Biến chứng mức độ đau của trẻ sau phẫu thuật cắt amidan bằng dao plasma tại Bệnh viện tai mũi họng TƯ năm 2015

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu và hoàn thành đề tài tốt
nghiệpem đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình của nhà trường, các thầy cô
giáo, gia đình và bạn bè.
Trước hết, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất và lòng kính trọng tới
Ths. Đỗ Bá Hưng, người thầy đã tận tình hướng dẫn và chỉ bảoem trong suốt quá
trình nghiên cứuvàhoàn thành đề tài tốt nghiệp này.
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Trường
Đại học Thăng Long; các thầy cô giáo Bộ môn Điều dưỡng - khoa Khoa học Sức
khỏe đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong thời gian học tập tại trường.
Cuối cùng tôi vô cùng cảm ơn gia đình và bạn bè đã động viên và giúp
đỡtôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành đề tài tốt nghiệp này.
Hà Nội, tháng 11 năm 2015

NGUYỄN THỊ TRANG


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:

- Phòng đào tạo Đại học – Trường Đại học Thăng Long.
- Bộ môn Điều dưỡng- Khoa Khoa học Sức khỏe
- Hội đồng chấm đề tài tốt nghiệp

Em xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm Đề tài tốt nghiệp một cách khoa
học, chính xác và trung thực. Số liệu kết quả của Đề tài chưa đăng tải trên tài liệu
khoa học nào.
Hà Nội, tháng 11năm 2015
Tác giả đề tài

NGUYỄN THỊTRANG

Thang Long University Library


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐM

Động mạch

SL

Số lượng

TL

Tỷ lệ phần trăm

TMH

Tai Mũi Họng

TW

Trung ương


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu .............................................. 22
Bảng 3.2. Kết quả khám trước phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu ..................... 25
Bảng 3.3. Mức độ đau sau mổ của bệnh nhân nghiên cứu ....................................... 27

Bảng 3.4. Thời gian phải dùng thuốc giảm đau ngay sau mổ ................................... 27
Bảng 3.5. Số lần dùng thuốc giảm đau sau mổ ......................................................... 27
Bảng 3.6. Thời gian hết đau và sinh hoạt bình thường sau mổ ................................. 28
Bảng 3.7. Thời gian bong giả mạc của bệnh nhân nghiên cứu sau mổ ..................... 26

Thang Long University Library


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Giới tính của bệnh nhân nghiên cứu ..................................................... 23
Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp của bố mẹ trẻ em nghiên cứu ............................. 23
Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện của bệnh nhân .............................................................. 24
Biểu đồ 3.4. Tiền sử của bệnh nhân .......................................................................... 24
Biểu đồ 3.5. Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật của bệnh nhân ........................... 25
Biểu đồ 3.6. Biến chứng sốt sau phẫu thuật của bệnh nhân ...................................... 26


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu amidan ........................................................................................ 5
Hình 1.2. Xung phóng điện Plasma và dao điện truyền thống .................................. 9
Hình 1.3. Nguồn phát xung Plasma .......................................................................... 10
Hình 1.4. Dao plasma ............................................................................................... 10
Hình 2.1: Các mức độ quá phát của amidan ............................................................. 19
Hình 2.2: Thang điểm đau Wong-Baker ................................................................... 20

Thang Long University Library


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 3
1.1.Tổng quan phẫu thuật cắt amidan...................................................................... 3
1.1.1.Trên thế giới ................................................................................................ 3
1.1.2.Tại Việt Nam .............................................................................................. 3
1.2.Sơ lược về giải phẫu Amidan ............................................................................ 4
1.2.1. Sơ lược về giải phẫu vùng họng ................................................................ 4
1.2.2. Giải phẫu amidan ....................................................................................... 5
1.2.3. Chức năng của amidan ............................................................................... 6
1.3.Sinh lý bệnh học và lâm sàng viêm Amidan ..................................................... 6
1.3.1. Sinh lý bệnh học amidan............................................................................ 6
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................... 6
1.4.Chỉ định và chống chỉ định cắt Amidan ............................................................ 7
1.4.1. Chỉ định cắt amidan ................................................................................... 7
1.4.2. Chống chỉ định cắt amidan ........................................................................ 8
1.5.

Các phương pháp cắt Amidan hiện đại ........................................................ 8

1.5.1. Cắt bằng dao điện ..................................................................................... .8
1.5.2. Dao siêu âm ............................................................................................... 8
1.5.3. Đốt điện bằng sóng cao tần ........................................................................ 8
1.5.4. Phương pháp cắt amidan bằng dao laser CO2............................................ 9
1.5.5. Phương pháp cắt amidan bằng Dao plasma ............................................... 9
1.6.Biến chứng ở bệnh nhân cắt Amidan. ............................................................. 11
1.6.1. Biến chứng chảy máu .............................................................................. 11
1.6.2. Biến chứng đau sau phẫu thuật ................................................................ 11
1.6.3. Biến chứng gây mê .................................................................................. 16
1.6.4. Biến chứng nhiễm trùng .......................................................................... 16
1.6.5. Các biến chứng khác ................................................................................ 16
CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................... 17

2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 17
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ..................................................................... 17


2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................... 17
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 17
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................................. 17
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................... 17
2.2.4. Các bước tiến hành .................................................................................. 18
2.2.5. Các nội dung và thông số nghiên cứu ...................................................... 18
2.3. Khống chế sai số trong nghiên cứu ................................................................ 20
2.4. Phân tích và xử lý số liệu ............................................................................... 21
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu .............................................................................. 20
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 21
3.1 Đánh giá trước phẫu thuật ............................................................................... 21
3.1.1 Tuổi ........................................................................................................... 22
3.1.2 giới ............................................................................................................ 23
3.1.3 Nghề nghiệp của bố mẹ bệnh nhân ........................................................... 23
3.1.4 Lý do vào viện .......................................................................................... 24
3.1.5 Tiền sử viêm Amydan .............................................................................. 24
3.1.6 Đánh giá độ quá phát Amidan .................................................................. 25
3.2. Đánh giá sau phẫu thuật ................................................................................. 25
3.2.1. Đánh giá biến chứng chảy máu sau phẫu thuật ....................................... 25
3.2.2. Đánh giá biến chứng sốt sau phẫu thuật .................................................. 26
3.2.3. Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật ....................................................... 26
3.2.4. Dùng thuốc giảm đau sau mổ .................................................................. 27
3.2.5. Thời gian hết đau và sinh hoạt bình thường ............................................ 28
3.2.6. Thời gian bong giả mạc ........................................................................... 26

Thang Long University Library


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 29
4.1. Về đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân nghiên cứu ................................ 29
4.1.1. Về tuổi của bệnh nhân ............................................................................. 29
4.1.2. Về giới tính của bệnh nhân ...................................................................... 29
4.1.3. Về nghề nghiệp của cha mẹ bệnh nhân ................................................... 29
4.2. Về lý do vào viện, tiền sử ............................................................................... 30
4.2.1. Về lý do vào viện và tiền sử .................................................................... 30
4.3. Đánh giá sau phẫu thuật ................................................................................. 30
4.3.1. Về biến chứng sau phẫu thuật của bệnh nhân.......................................... 30
4.3.2. Mức độ đau sau mổ .................................................................................. 31
4.3.3. Dùng thuốc giảm đau sau mổ của bệnh nhân .......................................... 31
4.3.4. Thời gian hết đau, bong giả mạc và sinh hoạt bình thường ..................... 32
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 33
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ
Amidan khẩu cái (thường được gọi là amidan) là hai khối tổ chức bạch huyết
lớn nhất của vòng Waldeyer nằm ở thành bên họng miệng.
Viêm amidan là viêm khu trú ở tổ chức amidan, bệnh lý này có thể tiến triển cấp
tính hoặc mạn tính. Viêm amidan có thể gâyviêm tái phát nhiều đợt hoặc gây nhiều biến
chứng tại chỗ như áp xe, viêm tấy; biến chứng lân cận như viêm thanh quản, viêm
xoang, viêm tai, hay biến chứng xa như tại tim, thận, khớp [12].
Phẫu thuật cắt amidan được quan niệm là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối
amidan khẩu cái. Phẫu thuật được biết đến sớm nhất cách đây khoảng 2000 năm,

được Celsus mô tả lần đầu vào năm 50 sau công nguyên. Ngày nay, các tác giả cho
rằng chỉ phẫu thuật khi amidan thực sự là một ổ viêm, gây hại cho cơ thể.
Cắt amidan là phẫu thuật phổ biến nhất trong chuyên ngành Tai Mũi Họng
(TMH), ở Việt Nam chiếm 24,7% trong các phẫu thuật TMH [3].
Tuy chỉ là một trung phẫu nhưng cắt amidan cũng có thể gây ra nhiều biến
chứng nguy hiểm thậm chí có thể dẫn đến tử vong như chảy máu là biến chứng hay
gặp, đau sau mổ, biến chứng gây mê, nhiễm trùng. Gần đây do có nhiều phương tiện
cầm máu hiệu quả nên chảy máu giảm dần, biến chứng đau sau mổ được các phẫu
thuật viên quan tâm hơn.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật amidan từ cổ điển đến hiện đại như phẫu
thuật bằng Sluder, bóc tách và thòng lọng, cắt bằng dao điện, laser, coblator, dao
plasma. Các phương pháp này có nhiều ưu điểm khác nhau về giảm các biến chứng,
rút ngắn thời gian phẫu thuật, thời gian hồi phục. Tuy nhiên mỗi phương pháp cũng
còn những hạn chế nhất định cần được hoàn thiện dần.
Cắt amidan bằng dao plasma là một phương pháp phẫu thuật mới mang lại
nhiều ưu thế trong giảm đau, biến chứng ít, lượng máu mất ít trong phẫu, giúp
người bệnh ăn uống đỡ đau hơn, nhanh hồi phục sau mổ. Phương pháp này hiện nay
là một trong những phương pháp mới đã được áp dụng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng
trung ương từ năm 2014.Sau mổ cắt amidan đau là nỗi ám ảnh rất lớn đối với không
những người lớn cũng như đối với trẻ nhỏ, vì trẻ em sau mổ cắt amidan làm cho trẻ
nuốt rất đau, không ăn uống được rất dễ bị rối loạn nước và điện giải dẫn đến suy

1

Thang Long University Library


kiệt. Là điều dưỡng chúng em tư vấn giúp cho gia đình bệnh nhân chọn phương
pháp phẫu thuật tốt nhất giúp bệnh nhân giảm đau sau mổ, sớm hòa nhập với cuộc
sống bình thường trong thời gian sớm nhất.

Trên thế giới và ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu
thuật cắt amidan bằng các phương pháp khác nhau.Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu
về đánh giá mức độ đau đối với trẻ em sau phẫu thuật của phương pháp cắt amidan
bằng dao plasma đồng thời đưa ra những kiến nghị nhằm mang lại những lợi ích tốt
đẹp nhất cho bệnh nhân.Vì thế chúng tôi làm nghiên cứu: “Biến chứng mức độ
đau của trẻ sau phẫu thuật cắt amidan bằng dao plasma”.
Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả biến chứng sau phẫu thuật cắt amidan bằng dao plasma tại bệnh viện
Tai Mũi Họng TW.

2. Đánh giá mức đau sau phẫu thuật cắt amidan bằng dao plasma tại bệnh viện
Tai Mũi Họng TW.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Tổng quan phẫu thuật cắt amidan

1.1.1. Trên thế giới
-

Cắt amidan là phẫu thuật phổ biến nhất trong số các phẫu thuật của chuyên
ngành tai mũi họng vì thế có nhiều nghiên cứu trên thế giới về lĩnh vực này.

-

Năm 1930: Fowler (Mỹ) đưa ra phương pháp: “cắt bỏ toàn bộ amiđan mà
không làm tổn thương các tổ chức xung quanh” [13].

-

Năm 1954: Sluder đưa ra phương pháp cắt amidan bằng dụng cụ dao lạnh
mang tên ông [7].

-

Năm 1955: Angles đưa ra phương pháp cắt amidan bằng thòng lọng[7].

-

Năm 1997: Akkielah thực hiện cắt amidan bằng dao điện lần đầu tiên[13].

-

Năm 1998: Ca phẫu thuật cắt amidan bằng dao plasma được thực hiện lần
đầu tiên[13].

-

Belloso A và cộng sự (Anh -2006) báo cáo 2 nhóm cắt Amidan trên 41 bệnh
nhân thấy nhóm cắt bằng coblator ít đau sau mổ hơn hẳn so với nhóm cắt
bằng laser [10].

-

Singh A và cộng sự (Anh-2007) báo cáo 2 nhóm nghiên cứu trên 43 bệnh

nhân thấy nhóm dùng dao plasma thấy biến chứng đau sau mổ giảm hơn so
với dùng bipolar [11].

1.1.2. Tại Việt Nam
-

Từ năm 1960 đến năm 2000 hai kỹ thuật chính được sử dụng tại Việt Nam là
phương pháp sử dụng Sluder và thòng lọng để cắt amidan.

-

Năm 2000 dao điện đơn cực được sử dụng cắt amidan tại bệnh viện Tai Mũi
Họng Trung Ương.

-

Năm 2004 kỹ thuật cắt amidan bằng Coblator được áp dụng tại bệnh viện
Nhi đồng I.

3

Thang Long University Library


Năm 2007 dao siêu âm được áp dụng cắt amidan tại bệnh viện Đại học Y

-

dược thành phố Hồ Chí Minh.
Năm 2012 dao plasma được áp dụng cắt amiddan tại Bệnh viện Đại học Y Hà

-

Nội.
-

Năm 2014 dao plasma được áp dụng cắt amidan tại bệnh viện Tai Mũi Họng TW.

-

Gần đây các tác giả Việt Nam tập trung đánh giá về hiệu quả của các phương
pháp phẫu thuật hiện hành. Qua các nghiên cứu trên thấy được sự quan tâm
của các nhà Tai Mũi Họng lâm sàng về phẫu thuật amidan và mong muốn
ngày càng giảm đi những biến chứng trong phẫu thuật này.
Sơ lược về giải phẫu Amidan

1.2.

1.2.1. Sơ lược về giải phẫu vùng họng
-

Họng gồm 3 phần: họng mũi, họng miệng và họng thanh quản.

-

Họng miệng: Tổ chức Amidan (Amidan khẩu cái) nằm trong hốc Amidan ở
hai thành bên họng[1].
Vòng bạch huyết Waldeyer theo mô tả kinh điển có:

+

Amidan vòm (còn gọi là amidan họng/hạnh nhân hầu, VA)

+

Amidan vòi (hạnh nhân vòi)

+

Amidan khẩu cái (hạnh nhân khẩu cái)

+

Amidan lưỡi (hạnh nhân lưỡi)

4


1.2.2. Giải phẫu amidan

1: Rãnh lưỡi amidan

5: Ngách khẩu cái

2: Trụ sau

6: Xoang tourtual

3: Trụ trước

7: Nếp khẩu cái

4: Khe liên hầu

8: Nếp tam giác
Hình 1.1: Giải phẫu amidan [5]

Vị trí: Amidan là khối mô có hình bầu dục nằm ở 2 bên của họng miệng,
trong một khoang tam giác gọi là hố amidan có 2 cạnh là trụ trước–cung khẩu cái
lưỡi và trụ sau-cung khẩu cái hầu.
Hình dạng:Amidan có 2 mặt: Mặt trong (mặt tự do), mặt ngoài.
Hình thể: Có 3 thể amidan: thể bình thường, thể có cuống và thể lẩn vào sâu.
Cấu trúc giải phẫu amidan bao gồm: khối mô amidan, bao, các hốc và các
nếp tam giác.
Liên quan mạch máu:
Chủ yếu do các nhánh của động mạch cảnh trong: động mạch lưỡi, Đm khẩu
cái, nhánh Amidan của ĐM mặt, ĐM họng xuống. Trong đó nhánh Amidan của
động mạch mặt là nhánh lớn nhất.
Máu tĩnh mạch đổ vào đám rối quanh amidan rồi vào tĩnh mạch lưỡi, họng
và tĩnh mạch cảnh trong.

5

Thang Long University Library


Thần kinh chi phối amidan:
Thần kinh chi phối amidan là các nhánh của thần kinh lưỡi hầu chung quanh
cực dưới của amidan và nhánh xuống của thần kinh khẩu cái bé mà nó xuất phát từ
hạch bướm - khẩu cái.

Bạch huyết:
Đường dẫn mạch bạch huyết đi ra đổ vào các hạch cổ sâu: hạch nhị thân cảnh hoặc hạch amidan nằm ở phía sau góc hàm[1].
1.2.3. Chức năng của amidan
Chức năng miễn dịch được thực hiện chủ yếu qua lớp biểu mô- lympho ở các
khe của amidan.
1.3.

Sinh lý bệnh học và lâm sàng viêm Amidan

1.3.1. Sinh lý bệnh học amidan
Amidan là tổ chức bạch huyết, chứa các tế bào bạch cầu. Nhiệm vụ của
amidan là nhận diện vi khuẩn để tạo ra kháng thể, tiêu diệt vi khuẩn khi chúng tái
xâm nhập. Nó cùng với các mô lympho khác ở họng tạo thành vòng bạch huyết
Waldeyer, vòng này bao quanh đường thở và đường ăn.
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng
Viêm amidan ở trẻ em:
-

Toàn thân: Bệnh nhân thường mệt mỏi, hội chứng nhiễm trùng rõ.

-

Cơ năng:

+ Cảm giác khó chịu, rát họng hoặc cảm giác vướng mắc như có dị vật họng
hoặc cảm giác nhói, nuốt đau.
+ Hơi thở hôi
+ Ho về đêm, ho khan và ho kéo dài
+ Có những đợt viêm nhiễm cấp của amidan nhiều lần trong năm
-

Thực thể:
+ Khám miệng họng thấy:
+ Trên mặt tự do của amidan thấy có nhiều khe hốc. Các khe hốc đầy chất bã
đậu, thường có lẫn cả mủ trắng.

6


+ Hai amidan có thể quá phát, to lẫn vào làm hẹp khe họng.
+ Cũng có thể teo nhỏ, nhiều khe, có vẻ xơ dính vào các trụ.
+ Trụ trước amidan đỏ rực thành một nẹp đỏ
+ Trụ sau thường bị nề, dày lên thành một trụ giả
+ Thành sau họng thường có nhiều hạt lympho nề đỏ
+ Thường có hạch góc hàm hay dưới cằm to.
-

Biến chứng:
+ Biến chứng tại chỗ: viêm tại chỗ, viêm tấy, áp xe quanh amidan.
+ Biến chứng gần: viêm thanh quản, viêm khí phế quản, viêm phế quản, viêm
tai, viêm hạch mạn tính ở cổ.
+ Biến chứng xa: viêm thận, khớp, tim.

-

Ảnh hưởng của viêm amidan đến sự phát triển của trẻ em [5].
+ Ảnh hưởng đến chức năng thở
+ Ảnh hưởng đến chức năng phát âm
+ Ảnh hưởng đến chức năng nuốt
+ Ảnh hưởng đến chức năng nghe

+ Ảnh hưởng đến toàn thân: Trường hợp nặng có hội chứng tim phổi, tăng áp
lực động mạch phổi giảm thông khí phổi.
+ Chậm phát triển về thể lực và trí tuệ: Trẻ chậm lớn, có tỷ lệ suy dinh dưỡng
cao, chậm nói, kém thông minh.
+ Biến dạng về răng, sọ mặt: Thở bằng miệng mạn tính và tắc nghẽn đường
hô hấp trên do quá phát amidan và V.A sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển của
sọ mặt.

1.4.

Chỉ định và chống chỉ định cắt Amidan (Theo AAO-HNS 2000 đã được
chỉnh sửa cho phù hợp với Việt Nam tại hội nghị Tai Mũi Họng toàn
quốc năm 2003).

1.4.1. Chỉ định cắt amidan
-

Viêm amidan mạn tính với đợt cấp từ 7 lần/năm.

-

Viêm amidan mạn tính với đợt cấp từ 5 lần/năm trong 2 năm liên tiếp

-

Viêm amidan mạn với đợt cấp 3 lần/năm trong 3 năm liên tiếp

7

Thang Long University Library

-

Áp xe quanh amidan

-

Viêm amidanmạn có liên cầu không đáp ứng với kháng sinh nhóm betalactam.

-

Viêm amidan mạn gây biến chứng vùng lân cận

1.4.2. Chống chỉ định cắt amidan
Chống chỉ định tạm thời:
-

Đang có viêm cấp, có biến chứng tại chỗ của amidan.

-

Đang có nhiễm khuẩn cục bộ hay toàn thân.

-

Có bệnh mạn tính chưa ổn định.

-

Đang trong vụ dịch ( nhiễm khuẩn đường hô hấp ở địa phương như cúm,
sởi, viêm não…)

-

Phụ nữ đang có thai, kinh nguyệt.

-

Những người nhiều tuổi hoặc quá nhỏ (tùy theo từng phẫu thuật viên).

Chống chỉ định tuyệt đối:
- Các bệnh về máu.
- Các bệnh suy tim, tâm phế mạn.
- Các bệnh suy thận gây suy thận mạn tính.
- Các bệnh cao huyết áp.
- Các bệnh dị ứng.
1.5.

Các phương pháp cắt Amidan hiện đại

1.5.1. Cắt bằng dao điện: đơn cực (monoplar) hay lưỡng cực (bipolar).
Phẫu thuật điện là quá trình sử dụng dòng điện tần số cao tạo ra sóng điện để
cắt và làm đông khô.
1.5.2. Dao siêu âm
Dao mổ siêu âm (harmonic scalpel) sử dụng sóng siêu âm tần số 55.000Hz
được ứng dụng trong phẫu thuật đầu cổ. Harmonic scalpel có khả năng cắt và cầm
máu với hiệu ứng nhiệt thấp(50-100°C)
1.5.3. Đốt điện bằng sóng cao tần: Hiện nay phổ biến dùng máy Coblator
Cắt amiđan bằng máy Coblator (coblation tonsillectomy)là dùng sóng năng

8


lượng tần số radio để phá huỷ mô amidan, và hệ thống có sử dụng đầu đốt lạnh nên
điện áp và nhiệt độ cắt đốt thấp do đó giảm thiểu được hiện tượng tổn thương mô
lành xung quanh do nhiệt và điện.
1.5.4. Phương pháp cắt amidan bằng dao laser CO2
Cắt amidan bằng dao laser CO2 là phương pháp sử dụng bức xạ nhiệt của
chùm tia laser làm cho tổ chức bị bốc hơi, tạo thành những vết cắt (hiệu ứng bay
hơi tổ chức). Do bức xạ nhiệt các tổ chức bị đông vón lại, vì vậy dao laser có tác
dụng cầm máu.
1.5.5. Phương pháp cắt amidan bằng Dao plasma
Không giống như hầu hết các tần số vô tuyến dựa trên sản phẩm phẫu thuật sử
dụng dạng sóng điện áp liên tục để cắt mô, Gener tor PULS R vật từ xung phóng
điện plasma qua trung gian điện thông qua PlasmaBlade. Do năng lượng tần số vô
tuyến được cung cấp thông qua các xung ngắn thông qua một điện cực cắt cách
điện cao plasmaBlade cắt tại nhiệt độ trung bình thấp hơn nhiều so với dao điện
thông thường và nhiệt độ dòng ở mức cao nhất là 570C. Với lưỡi dao cách ly, nhiệt
khuếch tán, thiệt hại nhiệt liên quan tới các mô xung quanh hạn chế nên độ bỏng mô
cũng thấp hơn và bóc tách mô cũng chính xác hơn.

Hình 1.2. Xung phóng điện Plasma và dao điện truyền thống [9]
Máy phát điện PULS R là nền tảng của hệ thống phẫu thuật PEA K. Nó cung
cấp sóng thông qua trung gian phẫu thuật xung plasma.

9

Thang Long University Library

Hình 1.3. Nguồn phát xung Plasma [9]
PlasmBlade, một thiết bị cắt dùng một lần cung cấp kiểm soát những đòi hỏi
của một con dao mổ, kiểm soát chảy máu.
Dao Plasma dựa trên phẫu thuật sử dụng sóng điện áp liên tục để cắt mô.

Hình 1.4. Dao plasma [9]
Dao điện truyền thống gây ra mức độ bỏng trung bình là 500µm tới 1500µm
với mô xung quanh. Còn dao Plasma chỉ gây bỏng tổ chức xung quanh từ 50 µm –
250µm .
Ưu điểm của phương pháp này là:


Đầu cắt mềm, có thể uốn cong, để đưa vào vị trí giải phẫu của amidan một cách
dễ dàng, giúp cho việc cắt amidan trở nên nhanh chóng, chính xác và triệt để.

 Có độ chính xác cao
 Khả năng kiểm soát cầm máu tốt.
 Giảm thiểu tổn thương mô xung quanh.
 Sử dụng nhiệt độ thấp để cắt tổ chức, so với dao điện đơn cực là từ 120oC –350oC
[6].
 Dễ dàng cắt qua các tổ chức mỡ, da và cơ.

10


 Có thể cắt trong môi trường ướt và khô.
 Hệ thống hút liên tục được tích hợp ở đầu mũi dao giúp hút khói, mô, máu.
 Chính nhờ những ưu điểm kể trên mà lợi ích của phương pháp chính là góp phần
giải quyết tốt được những biến chứng sau mổ. Nó giúp cầm máu, giảm đau sau mổ
tốt hơn.Vết thương nhanh liền và khả năng bình phục nhanh hơn [9].

Nhược điểm của dao plasma:
Giá thành của dao plasma còn tương đối cao so với kinh tế chung của người dân.
Biến chứng ở bệnh nhân cắt Amidan.

1.6.

1.6.1. Biến chứng chảy máu
Trong phẫu thuật cắt amidan, khác với các phẫu thuật khác thông thường bác
sỹ phẫu thuật sẽ không thắt mạch cũng không khâu vết mổ lại. Vì thế biến chứng
chảy máu có thể xảy ra [13].
Thời điểm chảy máu:
+

Đa số biến chứng chảy máu xảy ra vào khoảng 3-4 giờ sau phẫu thuật
(90%).

+

Chảy máu vào ngày thứ 7- 10 sau phẫu thuật, giả mạc hố mổ tróc ra có thể
gây chảy máu lượng ít hay nhiều.

1.6.2. Biến chứng đau sau phẫu thuật
Đau là nỗi lo sợ của nhiều bệnh nhân kể cả người lớn và trẻ em sau phẫu
thuật cắt amidan. Đau sau mổ gây cảm giác rất khó chịu làm ảnh hưởng nghiêm
trọng đến tâm lý người bệnh, làm chậm quá trình hồi phục sau phẫu thuật đặc biệt
làm tăng nguy cơ trở thành đau mạn tính.
1.6.2.1. Các cơ sở của cảm giác đau:
* Cơ sở sinh học:
Cơ sở sinh học của cảm giác đau bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý, sinh hóa,
nó cho phép giải mã được tính chất, thời gian, cường độ và vị trí của cảm giác đau.

11

Thang Long University Library


Cảm giác đau xuất hiện tại vị trí tổn thương là một phản xạ tích cực để cơ thể phản
xạ đáp ứng lại nhằm loại trừ tác nhân gây đau.
* Cơ sở tâm lý:
- Yếu tố cảm xúc: Cảm xúc có tác dụng trực tiếp lên cảm giác đau làm đau
có thể tăng lên hay giảm đi. Nếu cảm xúc vui vẻ, thoải mái có thể làm đau giảm đi,
ngược lại nếu cảm xúc khó chịu, bực dọc, buồn chán... có thể làm đau tăng thêm.
Thậm chí trong một số trường hợp, yếu tố cảm xúc còn được xác định là một
nguyên nhân gây đau, ví dụ ở người bị bệnh mạch vành nếu bị cảm xúc mạnh có thể
dẫn đến bị lên cơn đau thắt ngực cấp tính. Ngược lại, đau lại có tác động trở lại cảm
xúc, nó gây nên trạng thái lo lắng, hoảng hốt, cáu gắt...
- Yếu tố nhận thức: Nhận thức đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng lên quá
trình tiếp nhận cảm giác nói chung và cảm giác đau nói riêng
- Yếu tố hành vi thái độ: Bao gồm toàn bộ những biểu hiện bằng lời nói và
không bằng lời nói có thể quan sát được ở bệnh nhân đau như than phiền, điệu bộ,
tư thế giảm đau, mất khả năng duy trì hành vi bình thường. Những biểu hiện này
phụ thuộc vào môi trường gia đình và văn hóa dân tộc, chuẩn mực xã hội, tuổi và
giới của cá thể. Những phản ứng của người xung quanh có thể ảnh hưởng đến nhân
cách ứng xử của bệnh nhân đau và góp phần vào tình trạng duy trì đau của họ.
1.6.2.2.Sự nhận cảm đau.
* Các thụ thể nhận cảm đau:
Sự nhận cảm đau bắt đầu từ các thụ cảm thể phân bố khắp nơi trong cơ thể,
có nhiều giả thuyết về vai trò và chức năng của các thụ cảm thể này, trong đó đáng
chú ý nhất là hai thuyết:
+ Thuyết về cường độ (hay thuyết không đặc hiệu): Do Gold Scheider đề

xuất năm 1894. Theo thuyết này thì các kích thích đau không có tính đặc hiệu mà có
liên quan đến cường độ kích thích: cùng một kích thích ở cường độ thấp thì không
gây đau nhưng với cường độ cao thì lại gây đau.

12


+ Thuyết đặc hiệu:
Theo thuyết đặc hiệu, thông tin về nhận cảm đau do tổn thương bắt đầu từ
các thụ cảm thể (receptor) nhận cảm đau chuyên biệt, đó là các tận cùng thần kinh
tự do, phân bố ở khắp các tổ chức cơ thể, chủ yếu ở mô da, mô cơ, khớp và thành
các tạng. Các thụ cảm thể này trong điều kiện bình thường thì “im lặng” không hoạt
động, chỉ bị kích thích khi mô bị tổn thương.
1.6.2.3. Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống.
Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ
nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm.
1.6.2.4. Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não.
Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô đi từ rễ sau vào sừng
sau tủy sống, ở đó các axon của neurone thứ nhất kết thúc và tiếp xúc với neurone
thứ hai trong sừng sau tủy sống theo các lớp khác nhau.
Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt chéo
sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị.
Bó gai thị chia thành 3 bó nhỏ:
+ Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồi thị, cho
cảm giác và vị trí.
+ Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ não một
cách phân tán.
+ Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lên các
nhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não.

13

Thang Long University Library


1.6.2.5.Trung tâm nhận cảm đau.
Đồi thị (thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bào
thuộc neurone cảm giác thứ ba. Từ neurone thứ ba ở đồi thị cho các sợi họp thành
bó thị vỏ đi tới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnh lên vùng SI và SII) và thùy đỉnh
để phân tích và ra quyết định đáp ứng:
- Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi.
- Vùng SII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứng vỏ
não).
1.6.2.6. Đường dẫn truyền xuống chống đau.
Thông tin đau được hình thành ở chất keo Rolando do đường dẫn truyền
xuống từ thân não, cầu não và não giữa kiểm soát. Các neurone ở thân não sẽ tiết ra
serotonin gây ức chế các neurone dẫn truyền đau của tủy làm giảm hoặc mất đau.
Mặt khác nếu tiêm một lượng nhỏ morphin vào nhân của đường đan Magnus hoặc
các cấu trúc nằm kề chất xám quanh tủy sống cũng sẽ làm giảm đau, như vậy
morphin có thể hoạt hoá chính hệ thống dẫn truyền xuống này để ức chế đau.
1.6.2.7.Cơ chế kiểm soát đau
* Kiểm soát đau ở tủy sống và thuyết cổng kiểm soát:

14


- Thuyết cổng kiểm soát (gate control theory) do Melzack và Wall (1965)
đưa ra dựa trên sự dẫn truyền và cấu trúc giải phẫu của các sợi thần kinh ở mức tủy
sống

- Tế bào neurone thứ hai hay tế bào T (transmission cell - tế bào dẫn truyền) đóng
vai trò như một cánh cổng , tuỳ thuộc vào trạng thái hưng phấn hay ức chế mà nó
cho phép xung động của cảm giác đau được dẫn truyền lên trên hoặc bị ngăn chặn
lại
- Sự kiểm soát trên tủy chủ yếu tại một số vùng từ thân não trở lên, các
neurone thuộc các vùng này phát xuất ra các đường ức chế đi xuống. Một số thí
nghiệm trên chuột cho thấy, nếu kích thích vùng chất xám quanh rãnh sylvius sẽ tạo
ra tác dụng giảm đau mạnh.
- Việc kích thích chất xám quanh rãnh sylvius ức chế một số phản xạ nhận
cảm đau tổn thương chứng tỏ tác dụng giảm đau một phần do đường ức chế đi
xuống
- Nhiều tác giả khác nhau đã cho rằng có sự hiện diện của một hệ thống giảm
đau nội sinh tác động vào các cấu trúc khác nhau ở trung não, cầu não và thân não.
Hệ thống này tham gia vào vòng tác động ức chế ngược chiều được tạo ra từ các
kích thích dữ dội dẫn đến sự ức chế trở về việc dẫn truyền các thông tin nhận cảm
đau tổn thương ở vùng tủy.
Nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật:
+

Phẫu thuật làm tổn thương nhiều tổ chức xung quanh

+

Bệnh nhân quá lo lắng, sợ hãi, ảnh hưởng tâm lý

15

Thang Long University Library

Chế độ chăm sóc, dinh dưỡng sau mổ không hợp lý: bệnh nhân nói nhiều, la

+

hét to hay khóc to gây đau.
Xử trí:
+

Dự phòng đau trước mổ bằng paracetamol, lidocain

+

Cho thuốc giảm đau đường uống hoặc đường tiêm để giảm đau sau mổ.

+

Thường dùng là Paracetamol 500mg, Efferagan 300mg, Efferagan500mg

1.6.3. Biến chứng gây mê
Biến chứng gây mê thường gặp ở bệnh nhân nhi, tuổi còn quá nhỏ hoặc sức
khỏe yếu.
1.6.4. Biến chứng nhiễm trùng
Có thể gặp các biến chứng sau: Viêm hố mổ, viêm tai giữa cấp tính ở trẻ cắt
Amidan có kèm nạo V.A, viêm phế quản, nhiễm khuẩn huyết.
1.6.5. Các biến chứng khác
Thay đổi giọng nói, nôn trớ ở trẻ nhỏ hoặc tình trạng ngủ ngáy, viêm mũi xoang.

16