Bệnh án bụng dập phổi chấn thương ngực (PFS)

Bệnh án

Đụng dập phổi
Pierre François SEINCE
Réanimation traumatologique
Hôpital Beaujon (92)

1
Contusion pulmonaire


• Nam, 27 tuổi, lái xe máy, có mũ bảo hiểm
• Đập trán vào ô tô con
• Tốc độ cao, lái xe mô tô bị văng về phía
trước mũi ô tô
2


ĐỘI CẤP CỨU LƯU ĐỘNG
•

Huyết động ổn, Glasgow 10, cựa 4 chi

1. Chấn thương mặt nặng (chảy máu cam, di lệch quai hàm)
2. Chấn thương ngực
– SpO2 80% (khí trời)
– Các vết thương + bầm dập máu mặt trước ngực
– ↓ rì rào phế nang trái, ran phế quản hai bên
3. Chấn thương xương: gãy kín xương đùi trái

•

Xử trí
–
–
–
–

Đặt nội khí quản (máu ++): 3 lần đặt
Thông khí FiO2 100%: SaO2 97%
Huyết động ổn định,
Truyền 500 ml dịch cao phân tử

3


Đến viện (07 giờ): ICU
• HA 90/30 – mạch 90 – SpO2 92% (FiO2 100%- PEEP 5)
• Khám lâm sàng
– máu trong ống nội khí quản
– xuất hiện tràn khí dưới da thành bên ngực trái dưới thở máy

• Chẩn đoán gì trước ho máu ở bệnh nhân chấn
thương này ?

4


Đến viện (07 giờ): ICU
• HA 90/30 – mạch 90 – SpO2 92% (FiO2 100%- PEEP 5)
• Khám lâm sàng

– máu trong ống NKQ
– xuất hiện tràn khí dưới da thành bên ngực trái dưới thở máy

• Chẩn đoán gì trước ho máu ở bệnh nhân chấn
thương này ?
–
–
–
–
–

Máu sặc vào phổi từ chấn thương mặt
Đặt NKQ gây chấn thương
Vỡ khí phế quản
Đụng dập phổi
Tổn thương các mạch máu lớn ở trung thất
5


Thái độ xử trí ở ICU
•

Đặt các catête ?

•

Xét nghiệm sinh học ?

•

Chụp Xquang tại giường ?

6


Thái độ xử trí ở phòng hồi tỉnh
• Đặt các catête ?
– Các catête tĩnh mạch và động mạch
– vị trí duy nhất là đùi

• Xét nghiệm sinh học ?
– Công thức máu - điện giải máu - đông máu
– Nhóm máu

• Chụp Xquang tại giường ?
– Chụp Xquang – Khung chậu
– Đặt cassette từ trước đó

X

X

7


Xquang ở ICU (07 giờ 50)

•
•
•

•
•

8


Xquang ở ICU (07 giờ 50)

•
•
•
•
•

NKQ không bị vào sâu một phế quản gốc
Gẫy xương sườn nhiều tầng
Vòm hoành trái nhìn quá rõ + góc cùng sườn hoành trái + tràn khí dưới da ngực trái = nghi
ngờ tràn khí màng phổi phía trước bên trái ?
Khí bên bờ trái cạnh xương ức = tràn khí trung thất trái?
9
Không rõ đụng giập phổi phải


Trước Xquang như vậy, có cần dẫn lưu màng phổi
trái trước khi đi chụp CT scan toàn thân không ?
• Có :
–
• Không :
–

10


Trước Xquang như vậy, có cần dẫn lưu màng phổi
trái trước khi đi chụp CT scan toàn thân không ?
•

Có : nghi ngờ tràn khí màng phổi nhưng
– Tình trạng toàn thân nặng lên (02 giờ sau tai nạn)
– nguy cơ tràn khí màng phổi dưới áp lực khi chụp CT scan

•

Tuy nhiên :
– tràn khí màng phải không đủ để giải thích cho thiếu oxy máu ?

•

Phải tìm các yếu tố khác  dẫn lưu cấp cứu:
–
–
–
–
–

huyết động không ổn định
dấu hiệu tràn khí dưới áp lực trên Xquang
nghi ngờ tràn khí màng phổi hai bên
áp lực thông khí cao
đưa thẳng bệnh nhan vào phòng mổ

11


Chấn thương ngực

Bệnh nguyên tràn khí màng phổi
1 : rách phổi
2 : vỡ bóng khí
3 : gẫy xương sườn 
4 : chấn thương xuyên qua
thành ngực 
5 : vỡ khí-phế quản
6 : do thầy thuốc gây nên

12

(theo Schulman & Samuels, J Can Assoc Radiol 1983)


Chấn thương ngực

Tràn khí màng phổi dưới áp lực
Các hậu quả bi đát :
↓ thông khí phổi bên kia
↓ máu tĩnh mạch trở về
Tràn khí màng phổi + Ngừng tim
Thiếu oxy máu và/hoặc
Thiếu thể tích tuần hoàn

XÌ KHÍ RA khẩn cấp bằng chọc kim

DẪN LƯU màng phổi

13


Dẫn lưu màng phổi: kỹ thuật
• Các trí chọc:
– Khoang liên sườn 4 trên đường nách giữa
– Khoang liên sườn 2 trên đường giữa đòn

• Các biến chứng của dẫn lưu màng phổi:
– Tổn thương động mạch vú trong (dẫn lưu phía trước ngực)
– Tổn thương động mạch liên sườn (bờ trên xương sườn dưới,
dao điện)
– Dẫn lưu nằm dưới da, trong nhu mô, ở rãnh liên thùy lớn
– Thủng các tạng
– Tổn thương dây hoành
– Tổn thương các mạch máu lớn / tim (tràn dịch màng phổi
trái)
– Đặt nhầm bên
14


Liệu có gẫy khu xương mà vị trí gẫy
gợi ý các tổn thương phối hợp ?
g.
g.
g.
(Albers JE, Ann Thorac Surg, 1982)

g.
(Wojcik JB, Ann Emerg Med, 1988)

g.
15


Liệu có gẫy khu xương mà vị trí gẫy
gợi ý các tổn thương phối hợp ?
Gãy xương sườn 1 : cuống mạch dưới đòn / lách
Gãy xương bả vai: cuống dưới đòn / lách
Gãy xương sườn 1 + Gãy các xương sườn bên cạnh
Các tổn thương trong ngực nặng mà 58% là ĐM chủ
(Albers JE, Ann Thorac Surg, 1982)

Gãy xương ức : đụng giập cơ tim 18%
(Wojcik JB, Ann Emerg Med, 1988)

Gãy xương sườn ở đáy ngực 10, 11,12 : tổn thương
gan / lách / thận
16


CT scan ngực (09h)

17


CT scan ngực (09h)
• Phế

trường phải:

- hình như bông tuyết phế nang đậm lên
dưới màng phổi, không hệ thống
- đậm đặc ở đáy phổi
•Phế trường trái:
- tràn khí màng phổi trái phía thành
trước kèm tràn khí dưới da
- đậm đặc ở đáy phổi
•Trung thất bình thường
18


CT scan Sọ + Mặt (các lớp cắt mỏng)
•

Não bình thường

•

Gãy phức tạp xương mặt
– Các thành trước + sau xoang hàm
– Xoang sàng
– Xương gò má

CT scan Bụng + Khung chậu + Cột sống
•

Bình thường

19


Xquang sau dẫn lưu màng phổi (09h30)

b

20


Xquang sau dẫn lưu màng phổi (09h30)

Đụng giập phổi phải với những chỗ đậm cản quang điển
hình dạng dải băng, đậm nhất ở dưới màng phổi , theo
đường đi của các xương sườn

21


7h50

9h30

Xquang:
chẩn đoán đụng giập phổi
- muộn
- mức dập rộng được đánh
giá không đủ
22

Chẩn đoán đụng giập phổi:
Xquang so với CT scan ngực
• Trước 24 giờ, khoảng 50% đụng giập phổi của bệnh
nhân không được chẩn đoán bằng Xquang
(Pape HC, J Trauma. 2000 )

• Đụng giập phổi thực nghiệm
– Xquang ban đầu: không thấy 2/3 các đụng giập phổi
– CT scan ban đầu: 100% các đụng giập phổi
(Schild HH, J Comp Assisted Tomogr, 1989)

23


PaO2 / FiO2 lúc vào viện

PaO2 / FiO2 ban đầu hoặc 24 giờ liệu có phản ánh
độ rộng của đụng giập phổi trên CT scan ?

% đụng giập phổi

• Thiếu oxy máu
– Shunt
– Mất phản ứng co mạch do thiếu oxy máu
24


Đụng giập phổi:

khía cạnh đại thể ?

25