Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

BỆNH VIỆN ĐK TỈNH NINH BÌNH

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

“ Nhận xét đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
bằng holter ECG 24 giờ tại bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Ninh Bình.”
Bs: Đào Hồng Quân


NỘI DUNG


Đặt vấn đề.



Mục tiêu nghiên cứu.



Tổng quan.



Phương pháp nghiên cứu.



Dự kiến kết quả.



Bàn luận.


ĐẶT VẤN ĐỀ


Nhồi máu cơ tim là hiện tượng hoại tử một vùng cơ tim. Đây
là một cấp cứu nội khoa có nhiều biến chứng, hay gặp đó là
các rối loạn nhịp.



Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2002, khoảng 12,6% tỷ lệ tử vong
chung trên toàn cầu là do bệnh tim thiếu máu cục bộ và NMCT.



Trên thế giới mỗi năm có khoảng 2,5 triệu người chết do
NMCT. Ở Mỹ và các nước Châu Âu, NMCT vẫn là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, mặc dù đã có
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị.



Hàng năm ở Mỹ có khoảng 1,5 triệu người bị NMCT. Tỷ lệ tử
vong của bệnh nhân NMCT cấp có rối loạn nhịp tim khá cao
khoảng 47%, ở Pháp khoảng 30%.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU












Ở Việt Nam, trước đây NMCT khá hiếm gặp, song trong
những năm gần đây bệnh có khuynh hướng gia tăng
nhanh và trở thành vấn đề thời sự
Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam,
trong 10 năm (1980-1990) có 108 trường hợp NMCT
Trong 5 năm từ tháng 01/1991 đến tháng 10/1995 đã
có 82 trường hợp vào viện vì NMCT
Theo Trần Đỗ Trinh 1991: 1%; 1992:2,74%; 1993:
2,53% tỷ lệ tử vong 27,4%
Theo Nguyễn Văn Tiến tỷ lệ tử vong 24,9%
Theo thống kê của Tổng hội y dược học năm 2001, tỷ lệ
tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung là
7,7%, trong đó 1,02% tử vong vì NMCT


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU








Năm 1948, Norman J Holter ghi điện tâm đồ liên tục
trong 24 giờ. Holter ECG đã trở thành phương pháp phổ
biến trong tim mạch và mở ra một kỷ nguyên mới trong
chẩn đoán các rối loạn nhịp tim.
Năm 1958, Mason (Mỹ) và cộng sự lần đầu tiên chụp ĐMV
vành chọn lọc. Từ đó khẳng định mối tương quan tổn
thương mạch vành trên điện tâm đồ
Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân NMCT cấp có
rối loạn nhịp sau khi can thiệp ĐMV qua da là 47,3%, còn
nhóm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần là 86,2%.
Ghi Holter ECG 24h trên bệnh nhân NMCT cho phép đánh
giá chính xác các rối loạn nhịp tim. Việc phát hiện rối loạn
nhịp tim, chẩn đoán chính xác là rất quan trọng, đem đến
cho bệnh nhân nhiều cơ may sống sót trong bối cảnh nặng
nề của NMCT


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU




Tại Tỉnh Ninh Bình số luợng bệnh nhân tim mạch nhập

viện ngày càng tăng đặc biệt là NMCT. Năm 2009 khoa tim
mạch đã thành lập và đã điều trị thành công nhiều trường
hợp bệnh nhân NMCT có rối loạn nhịp tim bằng thuốc cũng
như tạo nhịp tim tạm thời. Đây vẫn là những ca bệnh khó đòi
hỏi Bs phải phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Xuất phát từ
thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“ Nhận xét đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim bằng holter ECG 24 giờ tại bệnh viện
Đa Khoa Tỉnh Ninh Bình.” với mục tiêu:
1 Đánh giá một số rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân
nhồi máu cơ tim bằng phương pháp ghi điện tim Holter
24 giờ.
2 Đánh giá mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với
các thông số liên quan các yếu tố nguy cơ ở bệnh động
mạch vành.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Định nghĩa: Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một
vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài.
Nguyên nhân: Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do tình
trạng bất ổn của mảng vữa xơ động mạch tách ra và gây tắc
hoàn toàn một hay nhiều nhánh ĐMV

Ngoài ra trong một số trường hợp có thể gặp
tổn thương ĐMV do các nguyên nhân khác gây tổn thương
ĐMV như: bất thường ĐMV bẩm sinh, viêm nội tâm mạc

nhiễm khuẩn, bóc tách ĐMV, giang mai

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Cơ chế bệnh sinh trong NMCT


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu động mạch vành:Hệ ĐMV bao gồm ĐMV phải
và ĐMV trái. Hai ĐMV này phân nhánh bao quanh tim và cấp
máu nuôi dưỡng cơ tim


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Lịch sử phát triển Holter: Năm 1948, Norman J Holter lần đầu
tiên thử nghiệm ghi điện tâm đồ liên tục trong 24 giờ. Máy
Holter khởi đầu nặng 38 Kg. Năm 1990, máy Holter nhỏ và nhẹ
nhàng, có thể ghi 2 -3 chuyển đạo lưỡng cực


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Điện tâm đồ trong NMCT: Điện tâm đồ vẫn là một
phương tiện đơn giản nhưng hữu hiệu trong chẩn đoán NMCT.
Giúp xác định NMCT mà còn cho phép xác định NMCT cũ hay

mới, rộng hay hẹp. Theo dõi diễn biến của điện tâm đồ giúp
ta nắm được tiến triển cũng như các biến chứng của NMCT.





Hình ảnh ĐTĐ trong NMCT cấp: Thấy được trên điện tâm
đồ thường gồm ba loại:
1- Thiếu máu:
Sóng T âm, nhọn, đối xứng, nếu là thiếu máu ở một vùng
dưới thượng tâm mạc
Sóng T dương cao, nhọn, đối xứng, nếu là thiếu máu dưới nội
mạc.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU


2-Tổn thương:
ST chênh lên và cong vòm: đây là tổn thương dưới thượng
tâm mạc xảy ra ở giai đoạn cấp của nhồi máu dưới thượng tâm
mạc.
ST chênh xuống, thẳng đuỗn: Đây là tổn thương dưới nội
mạc, thường có trong nhồi máu dưới nội mạc hay chứng đau
thắt ngực.
3- Hoại tử: Xuất hiện sóng Q sâu rộng, có móc, trát đậm
nếu là nhồi máu dưới thượng tâm mạc.
Ngoài ra trong NMCT còn gặp các rối loạn nhịp tim khác,
các rối loạn này thường rất nguy hiểm nếu không phát hiện
chẩn đoán và xử trí kịp thời.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
CÁC RỐI LOẠN NHỊP THƯỜNG GẶP Ở BỆNH NHÂN NMCT

 Ngoại tâm thu thất
 Nhanh thất
 Rung thất
 Nhịp tự thất gia tốc
 Rung nhĩ
 Nhịp chậm xoang
 Nhịp nhanh xoang
 Blốc xoang nhĩ
 Blốc nhĩ thất (độ II hoặc độ III)
 Blốc nhánh


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Chúng tôi chọn ngẫu nhiên tất cả bệnh nhân được
chẩn đoán xác định NMCT cấp tại khoa tim mạch
BVĐK tỉnh Ninh Bình. Kèm theo một hay nhiều
yếu tố nguy cơ (tăng cholesterol trong máu, tăng
huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường, tiền sử
gia đình có nguy cơ bệnh lý mạch vành).
Thời gian nghiên cứu từ 1/2013 đến 12/2014


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định NMCT
Theo WHO: Chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có ít
nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
- Đau thắt ngực điển hình, kéo dài ≥ 30 phút, dùng

các thuốc giãn ĐMV không đỡ.
- Có thay đổi đặc trưng trên điện tâm đồ.
- Men tim tăng cao ít nhất gấp 2 lần giới hạn cao của
bình thường.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Chúng tôi loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu những bệnh nhân
sau:
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- NMCT có sốc do các nguyên nhân khác như: sốc giảm thể
tích, sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ.
- NMCT trên bệnh nhân có bệnh lý tổn thương cơ học của
tim từ trước như: thông liên thất, hở van hai lá, hẹp
động mạch chủ, suy tim nặng.
- NMCT có bệnh đi kèm nặng từ trước như: ưng thư giai
đoạn cuối, tai biến mạch máu não, suy gan, suy thận,
suy hô hấp.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu
Không gian và thời gian nghiên cứu
Chúng tôi chọn ngẫu nhiên tất cả bệnh nhân được chẩn
đoán xác định NMCT cấp có hoặc không có RLNT kèm theo,
điều trị tại khoa tại khoa tim mạch BVĐK tỉnh
Ninh Bình và được ghi Holter ECG 24 giờ trong thời gian
từ 1/2013 – 12/2014

Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả và cắt ngang


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU




Phân tích và xử lý số liệu
Tất cả các số liệu thu được qua nghiên cứu được
dựa vào máy vi tính, dùng máy vi tính để xử lý
các thông số thu được theo phương pháp toán
thống kê y học, sử dụng chương trình EPI 6 FR.


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nhóm

Nam giới

Nữ giới

p

Thành Thị

70,9%

62,5%

> 0,05

Nông Thôn

29,1%

37,5%

> 0,05

Nơi ở

Trong số 108 bệnh nhân không có sự khác biệt giữa
phân bố dân cư
Trong số 108 bệnh nhân có 72 trường hợp sống ở thành
thị chiếm 66,7%, vùng nông thôn có 36 bệnh nhân chiếm
33,3%.


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU



Bệnh nhân trẻ nhất là 45 tuổi, bệnh nhân lớn nhất 75 tuổi



Chiếm tỷ lệ cao nhất là độ tuổi từ 60 – 65



Tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh ĐMV càng cao


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU



Bệnh nhân bi nhồi máu cơ tim hay gặp ở bệnh nhân
có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường , rối loạn
lipid máu, hút thuốc lá


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Phân độ đau thắt ngực theo hiệp hội tim mạch Canada (CCS)


BN vào viện chủ yếu là trong tình trạng đau
thắt ngực điển hình


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nhóm

Thông số

Nam giới

Nữ giới

p

Glucose (mmol/l)

7.36± 2.39

6.21 ± 1.15

< 0,05

Ure (mmol/l)

7,23 ± 3,24

6,31 ± 2,87

> 0,05

108,83 ± 40,35

95,73 ± 35,82

> 0,05

Cholesterol (mmol/l)

5.26± 0.67

4.26± 1.48

< 0,05

Triglycerid (mmol/l)

3.17± 1.72

2.43± 0.36

< 0,05

LDL- C (mmol/l)

3.08± 0.78

2.68± 0.38

< 0,05

HDL- C (mmol/l)

1,54 ± 0,88

1,89 ± 0,93

< 0,05

CRP

5,63 ± 2,34

2,39 ± 0,87

< 0,05

nghiên cứu

Creatinin (µmol/l)

Cholesterol máu > 5,2 mmol/l chiếm 55,6% (60/108).
LDL-C > 2,6 mmol/l chiếm 53,7% (58/108).
Trong 25 bệnh nhân đái tháo đường thì số bệnh nhân có
HbA1c > 6,5% chiếm 72% (22/25).


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nhóm
Sóng

Nam giới(n=55)

Nữ giới(n=53)
p

n

Tỷ lệ %

n

Tỷ lệ %

Bất thường sóng T

31

56,4

25

47,2

> 0,05

ST chênh

34

61,8

21

39,6

< 0,05

Sóng Q

26

47,3

14

26,4

< 0,05

EF trung bình (%)

63,4 ± 12,7

61,4 ± 13, 1

> 0,05

Hình ảnh bất thường sóng T ở bệnh nhân nam giới và bệnh
nhân nữ giới chiếm tỷ lệ khá cao. Tuy nhiên không có sự khác
biệt giữa hai nhóm.
- Tỷ lệ có ST chênh và sóng Q ở nhóm bệnh nhân nam giới
cao hơn bệnh nhân nữ giới với p < 0,05.
- Phân suất tống máu thất trái trung bình của bệnh nhân nữ
giới và bệnh nhân nam giới không có sự khác biệt với p >
0,05.