Do vậy mức đóng của các quỹ BHYT

quan hệ mật thiết giữa ba chủ thể : cơ quan quản lý quỹ BHYT, bệnh viện hoặc bác

có sự chênh lệch khác nhau, dao động từ 10.2% đến 15.7% tổng tiền lương. Người

sĩ tư và bệnh nhân BHYT.
- Đa phần các nước đều có luật pháp chặt chẽ ngay từ đầu . Kinh nghiệm từ

về hưu đóng phí BHYT từ tiền lương hưu của mình 50% mức đóng, Nhà nước
đóng 50% cho họ.

nước Cộng hòa Liên Bang Đức là nước sớm có Luật BHYT ngay từ khi thực hiện

Người tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng tối thiểu bằng ngưỡng quy định

với những quy định khung pháp lý cơ bản, giao quyền tự chủ tự quản cho các quỹ

(ví dụ năm 2005 là 3.900 Euro/tháng nhân với tỷ lệ mức thu do quỹ BHYT quy

BHYT.

định. Những người làm công ăn lương, thẩm phán ..với thu nhập vượt ngưỡng quy

- Sự đa dạng hóa các quỹ BHYT tạo ra sự cạnh tranh mạnh mẽ, quỹ BHYT

định không có nghĩa vụ tham gia BHYT công, được Nhà nước đài thọ 50% chi phí

muốn tồn tại, phát triển phải luôn tự đổi mới, hoàn thiện, nâng cao tính hấp dẫn,

khám chữa bệnh, được lựa chọn tham gia loại hình bảo hiểm bổ sung của BHYT tư

thu hút người tham gia. Thực hiện BHYT không chỉ nằm gói gọn trong các cơ

nhân để được khám chữa bệnh theo nhu cầu và khả năng của chính mình.

quan Nhà nước mà mở rộng ra tư nhân cũng tham gia, chăm sóc bệnh nhân không

Quyền lợi và phương thức thanh tóan : Người tham gia BHYT công được

chỉ ở bệnh viện công mà ngay tại bệnh viện tư hoặc gia đình (mời bác sĩ đến nhà)
- Quyền lợi của người tham gia BHYT cũng đa dạng, đặc biệt là lựa chọn

hưởng các chế độ dưỡng sức, phòng bệnh và chẩn đóan bệnh sớm. Được sự chăm
sóc của bác sĩ trong trường hợp thai sản, sinh con,….Người có thẻ BHYT đi khám

được nhà cung cấp dịch vụ y tế.

chữa bệnh phải tuân thủ quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của ngành y

- BHYT mang tính chất bắt buộc tham gia, đầu tiên là những người làm

tế mới được hưởng quyền lợi BHYT. Quỹ BHYT không thanh toán cho ngừơi có

công ăn lương sau đó mở rộng ra những đối tượng khác. BHYT tự nguyện chỉ là

thẻ BHYT khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, không thực hiện theo quy định

hỗ trợ.

trong khám chữa bệnh BHYT. Từ năm 2004 trở về trước, bệnh nhân BHYT được

- Bài toán cân đối thu chi luôn là bài toán hóc búa đặt ra cho các nước.

thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, không giới hạn mức chi phí ; Tuy

- Nhược điểm chung chưa thể khắc phục được của các nước là phương thức

nhiên, ba năm gần đây BHYT ở Đức liên tục bị thâm hụt, Nhà nước có điều chỉnh

thanh toán chi phí khám chữa bênh theo phí dịch vụ, đã áp dụng các phương pháp

quy định việc thực hiện cùng chi trả. Đối với trẻ em dưới 18 tuổi thì không thực

thanh toán khác nhưng hiệu quả chưa cao. Ví dụ : Theo thống kê của Chính phủ

việc đồng chi trả. Luật cung ứng dịch vụ y tế của Đức quy định các nguyên tắc

Nhật bản, năm 2001, quỹ BHYT nước này có mức bội chi kỷ lục là 4.9 tỷ USD.

hoạt động chuyên môn của bác sĩ phải đảm bảo chất lượng, đồng thời có hiệu quả

Hay Hàn Quốc là quốc gia thành công trong BHYT toàn dân cũng phải đương đầu

kinh tế. Chất lượng và hiệu quả của các dịch vụ phải phù hợp với trình độ được

với tình trạng gia tăng chi phí y tế vượt quá khả năng của quỹ. Đặc điểm chung

công nhận chung của tri thức y học và tiến bộ y học.

của các nước này là thực hiện phương thức thanh toán chi phí theo phí dịch vụ.


Trang 27

Trang 28

Ngoài phương thức thanh toán theo phí dịch vụ thì khi đã thực hiện được BHYT

CHƯƠNG 2: TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM

toàn dân tại quốc gia mình, các nước trên thế giới đa phần đều thay đổi phương

Y TẾ TẠI VIỆT NAM

thức thanh toán nhưng hiệu quả vẫn không cao. Như ở Thái Lan dù đã đạt được
những thành công lớn nhưng sự thâm hụt quỹ kinh niên là vấn đề chính phủ phải
đối mặt vì mức khoán theo định suất thấp hơn so với mức chi thực tế do sự gia

tăng đáng kể tần suất sử dụng ở bệnh nhân ngoại trú.Vì vậy, thông qua các nước đi
trước Việt Nam cần phân tích vấn đề này và đưa ra giải pháp phù hợp hơn, tránh
tình trạng khi chưa thực hiện được BHYT toàn dân thì quỹ BHYT đã vỡ.
- Năng lực của hệ thống y tế và kinh nghiệm của những mô hình thí điểm
trước đó ( như ở Thái Lan để thực hiện được BHYT toàn dân thì đã trải qua những
đợt thí điểm như hợp đồng khoán định suất của BHYT xã hội ; sự bế tắc trong việc
chi trả theo phí dịch vụ BHYT cho công chức dẫn đến chi phí leo thang và kém
hiệu quả, chương trình thẻ BHYT tự nguyện-bài học về hậu quả của sự lựa chọn
bất lợi và tài chính không vững của quỹ BHYT)
- Các quốc gia đạt được BHYT toàn dân đều nhìn nhận vấn đề một cách
thực tế : không thể đạt được BHYT toàn dân bằng chương trình theo mô hình thu
phí. Chương trình phải được tính toán và thiết kế một cách kỹ càng nhằm đảm bảo
quyền lợi cho người tham gia, khả năng cân đối của quỹ, khả năng quản lý của cơ
quan Bảo hiểm xã hội.

Kết luận chương 1 :
Thông qua việc phân tích một cách có hệ thống sự ra đời và phát triển của
BHYT ; tính chất, sự cần thiết và vai trò của BHYT trong nền kinh tế, giúp chúng
ta nhận thức rõ sự cần thiết phải phát triển và hoàn thiện chính sách BHYT ở Việt
Nam trong thời gian tới. Đồng thời, qua khảo sát hoạt động BHYT ở một số quốc
gia trên thế giới giúp chúng ta những bài học kinh nghiệm cho việc hoàn thiện hệ
thống BHYT ở Việt Nam.

2.1 Sơ lược về BHYT tại Việt Nam:
Trong mọi mục tiêu về phát triển đất nước, Đảng ta luôn gắn liền phát
triển kinh tế đi đôi với ổn định đời sống xã hội của nhân dân. Do vậy, chính sách
BHYT đóng vai trò quan trọng không chỉ trong việc bảo vệ, chăm lo sức khỏe cho
người dân mà còn là nhiệm vụ quan trọng trong chiến lược phát triển quốc gia.
BHYT đã có bước trưởng thành và phát triển trong thời gian hơn mười năm kể từ
năm 1992 đến khi điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành kèm theo nghị định số

299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng dựa trên những kết quả và
kinh nghiệm trong quá trình triển khai thí điểm BHYT ở một số tỉnh, thành phố.
Điều lệ BHYT ban hành năm 1992 đã có tác dụng to lớn trong việc thực thi chính
sách BHYT ở nước ta, góp phần thực hiện khám chữa bệnh , bảo đảm sức khỏe đối
với cán bộ công nhân viên chức và người lao động, giảm bớt gánh nặng về tài
chính đối với ngân sách nhà nước. Tuy nhiên sau sáu năm thực hiện điều lệ BHYT
ban hành năm 1992 đã bộc lộ nhiều vấn đề cần được sửa đổi
Để khắc phục các tồn tại, đồng thời đáp ứng được với sự phát triển chung về kinh
tế xã hội cuả đất nước trong khu vực và Thế giới, ngày 13/8/1998 Chính phủ ban
hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP điều lệ BHYT, thay thế điều lệ
BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng.
Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP đã tạo nên những
thay đổi quan trọng về chế độ chính sách BHYT, bước đầu tạo cơ sở pháp lý cho
việc thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân. Tuy nhiên,sau năm năm thực hiện Nghị
định số 58 qua kiểm nghiệm thực tế đã bộc lộ một số điểm chưa phù hợp, cả về chế
độ chính sách và tổ chức thực hiện. Bên cạnh đó, cơ quan thực thi chính sách
BHYT cũng đã có sự thay đổi về tổ chức, BHYT sáp nhập với BHXH nhằm thống
nhất quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn lực cho mục tiêu an sinh xã
hội.
Nhằm sửa đổi bổ sung hoàn thiện hơn chính sách BHYT trong giai đoạn
mới, hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân theo tinh thần Nghị quyết Đại hội Đảng


Trang 29

Trang 30

vực y tế cũng vậy, chính sách BHYT đã dần manh nha và phát triển. Tiên phong
đầu tiên đánh dấu sự manh nha của chính sách BHYT là Nghị định 299/HĐBT
ngày 15/08/1992. Chính sách BHYT đã có tác dụng sâu rộng, góp phần không nhỏ

Như vậy, tại Việt Nam BHYT ra đời không sớm cũng chẳng muộn, nó đã
góp phần thực hiện được những vai trò quan trọng như ổn định kinh tế xã hội, xã

vào vai trò quỹ dự phòng và hỗ trợ kinh phí cho ngành y tế trong chăm sóc sức
khỏe nhân dân.

hội hoá lĩnh vực y tế, nâng cao sức khỏe và sự hiểu biết của người dân về việc bảo

Giai đoạn triển khai chính thức:

vệ sức khỏe bản thân cũng như cộng đồng. BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện

Thời kỳ độc quyền:

luôn song hành trong chính sách BHYT và từng bước được cải tiến để phù hợp với

Bộ Y Tế đã ban hành chỉ thị số 05/BHYT/CT ngày 26/08/1992 để triển khai

từng giai đoạn phát triển của đất nước.

thực hiện chính sách BHYT và thành lập cơ quan BHYT các tỉnh, quận huyện từ

2.2 Tình hình triển khai BHYT tại Việt Nam trong thời gian qua:

trung ương đến địa phương. Đến 31/12/1992 đã hoàn thành đề án BHYT tại 38

2.2.1 Các giai đoạn phát triển của BHYT ở Việt Nam:

tỉnh thành phố trực thuộc trung ương. Theo số liệu lưu thì cuối năm 1993 có

Giai đoạn thí điểm:

3.474.000 đối tượng BHYT bắt buộc, 326.000 đối tượng BHYT tự nguyện tham

Sau ngày miền Nam giải phóng, đất nước thống nhất 30/04/1975, đất nước

gia và thu được 112.000 triệu đồng.

ta gặp nhiều khó khăn trên mọi phương diện từ kinh tế, giáo dục, …nói chung đến

Sau một năm thực hiện chính sách BHYT thì hệ thống các văn bản pháp

lĩnh vực y tế nói riêng. Nguồn kinh phí hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh

quy, các quy trình thu BHYT, quản lý về tài chính, thu BHYT và nghiệp vụ về

thiếu, cơ sở hạ tầng tại các cơ sở y tế từ Trung ương đến địa phương chưa được tu

BHYT được đổi mới để thích ứng hơn; Tuy nhiên vẫn còn nhiều tổ chức trốn nộp

sửa, xuống cấp. Kết quả tất yếu là chi phí khám chữa bệnh tăng trong khi người

BHYT với nhiều hình thức như thay đổi thu nhập thực tế, làm hợp đồng lao động

dân chưa được đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh triệt để. Năm 1989, Nhà nước đã

giả để trốn đóng,…gây ảnh hưởng đến chính sách BHYT nói riêng và chính sách

áp dụng chế độ thu một phần viện phí nhằm đảm bảo tốt hơn trong chăm sóc sức

quản lý của nhà nước nói chung, ảnh hưởng đến lợi ích của người lao động và toàn

khỏe nhân dân. Tuy nhiên, chế độ thu một phần viện phí chỉ có thể giúp một bộ

xã hội. Những đối tượng tham gia chủ yếu là người lao động làm việc trong các cơ

phận dân cư, chủ yếu là những người có thu nhập khá được khám chữa bệnh, số

quan nhà nước, cơ quan hành chính sự nghiệp, cán bộ xã phường,..còn đối tượng

còn lại chiếm tỷ lệ không lớn trong xã hội, đại bộ phận những người có thu nhập

lao động làm việc trong đơn vị ngoài quốc doanh hạn chế, trốn đóng là phổ biến.

trung bình, người nghèo khó tiếp cận với dịch vụ y tế của Nhà nước và như vậy họ

Cuối năm 1993 và 9 tháng đầu năm 1994 đối tượng tham gia BHYT tự nguyện rất

không được hưởng một phần sự bao cấp của Nhà nước qua giá viện phí. Vấn đề

hạn hẹp. Để mở rộng đối tượng này vào ngày 19/09/1994 thì liên bộ Bộ Giáo dục

thu viện phí trực tiếp từ người bệnh đã ảnh hưởng đến sự bảo đảm công bằng trong

và đào tạo và Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 14/TTLB hướng dẫn thực hiện

khám chữa bệnh giữa các tầng lớp dân cư trong xã hội.

BHYT tự nguyện cho học sinh. Nội dung chính là thực hiện chăm sóc sức khỏe

Quan điểm của Đảng và Nhà nước lúc này là sẽ dần khôi phục và đổi mới
toàn diện mọi lĩnh vực. Rõ nét nhất là Đại hội Đại biểu toàn quốc lần thứ VI của

ban đầu cho học sinh tại các trường phổ thông, đại học,…
Đến năm 1994 BHYT đã phủ khắp từ Trung ương đến địa phương gồm các

Đảng tháng 12/1986 đã nhấn mạnh vấn đề đổi mới “ trước hết là tư duy kinh tế”,

cơ quan BHYT tại 53 tỉnh thành phố và 4 BHYT các ngành Giao

“từ đổi mới tư duy mà có chủ trương chính sách mới”. Những chủ trương, chính

thông, Dầu khí, Than, Cao su.

sách mới sau đó lần lượt ra đời, mở ra một thời kỳ tiến tới cho đất nước. Trong lĩnh


Trang 31

Trang 32

Năm 1995 Chính phủ ban hành Nghị định số 28/CP quy định chi tiết hướng
dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người hoạt động cách mạng, liệt sĩ
Ngày 29/01/1999 liên Bộ Lao động TBXH-Bộ Y tế-Bộ Tài chính ban hành

và gia đình liệt sĩ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động cách mạng, người
kháng chiến, người có công với cách mạng. Trong năm này BHYT đã đưa được

Thông tư liên tịch số 05/1999/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện

xuống các bệnh viện để phục vụ trực tiếp cho người lao động, chính sách BHYT

khám chữa bệnh miễn nộp một phần viện phí đối với người thuộc diện quá nghèo

bắt buộc đã có bước khởi sắc nhưng BHYT tự nguyện thực hiện rất khó khăn do

làm cơ sở pháp lý thực hiện chính sách BHYT cho người nghèo.

khả năng tham gia hạn chế của các tầng lớp dân cư, sự tuyên truyền về chính sách

Đầu năm 1999, chế độ cùng chi trả BHYT theo tỷ lệ 80% và 20% đã được

này rất kém, chỉ là sự tự nguyện của các trường đại học, phổ thông và do cơ chế

áp dụng. Với chế độ này người khám chữa bệnh BHYT đã quan tâm đến việc sử

cho hai loại hình bảo hiểm này chưa tách biệt được, còn nhập nhằng chưa rõ ràng.

dụng các dịch vụ y tế hơn là khả năng tài chính của bản thân.

Năm 1996 BHYT vẫn từng bước được cải thiện nhưng BHYT tại các địa

Thời kỳ này dù đã đổi mới chính sách để thích ứng với thực tế; nhưng cũng

phương hoạt động độc lập, nên không cân bằng được sự thâm hụt và thừa thãi với

phải nhìn nhận lại sự thật BHYT vẫn là ngành độc quyền của Nhà nước, chưa có

nhau. Do vậy nơi thừa nơi thiếu mà vẫn chưa có nơi thống nhất để cân bằng, điều

sự cạnh tranh rõ rệt của các tổ chức tư nhân trong và ngoài nước. Thái độ của

tiết được nguồn quỹ BHYT tại các địa phương với nhau. BHYT Việt Nam vẫn

người dân với BHYT chỉ là sự quan tâm của những người nghèo, tài chính thấp

chưa thực hiện được chức năng quản lý thống nhất.
Cuối năm 1997 tình trạng bội chi đã xuất hiện tại các địa phương do việc

còn đối với tầng lớp có thu nhập cao hơn thì đa số rất ít sử dụng đến thẻ khám chữa
bệnh BHYT, nếu có đau yếu thì họ vẫn vào các phòng mạch tư hoặc đi thẳng đến

tham gia khám chữa bệnh tăng trong khi mức phí vẫn như cũ và tình trạng đóng

bệnh viện, cơ sở y tế mà không màng đến việc mình có mang theo thẻ BHYT hay

không đúng mức thu nhập thực tế. Như một dây chuyền trong sản xuất tình trạng

không.

bội chi kéo dài từ địa phương này sang địa phương khác đã đặt ra một vấn đề đối

Có sự tham gia của các đơn vị khác ngoài Bảo hiểm xã hội Việt Nam:

với cơ quan quản lý BHYT và Chính phủ là làm sao để khắc phục được tình trạng

Sự thờ ơ của một bộ phận người tham gia BHYT do cơ chế quản lý BHYT

này cũng như đưa ra hướng mới cho chính sách BHYT – đó là đưa ra những Điều

còn lỏng lẽo, sự thiếu nhiệt tình đối với người có thẻ BHYT khi đến khám chữa

lệ bổ sung cho chính sách BHYT cũ.

bệnh tại các cơ sở y tế, các bệnh viện công lẫn tư, chi phí về thanh toán BHYT rót

Ngày 13/08/1998 Nghị định số 58/1998/NĐ-CP đã ra đời, ngoài việc điều
chỉnh những điều về quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia mà còn đổi mới

xuống từ BHYT tỉnh đến các bệnh viện còn hạn hẹp là những nguyên nhân làm
hạn chế sự phát triển của chính sách BHYT.

trong chính sách quản lý về nghiệp vụ và tài chính BHYT. Thành công lớn nhất

Cuộc sống luôn vận động và phát triển nên sự cạnh tranh là khó tránh

của Nghị định số 58/1998/NĐ-CP đã hình thành bộ máy BHYT Việt Nam thống

khỏi, nhất là những lĩnh vực như tài chính, dầu khí, bảo hiểm,…Vì vậy, những

nhất từ Trung ương đến địa phương.

đơn vị tư nhân, tổ chức kinh tế đã xuất hiện với nhiều hình thức bảo hiểm rất hấp

Điều lệ mới ra đời đánh dấu một bước ngoặt chuyển đổi lớn của Chính phủ

dẫn về con người lẫn xe cộ, tài sản,…Cạnh tranh lớn nhất về Bảo hiểm con người

về chính sách BHYT. Công tác khai thác và phát hành thẻ tăng đáng kể, đối tượng

trong lĩnh vực khám chữa bệnh phải kể đến các tổ chức kinh tế như Bảo hiểm Viễn

tham gia tăng gấp hai lần so với năm 1992, nhất là đối tượng BHYT tự nguyện

đông, VietNam care, Bảo Minh,…Ví dụ như VietNam care luôn đưa ra những

(năm 1998 đối tượng tham gia BHYT bắt buộc là 6.069 ngàn người, BHYT tự

chương trình quảng cáo, giảm giá, khuyến mại, chiết khấu hấp dẫn


Trang 33

Trang 34

Sự cạnh tranh trên chỉ là một trong những nguyên nhân ngoại tác dẫn đến

Trong quá trình thực hiện BHYT hướng đến mục tiêu toàn dân còn bộc lộ

những thay đổi trong chính sách BHYT của Chính phủ, nguyên nhân chính vẫn là

nhiều mâu thuẫn như số đối tượng tham gia tăng nhưng mức phí bình quân chung

thực hiện mục tiêu ban đầu là chính sách nhân đạo, bảo vệ sức khỏe nhân dân. Vì

của thẻ BHYT lại giảm; nguyên nhân do đối tượng chủ yếu là người nghèo tăng

vậy, BHYT cũng đã có cố gắng trong việc đẩy mạnh công tác tuyên truyền, cải

nhưng đóng mức phí thấp.

cách hành chính trong quản lý nội bộ ngành cũng như kết hợp với các cơ sở khám

2.2.2 Cơ cấu chi phí các dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh:

chữa bệnh để thực hiện BHYT toàn diện hơn. Và sự cải cách lớn nhất trong bộ

Mức đóng BHYT:

máy tổ chức của cơ quan Bảo hiểm y tế là ngày 24/01/2002, Thủ tướng Chính phủ

Về BHYT bắt buộc:Theo Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày

ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg sáp nhập BHYT Việt Nam sang Bảo

27/07/2005 thì mức đóng của người lao động làm việc có thời hạn 3 tháng trở lên

hiểm xã hội Việt Nam.

tại các Doanh nghiệp Nhà nước, Cơ quan hành chính sự nghiệp,...trừ những trường

Từ tháng 1 năm 2002 BHYT Việt Nam và Bảo hiểm xã hội Việt Nam là

hợp được Nhà nước hỗ trợ (đã có trong NĐ63/2005/NĐ-CP) thì mức đóng BHYT

một, sức mạnh đã được nhân đôi, nhưng sự khiếm khuyết vẫn đeo bám. BHYT vẫn

hàng tháng bằng 3% tiền lương theo ngạch bậc, chức vụ, tiền công hàng tháng ghi

chưa đáp ứng được những yêu cầu, nhu cầu của người tham gia.

Ngày 15/10/2002 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số

trong hợp đồng lao động và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm
niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu

139/2002/QĐ-TTg về việc khám chữa bệnh cho người nghèo. BHXH Việt nam đã

(nếu có) trong đó, cơ quan , đơn vị, tổ chức doanh nghiệp ( gọi chung là người sử

tích cực và chủ động phối hợp với các ban, ngành có liên quan thực hiện xét và cấp

dụng lao động) đóng 2%, người lao động đóng 1%. Người sử dụng lao động có

thẻ BHYT cho đối tượng nghèo nên năm 2003 đã có gần 3.3 triệu người nghèo

trách nhiệm trích tiền đóng BHYT thuộc trách nhiệm của mình và thu tiền đóng

được cấp thẻ BHYT , năm 2004 là trên 3.5 triệu người, gấp hai lần năm 2002.

BHYT của người lao động theo tỷ lệ quy định để nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội

Nhằm tiến tới thực hiện BHYT toàn dân, Thông tư liên tịch số

theo định kỳ hàng tháng.

77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 07/08/2003 đã ban hành hướng dẫn thực hiện

Về BHYT tự nguyện: Theo Công văn số 1302/BHXH-TN ngày 20/04/2007

BHYT tự nguyện, tập trung vào đối tượng là học sinh, sinh viên, các hộ gia đình,

về Hướng dẫn tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện theo Thông tư số

các hội, đoàn thể quần chúng như hội cựu chiến binh, hội phụ lão, hội phụ nữ, …

06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/03/2007 thì khung mức đóng được quy định

Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/05/2005 của Thủ tướng Chính phủ
ký về việc ban hành Điều lệ BHYT mới. Với Nghị định mới này người tham gia

theo khu vực trên mỗi người tham gia trong 12 tháng. Khung mức đóng như sau:
Bảng 2.1: Mức đóng BHYT tự nguyện:
Đơn

BHYT sẽ yên tâm hơn khi tham gia vì được hưởng thêm một số quyền lợi mà
trước đây khó có thể có, nhất là những bệnh nhân có những bệnh liên quan đến chi
phí cao, những dịch vụ kỹ thuật cao như chẩn đoán hình ảnh, tim mạch, chi phí
phục hồi chức năng sau tai nạn,…Quyền lợi còn phải kể đến là không còn đồng chi
trả, người tham gia BHYT còn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh
(trừ dịch vụ kỹ thuật cao có những giới hạn tối đa), trên 1000 dịch vụ kỹ thuật y tế
được BHYT thanh toán .

vị:

đồng/người/năm
Đối tượng

Khu vực
Thành thị

Nông thôn

Thành viên hộ gia đình

160.000-320.000

120.000-240.000

Học sinh, sinh viên

60.000-120.000

50.000-100.000

“Nguồn: Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC” [7]


Trang 35

Trang 36

Khu vực thành thị gồm các phường thuộc thành phố, thị xã; thị trấn (trừ các thị
trấn trong Danh mục các đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn theo Quyết định
số 30/2007/QĐ-TTg ngày 05/03/2007 của Thủ tướng Chính phủ). Khu vực nông
thôn gồm các vùng còn lại.
Các dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh:
Với mức đóng như trên, sau khi người sử dụng lao động và người lao động

Khung giá dịch vụ y tế mới chưa có cơ sở khoa học, còn mang tính áp đặt

thực hiện đóng nộp đầy đủ, đúng hướng dẫn sẽ được cấp thẻ BHYT và hưởng các

chung, không giải thích rõ ràng như nhiều máy móc thiết bị khi sử dụng người

dịch vụ y tế trong danh mục theo quy định trong NĐ63/2005/NĐ-CP. Các bệnh

bệnh phải trả tiền-là tiền khấu hao.

viện, cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã
hội có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng quy định.
Theo thông tư số 03/2006/TTLT-BYT-BLĐTBXH-BTC của Liên bộ Y Tế,

Tuy nhiên, không phải bệnh viện, cơ sở y tế nào cũng ký hợp đồng khám
chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội. Theo thống kê đến cuối năm
2006, sau hơn một năm thực hiện NĐ63/2005/NĐ-CP về khám chữa bệnh BHYT

Lao động- Thương binh và Xã hội, Tài chính ban hành về việc bổ sung Thông tư

đến nay cả nước đã có hơn 1.800 cơ sở Khám chữa bệnh (cả công lập và ngoài

số 14/TTLT ngày 30/09/1995 hướng dẫn việc thu một phần viện phí. Cả trăm dịch

công lập), hợp đồng khám chữa bệnh BHYT gần 60% số Trạm y tế xã phường có

vụ y tế mới BHYT thanh tóan cho các bệnh viện chưa bao gồm tiền ngày

khám chữa bệnh BHYT. Dù vậy, vẫn còn một số bệnh viện và gần 40% trạm y tế

giường, tiền chi phí các dịch vụ xét nghiệm, tiền thuốc men và vật tư tiêu hao.

xã phường chưa ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT và chưa tổ chức khám chữa

Theo quy định thông tư 03 của Liên bộ đưa ra một khung giá khá rộng để các địa

bệnh BHYT.

phương dựa vào hoàn cảnh kinh tế-xã hội lựa chọn giá chính thức phù hợp với địa

Nguyên nhân chính là do chưa có sự thống nhất giữa các bên về một số nội

phượng mình; dù không quy định cụ thể nhưng cũng ngầm hiểu mục đích của

dung trong hợp đồng; Nhiều trạm y tế xã chưa đảm bảo điều kiện về cơ sở vật

khung giá cao nhất sẽ áp dụng cho các cơ sở y tế nằm trên các thành phố lớn, giá

chất, trang bị và đội ngũ cán bộ để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh cho người

trung bình sẽ áp dụng cho các tỉnh vùng đồng bằng, duyên hải miền trung, Tây

có thẻ BHYT. Bên cạnh đó sự thay đổi về phân cấp quản lý đối với trạm y tế xã

Nguyên và giá tối thiểu dành cho các tỉnh vùng núi cao, kinh tế khó khăn. Thí dụ:

cũng là một trong những lý do dẫn đến việc chưa thực hiện được rộng rãi và thống

Phẫu thuật nhổ răng đơn giản từ 30 nghìn đồng đến 100 nghìn đồng. đo thị lực từ

nhất công tác khám chữa bệnh BHYT ở xã.

25 nghìn đến 40 nghìn đồng,..thủ thuật loại đặc biệt từ 300 nghìn đồng đến 1.2

Thêm vào đó một số văn bản hướng dẫn sau Nghị định chưa kịp thời và

triệu đồng. Như vậy, cơ quan chức năng đã không đưa ra được tại sao các dịch vụ

đồng bộ, chưa thống nhất trong thanh tóan viện phí giữa các nhóm đối tượng

phải trả giá như vậy? Nên các cơ sở y tế thì sẽ thu càng nhiều viện phí càng tốt.

người bệnh; một số quy định cụ thể về quyền lợi và tổ chức thực hiện như Danh

Bảng giá đã mang lại quyền lợi cho các cơ sở y tế, nhưng quỹ BHYT phải cho trả

mục bổ sung về vật tư y tế, thuốc, chất phóng xạ dùng trong chẩn đóan, điều trị

thêm một khoản kinh phí lớn để trả công cho bác sĩ. Thí dụ: mổ ruột thừa chi phí

ung thư theo quy định tại Thông tư liên tịch số 03 chưa đựơc ban hành; sự chậm

toàn bộ trước đây khoảng một triệu đồng nay trả thêm một triệu đồng tiền công

trễ trong việc xây dựng, phê duyệt bảng giá của các cơ sở khám chữa bệnh để cơ

cho bác sĩ. Có nhiều thủ thuật trước đây miễn phí thì nay tính rất cao như thử phản

quan Bảo hiểm xã hội có cơ sở thanh tóan.

ứng thuốc kháng sinh trước khi tiêm là 30 nghìn đồng; nhiều thủ thuật cao hơn làm

Việc cung cấp các dịch vụ y tế như cơ sở vật chất, trang thiết bị, giường

tại phòng mạch tư nhân như nạo VA tư nhân là 50 nghìn đồng, thì bảng giá là 100

bệnh,... tại các bệnh viện, cơ sở y tế còn hạn chế. Quy định của các cơ sở y tế về


Trang 37

Trang 38

Vấn đề tồn tại khá lớn cần được giải quyết khi nhắc đến dịch vụ y tế trong
khám chữa bệnh y tế là thái độ phân biệt đối xử của y, bác sĩ đối với bệnh nhân
BHYT; các cơ sở khám chữa bệnh xem việc phục vụ bệnh nhân BHYT là “làm
cho” cơ quan Bảo hiểm xã hội, không phải vì hoạt động của chính cơ sở khám
chữa bệnh.
Từ khi có NĐ63/2005/NĐ-CP mở rộng quyền lợi của người tham gia

2.2.3 Phương thức quản lý và sử dụng thuốc cho bệnh nhân BHYT:

BHYT, nhất là nếu phát hiện bệnh nặng thì chuyển lên tuyến trên để được điều trị

Thuốc men là hàng hóa đặc biệt trên thị trường sức khoẻ. Chống độc quyền

với mức trợ giúp cao nhất; nhưng thực tế thì việc chuyển tuyến rất khó xảy ra. Tại

và tăng cường năng lực cạnh tranh trong việc cung ứng thuốc (kể cả thuốc ngoại)

sao các cơ sở y tế, trung tâm y tế lại không thực hiện nghiêm túc việc này trong khi

là một trong những giải pháp hữu hiệu mà Nhà nước đã đưa ra nhằm kiểm soát và

tính mạng người bệnh BHYT có thể bị đe dọa? Do quy định chi phí khám chữa

bình ổn giá cả.

bệnh đa tuyến hay chuyển tuyến sẽ được khấu trừ vào quỹ khám chữa bệnh của cơ

Trong khám chữa bệnh, thì cấp phát thuốc là vấn đề liên quan đến tài chính.

sở có bệnh nhân đăng ký khám chữa bệnh ban đầu nên đã dẫn đến hiện tượng một

Huống gì là thuốc trong khám chữa bệnh BHYT, nguồn cung cấp thuốc chủ yếu là

số bệnh viện không muốn nhận hợp đồng khám chữa bệnh ban đầu (vì lo thiếu quỹ

các công ty Dược trên địa bàn các tỉnh, thành phố cùng địa phương. Bảo hiểm xã

do chi quá cao và không được kiểm soát ở các bệnh viện tuyến trên) hoặc gây khó

hội sẽ trả tiền thuốc cho bệnh viện, cơ sở y tế theo thuốc trong danh mục đã ban

khăn trong việc chuyển tuyến điều trị. Vì vậy, chất lượng cung cấp dịch vụ y tế của

hành. Thế nhưng, thực tế hiểu biết của người dân về vấn đề thuốc chưa thật rõ ảnh

cơ sở y tế còn kém do sự phối hợp, quản lý của cơ quan Bảo hiểm xã hội với các

hưởng đến nguồn quỹ BHYT chi ra.

cơ sở y tế còn nặng về khía cạnh tài chính, chưa chú trọng và quan tâm đến chất
lượng và điều kiện phục vụ của bệnh viện.
Nhìn chung lại thì hiện nay, khả năng thanh toán viện phí của người bệnh
nói chung và khả năng thanh toán của quỹ BHYT từ đóng góp bằng tiền lương của
người lao động hiện nay không thể chi trả các dịch vụ y tế dựa trên cơ sở tính đúng

Tại các tỉnh Đồng Bằng sông Cửu Long, một số trạm y tế chưa xây dựng
được mô hình bệnh tật tại địa phuơng nên dự trù cơ số thuốc không phù hợp với
việc điều trị cho bệnh nhân, làm xảy ra tình trạng thừa thuốc này, nhưng lại thiếu
thuốc khác.
Còn một hiện tượng gian lận khá phổ biến là bệnh nhân và bác sĩ thông

tính đủ, đó là chưa kể đến sức ép của quan hệ cung cầu do khả năng cung ứng các

đồng với nhau để lấy thuốc ra ngoài bán, sự lơ là của Giám định viên khi xem xét

dịch vụ y tế còn quá thấp so với nhu cầu khám chữa bệnh của người dân. Ngay ở

hóa đơn thuốc và đối chứng với danh mục thuốc quy định của BHYT

các nước công nghiệp phát triển, hệ thống cung cấp dịch vụ y tế được đầu tư đảm

Ảnh hưởng của giá thuốc:

bảo luôn cao hơn so với nhu cầu khám chữa bệnh của người dân thì giá dịch vụ y

Một trong những thực trạng đáng buồn là việc tăng giá thuốc, điều này ảnh

tế cũng chỉ bao gồm những khoản chi phí thường xuyên như điện, nước, vật tư y tế

hưởng đến việc cung ứng và sử dụng thuốc trong khám chữa bệnh cho nhân dân

tiêu hao...có nước như CHLB Đức mới tính Tiền lương vào chi phí – mà không

nói chung và bệnh nhân BHYT nói riêng; Trong chi trả chi phí khám chữa bệnh

tính khoản khấu hao nhà cửa, máy móc vào chi phí. Việc xác định thời điểm đưa

cho bệnh nhân BHYT thì chi phí tiền thuốc chiếm tỷ trọng khoảng 60-70% tổng

loại chi phí nào vào gía là một vấn đề kinh tế - xã hội hết sức quan trọng vì từ đó

chi phí khám chữa bệnh, không kiểm soát được thì sẽ ảnh hưởng lớn đến quỹ

tác động trực tiếp đến việc nâng giá viện phí mà vẫn phải đảm bảo khả năng chi trả

BHYT.

của đại bộ phận dân cư khi ốm đau.

Những nguyên nhân chính dẫn đến hiện tượng tăng giá thuốc:


Trang 39

Trang 40

+ Về quản lý: cho đến nay vẫn chưa có văn bản pháp quy nào quy định về quản lý
giá thuốc ngoài Nghị định số 170/2003/NĐ-CP ngày 23/12/2003 và thuốc cũng
chưa được đưa vào mặt hàng dịch vụ do Nhà nước định giá và bình ổn giá.

+ Chế tài xử lý vi phạm về giá thuốc trong quá trình nhập khẩu, cung ứng, sử dụng
thuốc chưa đủ mạnh.
+ Một số bộ phận thầy thuốc ghi đơn thuốc theo tên biệt dược, thuốc đắt tiền để
hưởng hoa hồng.
+ Tình trạng độc quyền của một số Công ty nước ngoài như Zuellig Pharma Việt
Nam, độc quyền phân phối thuốc, nhất là những thuốc chuyên khoa đặc trị, thuốc

Hình thức này đang dần bộc lộ những yếu kém, không có tác dụng khuyến

đang còn trong thời gian bảo hộ bằng phát minh, sáng chế, thuốc biệt dược của các

khích các bệnh viện tiết kiệm chi tiêu, đôi khi cả người bệnh và bệnh viện còn lạm

công ty đa quốc gia trên thế giới

dụng các dịch vụ y tế, đồng thời phương thức này chứa đựng nhiều rủi ro cho

* Ảnh hưởng trực tiếp và gián tiếp đến chất lượng phục vụ bệnh nhân

quỹ, không đảm bảo an toàn cho quỹ do chi phí dịch vụ y tế ngày càng tăng, do áp

BHYT: người sử dụng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh đa phần là người có thu nhập

dụng tiến bộ kỹ thuật phát triển các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, do đầu tư cho ngành

thấp. Vì vậy, khi thầy thuốc đưa ra những toa thuốc đắt tiền, biệt dược thì việc điều

y tế làm tăng chi phí y tế. Theo số liệu của Vụ Điều trị - Bộ Y tế khi kiểm tra một

trị bệnh sẽ không hiệu quả do người dân không đủ tiền để mua thuốc mặc dù đã

số bệnh viện gần đây thì một bệnh nhân vào viện được chỉ định làm 6,6 xét nghiệm

được quỹ BHYT thanh toán theo danh mục.

huyết học, 4 xét nghiệm sinh hóa, 100% chỉ định chụp X quang, 50% chỉ định siêu

* Ảnh hưởng trực tiếp và gián tiếp đến quỹ BHYT: cơ quan Bảo hiểm xã
hội không đủ thẩm quyền và chức năng để định giá thuốc, chỉ xem xét giá thuốc

âm,80% thuốc sử dụng là ngoại nhập còn 20% là thuốc sản xuất nội địa.
Theo kinh nghiệm một số nước trên thế giới thì việc thực hiện thanh toán theo

trên mặt bằng thị trường chung nên khi quyết toán với cơ sở khám chữa bệnh theo

phương thức phí dịch vụ sẽ dẫn đến tình trạng bội chi thường niên như Nhật Bản,

những hóa đơn thuốc đã chi ra phù hợp với giá thị trường thì thanh toán. Điều này

Hàn Quốc.

ảnh hưởng rất lớn đến sự an toàn của quỹ BHYT.

Phương thức chi trả theo phí dịch vụ tuân thủ nguyên tắc của thị trường tự

2.2.4 Các phương thức thanh toán khám chữa bệnh BHYT:

do: người mua trả tiền cho mỗi thứ hàng hóa dịch vụ mà anh ta mua, với giá theo

Thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh:

quy luật cung – cầu của thị trường tự do. Ở nước ta, trong giai đoạn chuyển đổi

Theo NĐ63/2005/NĐ-CP thì cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí

nền kinh tế kế hoạch hóa tập trung sang nền kinh tế thị trường Xã hội Chủ

Khám chữa bệnh với cơ sở khám chữa bệnh trên cơ sở hợp đồng khám chữa bệnh

nghĩa, thanh toán theo phí dịch vụ được đa phần các cơ sở khám chữa bệnh đón

BHYT đối với các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật

nhận như một phương thức đương nhiên và duy nhất đúng. Nhưng theo các nhà

hoặc trong trường hợp cấp cứu, theo hình thức thanh toán chi phí dịch vụ hoặc

nghiên cứu thì thị trường dịch vụ y tế không phải là thị trường tự do hoàn chỉnh mà

thanh toán theo định suất. Cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh toán

là một loại thị trường đặc biệt. Trong thị trường y tế, người mua (bệnh nhân)

phù hợp để ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

không có quyền lựa chọn, không có quyền quyết định, mà chính người bán hàng

Hiện nay thì thanh toán giữa hai chủ thể này Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám

(thầy thuốc) mới có đủ kiến thức về loại hàng hóa-dịch vụ cần hoặc có thể cung

chữa bệnh đều theo hình thức thanh toán theo phí dịch vụ. Nội dung cơ bản của

cấp cho người mua và chỉ có người thầy thuốc mới có quyền quyết định người mua


Trang 41

Trang 42

(4) Cuối cùng từ Bệnh viện đa khoa Việt Trì mới chuyển lên Bệnh viện
Trung ương
Từ sơ đồ và chú thích ở trên ta thấy mỗi nơi nhanh nhất vài tiếng thì cũng mất hai
Theo phương thức thanh toán phí dịch vụ thì thường niên cơ quan Bảo hiểm

ngày mới hoàn thành thủ tục (vì chỉ làm việc trong giờ hành chính); Còn chậm

xã hội đều thiếu nợ các cơ sở y tế, bệnh viện và các cơ sở y tế, bệnh viện đều thiếu

phải mất vài ngày, vì không phải lúc nào cũng gặp người có thẩm quyền giải

nợ, hoặc thanh toán gối đầu với các công ty Dược cùng địa phương.

quyết. Vậy, nếu giả dụ những ca bệnh nặng thì chờ thủ tục chuyển viện theo quy

Thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với Bệnh nhân BHYT:
Người tham gia BHYT được cấp thẻ BHYT (hay phiếu khám chữa bệnh),
trên phiếu phải ghi rõ nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (có thể là các Trung
tâm y tế tại các quận huyện, bệnh viện công hoặc tư có ký hợp đồng với cơ quan

định của BHYT thì e rằng tính mạng khó giữ.
Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với bệnh nhân
BHYT:
Đối với những đối tượng tham gia BHYT không được hưởng thanh toán phí

Bảo hiễm xã hội) được thanh toán 100% viện phí theo quy định nếu khám và điều

khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh do khám trái tuyến, thẻ sai, bệnh

trị đúng tuyến, sử dụng thuốc trong danh mục; nếu khám ngoài nơi đăng ký khám

viện chưa ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

chữa bệnh ban đầu thì chỉ được thanh toán theo khung giá cố định đã ban hành.
Thủ tục thanh toán giữa cơ quan BHXH với bệnh nhân BHYT còn nhiêu
khê và không thống nhất. Một ví dụ về tình hình này rõ nhất là ở vùng sâu, vùng xa

Theo quy trình thì bệnh nhân BHYT được thanh toán trực tiếp để nhận được
số tiền chi phí thanh toán khám chữa bệnh phải đợi khoảng 25 ngày.
Khám trái tuyến cần tính đến trường hợp cấp thẻ BHYT trễ cho bệnh nhân

Ví dụ: một phác thảo sơ đồ chuyển viện của một bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT

BHYT do những nguyên nhân khách quan và chủ quan từ cơ quan Bảo hiểm xã hội

công tác tại lâm trường Thanh Hòa, thuộc công ty Giấy Bãi Bằng như sau:

và từ phía đơn vị sử dụng lao động. Cấp thẻ trễ thường rơi vào những ngày gia hạn
thẻ BHYT đầu quý (ngày 01 tháng 4 hay ngày 01 tháng 7, ngày 01 tháng 10).

Lâm trường
Thanh Hòa

(1)

Trung tâm y tế Hạ Hòa

(2)

Bệnh viện đa khoa
Phú Thọ

Trường hợp này nếu bệnh nhân BHYT muốn đi khám chữa bệnh thì trong tay
không có thẻ BHYT trong khi đã đóng tiền để mua thẻ BHYT. Vậy, việc thanh
toán cho bệnh nhân BHYT sẽ như thế nào?

(3)
Bệnh viện Trung Ương

(4)

Bệnh viện đa khoa Việt Trì

- Nguyên nhân từ phía người đại diện mua thẻ BHYT (đơn vị sử dụng lao động
đối với BHYT bắt buộc, tổ chức đại diện như tổ hợp tác, trường học, tổ dân phố
đối với BHYT tự nguyện) thì khi bệnh nhân BHYT đi khám chữa bệnh vào các
ngày chưa cấp thẻ kịp thì thông thường những đại diện sẽ thanh toán lại theo hóa
đơn nhưng đa phần sẽ thanh toán ít hơn nhiều (ví dụ: hóa đơn là 1 triệu nhưng có

(1) Lâm trường viết giấy giới thiệu bệnh nhân đến Trung tâm y tế Hạ Hòa

thể chỉ được thanh toán 200 ngàn) hoặc không thanh toán. Từ phía nguyên nhân

(2) Từ Trung tâm y tế Hạ Hòa viết giấy chuyển viện lên Bệnh viện đa khoa

này thì cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ không thanh toán. Thiệt hại nghiêng về phía

Phú Thọ.
(3) Từ Bệnh viện đa khoa Phú Thọ chuyển tiếp lên Bệnh viện đa khoa Việt
Trì

bệnh nhân BHYT là chắc chắn.
- Nguyên nhân từ phía cơ quan Bảo hiểm xã hội: do chương trình in thẻ bị lỗi hoặc
thiếu người in thẻ,…thì bệnh nhân BHYT sẽ được thanh toán theo đúng danh


Trang 43

Trang 44

mục, căn cứ vào hóa đơn đã khám chữa bệnh. Từ phía nguyên nhân này bệnh nhân
BHYT không chịu thiệt nhưng thời gian chờ đợi để được thanh toán khá lâu.
2.2.5 Công tác giám định chi BHYT:

Cụ thể những công việc mà Giám định viên thường làm như sau:
Bảng 2.2: Công tác Giám định viên
Nơi thực

Giám định viên tại cơ sở khám chữa bệnh dù là thường trực hay không
thường trực đều thực hiện nhiệm vụ tuyên truyền về chế độ chính sách BHYT tới

người bệnh và nhân viên bệnh viện, song song với việc giám sát các chi phí khám

Nơi đón

chữa bệnh đã cung cấp cho bệnh nhân BHYT, phát hiện và xử lý các biểu hiện lạm

tiếp bệnh

dụng từ phía người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh, thu thập số liệu chi phí khám
chữa bệnh do bệnh viện lập để thanh quyết toán kịp thời cho bệnh viện hàng quý

nhân
BHYT
Khu lâm

hàng năm.
Từ thực trạng số lượt khám chữa bệnh nhiều tại các bệnh viện chuyên khoa

Công việc phải thực hiện

hiện
nhiệm vụ

sàng

như tại Bệnh viện Chợ Rẫy – Thành phố Hồ Chí Minh có số lượt khám chữa bệnh

Phối hợp với nhân viên bệnh viện kiểm tra thủ tục hành chính như thẻ
BHYT,…xử lý các trường hợp không đúng thủ tục như yêu cầu bệnh nhân
bổ sung những giấy tờ cần thiết

Hướng dẫn mở sổ theo dõi , kiểm tra việc thực hiện các chỉ định cho bệnh
nhân BHYT của phòng xét nghiệm, thủ thuật…
Hoàn chỉnh việc kiểm tra thủ tục BHYT trường hợp bệnh nhân cấp cứu vào

ngoại trú bình quân trong quý 30,000 lượt, nội trú trên 90,000 lượt. Hầu hết là các

khoa trong đêm, chuyển viện nhưng còn thiếu giấy tờ. Mở sổ cập nhật bệnh

bệnh nhân BHYT bị bệnh nặng từ các tỉnh chuyển đến. Tại Bảo hiểm xã hội Thành

Khu điều

nhân BHYT nội trú hàng ngày. Kiểm tra đối chiếu chi phí từ hồ sơ bệnh án

phố Hồ Chí Minh thì nhân sự bác sĩ làm công tác giám định viên BHYT là 77

trị nội trú

sang phiếu điều trị nội trú do bệnh viện lập cho bệnh nhân có BHYT. Phát

người, bình quân một giám định viên phụ trách 2 cơ sở điều trị. Nhưng tại các

hiện lạm dụng và xử lý lạm dụng , nếu phát hiện sai thì không đồng ý tổng

bệnh viện lớn như Nguyễn Tri Phương cần đến 2 giám định viên, bệnh viện

hợp để thanh toán.

Nguyễn Trãi có đến 3 giám định viên,…

Phòng kế

Quy trình giám định:

hoạch tài

Đối chiếu việc áp giá các chi phí cho bệnh nhân BHYT theo bảng giá quy

chính bệnh định của bệnh viện.
Bác sĩ giám định

viện

Cơ sở khám chữa bệnh
Đúng
Gửi số liệu cho kế
toán giám định chi

Phòng

Đối chiếu giá thuốc, giám sát việc cấp thuốc theo chỉ định cho bệnh nhân

dược

BHYT.

Sai
Tính toán đúng theo quy định
( trừ các chi phí ngoài quy định)

Phòng kế
hợp

Tổng hợp số liệu

Thanh toán chi phí

Hoàn chỉnh thủ tục của phiếu khám chữa bệnh mà viện đã lập. Mượn hồ sơ

hoạch tổng bệnh án để giám định xác minh chi phí khám chữa bệnh phục vụ thanh toán
trực tiếp cho bệnh nhân BHYT nội tỉnh và trả lời giám định hộ ngoại tỉnh.

“Nguồn: Tạp chí Bảo hiểm xã hội, số 87 năm 2006” [22]
Qua bảng công việc cụ thể của một Bác sĩ Giám định chi tại bệnh viện ta
thấy khâu tại khoa dược là phức tạp nhất, công việc đòi hỏi Giám định viên phải có
kinh nghiệm mới tránh được những trường hợp lạm dụng, thất thoát.


Trang 45

Công tác giám định chi gặp nhiều khó khăn do những nguyên nhân chủ
quan và khách quan làm cho sự tập trung vào công việc thực hiện chính sách

Trang 46

Qua khảo sát tại một số bệnh viện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh thì có thể
phác họa một quy trình khám chữa bệnh chung như sau:

BHYT không hiệu quả. Từ đó dẫn đến việc bố trí nhân sự tại cơ quan Bảo hiểm xã

Khâu tiếp nhận:
1. Thẻ BHYT
2. Giấy CMND
3. Giấy chuyển viện
4. Sổ khám bệnh
5. Phát số thứ tự

hội cũng biến động liên tục Đó là những nguyên nhân như sau:
+ Áp lực về bệnh nhân và bệnh viện do những quy định chưa rõ ràng, đầy
đủ, tuyên truyền yếu kém về chính sách BHYT
+ Công việc không trực tiếp chuyên môn (không trực tiếp điều trị bệnh nhân, chỉ
xem xét những hóa đơn thuốc có đúng trong danh mục, đúng bệnh lý hay không)
nên tâm lý nhàm chán là điều khó tránh khỏi.
+ Lương cơ quan hành chính sự nghiệp không cao
+ Quy trình không phức tạp nhưng hệ thống máy móc tại cơ sở khám chữa bệnh
vẫn chưa cung cấp được số liệu theo yêu cầu (nhất là bệnh viện lớn, tình trạng quá
tải diễn ra liên tục).
+ Điều kiện làm việc tại cơ quan Bảo hiểm xã hội chưa cao.
Công tác Giám định chi quy định cụ thể từng khâu chi tiết phải thực hiện tại Bệnh
viện, nếu công tác này không chặt thì khó thực hiện hoàn thiện chính sách BHYT.
Những tồn tại thường gặp tại phần Giám định:
+ Thái độ cửa quyền hách dịch với người bệnh, thiếu trách nhiệm trong hướng dẫn

Bệnh nhân đến
(1)

(3)

Phòng khám bệnh:
_ Bệnh nhẹ: cho toa thuốc

_ Bệnh nặng: viết giấy yêu
cầu thực hiện các xét
nghiệm; hoặc giấy chuyển
viện

(2)

(4)

Thu phí:
_ Phí khám chữa bệnh (bệnh viện tư)
_ Thuốc ngoài danh mục.

(5)

Xét nghiệm cận lâm
sàng:
Khi bác sĩ yêu cầu

(6)
Quầy thuốc:
_ Cấp thuốc trong danh mục chi
trả
_ Bán thuốc ngoài danh mục
(7)
Về ( có sổ khám chữa bệnh kèm thêm
giấy chuyển viện nếu bệnh cần chuyển)

Quy trình khám chữa bệnh khá bài bản, thực tế thì khâu tiếp nhận luôn quá tải, ở

bệnh nhân đến khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT. Gây khó khăn cho bệnh nhân, đặt

những bệnh viện lớn thì nhiều nhân viên tiếp nhận hơn, tùy quy mô từng cơ sở

điều kiện mới giải quyết chế độ cho bệnh nhân.

khám chữa bệnh (Bệnh viện Hùng Vương 5 nhân viên, phòng khám đa khoa Phước

+ Can thiệp quá sâu vào chuyên môn của bệnh viện

An 3 nhân viên). Cơ sở khám chữa bệnh cần nghiên cứu để giảm bớt tình trạng

+ Móc ngoặc với nhân viên y tế, dễ dãi trong kiểm tra, giám sát.

đông đúc ở khâu tiếp nhận (hướng dẫn và phân loại bệnh)

+ Giải quyết chế độ BHYT hoặc nhờ bệnh viện giải quyết chế độ cho người thân

Ở những bệnh viện lớn thì khâu thu phí và quầy thuốc cũng luôn đông, quá tải.

khi khám chữa bệnh sai quy định.

Bệnh nhân có thẻ BHYT phải nộp sổ khám bệnh kèm toa thuốc và chờ đóng phí,

2.2.6 Quy trình khám chữa bệnh:

tiếp tục chờ để được cấp thuốc hoặc mua thuốc tại quấy thuốc sau đó.

Đa phần các bệnh viện lớn đều quá tải do chuyển viện của các bệnh nhân từ

Tại khâu tiếp nhận thì nhân viên sẽ hướng dẫn nộp tiền phí khám chữa bệnh: đối

nơi khác đến như bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Hữu Nghị, …và các phòng khám

với bệnh viện công là 3.000 đồng (khám ngoài giờ), bệnh viện hoặc phòng khám

đa khoa có đăng ký hợp đồng BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội như Phòng

tư là 8.000 đồng ( chênh lệch giữa giá viện phí thực tế là 10.000 đồng và người có

khám đa khoa Phước An thì quá tải ở nơi tiếp nhận.

thẻ BHYT được hưởng 2.000 đồng)
Hiện nay trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh nói riêng và cả nước nói
chung có nhiều cá nhân đang sử dụng đồng thời hai thẻ BHYT bắt buộc và tự


Trang 47

Trang 48

nguyện. Họ sẵn sàng bỏ thêm tiền mua thêm BHYT tự nguyện với mong muốn có

Nhìn vào bảng biểu trên dễ nhận thấy rằng BHYT tự nguyện đối với hội đoàn thể

được chất lượng khám chữa bệnh tốt nhất. Nhưng thực tế quyền lợi của những cá

nhân dân có độ bao phủ chưa rộng. Các tồn tại làm cho việc mở rộng đối tượng

nhân này vẫn không hơn gì người có một thẻ, chỉ khác là họ có hai thẻ nên được

này không phổ biến là:.

đăng ký tại hai nơi khám chữa bệnh ban đầu khác nhau; các cơ sở khám chữa bệnh

+ Chưa có sự hỗ trợ từ chính quyền địa phương, cụ thể như mức đóng. Ví dụ:

có những điều kiện khác nhau nhưng nhìn chung quy trình khám và cách đối xử

người lao động với mức lương là 650.000 đồng/tháng thì mức đóng một năm

giống nhau. Rõ ràng cơ chế chậm chuyển đổi, chưa thích nghi với những mong

(650.000*12 tháng * 1%) 78.000 đồng/năm, trong khi đối với nhân dân thì điều

muốn của người mua nên dù người mua mua nhiều hay ít, bỏ ra nhiều tiền hay ít

kiện thu nhập thấp, mức phí hiện tại thấp nhất là 120.000 đồng/năm (tại nông

tiền vẫn đối xử như nhau khi sử dụng sản phẩm BHYT.

thôn); nếu tất cả thành viên hộ gia đình cùng tham gia thì số tiền bỏ ra không nhỏ

2.2.7 Tình hình thực hiện BHYT tự nguyện:

trong khi không được hỗ trợ từ chính quyền hoặc tổ chức nào.

Để tiến tới BHYT toàn dân thì song hành với thực hiện BHYT bắt buộc, mở

+ Lực lượng tuyên truyền quá mỏng: cơ quan Bảo hiểm xã hội chưa xây dựng

rộng đối tượng BHYT tự nguyện là cần thiết và mang tính chiến lược lâu dài.

được đại lý, cán bộ làm công tác BHYT tự nguyện chưa được đào tạo bài bản, còn

Tổ chức triển khai BHYT tự nguyện cho các đối tượng thông qua những kênh sau:

kiêm nhiệm, chưa chuyên sâu.

+ Thành viên hộ gia đình: thông qua Ủy ban nhân dân phường, xã

Tóm lại, những nhóm đối tượng trên chỉ mới triển khai tổ chức thực hiện nên

+ Học sinh, sinh viên: thông qua nhà trường nơi học sinh, sinh viên đang theo học

những hạn chế là khó tránh khỏi nhưng không nên thả lỏng trong thực hiện vì sẽ dễ

+ Hội viên của các hội, đoàn thể: thông qua tổ chức đại diện như thành viên của

dẫn đến tình trạng lựa chọn ngược, người già yếu, người bệnh hoặc có nguy cơ

CEP, Hội chữ thập đỏ phường, xã

bệnh cao tham gia với tỷ lệ cao trong khi người khỏe mạnh tham gia với tỷ lệ

+ Thân nhân của người lao động: thông qua tổ chức đại diện cho người lao động.

thấp, từ đó dẫn đến giảm khả năng chia sẻ rủi ro của Quỹ khám chữa bệnh, bội chi
quỹ BHYT tự nguyện.

Nhân dân tham gia theo hộ gia đình:
Bảng 2.3: Số liệu thực hiện BHYT tự nguyện của nhân dân tại một số tỉnh

BHYT tự nguyện với đối tượng học sinh, sinh viên:
Đối tượng nhân dân tham gia theo hộ gia đình chỉ mới triển khai (năm 2004) và

thành phố năm 2006
Tỉnh

Số người có thẻ BHYT

đóng vai trò phụ, chính yếu để khai thác là đối tượng học sinh, sinh viên, đối tượng

Thành phố Hồ Chí Minh

138.643

này cũng chỉ chiếm một số lượng không nhiều trong tổng số lượng học sinh, sinh

Đồng Tháp

72.764

viên tại từng địa phương như tại Quảng Nam thì tỷ lệ tham gia trên số cần khai

Thừa Thiên Huế

64.889

thác khoảng 59%, Hòa Bình khoảng 57%, Hải Phòng khoảng 58%.

An Giang

59.807

Thái Nguyên

57.824

Quảng Nam

42.880

Hải Phòng

41.339

“Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam” [2]


Trang 49

Trang 50

Bảng 2.4: Đối tượng học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện năm học

+ Ảnh hưởng bởi sự cạnh tranh: việc thực hiện BHYT học sinh, sinh viên hiện tại

2005-2006 tại thành phố Hồ Chí Minh

bị ảnh hưởng bởi sự cạnh tranh của các công ty bảo hiểm. Các công ty này với cơ

Tổng số
Cấp học

Thực hiện

Tỷ lệ tham gia

Tổng thu
( triệu

chế thoáng, thông qua lợi ích cá nhân bằng hoa hồng cao, thủ tục đơn giản đã tác
động không nhỏ đến nhiều trường.

Trường

HSSV

Trường

HSSV

Trường

HSSV

813

911.825

778

557.650

95,7

61,15

30.166

453

418.223

441

268.730

97,35

64,26

14.376

Năm học

240

315.842

235

174.396

97,92

55,22

9.507

Trung học PT

94

145.894

76

89.659

80,85

61,45

4.918

Khối ĐH-CĐ

102

262.844

90

104.647

88,23

39,81

6.120

Đại học

43

194.180

37

67.341

86,05

34,68

4.032

Cao đẳng

22

37.979

19

18.506

86,36

48,73

1.055

Khối phổ
thông
Tiểu học
Trung học cơ
sở

đồng)

Bảng 2.5: Tình hình thu chi qua các năm
Đơn vị: Triệu đồng.
Thẻ BHYT

Thu BHYT

Quỹ BHYT Chi KCB

2001-2002

649,184

15.312

14.466

14.036

430

2002-2003

746,006

20.119

18.804

18.792

12

2003-2004

577,444

31.106

27.996

17.208

10.788

2004-2005

591,205

33.805

30.424

23.625

6.799

675,020

36.420

31.686

44.266

-12.580

THCN

31

29.985

28

18.192

90,32

60,67

999

2005-2006

Khác

6

700

6

608

100

86,86

32

“Nguồn: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh” [4] [5]

Tổng cộng

915

1.174.669

868

662.297

94,86

56,38

36.286

“Nguồn: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh” [5]
Nhìn vào bảng trên ta thấy khối phổ thông tham gia khá tốt (trên 61%), còn khối
đại học cao đẳng tham gia thấp (thấp hơn 40%). Tỷ lệ học sinh, sinh viên tham gia
ít thì ngoài những nguyên nhân cơ bản là do chất lượng khám chữa bệnh chưa
tốt, những yếu tố liên quan đến chế độ BHYT như vào tháng 03/2007 khi thấy quỹ
BHYT tự nguyện chi nhiều hơn thu thì cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ban
hành Công văn số 44/BHXH-TN yêu cầu các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung
ương tạm dừng việc thu và phát hành thẻ BHTN mới còn có những nguyên nhân
sau:

+ Về nhận thức: chưa nhận thức đúng và đầy đủ về BHYT học sinh, sinh viên tại
các trường học, chưa nhận thức được việc thực hiện BHYT học sinh, sinh viên là
chính sách xã hội để chăm lo sức khỏe toàn diện cho học sinh, sinh viên.
+ Công tác thông tin tuyên truyền: chưa đủ độ thấm đến cha mẹ học sinh, sinh viên
hiểu đầy đủ về lợi ích và ý nghĩa cộng đồng trong việc tham gia BHYT.
+ Tổ chức thực hiện: chỉ thực hiện theo kiểu phong trào, không tích cực từ đó dẫn
đến tình trạng học sinh, sinh viên tham gia ít.

Chênh lệch

Tình hình chi của đối tượng học sinh, sinh viên qua các năm ít bị bội chi, chỉ bội
chi từ năm học 2005-2006, vì vậy giải pháp để tình trạng này không tiếp tục xảy ra
là hết sức cần thiết.
2.2.8 BHYT tại các đơn vị bên ngoài:
Hiện nay, trên thị trường bảo hiểm Việt Nam có rất nhiều loại hình kinh
doanh bảo hiểm khác nhau như bảo hiểm tai nạn, con người, xe,…một trong những
loại hình bảo hiểm đang được triển khai trong những năm gân đây là loại hình bảo
hiểm sức khỏe (health insurance). Những công ty đang kinh doanh phổ biến loại
hình này có thể kể đến như Bảo hiểm Viễn Đông, Bảo Minh, Vietnam care.
Đối tượng của loại hình bảo hiểm sức khỏe chủ yếu là những người có thu
nhập cao và thân nhân muốn khám và ổn định sức khỏe tiện lợi, mức phí tương
ứng với nhu cầu chăm sóc sức khỏe của họ; thị phần bảo hiểm sức khỏe là tập thể
nhân viên của những công ty lớn, công ty nước ngoài. Ví dụ như công ty Bảo Minh
không cung cấp sản phẩm bảo hiểm sức khỏe cho cá nhân riêng lẻ, chỉ cung cấp
cho tập thể một công ty.