Nâng cao chất lượng quản lý thu Bảo hiểm y tế phục vụ cân đối quỹ khám chữa bệnh tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam

VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

TRẦN MINH ĐỨC

NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ
PHỤC VỤ CÂN ĐỐI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

HÀ NỘI, 2016


VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

TRẦN MINH ĐỨC

NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ
PHỤC VỤ CÂN ĐỐI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Chuyên ngành: Quản lý kinh tế
Mã số: 60.34.04.10

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

HÀ NỘI, 2016

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan: Luận văn “Nâng cao chất lượng quản lý thu Bảo
hiểm y tế phục vụ cân đối quỹ khám chữa bệnh tại Bảo hiểm xã hội Việt
Nam“ là công trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi. Số liệu và kết quả
nghiên cứu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được sử
dụng hoặc công bố trong bất kì công trình nào khác.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2016

Tác giả luận văn

Trần Minh Đức


LỜI CÁM ƠN
Để có thể hoàn thành Luận văn thạc sĩ một cách thuận lợi, tôi xin chân
thành cám ơn các thầy cô giáo tại Học viện Khoa học xã hội đã tận tình
hướng dẫn, giảng dạy trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu tại trường.
Tôi xin chân thành cám ơn TS. Lê Minh Nghĩa đã chỉ bảo tận tình, chu
đáo giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện để em có thể hoàn thành Luận
văn một cách tốt nhất.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện Luận văn một cách hoàn
chỉnh, tuy nhiên cũng không thể tránh khỏi sai sót. Tôi rất mong có được sự
góp ý của quý thầy, cô để Luận văn của tôi được hoàn thiện hơn.
Xin chân thành cảm ơn.

MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ........................................................................................................1
Chương 1.TỔNG QUAN LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUẢN LÝ
THU BẢO HIỂM Y TẾ ..................................................................................6
1.1. Bảo hiểm y tế ...........................................................................................6
1.2. Quỹ bảo hiểm y tế ....................................................................................8
1.3. Quản lý thu bảo hiểm y tế ...................................................................... 11
1.4. Quản lý thu Bảo hiểm y tế đối với cân đối quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm
y tế ................................................................................................................. .15
1.5. Kinh nghiệm quản lý thu bảo hiểm y tế trên thế giới ............................. 16
Chương 2.THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ
PHỤC VỤ CÂN ĐỐI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI BẢO HIỂM XÃ
HỘI VIỆT NAM ........................................................................................... 20
2.1. Giới thiệu quá trình phát triển chính sách BHYT ở Việt Nam ............... 20
2.2. Thực trạng công tác quản lý thu bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã
hội Việt Nam ................................................................................................ 31
2.3. Đánh giá thực trạng công tác quản lý thu Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã
hội Việt Nam ................................................................................................ 38
Chương 3.CÁC GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG QUẢN LÝ THU
BẢO HIỂM Y TẾ PHỤC VỤ CÂN ĐỐI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ................................................................ 43
3.1. Mục tiêu và quan điểm định hướng nâng cao chất lượng quản lý thu bảo
hiểm y tế ....................................................................................................... 43
3.2.Các nhóm giải pháp ................................................................................ 45
3.4. Một số kiến nghị ................................................................................... 56
KẾT LUẬN .................................................................................................. 59
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................... 60

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết đủ

Viết tắt
BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHXH VN

Bảo hiểm xã hội Việt Nam

BHYT

Bảo hiểm y tế

BHYT VN

Bảo hiểm y tế Việt Nam

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

KCB

Khám chữa bệnh

KCB BHYT

Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế

NSNN

Ngân sách nhà nước


DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng (Biểu)
Bảng 2.1

Bảng 2.2

Nội dung
Số đối tượng và phát triển đối tượng giai đoạn
2011-2015
Số thu BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc giai
đoạn 2011-2015

Trang
35

37


MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách xã

hội quan trọng thuộc hệ thống an sinh xã hội, có vai trò quyết định trong công
tác chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh (KCB) cũng như đảm bảo sự công
bằng trong việc tiếp cận với các dịch vụ y tế của các thành viên trong xã hội.
Chính sách BHYT của nước ta đã trải qua 3 giai đoạn quan trọng đó là:
* Giai đoạn từ 1992 đến 1998: Chính sách BHYT được thực hiện theo
Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính
phủ) và được điều chỉnh bổ sung bằng Nghị định 47/CP ngày 6/6/1994 của
Chính phủ. Bộ máy quản lý lúc này chỉ tổ chức theo hệ thống dọc từ Trung
ương đến các địa phương, BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế để chỉ đạo
nghiệp vụ; BHYT các tỉnh, thành phố trực thuộc Sở Y tế các địa phương;
BHYT Ngành thuộc các Ngành; vì thế quỹ BHYT quản lý phân tán tại các địa
phương và các Ngành, BHYT Việt Nam chỉ thu 2% số thu để điều tiết cho
BHYT các địa phương khi rủi ro khách quan và chi phí hành chính sự nghiệp.
* Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến 2002: Chính phủ ban hành Nghị định
58/1998/NĐ-CP thay thế Nghị định 299/HĐBT và Nghị định số 47/CP sửa
đổi, mở rộng đối tượng thực hiện BHYT bắt buộc và bổ sung chế độ BHYT
tự nguyện. Cơ quan BHYT Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ
thống từ Trung ương đến các địa phương và BHYT Ngành.
* Giai đoạn thứ ba là từ năm 2002 đến nay: Thực hiện lộ trình cải cách
hành chính của Nhà nước thống nhất việc tổ chức thực hiện các chính sách,
chế độ bảo hiểm cho mọi người tham gia và thụ hưởng, Thủ tướng Chính phủ
có Quyết định 20/2002/QĐ-TTg ngày 24/1/2002 chuyển giao BHYT Việt
Nam sang Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam. Theo đó là Nghị định
63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ thay thế Nghị định
1


58/1998/NĐ-CP và đặc biệt là Luật BHYT được Quốc hội khóa XII, kỳ họp
thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008 – có hiệu lực thực hiện từ ngày 1/7/2009.
Quy định trách nhiệm của các nhóm đối tượng tham gia để đảm bảo lộ trình

thực hiện BHYT toàn dân.
Với quá trình hình thành và phát triển của chính sách BHYT cho thấy
để thực hiện mục tiêu của Đảng và Nhà nước đẩy nhanh tốc độ mở rộng diện
bảo phủ BHYT tiến tới BHYT toàn dân, nâng cao chất lượng KCB BHYT
đảm bảo quyền lợi người hưởng phải xây dựng quỹ BHYT bền vững. Mà vấn
đề quyết định là công tác khai thác phát triển đối tượng, nâng cao chất lượng
công tác thu nộp BHYT.
Xuất phát từ yêu cầu đó, tôi chọn đề tài “Nâng cao chất lƣợng quản lý
thu bảo hiểm y tế phục vụ cân đối quỹ khám chữa bệnh tại Bảo hiểm xã
hội Việt Nam”.
2.Tình hình nghiên cứu đề tài:
Dưới đây là một số công trình nghiên cứu có liên quan đến đề tài:
- Phạm Lương Sơn(2003), Đề tài khoa học “Thực trạng và giải pháp
hoàn thiện về quản lý cung ứng thuốc và giá thuốc cho người bệnh có thẻ
BHYT”;
- Trần Ngọc Duyến(2004), Đề tài khoa học “Mở rộng bảo hiểm y tế tự
nguyện tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng”;
- Hoàng Kiến Thiết (2004), Đề tài khoa học “Các giải pháp nâng cao
hiệu quả quản lý quỹ BHYT”;
- Mai Thị Cẩm Tú(2004), Đề tài khoa học “Nghiên cứu các phương
thức thanh toán bảo hiểm y tế - Thực trạng và giải pháp hoàn thiện”;
- Hoàng Kiến Thiết (2008), Đề tài khoa học “Tổ chức thực hiện chính
sách BHYT ở Việt Nam trong tình hình mới”;
Các đề tài trên đã đề cập đến các vấn đề:
2


+ Hệ thống hóa toàn bộ quá trình hình thành và phát triển chính sách
BHYT ở Việt Nam;
+ Đánh giá thực trạng việc thực hiện chính sách BHYT ở nước ta;

+ Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện lộ trình BHYT
toàn dân;
+ Đưa ra một hệ thống các giải pháp nhằm hoàn thiện chính sách
BHYT ở Việt Nam và biện pháp để thực hiện lộ trình BHYT toàn dân ở Việt
Nam.
- Phạm Lương Sơn (2012), Đề tài khoa học “Thực trạng và giải pháp
phòng chống lạm dụng quỹ BHYT”. Đề tài đã đề cập đến các nội dung:
+ Đánh giá thực trạng việc lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT tại 1
số địa phương đại diện theo vùng kinh tế xã hội trong 3 năm 2009-2011;
+ Đề xuất các giải pháp phòng chống, ngăn ngừa và khắc phục tình
trạng lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT.
- Bùi Văn Hồng (2014), Đề tài khoa học “Hoàn thiện các giải pháp
nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT”. Đề tài đề cập đến các nội dung
+ Tăng số người tham gia, thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân;
+ Tăng thu quỹ BHYT, hạn chế sự lạm dụng quỹ, cân đối quỹ;
+Bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT.
Tuy nhiên vấn đề “Nâng cao chất lượng quản lý thu BHYT nhằm cân
đối quỹ KCB” là một vấn đề mới và chưa có đề tài nào nghiên cứu.
3.Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
*Mục đích chung:
Nâng cao chất lượng quản lý thu BHYT phục vụ cân đối quỹ KCB
*Nhiệm vụ nghiên cứu:
- Làm rõ phần lý luận về BHYT, quỹ BHYT, quản lý thu BHYT, nguồn
lực đảm bảo cân đối quỹ KCB...
3


- Phân tích những nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng, hiệu quả công tác
thu BHYT;
- Đánh giá thực trạng công tác quản lý thu BHYT (2011-2015);

- Đưa ra các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng quản lý thu hiện nay.
4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
* Đối tượng nghiên cứu: Công tác quản lý thu Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
hiểm xã hội Việt Nam
*Phạm vi nghiên cứu: Cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam từ năm 20112015
5. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu:
Phƣơng pháp luận: Đề tài dựa trên cơ sở phương pháp lập luận, đánh
giá ưu nhược điểm cũng như đưa ra các nguyên nhân nhằm phân tích và đề
xuất giải pháp.
Phƣơng pháp nghiên cứu: Đề tài dựa trên cơ sở của các phương pháp
như thống kê, phân tích thông tin, số liệu cũng như so sánh, khái quát, tổng
hợp. Phương pháp phân tích thông tin, số liệu được sử dụng chủ yếu thông
qua số liệu thống kê hàng năm cũng như các công trình, đề tài nghiên cứu từ
năm 2003 đến nay, từ đó phân tích và đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao
chất lượng.
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn:
- Ý nghĩa lý luận: Quá trình thực hiện luận văn đã mang lại cái nhìn
tổng quan về BHYT nói chung và quản lý thu BHYT nói riêng, nhằm cân
đối quỹ BHYT; giúp cho tôi nâng cao được khả năng tư duy khoa học, phân
tích, tổng hợp, đánh giá vấn đề quản lý thu BHYT một cách toàn diện và
sâu sắc.
- Ý nghĩa thực tiễn: Những đề xuất giải pháp, kiến nghị nhằm nâng cao
chất lượng quản lý thu BHYT của luận văn là tài liệu tham khảo có ý nghĩa
4


cho cơ quan BHXH Việt Nam và các tỉnh, thành phố, góp phần hoàn thiện
hệ thống chính sách BHYT, xây dựng quỹ KCB bền vững, đảm bảo quyền
lợi và sự công bằng cho người tham gia, thụ hưởng BHYT.
7. Cơ cấu của luận văn

Luận văn được chia làm 3 chương, không kể phần mở đầu, kết luận,
danh mục tài liệu tham khảo.
Chương 1. Tổng quan lý luận về bảo hiểm y tế và quản lý thu bảo hiểm y tế.
Chương 2. Thực trạng công tác quản lý thu bảo hiểm y tế phục vụ cân đối quỹ
khám chữa bệnh tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Chương 3. Các giải pháp nâng cao chất lượng quản lý thu bảo hiểm y tế phục
vụ cân đối quỹ khám chữa bệnh tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

5


Chƣơng 1
TỔNG QUAN LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
VÀ QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
“Sức khỏe của nhân dân, tương lai của giống nòi là mối quan tâm
thường xuyên của Đảng và Nhà nước, là trách nhiệm của tất cả các ngành, các
đoàn thể, là trách nhiệm và lợi ích thiết thân của mỗi công dân…” Đó là một
trong những nội dung quan trọng được khẳng định trong Báo cáo chính trị tại
Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ VI – năm 1986 của Đảng Cộng sản Việt
Nam, tạo tiền đề cho chủ trương xã hội hóa toàn diện trong lĩnh vực y tế nhằm
tìm ra một chính sách xã hội, một cơ chế tài chính mới có khả năng huy động
được tối đa tiềm năng hiện có của ngành y tế và của toàn xã hội cho sự nghiệp
bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Thực tiễn tại Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới cho thấy,
mặc dù ngân sách nhà nước (NSNN) luôn dành một tỉ lệ ngày càng cao để chi
cho các hoạt động y tế, nhưng nguồn tài chính này vẫn không thể đáp ứng nhu
cầu kinh phí cho công tác chăm sóc sức khỏe (CSSK) của nhân dân do sự gia
tăng liên tục về chi phí y tế cũng như nhu cầu KCB của người dân. Thực trạng

đó đòi hỏi phải có một cơ chế chính sách cùng các giải pháp tài chính thích
hợp nhằm đảm bảo có được một nguồn lực tài chính đầy đủ, kịp thời và ổn
định dành cho y tế, giảm bớt gánh nặng cho NSNN, thực hiện công bằng
trong CSSK nhân dân. Một trong các chính sách đó là bảo hiểm y tế. Với vai
trò là một chính sách xã hội, bảo hiểm y tế được xác định là một giải pháp
hữu hiệu để huy động nguồn tài chính cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân
dân, đồng thời là giải pháp tích cực phục vụ cho bản thân mỗi người dân khi
không may gặp rủi ro, ốm đau bệnh tật. Sự ra đời của bảo hiểm y tế là một tất
6


yếu khách quan, đáp ứng được yêu cầu của đại đa số người dân, phù hợp với
xu thế phát triển chung của xã hội và theo đúng chủ trương xã hội hóa công
tác y tế của Đảng và Nhà nước. Đối với nước ta, bảo hiểm y tế là một chính
sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của
người sử dụng lao động, người lao động và cá nhân để thanh toán chi phí
KCB cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau, bệnh tật
Vậy Theo Luật bảo hiểm y tế năm 2008 [Khoản 1, Điều 2], bảo hiểm y
tế là một hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe,
không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện. Theo đó người
mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi
phí khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh. Bảo
hiểm y tế tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù không có đủ
tiền trang trải số chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế.
1.1.2. Vai trò của bảo hiểm y tế
Lịch sử hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu bảo
hiểm y tế đã trở thành một bộ phận có vai trò quan trọng trong xã hội, là một
phần của chính sách an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế được coi là một công cụ
nhằm đạt các mục tiêu của chính sách y tế. Vai trò của bảo hiểm y tế được thể
hiện ở các điểm sau:

- Thứ nhất: Đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất lượng
khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi họ bị ốm đau bệnh tật;
- Thứ hai: Người tham gia bảo hiểm y tế được chia sẻ gánh nặng tài
chính cá nhân khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe;
- Thứ ba: Bảo hiểm y tế góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà
nước, tạo nguồn tài chính ổn định cho chăm sóc sức khỏe;
- Thứ tư: Bảo hiểm y tế góp phần thực hiện công bằng xã hội trong lĩnh
vực y tế và tái phân phối thu nhập giữa mọi người;
7


- Thứ năm: Bảo hiểm y tế nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa các
thành viên trong xã hội.
1.1.3. Nguyên tắc thực hiện bảo hiểm y tế
Theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi và bổ sung năm 2008[Điều 3] thì bảo
hiểm y tế (BHYT) được thực hiện theo nguyên tắc sau:
- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT;
- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương,
tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực
hành chính;
- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm
vi quyền lợi của người tham gia BHYT;
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia
BHYT cùng chi trả;
- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch,
bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
1.2. Quỹ bảo hiểm y tế
Để thực hiện tốt chính sách BHYT, cần phải xây dựng một quỹ BHYT
ổn định và bền vững. Thực tiễn tại Việt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế
giới cho thấy, mặc dù ngân sách nhà nước luôn dành một tỉ lệ ngày càng cao

để chi cho các hoạt động y tế, nhưng nguồn tài chính này vẫn không thể đáp
ứng nhu cầu kinh phí cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân do sự gia tăng
liên tục về chi phí y tế cũng như nhu cầu KCB của người dân. Thực trạng đó
đòi hỏi phải có một cơ chế chính sách cùng các giải pháp tài chính thích hợp
nhằm đảm bảo có được một nguồn lực tài chính đầy đủ, kịp thời và ổn định
dành cho y tế, giảm bớt gánh nặng cho NSNN, thực hiện công bằng trong
CSSK nhân dân. Một trong các chính sách đó là BHYT. Với vai trò là một
chính sách xã hội, BHYT được xác định là một giải pháp hữu hiệu để huy
8


động nguồn tài chính cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân, đồng thời là
giải pháp tích cực phục vụ cho bản thân mỗi người dân khi không may gặp rủi
ro ốm đau bệnh tật. Sự ra đời của BHYT là một tất yếu khách quan, đáp ứng
được yêu cầu của đại đa số người dân, phù hợp với xu thế phát triển chung
của xã hội và theo đúng chủ trương của Đảng và Nhà nước ta.
- Quỹ BHYT là một quỹ tiền tệ tập trung, giữ vị trí là khâu tài chính
trung gian trong hệ thống tài chính quốc gia. Nó ra đời và tồn tại gắn liền với
mục đích bảo đảm cuộc sống của người tham gia BHYT khi bị ốm đau, không
nhằm mục đích kinh doanh kiếm lời, nên việc quản lý các hoạt động của quỹ
BHYT không thể áp dụng luật doanh nghiệp nhà nước.
- Phân phối quỹ BHYT vừa mang tính hoàn trả, vừa mang tính không
hoàn trả. Trong nhiều trường hợp phí hoàn trả lớn hơn nhiều lần mức phí
đóng góp. Đó là thể hiện tính chất xã hội của BHYT. Quỹ BHYT là quỹ ngắn
hạn, thường là một năm nên có nhiều trường hợp người tham gia BHYT
không bị ốm đau trong năm đó, nên không được quỹ chi trả. Đó là tính không
hoàn lại của quỹ đối với các đối tượng tham gia BHYT nhưng không bị ốm
đau.
- Sự ra đời và phát triển của quỹ phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế
- xã hội của từng quốc gia và điều kiện lịch sử cụ thể của từng thời kì của mỗi

quốc gia đó. Nhưng nhìn chung, trình độ kinh tế - xã hội càng phát triển thì
nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng cao, theo đó yêu cầu
phải có quỹ ổn định, bền vững phát triển thì các dịch vụ y tế cũng phải phát
triển, để nâng cao điều kiện chăm sóc sức khỏe cho người dân.
Nguồn thu của quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ các bên tham
gia BHYT đóng góp, cụ thể như sau:
-

Tiền thu phí BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia

BHYT đóng;
9


-

Các khoản nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các

khoản hỗ trợ khác của nhà nước (nếu có);
-

Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng

quỹ BHYT;
-

Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong

và ngoài nước;
-

Các khoản thu khác.
Trong 5 nội dung trên đây, chủ yếu nguồn thu của quỹ được tập trung

vào nguồn thu thứ nhất và nguồn thu thứ hai. Nguồn thu thứ ba nói chung là
rất ít, vì quỹ BHYT là quỹ ngắn hạn hàng năm, số thu trong năm chủ yếu để
chi trong năm.
Quỹ BHYT sau khi được hình thành từ sự đóng góp của các bên tham
gia BHYT thì được phân bổ và sử dụng theo Luật bảo hiểm y tế Sửa đổi và
Bổ sung năm 2015 [35,tr.57] như sau:
- 10 % số tiền đóng BHYT được dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý
quỹ BHYT (trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự
phòng).
- 90 % số tiền còn lại được dành cho khám bệnh chữa bệnh, được gọi
chung là quỹ khám chữa bệnh BHYT. Quỹ này được sử dụng để thanh toán
chi phí khám bệnh chữa bệnh BHYT với cơ sở khám chữa bệnh theo hợp
đồng khám chữa bệnh BHYT hoặc thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh
chữa bệnh cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở
khám chữa bệnh không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, khám chữa
bệnh không đúng quy định và một số trường hợp khác do Bộ Y tế quy định.

10


1.3. Quản lý thu bảo hiểm y tế
1.3.1. Khái niệm thu bảo hiểm y tế
Thu Bảo hiểm y tế là việc các đối tượng tham gia phải đóng BHYT (bắt
buộc hay tự nguyện) theo Luật định để mua thẻ BHYT. Trên cơ sở đó hình
thành, tạo lập một quỹ tiền tệ tập trung nhằm mục đích đảm bảo cho việc chi
trả các chi phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT

1.3.2. Khái niệm quản lý thu bảo hiểm y tế
Quản lý thu BHYT là hoạt động bao gồm:
-

Quản lý và phát triển đối tượng: Mở rộng độ bảo phủ về BHYT, phát

triển đối tượng tham gia BHYT bền vững;
-

Quản lý mức thu nộp;

-

Quản lý phương thức thu và thời gian tham gia:

+ Phương thức thu: Thu đúng thu đủ
+ Thời gian tham gia: thu 1 lần, 2 lần hay nhiều lần…
1.3.3. Vai trò của quản lý thu bảo hiểm y tế
Nắm chắc được nguồn thu BHYT: Nguồn thu của quỹ BHYT bao gồm
nguồn đóng BHYT của NLĐ và chủ sử dụng lao động, tiền sinh lời từ hoạt
động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ viện trợ của các tổ chức và cá nhân trong
nước và nước ngoài… Để nắm chắc được các nguồn thu trên phải tăng cường
công tác quản lý chặt chẽ các nguồn thu. Đối với từng nguồn thu khác nhau
phải có phương pháp quản lý thích hợp.
Tăng thu đảm bảo cân đối quỹ BHYT: Thu BHYT có vai trò rất lớn
trong việc cân đối quỹ BHYT. Hơn thế nữa thu BHYT còn quyết định đến sự
tồn tại và phát triển của hệ thống BHYT Việt Nam. Để tăng thu BHYT có
một số biện pháp sau:
- Tăng số người tham gia đóng BHYT. Đây là biện pháp có tính chất
quyết định. Trong điều kiện nền kinh tế nước ta chưa phát triển, chúng ta

11


chưa thể tăng nhanh mức đóng BHYT, mà phải tăng từ từ. Từ thực tế đó việc
tăng số người tham gia đóng BHYT có ý nghĩa thực tế và có tính quyết định
trong việc cân đối quỹ BHYT;
- Thu đúng đối tượng, thu đủ số lượng và đảm bảo đúng thời gian quy
định.
Bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT: Đây là quyền lợi chính
đáng và hợp pháp của NLĐ. Nhưng nếu người tham gia không thực hiện đầy
đủ nghĩa vụ đóng góp BHYT thì trước hết bản thân người tham gia không đủ
điều kiện quy định của pháp luật để hưởng các quyền lợi theo quy định, mặt
khác không có nguồn thu để đảm bảo chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho
người tham gia khi các sự kiện bảo hiểm xảy ra, bởi lẽ chính sách BHXH,
BHYT trong cơ chế thị trường được xây dựng trên nguyên tắc “có đóng có
hưởng”. Nếu tăng cường công tác quản lý thu, phát hiện các trường hợp trốn
đóng, đóng thiếu và có các biện pháp xử lý đúng đắn sẽ là cơ sở, tiền đề để
bảo đảm quyền lợi cho người tham gia
Tham gia vào thị trường tài chính, đầu tư phát triển: ở tầm vĩ mô, vai
trò quản lý thu còn được thể hiện khi số thu lớn hơn số chi, quỹ BHYT được
Chính phủ cho phép thực hiện các biện pháp đầu tư, tăng trưởng, cung ứng
lượng tiền tạm thời nhàn rỗi trên thị trường tài chính, mang lại hiệu quả kinh
tế - xã hội.
1.3.4. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý thu bảo hiểm y tế
Như các hoạt động kinh tế - xã hội khác, hoạt động quản lý thu BHYT
cũng chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác nhau. Công tác quản lý thu
BHYT thực hiện dễ dàng hay không, đạt được kết quả tốt hay xấu là phụ
thuộc vào sự tác động của các nhân tố:
Trình độ dân trí:

12


- Có thể nói, một địa phương có trình độ dân trí cao, văn hóa xã hội phát
triển, khả năng có thể tiếp cận với thông tin, khoa học – kĩ thuật của người
dân dễ dàng sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho các chính sách xã hội phát triển, đi
sâu vào đời sống người dân hơn so với một địa phương có trình độ dân trí
kém phát triển.
- Đối với chính sách BHYT, trong điều kiện trình độ nhận thức của
người dân tiến bộ thì việc đưa chính sách vào thực tiễn cuộc sống cũng trở
nên đơn giản hơn rất nhiều. Người dân nhanh chóng nắm bắt được ý nghĩa to
lớn của chính sách, chế độ BHYT thông qua công tác thông tin, tuyên truyền .
Khi nhận thức của đại bộ phận người dân, đặc biệt là những người lao động
và người sử dụng lao động được nâng lên rõ rệt sẽ tác động tích cực đến công
tác quản lý thu BHYT, giảm bớt tình trạng trốn đóng, nợ đọng BHYT đã và
đang gây khó khăn cho công tác quản lý thu BHYT.
Điều kiện kinh tế xã hội
- Điều kiện kinh tế - xã hội cũng là một trong những nhân tố quan trọng
tác động đến công tác quản lý thu BHYT. Theo tháp nhu cầu của Maslow,
nhu cầu được bảo hiểm của con người chỉ được nghĩ đến khi các nhu cầu cần
thiết về ăn, mặc, ở đã được đảm bảo. Vì vậy, chỉ khi nào kinh tế - xã hội phát
triển, đời sống vật chất của mọi người dân trong xã hội được cải thiện thì
chính sách BHYT mới phát huy được vai trò to lớn của mình
- Khi kinh tế phát triển, số lượng người lao động có việc làm sẽ tăng lên
do có sự mở rộng về quy mô sản xuất xã hội, từ đó làm cho đối tượng thuộc
diện tham gia bảo hiểm không ngừng được tăng lên. Người lao động và người
sử dụng lao động không vì lợi ích kinh tế trước mắt mà tìm mọi cách né tránh
chính sách BHYT thiết thực này
Chính sách tiền công – tiền lương

13


Căn cứ theo tốc độ phát triển kinh tế trong nước cũng như trên thế giới,
chính sách tiền công tiền lương cũng được điều chỉnh liên tục sao cho phù
hợp với những thay đổi đó. Trong chế độ BHYT ở nước ta, tiền lương tiền
công của người lao động và tổng quỹ lương của người sử dụng lao động được
dùng làm căn cứ để tính đóng BHYT. Hàng năm, Chính phủ thường có Nghị
định điều chỉnh tiền lương tối thiểu chung. Qua đó, tiền lương làm căn cứ
đóng BHYT cũng tăng theo. Sự biến động thường xuyên liên tục này làm cho
công tác quản lý thu gặp một số khó khăn nhất định. Nếu cán bộ làm công tác
quản lý thu không nhạy bén với tình hình thực tế, chủ động, sáng tạo thì quỹ
BHYT khó có thể đảm bảo thu đúng, thu đủ, thu kịp thời, an toàn và tăng
trưởng quỹ.
Trình độ của nhà làm công tác quản lý
Bên cạnh những nhân tố khách quan trên thì công tác thu BHYT còn
chịu ảnh hưởng của nhân tố chủ quan từ chính các nhà làm công tác quản lý.
Để nắm bắt được những thay đổi tăng, giảm của đối tượng tham gia, diễn biến
tiền lương làm căn cứ đóng BHYT… cán bộ chuyên quản lý thu phải đảm bảo
đủ năng lực về trình độ chuyên môn, khả năng nhận định và phân tích tình
hình, có tinh thần trách nhiệm, nhiệt tình trong công việc… Như vậy công tác
quản lý thu mới đạt hiệu quả cao, phát hiện kịp thời những tình huống sai
phạm để có biện pháp xử lý triệt để.
Ngoài ra, công tác quản lý thu BHYT còn chịu tác động của các yếu tố
cơ sở vật chất kĩ thuật phục vụ công tác nghiệp vụ chuyên môn hiện đại hay
đã lỗi thời, lạc hậu, sự quan tâm của các chủ thể liên quan đến chính sách…
Vì vậy để công tác thu BHYT đạt được hiệu quả tốt nhất, cán bộ trong ngành
Bảo hiểm xã hội, đặc biệt là cán bộ quản lý thu BHYT cần phải quan tâm toàn
diện đến các nhân tố ảnh hưởng đến quá trình quản lý thu BHYT như đã phân
tích ở trên .

14


1.4. Quản lý thu bảo hiểm y tế đối với cân đối quỹ khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế
Cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT, đây là chỉ tiêu tổng hợp phản ánh
hiệu quả sử dụng quỹ BHYT. Quỹ khám chữa bệnh BHYT được xem là quỹ
ngắn hạn vì số thu trong năm thường để chi trả ngay trong năm đó. Về cơ bản
quỹ không có kết dư, không thực hiện đầu tư tăng trưởng quỹ. Vì vậy, quỹ
phải được quản lý chặt chẽ có hiệu quả ngay từ những ngày đầu tháng của
năm, mà hiệu quả rõ nét nhất chính là số thu của quỹ luôn luôn phải đảm bảo
cân đối với số chi, thu phải kịp thời để có tiền chi trả cho đối tượng tham gia
BHYT khi bị ốm đau, bệnh tật. Do đó, việc quản lý thu BHYT được xem như
là một khâu vô cùng quan trọng đối với hoạt động của quỹ khám chữa bệnh
BHYT.
Số thu của quỹ khám chữa bệnh BHYT phụ thuộc vào nhiều nhân tố,
nhưng có hai nhân tố chủ yếu sau:
- Số người tham gia BHYT: BHYT cũng như các loại hình bảo hiểm
khác đều chịu sự chi phối của quy luật số đông bù số ít. Nội dung chính của
quy luật là số đông người tham gia mua thẻ BHYT để trợ cấp cho số ít người
không may bị ốm đau, bệnh tật. Vì vậy càng có nhiều người tham gia BHYT
thì càng có điều kiện tăng thu của quỹ. Ở nhiều nước đã vận dụng quy luật
này tương đối thành công, chỉ tiêu biểu hiện của thành công đó là đã thực hiện
BHYT toàn dân. Mọi người dân đều tham gia đóng BHYT. Ở nước ta, Đảng
và Nhà nước rất quan tâm đến chính sách BHYT, từng bước mở rộng đối
tượng tham gia BHYT, tiến tới BHYT toàn dân.
- Mức đóng BHYT: Hiện nay mức đóng BHYT của đối tượng bắt buộc
là 3% trên lương, trong đó người lao động đóng 1%, chủ sử dụng lao động
đóng 2%. Mức đóng BHYT tự nguyện được quy định bằng số tuyệt đối theo
các mức khác nhau: từ 25.000 đồng đến 150.000 đồng. Cùng với việc mở

15


rộng đối tượng tham gia BHYT, các nước đều quan tâm đến mức đóng
BHYT. Tuy nhiên, ở các nước khác nhau, mức đóng BHYT cũng khác nhau.
Đối với nước ta, mức đóng BHYT hiện hành như đã trình bày ở trên đang là
vấn đề rất nóng, vì mức đóng đó là thấp so với mức hưởng. Khả năng mất cân
đối quỹ BHYT trong một thời gian không xa có thể xảy ra.
Để đảm bảo cân đối quỹ BHYT, điều tất yếu là phải xem xét cả hai
nhân tố. Đó là vừa phải bằng mọi cách mở rộng số đối tượng tham gia BHYT,
tăng nhanh số người tham gia, tiến tới thực hiện BHYT toàn dân. Đồng thời,
phải xem xét tăng dần mức đóng BHYT. Trong điều kiện thu nhập của người
lao động nước ta chưa cao, đời sống đang còn khó khăn thì ngay một lúc
không thể tăng cao mức đóng BHYT, mà phải tăng dần dần, cân đối hài hòa
giữa mức đóng và mức hưởng của người tham gia BHYT.
1.5. Kinh nghiệm quản lý thu bảo hiểm y tế trên thế giới
1.5.1. Quản lý thu Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc
BHYT Hàn Quốc đƣợc chia thành 4 loại:
- Bảo hiểm cho công nhân các xí nghiệp công thương chiếm 53,2%;
- Bảo hiểm cho cán bộ Nhà nước và giáo viên trường tư chiếm 15,4%;
- Bảo hiểm cho các nhóm lao động cá thể chiếm 1%;
- Bảo hiểm cho người lao động ở nông thôn chiếm 27,3%.
Nguồn thu quỹ BHYT ở Hàn Quốc được hình thành từ 3 loại sau:
- Thu từ các đơn vị tổ chức xã hội;
- Thu từ các tầng lớp dân cư;
- Thu từ các tổ chức, hiệp hội từ thiện.
Trong các nguồn thu trên thì thu từ phí BHYT vẫn là chủ yếu, chiếm
80%. Mức đóng góp được quy định cụ thể như sau:
- Viên chức đóng góp từ 2-8% tiền lương hàng tháng hoặc thu nhập của
mình;

16


- Công nhân làm việc trong các doanh nghiệp đóng góp từ 5-7% thu
nhập;
- Nếu căn cứ vào mối quan hệ trong quá trình lao động thì người sử dụng
lao động phải đóng góp từ 34-50%, phần còn lại người lao động góp từ 5066%.
1.5.2. Quản lý thu Bảo hiểm y tế ở Pháp
Quỹ BHYT ở Pháp đươc hình thành từ sự đóng góp của các đối tượng
tham gia, được phân thành 3 cấp:
- Quỹ BHYT trung ương: Đặt tại Paris (là cơ quan quản lý Nhà nước),
gồm có Hội đồng quản lý và Ban quản lý;
- Quỹ BHYT địa phương: tự hạch toán hoạt động nhưng theo quy chế
của Nhà nước gồm: (16 quỹ khu vực, 129 quỹ cơ sở, 4 quỹ hải ngoại);
- Quỹ BHYT cơ sở.
Bảo hiểm y tế ở Pháp được thực hiện dưới hai hình thức bắt buộc và tự
nguyện. Bắt buộc đối với người làm công ăn lương. Cả hai loại đối tượng này
khi đi khám chữa bệnh và điều trị đều có quyền bình đẳng ngang nhau. Vấn
đề thanh toán được thực hiện theo phương thức thực thanh, thực chi.
Nguồn thu BHYT của Pháp bao gồm:
-

Người sử dụng lao động đóng góp 66% của quỹ BHYT;

-

Người lao động đóng góp 29,5% của quỹ BHYT;

-

Nhà nước hỗ trợ 1,9% của quỹ BHYT;

-

Các nguồn khác chiếm 2,6% của quỹ BHYT.

1.5.3.Một số nhận xét và gợi ý kinh nghiệm cho Việt Nam
Từ kinh nghiệm của Hàn Quốc, Pháp và một số nước khác thấy rằng:
Hiện đang tồn tại 3 mô hình quản lý thu BHYT trên thế giới gồm:
- Mô hình Bismark: Theo mô hình này thì quỹ BHYT được hình thành
dựa trên sự đóng góp của cộng đồng người tham gia BHYT và giới chủ, độc
17


lập với NSNN và hoạt động theo các quy định của pháp luật về BHYT. Mô
hình này được đại đa số các quốc gia ở châu Âu tổ chức thực hiện ngay từ
những năm cuối của thế kỷ XIX như: Áo, Hungary, Đan Mạch, Thụy Điển,
Thụy Sĩ…
- Mô hình Beveridge: Quỹ BHYT là một bộ phận cấu thành của NSNN
và chịu sự tác động, chi phối của chính tài chính sách tài chính của quốc gia
đó. Theo mô hình này, phí BHYT được thu vào NSNN như một khoản thuế
theo thu nhập của người dân, nhà nước phân bổ ngân sách dành cho y tế tới
các địa phương và nguồn ngân sách này có trách nhiệm chi trả chi phí KCB
cho các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế cho người dân. Canada và Anh là hai
quốc gia tiêu biểu đại diện cho mô hình quản lý này với 100% và 85% kinh
phí KCB theo chế độ BHYT được NSNN cung cấp miễn phí cho người dân
khi sử dụng gói dịch vụ y tế cơ bản; Mỹ cũng là nước thực hiện BHYT theo
mô hình này với 2 quỹ BHYT do NSNN tài trợ là “Quỹ khám chữa bệnh cho
người nghèo” (Medicaid) và “Chương trình khám chữa bệnh cho người
già”(Medicare).

- Mô hình tổ chức cùng quản lý: Là mô hình phổ biến tại các nước đang
phát triển trong đó có Việt Nam. Theo đó, quỹ BHYT được hình thành từ sự
đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và NSNN. Quỹ BHYT tổ
chức theo mô hình này chỉ độc lập tương đối với NSNN, được NSNN bảo trợ
và được quản lý bởi một Hội đồng quản lý. Quỹ BHYT này được sử dụng
như sau:
+ Đối với BHYT bắt buộc: 91,5% số tiền thu BHYT được dành cho quỹ
KCB, trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng KCB; 8,5% còn lại dành cho chi
quản lý thường xuyên của hệ thống BHYT Việt Nam.

18