Nguy cơ thai sản ở bệnh nhân tim bẩm sinh có tăng áp động mạch phổi

Nguy cơ thai sản ở bệnh nhân tim
bẩm sinh có tăng áp động mạch phổi

BSNT. Kim Ngọc Thanh
Viện tim mạch Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai
Ninh Bình, tháng 11 năm 2015


Tim bẩm sinh người lớn
• TBS - dị tật tim và mạch máu lớn - ống tim nguyên thủy:
tháng 2-3 thai kỳ.
• Tỉ lệ mắc TBS : 8/1000 trẻ sơ sinh sống
• Nhiều BN TBS sống đến tuổi trưởng thành: không được
chẩn đoán/chẩn đoán-điều trị muộn, có biến chứng
TAĐMP (+/-)
• Hoa Kì: tỉ lệ TBS người lớn 1/150 = 800.000 BN.

• Số lượng phụ nữ mắc TBS trong độ tuổi sinh đẻ lớn
• Bệnh tim mạch ở PN có thai = 0.4-2%, 75-82% là TBS
AHA. Statistical Fact Sheet 2013 update: Congenital cardiovascular defects.


Nguy cơ thai sản và TBS - TAĐMP
 Những thay đổi huyết động trong thời kỳ có thai:
o Sức cản mạch hệ thống , sức cản ĐMP
o Thể tích máu 40-45%. Nhịp tim 10-20%. HA
o Chuyển dạ: Cung lượng tim 80%, lượng máu bị mất:
400 ml (đẻ thường), 800-1000 ml (phẫu thuật)
 TBS có nguy cơ thai sản cao*:
o Nguy cơ biến cố cho mẹ: 12% (RLNT, suy tim, tử vong)
o Nguy cơ biến cố cho thai: 4% (sảy thai, thai lưu, thai

chậm phát triển, trẻ thiếu tháng và tử vong sau sinh)
 TA ĐMP: nguy cơ tử vong cho cả mẹ và thai > 50%
*Balint O.H., et al., Cardiac outcomes after pregnancy in women with congenital
heart disease. Heart, 2010. 96(20): p. 1656-61.


Nghiên cứu tình trạng thai sản ở bệnh nhân
tim bẩm sinh tại Viện tim mạch Việt Nam
 Mục tiêu nghiên cứu:
o Tìm hiểu tỉ lệ PN có thai mắc TBS
o Đánh giá nguy cơ thai sản ở bệnh nhân tim bẩm sinh
 Phương pháp NC: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
 Đối tượng NC: 26 sản phụ có bệnh lý tim bẩm sinh
 Địa điểm NC: Viện tim mạch Việt Nam, BV Bạch Mai
 Thời gian NC: tháng 3/2014 đến tháng 9/2015.


Đặc điểm bệnh TBS ở phụ nữ có thai
•Tỉ lệ TBS có thai = 3,3% (26/781 BN)
•Tuổi: 27,2 ± 4,99 năm (20 – 37).
•14 trường hợp TAĐMP(53,8%).
Bệnh lý
TLT
TLN
CÔĐM
Fallot 4
APSO 4
Hẹp P/HẹpĐRTP
Ebstein

Tổng
(n=26)
12 (46,2%)*
2 (7,7%)**
7 (26,9%)#
2 (7,7%)
1 (3,8%)
2 (7,7%)
0

TAĐMP
(n=14)
9 (64,3%)
2 (14,3%)**
3 (21,4%)
0
0
0
0

Song Y.B
(n=34)
9 (26.5%)
15 (44.1%)
1 (2.9%)
3 (8.8%)
1 (2,2%)
2 (6,6%)
3 (8,8%)

*1 trường hợp thông liên thất (TLT) kèm hẹp van ĐMP, **1 trường hợp thông liên nhĩ (TLN) kèm
hẹp van động mạch phổi, #1 trường hợp còn ống động mạch (CODM) có biến chứng osler.
Song, Y.B., et al., Outcomes of Pregnancy in Women with Congenital Heart Disease: A Single
Center Experience in Korea. J Korean Med Sci, 2008. 23(5): p. 808-813.


Phân tầng nguy cơ thai sản ở bệnh nhân tim
bẩm sinh

Phân loại
WHO

Thang
điểm
CARPEG

WHO-I
WHO-II
WHO-III
WHO-IV
0 điểm
1 điểm
>1 điểm

Tổng số (n=26)

TADMP (n=14)

6 (23,1%)
2 (7,7%)

3 (11,5%)
15.(57,7%)
9 (36,4%)
17 (65,4%)
0

0
0
0
14 (100%)
1 (7.1%)
13 (92,9%)
0


Biến cố thai sản ở bệnh nhân tim bẩm
sinh
 26 BN (14 TAĐMP) - 11 case đình chỉ thai sản trước 37
tuần (42,3%) - 18 trẻ sơ sinh sống (53,8%)
 3 trường hợp tử vong mẹ (11,5%) + TAĐMP
 N/C về TBS + TAĐMP*: TV mẹ 17-33%, TV con 87-89%
 N/C về TBS có tím*: Biến cố cho mẹ (suy tim, nhồi máu
phổi, RLNT, VNTMNK) > 30%, tử vong con > 88% (SaO2
<85%)
 Báo cáo Rosengarten 2012** - 11 BN TAĐMP mang thai
(5 TBS): tất cả đều đình chỉ thai nghén trước 37 tuần + tử
vong mẹ 2 case (TBS)
*European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197, doi:10.1093/eurheartj/ehr218
**Rosengarten, D., et el. Pregnancy outcomes in pulmonary arterial hypertension
in the modern management era. Eur Respir J, 2012. 40(5): p. 1304-5.

Kết cục thai sản liên quan với biến chứng
TADMP và phân loại WHO
Biến chứng
TADMP
Kết cục
thai sản
Đình chỉ
trước 37t
Thai lưu +
tử vong
Lấy thai
sau 37 t
Theo dõi

Tổng

Không
TADMP
2
(18.2%)
1* (9.1%)

5
(45.5%)
4
(27.3%)
12
(100%)

Phân loại NYHA
WHO
WHO
I-II
1
(12,5%)

Tổng

TADMP
9
(64.3%)
1**
(7.1%)
4
(28.6%)

3
(37,5%)

III-IV
10
(55,6%)
2
(11,1%)
6
(33,3%)

0

4 (50%)

0

14

8

18

11
(42,3%)
2
(7,7%)
9
(34,6%)
4
(15,4%)
26

(100%)

(100%)

(100%)

(100%)

0

Liên quan chỉ số APGAR với phân loại WHO và
tình trạng tăng áp động mạch phổi
Phân loại WHO
Điểm APGAR
APGAR
<5
1 phút
5-7
>7
APGAR
5 phút

<5
5-7
>7

I-II

III-IV

(n=4)

(n=13)

0

5

0

0

4

8

0

1

0

2

4

10

Tổng
TAĐMP
Không TAĐMP (n=17
TAĐMP (n=10)
(100%)*
(n=7)
5
1
4
(29,4%)

0
0
0
6
12
6
(80,6%)
0
1
1 (5,9%)
2
1
1
(11,8%)
14
6
8
(82,3%)


Kết luận nghiên cứu
 Số lượng đáng kể BN TBS có thai

 Nhiều BN không được điều trị/ điều trị muộn, có
biến chứng TAĐMP
 Nhóm WHO IV, có TAĐMP nguy cơ biến cố xẩy ra
cho mẹ - con rất cao, chống chỉ định có thai. Nếu có
thai, cần theo dõi chặt, phối hợp các chuyên khoa,
can thiệp sản khoa kịp thời giảm nguy cơ sản
khoa cho mẹ và con

 Cần tư vấn sản khoa trước – trong – sau sinh với
mọi bệnh nhân TBS, đặc biệt ở nhóm nguy cơ thai
sản cao.


Tư vấn nguy cơ thai sản cho phụ nữ mắc
tim bẩm sinh
 WHO I-II: dung nạp tốt trong quá trình mang thai. Nên
điều trị sớm trước khi có thai.
 WHO III: nguy cơ thai sản cao

o Tư vấn nguy cơ mẹ - con trước khi mang thai.
o Lựa chọn các biện pháp tránh thai phù hợp.
o Quyết định tiếp tục thai sản  theo dõi CK tim mạch và
sản khoa trong thời kì có thai, chuyển da và hậu sản.
 WHO IV: Chống chỉ định có thai. Tư vấn lựa chọn các
biện pháp tránh thai.


Case lâm sàng BN TAĐMP nặng có thai
Bệnh nhân nữ 21 tuổi, thai lần đầu 34 tuần.
 LS: Khó thở NYHA III + Phù chân. TTT cạnh ức trái
ĐTĐ: nhịp xoang, dày thất phải
SÂ tim:
oALĐMP tt = 110 mmHg),
oHoBL nhiều, thất phải 54x54x78mm. TAPSE: 13mm
oKích thước và CNTT thất trái bình thường
oÍt dịch màng ngoài tim
SH máu: CN gan-thận bình thường; Pro-BNP = 202.4
CTM – ĐMCB: bình thường

Đánh giá tình trạng bệnh nhân
• Chẩn đoán: TAĐMP tiên phát / Thai 34 tuần
• Phân tầng nguy cơ: WHO IV, nguy cơ TV mẹ - thai
cao > 30% (50%)

• Mục đích điều trị: Ưu tiên an toàn sức khỏe cho
mẹ, và đảm bảo sức khỏe của con
• Xử trí: cấp cứu sản khoa – tim mạch
o Đình chỉ thai nghén càng sớm càng tốt
o Sử dụng thuốc hạ áp động mạch phổi

• Chú ý dùng thuốc : CCĐ khi có thai - tính sẵn có


Điều trị
Dựa trên Guideline chẩn đoán – điều trị TAĐMP ESC 2015
 Iloprost TrTM 0.5ng/kg/phút + Sildenafil 25mg/ngày
 PT lấy thai chủ động sau tiêm trưởng thành phổi  trẻ
2000g, khóc tốt
 Tiếp tục dùng thuốc hạ áp ĐMP:
Iloprost truyền TM (7 ngày) + Sildenafil uống 25 mg/ngày +

Bosentan 72,5 mg/ngày
 Chống đông: Lovenox 40 mg/ngày  Acenocumarol

 Lợi tiểu: Furosemid 40mg + Verospiron 25mg/ngày

Diễn biến
 Sau điều trị 20 ngày ,xuất viện trong tình trạng:
o NYHA II
o HA: 110/70
o Tim đều TS 80ck/phút
o Phổi thông khí đều 2 bên
 Bệnh nhân tiếp tục được dùng Sindenafil + Bosentan
 Tư vấn biện pháp tránh thai


Kiến nghị
• Tất cả các bệnh nhân có thai cần sàng lọc bệnh lý tim
mạch, trong đó có bệnh TBS.
• Cần áp dụng phân loại WHO, điểm CARPREG + theo
dõi tình trạng lâm sàng để quyết định can thiệp sản
khoa.
• Các bệnh nhân nguy cơ thai sản thấp (WHO I-II) theo
dõi sản khoa định kì 3 tháng/lần
• Các bệnh nhân nguy cơ thai sản cao (WHO IV, đặc biệt
là TA ĐMP)  đình chỉ thai nghén. Phối hợp CK tim
mạch – sản khoa trong theo dõi – điều trị.



Nguy cơ tử vong của TAĐMP
(ESC 2015 – Bảng 13)


Thuốc điều trị tăng áp động mạch phổi
(ESC 2015)

Khuyến cáo ESC 2015 về chẩn đoán và điều
trị TAĐMP (bảng 20)
 Phối hợp thuốc giảm
ALĐMP ngay từ đầu
 Lựa chọn thuốc:
o CCĐ trong khi có thai
?
o Tính sẵn có của thuốc
?


Khuyến cáo ACC 2013 về chẩn đoán và
điều trị tăng áp động mạch phổi


Các thuốc đối vận Endothelin

CĐ
CCĐ

Tác dụng
phụ

Bosentan

Ambrisentan

Macitentan

TAĐMP

TAĐMP
Thai nghén
TAĐMP WHO
III, IPF

TAĐMP

Thai nghén

Thai nghén

Tăng ALT/AST, Tăng ALT/AST, Tăng ALT/AST,
đau đầu, ngạt phù, đau đầu,
ngạt mũi, đau
mũi, phù, thiếu ngạt mũi, khó đầu, thiếu máu,
máu
thở, thiếu máu viêm phế quản
IPF = Xơ phổi vô căn

Accessed December 21, 2014.
Accessed December 21, 1014.


Các thuốc ức chế PDE-5 và kích thích sGC
Sildenafil
CĐ

TAĐMP

CCĐ

Dùng
Nitrate

Tác
dụng
phụ

Đau đầu, đỏ
bừng mặt, chảy
máu cam, khó
tiêu, mất ngủ,
ban đỏ, tiêu chảy

Bình
luận

Tadalafil
TAĐMP

thuốc

Riociguat
TAĐMP

Dùng thuốc Nitrate

Thai nghén

Đau đầu, đau cơ,
nóng bừng mặt,
Nhiễm trùng đường
hô hấp, khó tiêu,
ngạt mũi

Đau đầu, khó tiêu và
viêm dạ dày, chóng
mặt, buồn nôn, tiêu
chảy, nôn, tụt huyết áp

Chất
ức
chế Kiểm tra thai nghén
CYP3A4 có thể làm hàng tháng và 1 tháng
tăng nồng độ thuốc sau khi ngừng thuốc

PDE-5 = phosphodiesterase type 5; sGC = soluble guanylate cyclase; NO = nitric
oxide. Accessed
December 21, 2014. Accessed December 21,
1014.


Điều trị hỗ trợ
Dựa vào khuyến cáo ESC
2015 (bảng 17)

Thang điểm nguy cơ CARPREG dự báo biến
cố tim mạch cho mẹ
1. Tiền sử biến cố TM (suy tim, thiếu máu cục bộ
thoáng qua, TBMN trước khi có thai hoặc RLNT)
2. NYHA (cơ sở) > II hoặc tím
3. Cản trở thất trái (S van HL < 2 cm2, S van ĐMC < 1.5
cm2, chênh áp ĐRTT > 30 mmHg trên siêu âm tim)
4. Giảm chức năng tâm thu thất trái (EF < 40%)
Mỗi một yếu tố trong CARPREG cho 1 điểm. Xác định nguy
cơ tim mạch cho mẹ:
Điểm = 0, nguy cơ 5%
Điểm = 1, nguy cơ 25%
Điểm >1, nguy cơ 75%