Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ ĐẠI HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
TẠO HÌNH KHÚC NỐI NIỆU QUẢN - BỂ THẬN
KIỂU CẮT RỜI
Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu
Mã số: 62.72.07.15

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. VŨ LÊ CHUYÊN
2. PGS.TS. NGUYỄN TUẤN VINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Ngô Đại Hải


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình, ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................... 3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1. Một số vấn đề căn bản về bệnh lý khúc nối niệu quản - bể thận .............. 4
1.2. Lịch sử phẫu thuật tạo hình khúc nối niệu quản - bể thận ...................... 18
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................. 42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh .......................................................................... 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 42
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 43
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu .............................................................................. 43
2.2.3. Phương tiện, trang thiết bị .................................................................... 43
2.2.4. Cách thức tiến hành .............................................................................. 45
2.2.5. Định nghĩa các biến số nghiên cứu ..................................................... 55
2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật ............................................... 56
2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu ...................................................................... 57

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 58
3.1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................. 58
3.2. Phẫu thuật điều trị ................................................................................... 69
3.3. Theo dõi hậu phẫu ................................................................................... 74
3.4. Theo dõi xa và đánh giá kết quả phẫu thuật............................................ 77
3.5. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh lý khúc nối có
và không có mạch máu bất thường ..................................................... 85
3.6. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm phương pháp mổ cắt rời
+ chuyển vị và cắt rời niệu quản + chuyển vị ..................................... 86
3.7. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm có / không có cắt nhỏ
bể thận trong phẫu thuật ..................................................................... 87
3.8. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh nhân trẻ em
và người lớn ........................................................................................ 88
3.9. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm cấy nước tiểu từ bể thận
có / không có nhiễm khuẩn niệu ......................................................... 89
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 90
4.1. Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu .......................................................... 90
4.2. Các phương pháp và kỹ thuật mổ ........................................................... 96
4.2.1. Phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp khúc nối ....................... 96
4.2.2. Đường vào trong phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối ........................ 99
4.2.3. Các kỹ thuật tạo hình trong phẫu thuật nội soi .................................. 100
4.3. Kết quả của phẫu thuật .......................................................................... 104
4.3.1. Thời gian mổ ...................................................................................... 104
4.3.2. Kết quả cấy nước tiểu trong mổ ......................................................... 105
4.3.3. Mạch máu cực dưới bất thường ......................................................... 106


4.3.4. Vấn đề cắt nhỏ bể thận giãn trong phẫu thuật .................................... 108
4.3.5. Xử trí sỏi thận kết hợp trong bệnh lý hẹp khúc nối ........................... 109

4.3.6. Lượng máu mất trong mổ................................................................... 110
4.3.7. Vấn đề đặt JJ trong mổ ....................................................................... 111
4.3.8. Thời gian nằm viện ............................................................................ 112
4.3.9. Tai biến trong mổ và biến chứng hậu phẫu ........................................ 113
4.3.10. Đánh giá kết quả phẫu thuật ............................................................. 114
4.3.11. Hướng xử trí khi tạo hình thất bại .................................................... 120
4.4. Các chỉ định đặc biệt của phẫu thuật..................................................... 121
4.4.1. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối ở trẻ em ............. 121
4.4.2. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối
trên thận móng ngựa ......................................................................... 123
KẾT LUẬN ................................................................................................. 126
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bệnh án thu thập số liệu
Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

cs

: Cộng sự

CT scan

: Chụp cắt lớp điện toán

NQ-BT

: Niệu quản – bể thận

MMBT

: Mạch máu bất thường

NSTPM

: Nội soi trong phúc mạc

NSSPM

: Nội soi sau phúc mạc

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

TH

: Trường hợp

UIV

: Niệu ký nội tĩnh mạch

UPR

: Xạ ký niệu quản - bể thận ngược chiều.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1: Phân bố giới và tuổi ....................................................................... 58
Bảng 3.2: Triệu chứng vào viện ..................................................................... 59
Bảng 3.3: Kết quả siêu âm trước mổ .............................................................. 61
Bảng 3.4: X quang đường tiết niệu chẩn đoán trước mổ ............................... 63
Bảng 3.5: Kết quả UIV trước mổ ................................................................... 63
Bảng 3.6: Kết quả CT scan trước mổ ............................................................. 65
Bảng 3.7: Độ bài xuất của thận bệnh lý trên xạ hình ..................................... 67
Bảng 3.8: Chức năng của thận bệnh lý (split function) trên xạ hình ............. 68
Bảng 3.9: Tần suất thận bệnh lý ..................................................................... 68
Bảng 3.10: Phương pháp mổ của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu ........... 69
Bảng 3.11: Thời gian mổ................................................................................ 69
Bảng 3.12: Tỉ lệ mạch máu bất thường cực dưới liên quan khúc nối ............ 72
Bảng 3.13: Tình trạng tràn khí dưới da trong mổ .......................................... 73
Bảng 3.14: Thuốc giảm đau dùng trong hậu phẫu ......................................... 74
Bảng 3.15: Biến chứng hậu phẫu ................................................................... 75
Bảng 3.16: Kết quả lâm sàng sau mổ ............................................................. 77
Bảng 3.17: Kết quả siêu âm sau mổ 3 tháng .................................................. 78
Bảng 3.18: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên siêu âm sau mổ 3 tháng . 78
Bảng 3.19: Kết quả UIV sau mổ 3 tháng ....................................................... 79
Bảng 3.20: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên UIV sau mổ 3 tháng ..... 80
Bảng 3.21: Kết quả CT scan sau mổ 3 tháng ................................................. 80

Bảng 3.22: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên CT scan sau mổ 3 tháng 81
Bảng 3.23: Độ bài xuất của thận bệnh lý ...................................................... 82
Bảng 3.24: Chức năng (split function) của thận bệnh lý ............................... 83
Bảng 3.25: Tổng kết các yếu tố dùng để đánh giá kết quả phẫu thuật .......... 84
Bảng 3.26: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm có/không có MMBT ..... 85
Bảng 3.27: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm có/không có
MMBT ........................................................................................... 85
Bảng 3.28: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm phương pháp mổ ........... 86
Bảng 3.29: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm phương pháp mổ ...... 86
Bảng 3.30: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm có/không có
cắt nhỏ bể thận ............................................................................... 87
Bảng 3.31: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm có/không
cắt nhỏ bể thận ............................................................................... 87
Bảng 3.32: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm BN trẻ em
và người lớn ................................................................................... 88
Bảng 3.33: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm trẻ em
và người lớn ................................................................................... 88
Bảng 3.34: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm cấy nước tiểu (-)
và (+) .............................................................................................. 89
Bảng 3.35: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm cấy nước tiểu (-)
và (+) .............................................................................................. 89
Bảng 4.36: So sánh thời gian mổ và thời gian nằm viện sau mổ ................. 104
Bảng 4.37: Phương tiện đánh giá kết quả của một số tác giả nước ngoài ...... 116


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Khám lâm sàng chạm thận (+) .................................................. 60
Biểu đồ 3.2: Phát hiện bạch cầu trong tổng phân tích nước tiểu ................... 60

Biểu đồ 3.3: Kết quả X quang có sỏi trước mổ ............................................. 67
Biểu đồ 3.4: Số trocar sử dụng trong mổ ....................................................... 70
Biểu đồ 3.5: Đánh giá đại thể khúc nối trong mổ .......................................... 70
Biểu đồ 3.6: Cắt nhỏ bể thận trong mổ .......................................................... 71
Biểu đồ 3.7: Lượng máu mất trong mổ .......................................................... 73
Biểu đồ 3.8: Thời gian dẫn lưu ngoài ............................................................ 75
Biểu đồ 3.9: Thời gian nằm viện hậu phẫu .................................................... 76
Biểu đồ 3.10: Phân độ của thận nước trên UIV trước – sau mổ .................... 79
Biểu đồ 3.11: Kết quả thuốc cản quang xuống niệu quản trên UIV .............. 80
Biểu đồ 3.12: Phân độ của thận nước trên CT scan trước – sau mổ .............. 81
Biểu đồ 3.13: Độ bài xuất của thận bệnh lý trước – sau mổ .......................... 82
Biểu đồ 3.14: Chức năng của thận bệnh lý trước – sau mổ ........................... 83
Biểu đồ 3.15: Kết quả của phẫu thuật ............................................................ 84


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Niệu quản và các chỗ hẹp giải phẫu ................................................ 5
Hình 1.2: Liên quan của niệu quản đoạn bụng ................................................ 6
Hình 1.3: Cấu trúc của niệu quản ..................................................................... 7
Hình 1.4: Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản............................................. 8
Hình 1.5: Sự phân nhánh của động mạch thận và các phân thùy thận ............ 9
Hình 1.6: Các kỹ thuật tạo hình ban đầu ........................................................ 19
Hình 1.7: Tạo hình khúc nối kiểu Y-V của FOLEY ...................................... 20
Hình 1.8: Tạo hình khúc nối kiểu DAVIS ..................................................... 21
Hình 1.9: Tạo hình kiểu DAVIS kết hợp với mảnh xoay xoắn ..................... 21
Hình 1.10: Tạo hình khúc nối kiểu vạt xoay xoắn
của CULP-DE WEERD ................................................................. 22
Hình 1.11: Tạo hình kiểu vạt xoay thẳng của SCARDINO-PRINCE ........... 22
Hình 1.12: Tạo hình kiểu mảnh xoay vỏ bao thận của THOMPSON ........... 23

Hình 1.13: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời của ANDERSON-HYNES ......... 24
Hình 1.14: Tạo hình kiểu tiếp khẩu đài thận – niệu quản .............................. 25
Hình 1.15: Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da ..................................................... 26
Hình 1.16: Cắt xẻ khúc nối qua nội soi niệu quản ngược dòng ..................... 27
Hình 1.17: Ống thông bóng Acucise .............................................................. 28


Hình 1.18: Cắt xẻ khúc nối bằng bóng Acucise............................................. 29
Hình 1.19: Nong khúc nối bằng bong bóng ................................................... 29
Hình 1.20: Bóc tách, bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc .............................. 31
Hình 1.21: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc .............. 32
Hình 1.22: Vào khoang phúc mạc bằng kim Veress ...................................... 33
Hình 1.23: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi ổ bụng
trong phúc mạc ............................................................................... 33
Hình 1.24: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời + vạt xoay bể thận tạo ống ......... 36
Hình 2.25: Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc ........... 47
Hình 2.26: Cách bố trí phòng mổ trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc ..... 48