Vai Trò Của NT-PROBNP Trong Chẩn Đoán Và Tiên Lượng Khó Thở Cấp Ở Người Cao Tuổi

VAI TRÒ CỦA NT-proBNP
TRONG CHẨN ĐOÁN và
TIÊN LƯỢNG KHÓ THỞ CẤP Ở
NGƯỜI CAO TUỔI

ThS. BS. Nguyễn Trung Anh
BV Lão khoa Trung ương, Hà Nội


Tỷ lệ người từ 60 tuổi trở lên trong tổng dân số

Năm

1979

1989

1999

2009

2012

2035

Số lượng (triệu người)

3,71

4,64

6,19

7,45

9,03

21,16

Dự báo dân số VN 2009-2019; Bộ kế hoạch và đầu tư – Tổng cục thống kê
2


Tỷ lệ người trên 80 tuổi tăng nhanh

Dự báo dân số VN 2009-2019; Bộ kế hoạch và đầu tư – Tổng cục thống kê
3


Vietnam Leading Causes of Death
indicate that non-communicable diseases (NCDs) accounts for
the bulk of the burden from premature mortality in Vietnam.

Source : VN Health Care Statistic 2014


Nguyên nhân đau ngực và khó thở
Tại Khoa Cấp cứu

Cơ quan

Đau ngực

Cơ quan

Khó thở cấp

Tim

45%

Phổi

56%

Musculoskeletal

14%

Tim

43%

Psychogenic

8%

Psychogenic

Phổi

5%

Upper airway obstruction

Gastrointestinal

4%

Metabolic/endocrine

Erhardt et al., (2002); Ray et al., (2006)


Thách thức chẩn đoán

Vai trò của Dấu
ấn sinh học?

Triệu chứng

Cần chẩn đoán nhanh để xác định BN nào cần can thiệp
ngay hay cho tiếp tục theo dõi hoặc xuất viện.
Chẩn đoán phân biệt là quá trình cân nhắc, xem xét và loại
trừ/xác định nguyên nhân gây bệnh.
TC 1, vd: đau ngực

Bệnh A

Bệnh C
Bệnh B vd: AMI*

TC 2, vd: khó thở

Bệnh D
Vd: PE**

Bệnh E

Diagnostic measures necessary
Mark (2008)

* Acute myocardial infarction
** Pulmonary embolism


Chẩn đoán không chắc chắn trong đánh giá khó thở
Khó chẩn đoán phân biệt
Sau khi đánh giá lâm sàng đầy đủ, các BS điều trị được yêu cầu đưa ra
ước lượng khả năng từ từ 0% đến 100% suy tim là nguyên nhân gây khó
thở
31% cá thể nằm trong “Vùng không
chắc chắn”

Green, S. et al. (2008). Arch Int Medicine, 168, 741-748.


Chẩn đoán không chắc chắn ở BN khó thở
Tiên lượng kém liên quan đến việc do dự quyết định
• 31% BN được đánh giá nằm trong
vùng xám/do dự bởi các BS điều trị

• Những BN nằm trong vùng không
chắc chắn (do dự quyết định) gặp
phải:
• Tiên lượng xấu đáng kể
• Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện cao hơn
• Thời gian nằm viện lâu hơn!

Green, S. et al. (2008). Arch Int Medicine, 168(7), 741-748.


Giá trị của các dấu ấn tim tại khoa Cấp cứu
Nhu cầu đặc biệt đối với suy tim
1

Suy tim là nguyên nhân nhập viện phổ biến ở người > 65 tuổi, gây tốn kém
nhất1. Do vậy, có nhu cầu giảm chi phí bệnh viện liên quan đến suy tim.

Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất của suy tim2 và cũng là triệu chứng
phổ biến nhất dẫn đến nhập viện trong suy tim cấp3, hiện vẫn thiếu phương
2 pháp khách quan để đánh giá triệu chứng này4. Có nhu cầu cần một dấu ấn
sinh học để hỗ trợ chẩn đoán nhanh BN nhập viện Cấp cứu có khó thở
nghi ngờ suy tim.

Tỷ lệ tử vong và nhập viện trong vòng 6 tháng sau suy tim mất bù cấp là 9–
15% và 30–45%, theo thứ tự5. Vì vậy, việc theo dõi BN suy tim liên tục để
3
có thể phát hiện sớm tình trạng xấu đi của BN và nhận diện những BN
có nguy cơ gia tăng tử vong và tiên lượng xấu là rất cần thiết.
Các BS bị hạn chế về các công cụ hỗ trợ khi quyết định xử trí và hiệu chỉnh
4 điều trị cho BN suy tim  cần 1 xét nghiệm như một thông số khách quan

để hỗ trợ trong quá trình đưa ra quyết định.
1. Mueller et al (2004). N Eng J Med 350:647–654
2. Mebazza et al (2010). Eur Heart J 31:832–841
3. Metra et al (2010). Eur Heart J 12:499–507

4. Hogg & McMurray (2010). Eur Heart J 31:771–772
5. Metra et al (2011). Expert Opin Pharmacother 12:1369–1379
6. Januzzi (2012). Arch Cardiovasc Dis 105:40–50


Suy tim
Nguyên nhân phổ biến của suy tim là bệnh mạch vành
•

BMV xuất hiện và tiến triển song
hành với diễn tiến của MXV trong
lòng ĐM

•

Mảng xơ vữa hình thành được gọi là
xơ vữa động mạch và xảy ra trong
nhiều năm2

•

Suy tim xảy ra khi tim không còn khả
năng bơm đủ máu giàu oxygen đến
các bộ phận cơ thể, đặc biệt là trong
thời gian vận động3

•

Triệu chứng của suy tim gồm: khó
thở, tức ngực, sưng mắt cá chân
hoặc chân, tăng hoặc giảm cân, mệt
mỏi và chán ăn3

Tắc mạch máu gây ra bởi BMV

Dòng chảy bị tắc
Cục máu đông

1. Available at last accessed July 2012
2. Available at last accessed July 2012
3. Available at last accessed July 2012

Tích tụ chất béo


Tăng huyết áp cũng là YTNC chính đối với suy tim
Tăng huyết áp dẫn đến tái cấu trúc thất trái và RLCN
thất trái
• Béo phì
• Đái tháo đường

Phì đại
thất trái

RLCN

Tâm trương

Tăng huyết áp

ST

• Hút thuốc
• Rối loạn mỡ máu NMCT

RLCN
Tâm thu

Tử
vong

Suy tim theo thời gian

Tái cấu trúc thất trái
RLCN thất trái cận lâm sàng

Thời gian, hàng thập niên
Vasan & Levy (1996). Arch Intern Med 156:1789–1796.

Thời gian, tháng


Không triệu chứng

Diễn tiến có thể quan sát
TC nhẹ và không rõ ràng

Những thay đổi cấu trúc giai đoạn sớm và trễ

Thay đổi
chức năng
Những thay đổi
về phân tử
Ảnh hưởng
sinh học sớm

Triệu chứng

Chẩn đoán


Peptid bài niệu Natri (NPs)
Tổng hợp và phóng thích
pre-proBNP1-134

Signal peptide
(26 amino acids)

Căng thành cơ tim
proBNP1-108

Máu
BNP1-32

NT-proBNP1-76

T1/2=20 phút,
có hoạt tính

proBNP1-108

T1/2=1-2 giờ, trơ

BNP3-32

page =13dipeptidyl peptidase–IV
DPP-IV

DPP-IV

Meprin A

BNP7-32


NT-proBNP bổ sung cho quyết định trên lâm sàng
Trong biểu hiện khó thở cấp tại khoa CC
• Chỉ mình NT-proBNP đã vượt trội hơn
so với chỉ dựa vào khả năng ước
lượng chẩn đoán suy tim của BS lâm
sàng

NT-proBNP so với phán đoán lâm
sàng và kết hợp cà hai

• Độ nhạy và độ đặc hiệu được cải

thiện tốt hơn khi kết hợp thêm kết quả
NT-proBNP với chẩn đoán của BS
lâm sàng
• NT-proBNP so với phán đoán lâm
sàng, p=0.006
• Kết hợp so với NT-proBNP, p=0.04
• Kết hợp so với phán đoán lâm
sàng, p<0.001
AUC, area under the curve
Januzzi, J.L. et al. (2005). Am J Cardiol, 95 (8), 948-954.

Adapted from PRIDE1 study


Phân tích – Giá trị tham chiếu theo tuổi của NPs
Tăng theo tuổi phải được xét khi biện luận trong bối cảnh LS
Kết quả theo đơn vị pg/ml
60

250

50

200

40
150

30

NT-proBNP

BNP
100

20
50

10
0

0
< 45 Y/ O

45-54 Y/ O 55-64 Y/ O 65-74 Y/ O

75+ Y/ O

< 45 Y/ O 45-54 Y/ O 55-64 Y/ O 65-74 Y/ O 75+ Y/ O

Aggregate data from from FDA submission data in three BNP and two NT-proBNP package inserts. Advia package inserts
Centaur BNP Package Insert 2008; Biosite BNP Package Insert 2002; Abbott Axsym BNP Package Insert 2004; Roche NTproBNP II Package Insert 2008; Ortho NT-BNP Package Insert Version 1.0
15


Ngưỡng chẩn đoán của NT-proBNP tại khoa CC
Nghiên cứu ICON
•

1,259 BN nhập viện khoa CC với triệu chứng khó thở

– 4 nghiên cứu tiến cứu, phân tích hồi cứu chung
– 720 BN (57.3%) có chẩn đoán sau cùng là suy tim cấp

Phạm trù: “loại trừ”
(Ngưỡng loại trừ)

Ngưỡng tối ưu

Phạm trù: “xác định”
(Ngưỡng xác định)

Ngưỡng tối ưu

Tất cả BN (n = 1,256)

300 pg/mL

< 50 tuổi (n = 184)

450 pg/mL

50 – 75 tuổi (n = 537)

900 pg/mL

> 75 tuổi (n = 535)

1,800 pg/mL

Januzzi, J. et al. (2006). Eur Heart J, 27(3), 330-337.

Chẩn đoán không chắc chắn trong đánh giá khó thở
Nguyên nhân do tim so với không do tim
Những hạn chế khám lâm sàng1

đặc hiệu
• Điều này làm rất khó chẩn đoán phân
biệt giữa suy tim và các nguyên nhân
khác
• Khó giải thích triệu chứng ở những
BN béo phì, lớn tuổi và BN bị bệnh
phổi mạn tính
ESC, European Society of Cardiology; NP, natriuretic peptide
1. McMurray, J.J. et al. (2012). Eur Heart J, 33, 1787-1847.
2. Thygesen, K. et al. (2012). Eur Heart J, 33, 2001–2006.

Ekhuyến cáo ESC 2012
đối với XN NT-proBNP2

• Triệu chứng suy tim thường không

Không khả năng suy tim
<300 pg/mL
Vùng xám
Chẩn đoán bằng hình ảnh
(>300 pg/mL và
Có khả năng suy tim
Xác nhận bằng chẩn đoán

hình ảnh
>450 pg/mL nếu <50 tuổi
>900 pg/mL nếu 50–75 tuổi
>1,800 pg/mL nếu >75 tuổi


Guidelines khuyến cáo sử dụng xét nghiệm NP
Tại khoa CC với than phiền khó thở
Guideline

Khuyến cáo xét nghiệm NP ở BN nghi ngờ suy tim*
*Liệt kê giới hạn đối với sử dụng lâm sàng trong bối cảnh cấp và không bao gồm tất cả các khuyến cáo
cho NP

ACC/AHA1 • Nên xét nghiệm NP cho BN nhập viện khoa cấp cứu bị khó thở không rõ nguyên nhân, khi chẩn đoán
lâm sàng suy tim không chắc chắn (Class I, LOE A)
• NP và/hoặc cTroponin hữu ích trong tiên lượng hoặc mức độ nặng của bệnh trong suy tim mất bù cấp
(Class I, LOE A)
• NP hướng dẫn trong điều trị suy tim mất bù cấp (Class IIb, LOE C)

ESC2

• Nồng độ NP bình thường ở BN chưa điều trị loại trừ đáng kể bệnh tim mạch và được xem là phương
tiện để phân tầng nguy cơ chuyển bệnh đi siêu âm tim. Nhiều BN nghi ngờ suy tim được chuyển đi siêu
âm tim nhưng lại không thấy có bất thường tim mạch quan trọng nào

• Nên đo NPs để xem xét loại trừ các nguyên nhân gây khó thở khác và để có thông tin tiên lượng (Class
IIa, LOE C)

NICE3

• Khuyến cáo đo NP trước khi siêu âm tim cho BN nghi ngờ suy tim mà không bị NMCT trước đây
• NT-proBNP > 2,000 pg/mL nên chuyển ngay BN đi siêu âm tim và đánh giá bởi BS chuyên khoa

ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; Class, class of recommendations; ECS, European Society of Cardiology; ED,
emergency department; HF, Heart Failure; level of evidence, LOE; MI, myocardial infarction; NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence; NP,
natriuretic peptide
1. Yancy, C. et al. (2013). J Am Coll Cardiol, 128, e240-e327.
2. McMurray, J.J. et al. (2012). Eur Heart J, 33, 1787-1847.
3. NICE clinical guideline 108. Issue date: August 2010. Available at: www.nice.org.uk/guidance/CG108.


Ngưỡng chẩn đoán của NT-proBNP tại khoa CC
Nghiên cứu PRIDE
Xử trí các kết quả nằm trong vùng xám
• Các giá trị vùng xám được xác định là những trị số nằm giữa ngưỡng
‘loại trừ’ (300 pg/mL) và ngưỡng ‘xác định’ điều chỉnh theo tuổi của NTproBNP
• Phân tầng theo tuổi giúp giảm các kết quả vùng xám so với ngưỡng chẩn
đoán đơn
• Vùng xám vẫn còn ~20% BN
• Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân làm cho kết quả NT-proBNP ở vùng
xám rất quan trọng
• Kết quả vùng xám có tầm quan trọng để tiên lượng vì vậy không thể xem
nhẹ như không đem lại lợi ích gì
Van Kimmenade, R.L. et al. (2006). Am J Cardiol, 98(3), 386-390.


Ngưỡng chẩn đoán của NT-proBNP tại khoa CC
Nghiên cứu PRIDE
Giá trị vùng xám và sống còn cộng dồn • NT-proBNP là dấu hiệu dự báo xuất

sắc tử vong trong vòng 60 ngày bất kể
BN được chẩn đoán có suy tim cấp hay
không
• Phần lớn BN không suy tim bao có giá

trị nằm trong vùng xám gồm các bệnh
rối loạn nhịp tim (rung nhĩ) và những
bệnh lý phổi gây giãn thất phải (thuyên

tắc phổi, tăng áp phổi, COPD, hoặc
suyễn)
Van Kimmenade, R.L. et al. (2008). Am J Cardiol, 101(3), S39-S42.


NT-proBNP có thể so sánh với chức năng phân loại NYHA

Ở những BN suy tim cấp
NYHA class

Median (pg/mL)

IQR
(pg/mL)

II

3,512

1,395 - 8,588

III

5,610

2,260 - 11,001

IV

6,196

2,757 - 13,295

Nhận thấy nồng độ NT-proBNP gia tăng
theo tiến triển độ nặng suy tim
Boxes represent IQRs; Whiskers represent the 5th and 95th percentiles

IQR, interquartile range
Januzzi, J.L. et al. (2006). Eur Heart J, 27(3), 330-337.


Dự báo nguy cơ tử vong trong suy tim cấp
Kết hợp NT-proBNP và phân loại NYHA

Nồng độ NT-proBNP tăng > 5,180 pg/mL khi kết hợp với phân loại NYHA đã cải
thiện dự báo nguy cơ tử vong
NYHA, New York Heart Association
Baggish, A.L. et al. (2010). Biomarkers, 15(4), 307-314.


Biện luận kết quả NT-proBNP

Tăng nồng độ NP: phải chẩn đoán phân biệt
•

Bệnh cơ tim

•

Thiếu máu

– Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim,

•

Bệnh nặng

viêm (viêm cơ tim và hóa trị)
•

Bệnh van tim
– Hẹp hoặc trào ngược van động
mạch chủ và van hai lá

•

Loạn nhịp tim
– Rung nhĩ

•

– Nhiễm trùng hệ thống, hội chứng

Suy thận

NPs, natriuretic peptides

hô hấp ở người lớn, phỏng, NMCT
•

Đột quỵ

•

Bệnh tim phổi
– Khó thở lúc ngủ, thuyên tắc phổi,
tăng áp phổi, bệnh tim bẩm sinh


NT-proBNP và tiên lượng trong khó thở cấp
• Nồng độ NT-proBNP có liên quan đến độ nặng suy tim và mức độ bất
thường chính của tim mạch
• Quan trọng là NT-proBNP có thể tiên lượng các tình trạng tim khác ngoài
suy tim nhưng có biểu hiện khó thở cấp
• Nồng độ NT-proBNP có giá trị tiên lượng rất lớn và độc lập các kết cục

trong suy tim


Tỷ lệ tử vong dài hạn và sống còn điều chỉnh theo tuổi
Nghiên cứu PRIDE
Suy tim

Januzzi, J.L. et al. (2006). Arch Intern Med, 166(3), 315-320.

Không suy tim