Luận Án CK II -Đánh giá kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium Laser tại bệnh viện Việt Đức

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KIM CƯƠNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ NéI SOI T¸N SáI
NIÖU QU¶N §O¹N TR£N B»NG HOLMIUM LASER
T ¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI- 2012

MỤC LỤC
PHỤ LỤC
1


2

DANH MỤC BẢNG

2


3

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3

4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến, thường gặp, chiếm tỷ lệ 2-3% dân số [33],
[66]. Trong đó sỏi niệu quản chiếm 28- 40% trong các bệnh sỏi tiết niệu [2],[27].
Việt Nam là một nước có nhiều bệnh nhân bị sỏi tiết niệu.
Theo Ngô Gia Hy phần lớn sỏi niệu quản là do sỏi thận rơi xuống (80%),
còn lại là sỏi sinh ra tại chỗ do dị dạng, hẹp niệu quản. Sỏi niệu quản khi bít tắc
niệu quản sẽ gây ra những biến chứng nguy hiểm (ứ nước, ứ mủ đài - bể thận),
nếu không được điều trị sớm có thể dẫn tới nhiễm khuẩn, vô niệu, suy thận, thậm
chí tử vong.
Để chẩn đoán sỏi niệu quản người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng và các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh cơ bản như: chụp phim hệ tiết niệu không
chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm. Đối với một số trường hợp sỏi không
cản quang, sỏi nhỏ, nghi có hẹp niệu quản, hình cản quang của sỏi lẫn với cản
quang của xương, chẩn đoán phân biệt với nốt vôi hóa ngoài hệ tiết niệu cần phải
kết hợp với các phương tiện chẩn đoán khác như: chụp niệu quản- bể thận ngược
dòng, nội soi niệu quản, chụp CT hệ tiết niệu hoặc MSCT …
Trước đây điều trị sỏi niệu quản đoạn trên có hai phương pháp, điều trị nội
khoa nội khoa nếu sỏi nhỏ, tiên lượng có thể ra theo đường tự nhiên. Điều trị
ngoại khoa mổ mở lấy sỏi niệu quản khi điều trị nội khoa thất bại hoặc sỏi to hay
sỏi niệu quản có biến chứng. Nhược điểm của phương pháp mổ mở này là bệnh
nhân đau để lại sẹo và thời gian nằm viện kéo dài. Từ cuối thế kỷ XX có nhiều
phương pháp can thiệp sỏi niệu quản ít sang chấn ra đời đã và đang được áp dụng
để điều trị sỏi niệu quản đoạn trên như: tán sỏi ngoài cơ thể , mổ nội soi lấy sỏi
4


5

ngoài phúc mạc , tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng xung hơi hoặc bằng
Holmium Laser với ống kính nội soi bán cứng hoặc ống mềm, phương pháp này
đang ngày càng chiếm ưu thế và được áp dụng phổ biến vì nó có rất nhiều ưu
điểm tận dụng các lỗ tự nhiên, thẩm mỹ do không để lại sẹo, bệnh nhân ít đau sau
thủ thuật, thời gian nằm viện ngắn, hạn chế được tối đa các tai biến và biến
chứng vì trong quá trình tán sỏi được quan sát trực tiếp. Trước khi có tán sỏi niệu
quản bằng Holmium Laser thì tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đa số các trường
hợp sỏi đoạn trên niệu quản đều chỉ định mổ mở, mổ nội soi ngoài phúc mạc lấy
sỏi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể.
Từ tháng 06 năm 2011, khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức triển
khai kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi bằng Holmium Laser trên máy tán sỏi
Laser Accu-Tech. Nó phù hợp với tất cả các loại sỏi và mọi vị trí của sỏi niệu
quản, nó khắc phục được các nhược điểm mà phương pháp tán sỏi bằng xung hơi
không thể thực hiện được như: không tán được sỏi niệu quản ở đoạn trên, không
thể xử lý được sỏi kèm theo polip, không xử lý được nhu mô mềm mà thương tổn
lại lớn. Việc nghiên cứu về chỉ định chính xác và các yếu tố liên quan đến các tai
biến, biến chứng sau tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng cũng như đánh giá kết
quả của từng phương pháp hoặc loại máy móc được nhiều tác giả quan tâm.
Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá về vấn đề tán
sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Holmium Laser, tuy nhiên chưa có nhiều
công trình nghiên cứu về kết quả khi tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium
Laser áp dụng cho sỏi niệu quản đoạn trên. Xuất phát từ tình hình trên, chúng
tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản
đoạn trên bằng Holmium Laser tại bệnh viện Việt Đức” nhằm các mục
tiêu sau:
1.Bước đầu đánh giá kết quả điều trị nội soi tán sỏi niệu quản đoạn trên
bằng Holmium Laser.
5

6

2. Nghiên cứu tìm hiểu những yếu tố liên quan đến kết quả nội soi tán sỏi
niệu quản đoạn trên bằng Holmium Laser.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN, THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI
1.1.1 Giải phẫu niệu quản.
1.1.1.1

Hình thể chung.

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài chừng 2528 cm, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành
bụng sau. Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận niệu quản đi thẳng xuống eo
trên, sau khi bắt chéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông để chếch ra trước
và đổ vào bàng quang.
1.1.1.2

Liên quan

Phân chia liên quan niệu quản tùy theo các tác giả Pháp, Anh và Mỹ (Trịnh
Văn Minh, 2007). Theo các tác giả Pháp niệu quản được chia làm 4 đoạn, mỗi
đoạn có liên quan đến các cơ quan lân cận.
* Đoạn thắt lưng(đoạn bụng):
Dài 9- 11cm, nằm vắt cong trước cơ đái chậu, có các dây thần kinh đám rối
thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi ), với mỏm ngang của các đốt sống thắt lưng
cuối cùng. Phía trong bên trái là động mạch chủ, bên phải là tĩnh mạch chủ.
Niệu quản nằm sau phúc mạc, cùng đi song song với niệu quản xuống hố

chậu có tĩnh mạch sinh dục, trong phúc mạc là đại tràng [41].
* Đoạn cánh chậu :
Dài 3 - 4cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo trên của xương
chậu. Liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắt chéo động mạch
6


7

chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm; bên phải niệu quản bắt chéo động mạch
chậu dưới chỗ phân nhánh 1,5cm (trong đa số các trường hợp). Trường hợp thay
đổi khi chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng xuống thấp thì chỗ bắt chéo này sẽ
thấp. Cả hai niệu quản đều cách đường giữa độ 4,5cm tại nơi bắt chéo động mạch.
Tại đây niệu quản vắt qua động mạch, nên thường gây hẹp niệu quản là điều kiện
cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản.
* Đoạn chậu hông:
Dài 12-14cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu tới bàng quang, đoạn
này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau
theo chiều cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi thì
vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang.
Liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó
mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản. Phía trước liên quan khác nhau
giữa nam và nữ:
+ Ở nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang
và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau. Ngoài ra, còn hệ thống mạch máu tiểu
khung rất phong phú.
+ Ở nữ giới: sau khi rời thành chậu hông, niệu quản đi vào đáy dây chằng
rộng tới mặt bên âm đạo, rồi vòng ra trước ở trước âm đạo và sau bàng quang. Khi
qua phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.
* Đoạn bàng quang:

Dài từ 1- 1,5cm. Niệu quản đi vào thành bàng quang có độ chếch xuống
dưới vào trong và ra trước. Niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong
thành bàng quang một đoạn , tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào
ngược bàng quang – niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5cm (khi bàng
quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy .
* Niệu quản:

7


8

Có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ thận xuống
bàng quang tạo thành sỏi niệu quản: chỗ nối bể thận niệu quản 2mm, chỗ niệu
quản bắt chéo động mạch chậu 4 mm, chỗ tiếp niệu quản bàng quang, lỗ niệu
quản 03-04 mm.

Hình 1.1: Hình ảnh mô tả hình dạng và kích thước, chia đoạn trên phim chụp
niệu đồ tĩnh mạch của niệu quản
( Nguồn trích từ Campbell-Walsh Urology, 9th ed, 2007 ) [53]
- Mũi tên đậm chỉ đoạn bắt chéo qua động mạch chậu
- UPJ: Đoạn nối bể thận niệu quản
- UO: Đoạn niệu quản thành bàng quang
- I: Đoạn niệu quản đoạn trên
- II: Đoạn niệu quản đoạn giữa
- III: Đoạn niệu quản đoạn dưới

8

9

Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp Xquang để thuận lợi cho chẩn
đoán và điều trị người ta chia niệu quản thành 3 đoạn và sỏi ở đoạn nào thì gọi
tên theo đoạn đó [2],[12]:
- Sỏi niệu quản đoạn trên: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ khúc nối bể thận
niệu quản đến đường ngang của liên đốt sống L5-S1.
- Sỏi niệu quản đoạn giữa: sỏi nằm ở niệu quản đoạn từ đường ngang của
liên đốt sống L5-S1 đến cuối khe khớp cùng chậu.
- Sỏi niệu quản đoạn dưới: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ cuối khe khớp
cùng chậu đến bàng quang.
1.1.1.3 Mạch máu.
Động mạch niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn khác nhau:
- Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho đoạn trên niệu quản và bể thận.
- Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu trong, động mạch
chậu mạc treo tràng bên phải, động mạch mạc treo tràng dưới ở bên trái, động
mạch thừng tinh hay động mạch buồng trứng cấp máu cho đoạn giữa niệu quản.
- Các nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu cho
đoạn dưới niệu quản [41].
Các nhánh nối tiếp nhau dọc theo niệu quản tạo thành một mạng lưới mạch
xung quanh niệu quản rất phong phú.
Các tĩnh mạch từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu
dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên.

9


10

Hình1.2. Hình ảnh giải phẫu và liên quan của niệu quản.

(Atlas giải phấu người- NXB Y học 2008)
1.1.1.4.Giải phẫu niệu quản ứng dụng lâm sàng và trong nội soi niệu quản
ngược dòng.
* Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu thường người
đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống. Niệu quản nằm
dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng ra ngoài rồi sau
đó đi vào bàng quang. Một hình cản quang nằm trên đường này có thể nghi ngờ
sỏi niệu quản. Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản phải kết hợp với các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch…
10


11

Nhận biết niệu quản trong khi mổ dựa vào các mốc giải phẫu như: niệu
quản nằm áp sát phía trước cơ thắt lưng chậu, tĩnh mạch sinh dục, nhu động của
niệu quản và mạng lưới mạch máu quanh niệu quản.
Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như
hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân, cách
nhau 2,5cm ( khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy [51].
Vì vậy muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi, không nên để
bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao làm
cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn.
* Niệu quản bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và dễ
dàng giãn nở. Niệu quản có 3 chỗ hẹp tự nhiên có thể nhận thấy trong nội soi là:
chỗ nối niệu quản bể thận, đoạn niệu quản chậu bắt chéo động mạch và niệu
quản đổ vào bàng quang. Mức độ hẹp tùy vào từng bệnh nhân khác nhau, thông
thường không ảnh hưởng đến nội soi. Tuy nhiên một số trường hợp hẹp nhiều
không đặt được ống soi niệu quản nếu không tiến hành nong niệu quản[62].
Đường kính lòng niệu quản nơi nối tiếp bể thận niệu quản trung bình 2cm, chỗ

niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4cm, chỗ nối tiếp niệu quản bàng quang , lỗ
niệu quản 3- 4cm. Đây chính là giải phẫu của niệu quản ứng dụng trong nội soi
đó là liên quan chặt chẽ đến tư thế đặt máy nội soi niệu quản ngược dòng. Các
đoạn khác của niệu quản có đường kính từ 5- 10cm [51].
Sỏi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu có thể nhìn thấy rõ niệu quản
nẩy theo nhịp đập của động mạch. Tại vị trí này khi tán sỏi đề phòng tai biến
thủng niệu quản có thể gây nên tổn thương động mạch.
Trong quá trình soi niệu quản phải tôn trọng sự mềm mại của niệu quản. Chỉ
cần đẩy dây hướng dẫn vào thành niệu quản đoạn gấp khúc cũng có thể làm thủng
niêm mạc niệu quản. Khi đưa ống soi trong lòng niệu quản không đủ rộng có thể
gây trợt niêm mạc niệu quản tạo thành một nếp gờ làm cản trở quá trình soi, nếu tiếp
11


12

tục đẩy máy lên sẽ bong niêm mạc niệu quản khỏi lớp dưới niêm mạc, gây nên thiếu
máu nuôi dưỡng và hậu quả là có thể làm hẹp niệu quản sau này [116].
Đường uốn cong và sự di động cùa niệu quản: nếu nhìn từ trong niệu quản
qua ống soi thì thấy đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thận phải thay
đổi hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa được ống soi cứng lên
niệu quản. Tuy nhiên, nhiều tác giả đã chứng minh được rằng có thể đưa được
ống soi cứng vào trong niệu quản- bể thận ( Young-1912, Goodman- 1977, Lyon1978, Perez- Castro- 1980). Ống soi sau khi đi qua lỗ niệu quản phải hướng về
phía sau đi sát thành bên khung chậu, rồi hướng ra trước khi vượt qua động mạch
chậu, tiếp tục hướng ra trước để vượt qua cơ đái chậu và hướng về phía sau khi
lên bể thận. Sự ra đời của ống soi niệu quản mềm (Marshall- 1964) giúp cho đặt
ống soi lên niệu quản nhẹ nhàng hơn [67].
Ở nam giới niệu đạo dài, vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn niệu quản trên
khó khăn hơn nữ giới, đặc biệt là trong trường hợp sau khi gây tê tủy sống bệnh
nhân bị cương dương vật. Đối với bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt, thùy giữa

to cũng gây khó khăn khi đặt ống soi trong niệu quản. Để đặt được ống soi vào
niệu quản thuận lợi hơn có khi phải để bệnh nhân ở tư thế khác nhau: tư thế sản
khoa nhưng một chân co một chân duỗi…[81].
Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi
niệu quản: những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có hẹp
lòng niệu quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách. Niệu quản đổ vào bàng
quang lệch vị trí như có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên bệnh
nhân sau mổ ( mổ sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt…) làm
co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản.
Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản: bệnh
nhân đang mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…nếu có niệu quản bị
chèn ép.

12


13

1.1.2 Sinh lý niệu quản.
1.1.2.1 Hoạt động co bóp niệu quản.
* Sinh lý chỗ nối bể thận niệu quản
Hoạt động sinh lý niệu quản liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận để
thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Dòng chảy nước
tiểu bình thường, tần số co bóp của đài bể thận nhiều hơn niệu quản đoạn trên và
có một sự cản trở tương đối về hoạt động điện thế tại vị trí nối bể thận niệu quản
[ 37]. Mỗi khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ về, làm áp lực trong
bể thận tăng, lên kích thích trương lực cơ tạo thành nhu động co bóp đẩy nước
tiểu xuống niệu quản. Áp lực co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu cao hơn áp lực
bể thận, khi đó chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại ngăn không cho nước
tiểu trào ngược từ niệu quản lên thận. Quá trình này được diễn ra liên tục, nước

tiểu từ trên thận được đổ về bàng quang.
* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản.
Quá trình nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể
thận - niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra
một đoạn lòng niệu quản khép lại ở phía trên để ngăn cản dòng nước tiểu trào
ngược lại và cứ thế một nhu động khác lại đưa tiếp một giọt nước tiểu khác
xuống dưới. Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động khoảng từ 2cm đến 6 cm
trong 1 phút [ 37].
Dựa vào niệu động học người ta tính toán được áp lực trong lòng niệu
quản khác nhau:
- Áp lực tĩnh của niệu quản từ 0 đến 5 cm H2O.
- Áp lực co bóp của niệu quản: từ 20-80 cm H2O, tần số từ 2 đến 6 lần 1
phút [ 37] áp lực niệu quản tăng dần từ dưới lên trên, ở đoạn niệu quản bàng
quang có áp lực cao nhất các đoạn niệu quản phía trên giảm dần, nước tiểu được
đẩy xuồng bàng quang theo 1 chiều:
- Áp lực ở bể thận: 15 cm H2O . Đoạn thắt lưng: 20-30 cm H2O
13


14

- Đoạn chậu:30-40 cm H2O. Đoạn chậu hông: 40-50 cm H2O.

Hình 1.3. Sự di chuyển của giọt nước tiểu [13] .
A. Giọt nước tiểu di chuyển bình thường.
B. Giọt nước tiểu liền nhau
C. Giọt nước tiểu gần liên tục khi lợi tiểu.

*Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang
Để giọt nước tiểu vượt qua chỗ nối từ niệu quản vào bàng quang áp lực của

niệu quản phải lớn hơn áp lực bàng quang. Nếu bàng quang bị căng nước tiểu
làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá áp lực co của niệu quản thì gây nên trào
ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản.
1.1.2.2

Trương lực cơ của niệu quản
Sự vận động nhịp nhàng của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành

ống niệu quản giúp giọt nước tiểu di chuyển từng đoạn trong niệu quản.Trong
điều kiện bình thường, tần số co bóp của từng đoạn trên đường tiết niệu giảm dần
từ đài thận đến niệu quản. Hoạt động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết và áp
14


15

lực trong bàng quang. Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2-3 lần, di
chuyển từ đài bể thận tới niệu quản, nhưng nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ
nguyên. Riêng thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng, khối
lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy mỗi nhu động co bóp có thêm một lượng
nước tiểu trong khi tốc độ di chuyển không thay đổi. Các giọt nước tiểu sẽ dài
hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào ngược. Sự
hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng,
cũng như trên đường tiết niệu có cản trở hay không.
Lúc bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản, bể thận và
đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng hơn. Chính
điều này làm hoạt động co bóp của các cơ sẽ có thể giảm tần số nhưng mạnh hơn
để đẩy nước tiểu. Trường hợp này cũng có thể xảy ra khi trên đường niệu có vật
cản (sỏi niệu quản) làm cho sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi. Nếu bàng quang đã
hết nước tiểu hoặc vật cản mất đi, hoạt động sinh lý trở lại bình thường. Ngược

lại nếu vật cản vẫn tồn tại, thì áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá
cao, nước tiểu phía trên ứ đọng, hoạt động co thắt giữa các đoạn giảm, trương lực
cơ giảm sút. Nếu vật cản là sỏi bít tắc hoàn toàn đường niệu thì trương lực cơ
càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành niệu quản mất hẳn,
niệu quản giãn to và mất trương lực. Hiện tượng này có thể phục hồi nếu nguyên
nhân ứ tắc được giải quyết sớm.
1.1.3 Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản.
1.1.3.1 Những biến đổi về giải phẫu của thận và niệu quản.
Khi sỏi niệu quản gây tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản sẽ gây nên giãn bể
thận. Thời gian đầu, trọng lượng thận tăng lên do bị phù nề tổ chức thận. Sau đó,
trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ hóa của nhu mô thận nhiều hơn là phù nề
trong thận.

15


16

Niệu quản bị tắc nghẽn không hoàn toàn do sỏi từ 3 đến 10 ngày, lớp đệm
niệu quản bị phá hủy, lớp cơ phì đại. Khi tắc nghẽn kéo dài hơn, lớp cơ dày lên,
giãn ra rồi cuối cùng teo và xơ hóa. Nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên tạo
thành buồng sỏi. Niệu quản phía dưới dày, lòng bị chít hẹp, nhu động niệu quản
giảm, phía trên giãn và cong queo, áp suất niệu quản giảm, thuận lợi cho nhiễm
khuẩn tiết niệu sảy ra.
Tại thận số nephron lúc đầu giảm sau đó bị phá hủy nhanh chóng, nếu có
nhiễm khuẩn sự phá hủy này càng nhanh. Cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và xơ
hóa từ tủy đến vỏ thận. Nếu kéo dài, ống thận xẹp lại và được thay thế bằng tổ
chức xơ, cầu thận biến đi và xơ hóa, thận teo nhỏ lại [82].
Quá trình từ lúc thận bị tắc nghẽn, viêm nhiễm đến khi bị phá hủy được
chia làm 4 giai đoạn:

_ Giai đoạn 1: Chủ yếu phù nề và viêm nhẹ ở vùng khe (viêm nóng).
_ Giai đoạn 2: Viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bị tổn
thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rất nhỏ
quanh ống thận.
_ Giai đoạn 3: Những ổ áp xe rõ.
_ Giai đoạn 4: Thận bị ứ mủ và bị phá hủy hoàn toàn.
Bắt đầu từ giai đoạn 2 trở về sau, đều để lại di chứng như viêm thận mãn, xơ
teo thận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt, mỏng dần, tháp thận bị tổn thương, có
nhiều mô xơ xen lẫn mô lành. Cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng.
1.1.3.2 Những biến đổi sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản.
Ảnh hưởng của tắc niệu quản đến chức năng thận tùy thuộc vào tắc bán
phần hay hoàn toàn, tắc niệu quản một bên hay 2 bên và có kèm theo nhiễm
khuẩn hay không. Tắc nghẽn sỏi niệu quản làm nhu mô thận bị giãn mỏng, chức
16


17

năng thận suy giảm dần dần và lâu ngày sự tắc nghẽn này làm hư hỏng toàn bộ
chức năng dẫn đến thận bị câm, mất chức năng hoàn toàn.
1.1.4 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu.
Sỏi niệu quản theo Ngô Gia Hy (1980) [12] 80% ở trên thận rơi xuống còn
20% hình thành tại chỗ . Theo các nghiên cứu trên thế giới người ta thấy rằng sỏi
tiết niệu là hậu quả của những rối loạn thành phần các chất vô cơ trong nước tiểu
từ đó thúc đẩy quá trình bão hòa nước tiểu. Đầu tiên là sự hình thành nhân sỏi,
tiếp theo là quá trình bồi đắp dần vào nhân sỏi làm viên sỏi lớn dần lên. Các yếu
tố tham gia quá trình bồi đắp rất khác với các yếu tố tạo nên nhân sỏi.
Thành phần sỏi có thể là khoáng chất hoặc hữu cơ, hoặc cả hai loại. Những
thành phần hóa học giống nhau có thể kết tinh dưới nhiều dạng khác nhau. Canxi
oxalate kết tinh dưới dạng CaOx monohydrate [COM] hoặc CaOx dihydrat

[COD] hay CaOx trihydrat [COT], các dạng kết tinh này được hình thành dưới
các điều kiện hóa sinh khác nhau.
Hiện nay cơ chế hình thành sỏi tiết niệu chưa được xác định rõ ràng nên
một số tác giả đã đưa ra các thuyết khác nhau để mô tả cơ chế hình thành sỏi.
1.1.4.1. Kết thể CARR
Là hiện tượng ở đầu ống góp, ở quanh gai thận có những hạt sỏi nhỏ, tròn,
cứng. Cá thể này cấu tạo bởi canxi photphat và mucoprotein.
1.1.4.2 Đám RANDALL.
Bình thường, niêm mạc gai thận mềm mại nhẵn nhụi nhưng khi bị viêm
mãn sẽ trở nên sần sùi tạo điều kiện để các tinh thể gắn vào và kết tụ tạo thành
các mảng Randall, sau đó mảng Randall bong ra rơi xuống, nếu rơi xuống đài
thận tạo thành sỏi thận, nếu rơi xuống niệu quản tạo thành sỏi niệu quản.
1.1.4.3 Hoại tử tháp thận
Hoại tử tháp thận hay gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường, viêm đài bể
thận mạn tính, các bệnh nhân dùng thuốc chống viêm kéo dài. Các mảnh tế bào
17


18

hoại tử sẽ là nhân đầu tiên của viên sỏi và các chất như canxi và photphat trong
nước tiểu sẽ bồi đắp lên để tạo thành sỏi lớn.
1.1.4.4 Các giả thuyết khác.
* Thuyết keo tinh thể.
Các chất keo trong dịch thể như mucoprotein, mucin, axit hyaluronic (còn
gọi là keo che chơ) có tác dụng ngăn chặn quá trình kết tụ của các tinh thể. Khi bị
nhiễm khuẩn tiết niệu các chất keo này giảm đi, đặc biệt ở bệnh nhân tăng
adrenalin, dùng corticoid kéo dài. Những yếu tố này làm chất keo che chở giảm
đi đều là tác nhân sinh sỏi tiết niệu.
* Thuyết hạt nhân.

Mỗi viên sỏi đều được hình thành từ một nhân tế bào ban đầu, đó là mảnh
tế bào, xác vi khuẩn và dị vật…sau một quá trình bồi đắp bởi các muối canxi và
photphat làm cho viên sỏi lớn dần lên.
* Các thuyết khác.
Các tác giả khác cho rằng sỏi được hình thành từ nhu mô ở những tế bào
tháp thận, đó là các tiểu thạch tách ra từ nhu mô để kết lại sỏi tiết niệu.
1.1.5 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi tiết niệu.
Nguyên nhân của sỏi tiết niệu có thể rất khác nhau, có thể là các yếu tố ăn
uống, sỏi tiết niệu có thể xuất hiện do những rối loạn chuyển hóa, các bệnh tiết
niệu, bệnh đường ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh thận di dạng, bệnh
lý thần kinh hoặc do điều trị.
1.1.5.1 Tăng cô đặc nước tiểu do giảm bài tiết.
Thói quen uống ít nước, mất nước do làm việc trong môi trường nóng hay ỉa
chảy kéo dài là nguyên nhân giảm bài niệu.
1.1.5.2 Tăng canxi niệu.
Khi lượng canxi trong nước tiểu > 300mg/24h ở nam và 250mg/24h ở nữ
gọi là tăng canxi niệu. Tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu gặp ở 30%18


19

60% bệnh nhân có sỏi canxi oxalate ở hệ tiết niệu. Một số nguyên nhân gây tăng
canxi niệu có thể là:
- Tăng canxi niệu do hấp thu: sự tăng hấp thu canxi tại ruột nguyên phát
hoặc thứ phát chỉ làm tăng canxi niệu mà không làm tăng canxi máu.
- Tăng canxi niệu do thận: là bệnh lý thứ phát sau khi ăn nhiều natri gây
tăng bài tiết canxi ở ống thận gây tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu.
- Tăng canxi niệu do tiêu hủy: do sự tăng phân hủy xương và tăng hấp thu
canxi tại ruột. Hội chứng này giống bệnh lý cường chức năng cận giáp.
1.1.5.3 Tăng oxalate niệu.

Việc tăng oxalate trong nước tiểu liên quan trực tiếp đến sự hình thành sỏi
canxi oxalate. Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng quá trình tổng
hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thu.
Các thức ăn có nhiều hàm lượng oxalate như chè, cà phê, socola…, dùng
vitamin C kéo dài, nhiễm độc barbituric… cũng có thể dẫn đến sự rối loạn
chuyển hóa axit oxalate làm tăng oxalate trong nước tiểu.
1.1.5.4 Tăng axit uric niệu.
Tăng axit uric niệu là nồng độ axit uric trong nước tiểu > 600mg/lít.
Nguyên nhân của hiện tượng này là do tăng purin hay gặp trong bệnh Goute.
Sự tăng rất cao của axit uric làm toan niệu tạo điều kiện hình thành sỏi urat.
1.1.5.5 Tăng cystine niệu
Gọi là tăng cystine niệu là khi nồng độ cystile niệu > 200mg và nó cũng
làm môi trường nước tiểu toan hóa tạo điều kiện hình thành sỏi cystine.
1.1.5.6 Tăng xanthine niệu
Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hóa base purin: chuyển
hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành axit uric. Sự thiếu enzym này làm cho
hyphoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi.
19


20

1.1.5.7 Một số nguyên nhân khác
Một số tác giả đưa ra các nguyên nhân khác như toan hóa ống thận, giảm
citrat niệu hay khi dùng nhiều hormon giới tính.

1.1.6 Thành phần hóa học của sỏi.
Hiện nay người ta đã xác định được hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của
sỏi tiết niệu nhưng chỉ có khoảng 10-12 tinh thể là hay gặp trong cấu trúc của sỏi.
Trong hội thảo về sỏi tiết niệu Việt Nam tháng 12/93 thì thành phần sỏi tiết

niệu ở miền Bắc Việt Nam như sau: sỏi oxalate calci kết hợp với calci phosphat
80%, sỏi calci phosphate 17%, sỏi acid uric và cystin 3% [2],[23],[46].
1.1.6.1 Calcium oxalate
Đây là thành phần phổ biến tạo nên sỏi tiết niệu. Dạng phổ biến thường
xuyên xuất hiện đơn lẻ là dạng monohydrate (whewellti), dạng dihydrate
(whedellite) rất hiếm xuất hiện đơn lẻ; cả hai dạng này hay phối hợp với nhau
trong một viên sỏi. Dạng sỏi calcium oxalate trihydrate thì rất hiếm gặp.
1.1.6.2 Calcium phosphat
Trong sỏi, phổ biến nhất của calcium photphat là dạng apatite. Nó được
tồn tại dưới hai dạng khác nhau là apatite hydroxyl và carbonate.
Apatite thường hay phối hợp với các thành phần tinh thể khác, phổ biến
nhất là với các thành phần oxalate hydrate.
Sỏi apatite đơn thuần thường có hình tròn hoặc hình dạng bất thường, có
mầu trắng đến nâu.
1.1.6.3 Magnesium và ammonium phosphat
Đây là loại sỏi chỉ có thể hình thành trong môi trường nước tiểu bị kiềm hóa
với sự có mặt của một lượng lớn các ion ammonium kết hợp với vi khuẩn urease.
20


21

1.1.6.4 Calcium carbonate
Đây là một trong các thành phần tham gia tạo sỏi tiết niệu nhưng theo một
số tác giả thì thành phần này rất hiếm gặp.
1.1.6.5 Axit uric, urat và các dẫn xuất của purin
Sỏi axit uric
Axit uric có thể xuất hiện một mình trong viên sỏi đơn thuần hoặc phối
hợp với tinh thể whewellte. Loại sỏi này thường rất tròn, bề mặt thô ráp, màu sắc
chuyển từ vàng ssang cam hoặc đôi khi màu nâu đen.

Sỏi urate
Dạng urate được phát hiện nhiều nhất trong sỏi là axit amonium.
Sỏi xanthine
Xét về hình thức, sỏi xanthine cũng giống sỏi axit. Là loại sỏi tương đối
hiếm gặp. Nguyên nhân sinh của sỏi có thể là do gen bệnh xanthine niệu di
truyền hoặc do các thuốc có chứa allopurino.
1.1.6.6 Sỏi dạng 2-8 hydroxyl adenine
Là loại sỏi hay gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh thiếu men di truyền.
1.1.6.7 Sỏi cystine
Là biểu hiện của bệnh cystine niệu di truyền, chiếm khoảng 0,5 - 1,5%
nhìn ngoài sỏi hơi óng ánh, màu vàng có thể tròn hoặc dạng san hô. Cystine
không tan trong axit nhưng lại có thể hòa tan khi pH nước tiểu trên 7,5.
1.1.6.8 Một số thành phần sỏi được hình thành tứ các thuốc.
Các tinh thể sulfonamide, tetracycline, triamtezere là những thuốc gây lắng
đọng và tạo sỏi.
Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo
thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim có thể tiên lượng
được mức độ rắn hay mềm của sỏi.
21


22

1.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN.
1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng phần
lớn có biểu hiện rõ rệt, các biểu hiện tùy theo vị trí của sỏi, các biến chứng của sỏi
gây ra [21].
- Điển hình là cơn đau quặn thận, đau dữ dội xuất phát từ vùng thắt lưng
rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục kèm theo, co cứng cơ thắt

lưng, bụng chướng, ấn vào vùng thắt lưng bệnh nhân rất đau. Nguyên nhân đau là
do co thắt đường tiết niệu hay căng giãn niệu quản đài bể thận
- Đái máu: có thể nhìn thấy bằng mắt thường hoặc bằng xét nghiệm.
- Đái rắt, đái buốt thường gặp sỏi ở niệu quản sát bàng quang.
- Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận, nếu thân to.
Ngoài ra có thể có sốt, đái đục khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm
khuẩn đường tiết niệu. Nếu sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi
niệu quản một bên thì nhanh chóng ảnh hưởng toàn thân, gây urê máu cao, thiểu
niệu hoặc vô niệu.
1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng.
1.2.2.1 Xét nghiệm máu: khi bạch cầu, tốc độ máu lắng tăng cao trong trường hợp
nhiễm khuẩn niệu, xét nghiệm urê, creatinin máu để đánh giá chức năng thận.
1.2.2.2 Xét nghiệm nước tiểu: có thể thấy nhiều tinh thể, hồng cầu, bạch cầu, vi
khuẩn.
1.2.2.3 Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: là bước chẩn đoán hình ảnh
thường quy đầu tiên của sỏi thận- niệu quản, trên phim chụp hệ tiết niệu không
chuẩn bị phát hiện sỏi cản quang, đánh giá hình thái kích thước, vị trí viên sỏi.
Tuy nhiên, phương pháp này không sử dụng được cho người có thai. Khoảng
90% trường hợp sỏi có cản quang trên phim. Sỏi phosphate calci cản quang đậm,
sỏi oxalate calci có dạng xù xì, nhiều gai, cản quang đậm. Sỏi amoni- magiephosphate cản quang kém, sỏi cystin cản quang mờ nhạt, còn sỏi uric có bờ tròn,
22


23

nhẵn, không cản quang. Chú ý các sỏi ở vùng tiểu khung dễ nhầm với vôi hóa
tĩnh mạch chậu ( thường nhỏ và tròn).
1.2.2.4 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV):
Chụp UIV cho thấy chức năng thận bị ảnh hưởng, có giá trị đánh giá cấu trúc,
hình thể bình thường và bất bình thường của đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang,

thông qua sự bài tiết thuốc cản quang ở từng bộ phận. Xác định vị trí sỏi, phát hiện
những bất thường giải phẫu như giãn niệu quản – đài – bể thận bên trên sỏi, túi thừa
đài thận, thận đôi, tắc chỗ nối bể thận niệu quản và các bất thường khác mà nó có thể
là nguyên nhân hình thành nên sỏi. Tuy nhiên hạn chế của phương pháp là không
đánh giá được hình ảnh đường bài xuất nếu thận không bài tiết và không biết chính
xác chức năng thận suy giảm bao nhiêu phần trăm [1], [69].
Nếu chụp niệu đồ tĩnh mạch mà thấy thận không bài tiết, không có hình
ảnh đài bể thận thì tiến hành chụp chậm hệ tiết niệu trong 60-120 phút hoặc tiêm
lasix để kích thích chức năng thận nhằm đánh giá đúng chức năng thận.
1.2.2.5 Chụp niệu quản, bể thận ngược dòng (Uretero-PyelographieRetrograde, UPR):
Chụp niệu quản bể thận ngược dòng là một phương pháp chẩn đoán can
thiệp trên bệnh nhân, có nguy cơ gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu ngược dòng.
Vì vậy chỉ sử dụng trong trường hợp khó chẩn đoán [56],có giá trị phát hiện sỏi
niệu quản không cản quang, niệu quản bị hẹp, gấp khúc, tắc niệu quản, những sỏi
niệu quản to đẩy xa niệu quản nằm trùng trước cột sống, phân biệt với nốt vôi
hóa ngoài niệu quản…
1.2.2.6 Chụp cắt lớp vi tính:
Áp dụng trong những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang, hoặc
những trường hợp suy thận creatinin máu tăng cao không chụp được UIV thì chỉ
định chụp cắt lớp vi tính không có thuốc cản quang.
1.2.2.7 Siêu âm hệ tiết niệu: Siêu âm thường được sử dụng trước tiên chẩn đoán
sỏi niệu quản. Sỏi niệu quản được xác định bằng hình ảnh tăng âm kèm bóng cản
23


24

trên đường đi niệu quản. Siêu âm xác định được vị trí sỏi, đo được kích thước sỏi
cũng như mức độ giãn các đài – bể thận.
Siêu âm thuận lợi cho chẩn đoán sỏi niệu quản trên bệnh nhân có thai, có

thể chẩn đoán sỏi không cản quang. Trong một số trường hợp đau bụng cấp, siêu
âm phát hiện sỏi niệu quản phân biệt với viêm ruột thừa, viêm đại tràng, viêm
phần phụ…Siêu âm chẩn đoán sỏi niệu quản với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu
98% [2]. Tuy nhiên siêu âm gặp khó khăn nếu bụng chướng hơi.
1.2.2.7 Nội soi bàng quang- niệu quản:
Trong khi soi bàng quang thường thấy 2 lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như
hạt đậu và chúng hợp với cổ bàng quang thành một tam giác cân (còn gọi là tam
giác bàng quang (trigone)). Soi niệu quản giúp phát hiện các sỏi niệu quản ở nội
thành bàng quang, nhất là sỏi nằm ngay lỗ niệu quản hoặc sỏi không cản quang.
1.2.3 Chẩn đoán vị trí sỏi niệu quản.
Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì phần lớn (80%) xuống bàng
quang ra ngoài. Số còn lại (20%) thường dừng lại ở đoạn niệu quản bị hẹp (niệu
quản bắt chéo động mạch chậu, niệu quản sát thành bàng quang). Các sỏi lớn
đường kính trên 1cm, xù xì, có thể dừng lại bất thường, gây tắc hoàn toàn hoặc
không hoàn toàn niệu quản [23].
Về vị trí, theo Ngô Gia Hy, tỷ lệ sỏi niệu quản đoạn trên chiếm khoảng
10%, sỏi đoạn giữa 20%, sỏi niệu quản đoạn dưới có tỷ lệ cao nhất 70% [12].
Hay theo Nguyễn Mễ, Trần Quán Anh thì sỏi niệu quản đoạn dưới chiếm tới 75%
[23], [2].
1.2.4. Các biến chứng chính của sỏi niệu quản.
Tại chỗ, sỏi niệu quản gây tổn thương cấp tính: niêm mạc niệu quản bị viêm,
phù nề, xơ hóa, thành niệu quản dày. Đoạn niệu quản phía trên chỗ có sỏi bị giãn
to, đài và bể thận cũng giãn to dần gây ứ nước, ứ mủ thận, nhu mô thận bị phá
hủy. Trong khi đó, đoạn niệu quản phía dưới sỏi có thể bình thường nếu viên sỏi
chưa ở đó lâu, nhưng thường bị hẹp lại do viêm nhiễm lâu.
24


25

1.2.4.1 Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ
Đây là biến chứng hay gặp, thận to có thể một bên hoặc hai bên do sỏi một
bên hoặc hai bên. Theo Vanegas, tỷ lệ thận to do sỏi niệu quản là 79/171 trường
hợp (46,37%); Dương Văn Thanh là 36/39 trường hợp [30], Lê Văn Vệ là
38,62% [43], Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) có 30,9% ứ nước nặng trong 110
bệnh nhân sỏi niệu quản [10].
Sỏi niệu quản gây tắc nghẽn làm thận ứ nước; nếu có nhiễm khuẩn làm thận
viêm, ứ mủ thận, phá hủy nhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng.
1.2.4.2 Vô niệu và thiểu niệu
Vô niệu và thiểu niệu là một biến chứng rất nặng, cần được xử trí cấp cứu,
gặp trong sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận độc nhất, sỏi niệu quản hai bên hoặc
sỏi niệu quản khi thận bên kia bệnh lý. Hiện nay các tác giả cho rằng khi lượng
nước tiểu <400ml/24giờ là thiểu niệu, ≤ 100ml/24giờ được coi là vô niệu. Joual
A. và cs. (1997) thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản là 52%, nghiên cứu của
Dương Đăng Hỷ (1985) cho thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản cả hai bên là
12/37 trường hợp (32,5%). Trần Các (1996) nghiên cứu sỏi thận và niệu quản
trên bệnh nhân thận đơn độc cho kết quả 63,2% có biến chứng suy thận trong đó
21,25% vô niệu và suy thận cấp [4]. Vũ Quỳnh Giao (1997) vô niệu thiểu niệu do
sỏi niệu quản hai bên 41,66% .
1.2.4.3 Suy thận cấp và mạn tính.
Suy thận là biến chứng nặng và hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc trên
thận độc nhất. Fenelly R. C. đã gặp 75/209 trường hợp (35,88%) sỏi niệu quản
gây tắc niệu quản, suy thận mạn.Về lâm sàng, do thận đã mất chức năng hoặc
thực thể nên khả năng bài tiết của thận suy giảm nhiều hoặc hoàn toàn. Các chất
độc không được thải ra ngoài, gây nhiễm độc cơ thể, hậu quả có thể tử vong.

25