Nghiên cứu một số đặc điểm rối loạn cơ tròn trên bệnh nhân tai biến mạch máu não

M CL C
TV N
.................................................................................................................. 1
Ch ng 1: ......................................................................................................................... 3
T NG QUAN TÀI LI U.................................................................................................. 3
1.1/
I C NG V TAI BI N M CH MÁU NÃO. ................................................. 3
1.1.1/
C I M D CH T H C. .......................................................................... 3
1.1.2/ NH NGH A TAI BI N M CH MÁU NÃO. ............................................... 4
1.1.3/ S L C GI I PH U CH C N NG TU N HOÀN NÃO. ......................... 4
1.1.4/ PHÂN LO I TAI BI N M CH MÁU NÃO................................................... 6
1.2/
I C NG V R I LO N C TRÒN B NH NHÂN TBMMN.................... 8
1.2.1/ S L C GI I PH U NG H U MÔN....................................................... 8
1.2.2/ S L C GI I PH U BÀNG QUANG......................................................... 8
1.2.3/ HO T
NG CH C N NG BÌNH TH NG C TRÒN. ........................... 9
1.2.4/ R I LO N C TRÒN. ................................................................................. 12
1.3/ PH NG PHÁP PH C H I. .............................................................................. 13
1.3.1/ Ch đ dinh d ng......................................................................................... 13
1.3.2/ Ch m sóc đ ng ti t ni u............................................................................... 14
1.4/ CÁC NGHIÊN C U CÓ LIÊN QUAN. ............................................................... 15
1.4.1/ Trên th gi i. ................................................................................................. 15
1.4.2/ T i Vi t Nam.................................................................................................. 15
Ch ng 2: ....................................................................................................................... 17
I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U....................................................... 17
2.1/ i t ng nghiên c u. .......................................................................................... 17
2.1.1/ Tiêu chu n l a ch n b nh nhân...................................................................... 17
2.1.2/ Tiêu chu n lo i tr ......................................................................................... 17
2.2/ Ph ng pháp nghiên c u. ..................................................................................... 17

2.2.1/ Thi t k nghiên c u........................................................................................ 17
2.2.2/ C m u. ......................................................................................................... 17
2.2.3/ Các b c ti n hành. ....................................................................................... 17
2.3/ Cách th c x lý s li u: ........................................................................................ 20
2.4/ o đ c trong nghiên c u..................................................................................... 20
2.5/ a đi m - th i gian nghiên c u............................................................................ 20
Ch ng 3: ....................................................................................................................... 21
K T QU NGHIÊN C U.............................................................................................. 21
3.1/ c đi m chung c a nhóm b nh nhân nghiên c u................................................. 21
3.1.1/ Phân b b nh nhân theo tu i và gi i. ............................................................. 21
3.1.2/ c đi m ý th c (Glasgow)............................................................................ 22
3.1.3/ c đi m th b nh. ........................................................................................ 22
3.2/ R i lo n c tròn trên nhóm b nh nhân nghiên c u. ............................................... 23
3.2.1/ c đi m r i lo n c tròn bàng quang........................................................... 23
3.2.2/ c đi m r i lo n c tròn h u môn................................................................ 24
3.3/ Liên quan gi a tu i v i r i lo n c tròn. ............................................................... 24
3.3.1/ Liên quan gi a tu i v i RLCT bàng quang..................................................... 24
3.3.2/ Liên quan gi a tu i v i RLCT h u môn.......................................................... 25
3.4/ Liên quan gi a gi i v i RLCT. ............................................................................ 26
3.4.1/ Liên quan gi a gi i v i RLCT bàng quang..................................................... 26
3.4.2/ Liên quan gi a gi i v i RLCT h u môn.......................................................... 27
3.5/ Liên quan gi a ý th c (Glasgow) v i RLCT. ........................................................ 27


3.5.1/ Liên quan gi a ý th c v i RLCT bàng quang. ................................................ 27
3.5.2/ Liên quan gi a ý th c v i RLCT h u môn. ..................................................... 28
3.6/ Liên quan th b nh v i RLCT............................................................................... 29
3.6.1/ Liên quan gi a th b nh v i RLCT bàng quang. ............................................ 29
3.6.2/ Liên quan gi a th b nh v i RLCT h u môn................................................... 30
3.7/ Liên quan gi a th i gian sau tai bi n v i RLCT.................................................... 30

3.7.1/ Liên quan gi a th i gian sau tai bi n v i RLCT bàng quang.......................... 30
3.7.2/ Liên quan gi a th i gian sau tai bi n v i RLCT h u môn............................... 31
Ch ng 4: ....................................................................................................................... 32
BÀN LU N .................................................................................................................... 32
4.1/ c đi m b nh nhân nghiên c u theo tu i, gi i..................................................... 32
4.1.1/ c đi m tu i và gi i tính.............................................................................. 32
4.1.2/ c đi m ý th c (Glasgow)............................................................................ 32
4.1.3/ c đi m th b nh. ........................................................................................ 33
4.2/ R i lo n c tròn trên nhóm b nh nhân nghiên c u. ............................................... 33
4.2.1/ c đi m r i lo n c tròn bàng quang............................................................ 33
4.3/ Bàn lu n v liên quan gi a tu i v i RLCT. ........................................................... 34
4.4/ Bàn lu n v liên quan gi a gi i v i r i lo n c tròn. ............................................. 35
4.5/ Bàn lu n v liên quan gi a ý th c (Glasgow) v i RLCT. ...................................... 35
4.6/ Bàn lu n v liên quan gi a th b nh v i RLCT..................................................... 36
4.7/ Bàn lu n liên quan gi a th i gian sau tai bi n v i RLCT. ..................................... 36
K T LU N..................................................................................................................... 38
KHUY N NGH ............................................................................................................. 39

Thang Long University Library


DANH M C B NG BI U – HÌNH V - BI U

Hình nh 1.1: Các đ ng m ch não .................................................................................... 5
Hình nh 1.2: Nh i máu não ............................................................................................. 7
Hình nh1. 3: Ch y máu não............................................................................................. 7
S đ 1.1: i u khi n ho t đ ng ti u ti n. ...................................................................... 10
S đ 1.2: S đ ph n x bài ti t phân............................................................................. 11
B ng 3.1: Phân b b nh nhân theo tu i và gi i. .............................................................. 21
Bi u đ 3.1: Phân b b nh nhân theo tu i và gi i............................................................ 21

Bi u đ 3.2: c đi m ý th c (Glasgow). ........................................................................ 22
Bi u đ 3.3: c đi m th b nh....................................................................................... 22
Bi u đ 3.4: c đi m RLCT bàng quang trên nhóm b nh nhân nghiên c u.................... 23
Bi u đ 3.5: c đi m RLCT h u môn trên nhóm b nh nhân nghiên c u........................ 24
B ng 3.3: Liên quan gi a tu i v i RLCT bàng quang. ..................................................... 24
B ng 3.5: Liên quan gi a gi i v i RLCT bàng quang. .................................................... 26
B ng 3.6: Liên quan gi a gi i v i r i lo n c tròn h u môn............................................ 27
B ng 3.7: Liên quan gi a ý th c v i RLCT bàng quang.................................................. 27
B ng 3.8: Liên quan gi a ý th c v i RLCT h u môn....................................................... 28
B ng 3.9: Liên quan gi a th b nh v i RLCT bàng quang............................................... 29
B ng 3.10: Liên quan gi a th b nh v i RLCT h u môn.................................................. 30
B ng 3.11: Liên quan gi a th i gian sau tai bi n v i RLCT bàng quang. ........................ 30
B ng 3.12: Liên quan gi a th i gian sau tai bi n v i RLCT h u môn. ............................. 31


TV N
“Tai bi n m ch máu não (TBMMN) là nh ng thi u sót th n kinh x y ra đ t
ng t, có th h i ph c hoàn toàn ho c d n đ n t vong trong 24h do t n th

ng

m ch máu não, lo i tr các nguyên nhân sang ch n” (theo t ch c Y t Th gi i)
(TCYTTG) [1]. T nhi u th p k cho đ n nay TBMMN v n là m t v n đ th i s
c p thi t. T l m c b nh chung: Theo hi p H i Tim m ch Hoa K 1977
1,6 tri u ng

i b TBMMN, t l t vong có kho ng 182 nghìn ng

1/10 t ng s t vong m i lo i.

M có

i chi m g n

Vi t Nam, theo nghiên c u d ch t TBMMN 1989

– 1994 c a B môn Th n kinh tr

ng

i h c Y Hà N i t l hi n m c trung bình

là 11,59; t l m i m c trung bình là 28,25; t l t vong trung bình là 21,55 [17].
Theo các nghiên c u t l TBMMN đã t ng hàng n m.
TBMMN th

ng d n đ n bi n ch ng viêm ph i, t c m ch chi, loét, r i lo n

c tròn … R i lo n c tròn là tri u ch ng th

ng g p trong t n th

ng th n kinh.

Duy nh t trong s các c tròn ho t đ ng theo ý mu n là c tròn bàng quang, h u
môn. Ho t đ ng đ

c nh các trung khu đi u khi n c a h th n kinh trung

ng.

Khi có bi u hi n r i lo n c tròn b nh nhân có xu t hi n tri u ch ng r i lo n

m c

đ khác nhau tùy t ng b nh nhân: Ti u khó, bí ti u, ti u t đ ng, đ i ti n vãi, bí đ i
ti n làm nh h

ng l n đ n s h i ph c c a b nh nhân và công tác ch m sóc ng

b nh. Theo “ nghiên c u m t s đ c đi m lâm sàng TBMMN

ng

i

i > 50 tu i n m

đi u tr n i trú t i khoa th n kinh b nh vi n B ch Mai” trong th i gian t 07/ 2006
– 06/2007 t l r i lo n c tròn là 11.7% [4]. Tác gi Wyller T.B cho r ng s m t t
ch v ti u ti n kéo dài 7-10 ngày sau TBMMN là m t y u t tiên l

ng quan tr ng

nh t cho s s ng còn và s h i ph c c a b nh nhân. V i nh ng b nh nhân m t t
ch v ti u ti n thì các ch c n ng sinh ho t khác trong sinh ho t hàng ngày đ u ph i
ph thu c hoàn toàn [33]. Có th nói r i lo n c tròn đ l i h u qu n ng n v th
ch t, tinh th n, và phí t n tài chính cho b n thân ng
ch m sóc và đi u tr cho ng

i b nh, gia đình, xã h i. Do đó

i cao tu i b TBMMN ph i đ

c ti n hành s m ngay

t đ u – ngay khi b nh nhân vào vi n.

1
Thang Long University
Library


i ud

ng viên là ng

i ti p xúc s m v i b nh nhân, h góp ph n không

nh trong quá trình h i ph c và ph c h i ch c n ng trên b nh nhân TBMMN. Trên
c s đó chúng tôi ti n hành nghiên c u đ tài: “ Nghiên c u m t s đ c đi m r i
lo n c tròn trên b nh nhân tai bi n m ch máu não” v i m c tiêu:
1/ Xác đ nh t l RLCT trên b nh nhân TBMMN
Trung

b nh vi n Lão Khoa

ng.
2/ Mô t m t s y u t liên quan v i RLCT trên b nh nhân TBMMN

b nh vi n Lão Khoa Trung

ng.

2


Ch

ng 1:

T NG QUAN TÀI LI U
1.1/

IC

NG V TAI BI N M CH MÁU NÃO.

C I M D CH T H C.

1.1.1/

Trên th gi i.
các n

c phát tri n TBMMN là nguyên nhân gây t vong th 3 sau b nh

ung th và tim m ch. T l hi n m c

Hoa K (1991) là 794/100.000 dân, ph n

l n sau 55 tu i, đ c bi t trong tu i 60-80 tu i. Nhi u công trình nghiên c u cho th y
Pháp t l 1976 là

TBMMN t ng nhanh song song v i tu i th trung bình.
60/1000 dân, gây tàn t t
350/100.000 dân
dân

50% ng

i b nh. T

l a tu i 55-64, 600/100.000 dân

l a tu i trên 75. C ng

65-74, 200/100.000 dân

n

l

hi n m c hàng n m là

l a tu i 65-74 và 950/100.000

c này t l m i m c là 90/100.000 dân

l a tu i 75- 84, 400/100.000 dân

l a tu i

l a tu i t 85.

Trung Qu c nghiên c u trong th i gian t 1983 – 1993, Shun-Wei-Li và Zhen-xinZhang (1994) nh n th y t l m c toàn b 1249/100.000 ng
m i phát hi n hàng n m 66,1-329/100.000 dân;
dân còn

i

Habin. Còn t l

B c Kinh t l đó là 329/100.000

Qu ng Châu là 147/100.000 dân. T l t vong 281- 311/100.000 dân

B c Kinh, 69-80/ dân

Qu ng Châu [1,18].

Theo Orgogono (1995) 80% TBMMN là nh i máu não và 20% là ch y máu
não.
Okada nghiên c u trong c ng đ ng ng

i già

Nh t B n v t n su t

TBMMN theo tháng, mùa trong n m th y b nh x y ra nhi u nh t vào mùa xuân.

Vi t Nam.
Theo s li u c a b môn Th n kinh –

i h c Y Hà N i (1994), t l hi n

m c là 115,92/ 100.000 [17]. Theo Lê V n Thành và c ng s nghiên c u s b v
d ch t h c TBMMN t i 3 tình thành phía nam là Thành ph H Chí Minh, Ti n
Giang, Kiên Giang giai đo n 1994 – 1995, nh n th y t l m i m c trung bình là
152/100.000 dân, t l hi n m c là 416/100.000 dân, t l t vong là 36.5/100.000
dân [7].

3
Thang Long University
Library


Các nghiên c u v tình hình TBMMN t i các b nh vi n cho th y nhu c u
ph c v TBMMN t ng lên. T i khoa Th n kinh B nh vi n B ch Mai (1986-1989)
trung bình có 79,75 b nh nhân đi u tr m i n m, nh ng t i giai đo n 1997-2000
t ng s b nh nhân TBMMN là 1.575 tr

ng h p. T i vi n Quân Y 108 t n m

1997-1999 t l b nh nhân TBMMN chi m 17% b nh nhân vào khoa, nh ng t l
t vong do TBMMN chi m 60% s b nh nhân t vong c a khoa. T l nam/n là
3,3/1. Nh i máu não trên ch y máu não là 1,4 l n; đa s b TBMMN

tu i trên 50

[1].

Do v y nhu c u ph c h i ch c n ng cho nh ng đ i t

ng này là r t l n. Do

đó có th nói TBMMN luôn là v n đ th i s c a công tác PHCN.
1.1.2/

NH NGH A TAI BI N M CH MÁU NÃO.
* Li t n a ng

i, li t bán thân hay đ t qu là thu t ng dùng đ mô t nh ng

khi m khuy t ch c n ng đ t ng t c a não kéo dài trên 24h do t n th

ng c a đ ng

m ch não.
Theo đ nh ngh a c a TCYTTG “TBMMN là nh ng thi u sót th n kinh x y
ra đ t ng t, có th h i ph c hoàn toàn ho c d n đ n t vong trong 24h do t n
th

ng m ch máu não, lo i tr các nguyên nhân sang ch n” [1] .

1.1.3/ S

L

C GI I PH U CH C N NG TU N HOÀN NÃO.

Não đ

c cung c p b i hai h th ng đ ng m ch: đ ng m ch c nh trong và

đ ng m ch đ t s ng.
ng m ch c nh trong.

-

ng m ch c nh trong là m t trong hai ngành t n c a đ ng m ch c nh
chung (tách ra

xoang c nh ngang m c b trên s n giáp) t i n n s đ ng m ch

c nh trong chui vào l đ ng m ch c nh ( d
m ch c nh

trong x

ng đá và thoát ra kh i ng

Trong s đ ng m ch c nh trong ch y ra tr
hai bên thân x

ng b

ix
ct ix

ng đá) r i chui qua ng đ ng
đ nh x

ng đá đ vào h p s .

ng xoang t nh m ch hang (

m) đ n m m yên chia thành b n ngành cùng:

ng m ch não tr

c.

ng m ch não gi a.
ng m ch thông sau.
ng m ch m c tr

c.

4


M i đ ng m ch này l i chia thành hai ngành, ngành nông c p máu cho v
não, ngành sâu đi vào trung tâm. Các ngành nông và ngành sâu không n i ti p v i
nhau mà có c u trúc t n cùng t o nên m t vành đai ranh gi i d

i ch t tr ng g i là

“vùng gi i h n”, đây là khu v c d nh i máu lan t a.
ng m ch đ t s ng.
Xu t phát t đ ng m ch d
ng đ ng m ch ( ng trong các l

i đòn đi lên trên ngang đ t s ng c 6 chui vào
m m ngang các đ t s ng t đ t s ng c 6 đ n

đ t s ng c 1) đi lên ngang đ t s ng c 2 thì đ ng m ch đ t s ng đi ra ngoài r i
chui qua màng c ng vào l ch m to, lên đ n c u não nh p vào đ ng m ch đ t s ng
bên đ i di n t o thành đ ng m ch thân n n t
não.

i máu cho hai bên ti u não và thân

ng m ch thân n n cho hai nhánh t n là hai đ ng m ch não sau.

Hình nh 1.1: Các đ ng m ch não

5
Thang Long University
Library


c đi m tu n hoàn não.
Tu n hoàn não có m ng n i r ng rãi v i ba n i n i chính:
+ N i thông gi a các đ ng m ch l n tr

c khi t

i máu cho não.

+ M ng n i đáy s (đa giác Wilis): n i nhi u nhánh t n cùng c a đ ng
m ch c nh trong v i nhau và v i h th ng n n qua trung gian các đ ng m ch thông

tr

c và thông sau.
+ M ng l

các đ ng m ch não tr

i t ng nông b m t v não: N i gi a các nhánh nông c a
c, não gi a, và đ ng m ch não sau.

+ Không có s ti p n i gi a các ngành nông và sâu c a đ ng m ch
não. C ng không có s ti p n i gi a các ngành sâu trong đ ng m ch não v i nhau.
Do v y gi a các khu v c nông và sâu hình thành đ

ng ranh gi i không có m ch

n i quan tr ng g i là vùng “vùng gi i h n” hay vùng nh n não lan t a.
+ Tu n hoàn não khu v c nông g m các nhánh nông c a đ ng m ch
não t

i máu cho v não và l p ch t tr ng d

i v có áp l c th p vì có s phân

nhánh và n i v i nhau phong phú.
+ Tu n hoàn não khu v c sâu g m các nhánh sâu c a đ ng m ch não
t

i máu cho vùng nhân xám trung

ng [8,10].

1.1.4/ PHÂN LO I TAI BI N M CH MÁU NÃO.
TBMMN th c ra là m t nhóm b nh lý ph c t p do nhi u nguyên nhân t n
th

ng (đ ng m ch, t nh m ch,) và c

máu)…th

ch

b nh sinh (ch y máu, thi u

ng phân TBMMN thành hai lo i [18]:

- Nh i máu não ho c thi u máu não c c b (nh n não): Th
ch y máu não vùng bao trong – nhân đ u do t ng huy t áp
X y ra khi m t nhánh m ch máu não b t c ngh n, khu v c t
b thi u máu và ho i t .

6

ng

ng g p là

i cao tu i (75%).

i máu b i nhánh đó

Hình nh 1.2: Nh i máu não
 Thi u máu c c b thoáng qua: Là tình tr ng m t ch c n ng
não ho c m t v i các tri u ch ng kh i hoàn toàn trong 24h. Lo i này coi là y u t
nguy c c a thi u máu c c b hình thành.
 Thi u máu c c b não h i ph c: N u quá trình ph c h i quá
24h không di ch ng ho c di ch ng không đáng k .
 Thi u máu c c b hình thành: Không ph c h i, di ch ng nhi u.
- Xu t huy t não (ch y máu não): X y ra khi máu thoát kh i thành m ch
ch y vào nhu mô não.

Hình nh1. 3: Ch y máu não

7
Thang Long University
Library


1.2/

IC

1.2.1/ S

NG V R I LO N C

L

C GI I PH U

TRÒN

B NH NHÂN TBMMN.

NG H U MÔN.

ng h u môn b t đ u là n i mà bóng tr c tràng đ t ng t h p l i và t đây
ch y xu ng d
thành tr

i và ra sau t i h u môn. Nó dài kho ng 4cm ng

i tr

ng thành,

c c a nó h i ng n h n thành sau. Niêm m c c a n a trên ng h u môn

(kho ng 15mm) là th

ng mô tr đ n gi ng nh tr c tràng. T i đây có 6-10 n p

d c nhô lên g i là c t h u môn, m i c t có ch a các nhánh t n cùng c a đ ng m ch,
t nh m ch tr c tràng và các bó s i c d c.
H c h u môn: thành h u môn đ

c vây quanh b i c th t h u môn trong

và c th t h u môn ngoài. C th t h u môn trong là m t ng c tr n vòng dày 5-8

mm bao quanh ¾ trên c a ng h u môn, t đ
đ

ng ti p n i h u môn – tr c tràng t i

ng tr ng. C th t h u môn ngoài là m t ng c vân n m nông n m nông h n c

th t h u môn trong và bao quanh toàn b
ng h u môn. Nó đ
ph n d
d

c chia làm 3 ph n tính t trên xu ng: ph n sâu, ph n nông,

i da. Ph n d

i bao quanh đ u đ u d

L

i ng h u môn,

C GI I PH U BÀNG QUANG.

Bàng quang ch là túi c ch a n
đ i theo l

ng n

ng mu, tr

không v

i l n n m d

c, hình th thay

i phúc m c, trong ch u hông bé, sau

c các t ng sinh d c và tr c tràng.

t quá b trên x

i m cao nh t c a bàng quang

ng mu. Khi bàng quang c ng, nó v

ng mu và n m sau thành b ng tr

bình th

c ti u nên v trí, kích th

c ti u ch a bên trong và tình tr ng c a các c lân c n.

Khi r ng, bàng quang ng

x

i bao quanh đ u d

i b th t trong, hai ph n kia bao quanh c th t trong [8].

1.2.2/ S

x

ng h u môn trong và bao quanh toàn b

t quá b trên

c. Dung tích c a bàng quang r t thay đ i,

ng khi bàng quang ch a 250 – 300ml n

c ti u thì có c m giác mu n đi

ti u. Khi bí đái, bàng quang có th ch a lên t i 3 lít.
ng
tr

i bình th

c, m t đáy

ng bàng quang r ng g n có hình t di n g m m t đ nh

phía sau và d

quang khi không ch a n

nhau c a đáy và các m t d

i và m t thân n m

gi a đ nh và đáy. Thân bàng

c ti u g m 3 m t: m t trên và hai m t d

i bên. N i g p

i – bên c a bàng quang là c bàng quang.

C bàng quang là n i th p nh t và c đ nh nh t c a bàng quang.

đây bàng

quang m vào ni u đ o b i m t l g i là l ni u đ o trong. C bàng quang nam liên

8


ti p th ng v i tuy n ti n li t; c bàng quang n liên quan v i ph n m c ch u bao
quanh ph n trên ni u đ o.
C u t o và hình th trong: T nông vào sâu các l p t o nên thành bàng quang
là áo thanh m c, t m d

i thanh m c, áo c , t m d

i niêm m c và áo niêm m c

[8].
1.2.3/ HO T

NG CH C N NG BÌNH TH

C tròn ho t đ ng đ

NG C

TRÒN.

c nh trung tâm đi u khi n c a h th n kinh Trung

ng. V não (ti u thùy c nh trung tâm), nhân h ch n n, c u và chóp c u, thùy
nhung ti u não, t y và h th n kinh ngo i biên mà trung tâm là S2-S4 thông qua
ho t đ ng c a các dây th n kinh T11,T12,L1, S2, S3, S4.
- Ho t đ ng ch c n ng bình th
Bình th

ng ho t đ ng c a bàng quang g m hai thì:

+ Thì ch a n

c ti u: C bóp c a bàng quang giãn ra, ch a n

xu ng. C th t co đ gi n
l

ng n

ng c a bàng quang.

c ti u đ

c ch ti u ti n đ

c ti u t th n

c ti u. Lúc đ u áp l c bàng quang không thay đ i; khi

c kho ng 200ml, b t đ u có c m giác mót ti u. Khi đó ph n x
c ch huy t não b kích thích, khi n c bàng quang giãn ra, c m

giác mót ti u s h t.
+ Thì t ng n

c ti u: Khi mót ti u m t b c xúc, ph n x t não s

c ch

làm các c th t m ra, c bóp c a bàng quang co, cùng lúc v i các c thành b ng và
đáy ch u đ t ng s ch n

c ti u ra ngoài [1].

9
Thang Long University
Library

S đ 1.1:

i u khi n ho t đ ng ti u ti n.

D: Nhân v n đ ng đ y xu ng.
O: Nhân v n đ ng co th t.
B:

ng h

ng tâm t thành bàng quang.

U:

ng h

ng tâm t thành ni u đ o.

F: Vùng đi u khi n ch c n ng ti u ti n thùy trán.
C:
BG:

ng v não c m giác v n đ ng đ n và đi c th t.
ng liên h nhân h ch n n

M: Trung tâm ti u ti n c u não.
V: Thùy nhung ti u não.
- Ho t đ ng ch c n ng bình th

ng c a ng h u môn.

C th t ngoài c a h u môn và các c vùng đáy ch u là c vân, nh n chi ph i
thân kinh t y cùng S2-S5.
+ Ph n x bài ti t phân: Khi phân đ y trong tr c tràng, ph n x n i t i làm
t ng phân ra ngoài: gây giãn c th t trong và t o nhu đ ng ru t t đ i tràng xu ng,
đ i tràng sigma và tr c tràng. Th i phân đ

10

c th c hi n nh ph n x phó giao c m


thu c th n kinh cùng; nó làm t ng nhu đ ng ru t giãn c trong và đ y phân ra
ngoài.

S đ 1.2: S đ ph n x bài ti t phân.
+ Ki m ch bài ti t phân: C th t ngoài và c đáy ch u gi vai trò chính
trong quá trình ki m ch bài ti t phân. M t khác tr c tràng t o v i h u môn m t góc
g p, ng n tr đ

ng tháo phân ra ngoài. Khi phân đi vào tr c tràng, ng

i ta có c m

giác mót đ i ti n. Tùy vào hoàn c nh lúc đó có mu n đi không, t não có tín hi u
xu ng đo n t y cùng S2-S5 gây co th t ngoài và c vùng đáy ch u. Nh đó ph n x
b i ti t phân s b ng ng l i trong ít phút. M t ph n x khác l p l i khi l

ng phân

khác ti p t c đi xu ng tr c tràng.
Khi có quy t đ nh đ i ti n, các tín hi u c ch não s gi m đi, c th t ngoài
và các c đáy ch u giãn ra. Góc g p tr c tràng – h u môn th ng, các c b ng co làm
áp l c b ng t ng lên, đ y phân ra ngoài [1].

11
Thang Long University
Library


S đ 1.3: S đ ph n x ki m ch bài ti t phân.
1.2.4/ R I LO N C

TRÒN.

- R i lo n c tròn bàng quang.
Là m t r i lo n hay g p nh t trong các r i lo n c tròn

nhi u m c khác

nhau t kín đáo t i r m r . G m:
+ Ti u khó: Khi đi ti u b nh nhân ph i r n, đi lâu h t bãi ho c đi m i l n m t ít và
luôn có c m giác bu n ti u (c m giác ti u không h t bãi), th
bu t. ây là s đóng m c tròn. Th

ng g p do t n th

ng không kèm ti u

ng bó tháp giai đo n đ u.

+ Bí ti u: B nh nhân không có c m giác bu n ti u ho c v n có nh ng r n mãi
không th ti u đ

c vì c tròn không m . Lúc đó s th y bàng quang c ng ph ng

(c u bàng quang). Khi bàng quang quá c ng, áp l c bên trong l n làm n
ra ít m t (ti u do n

c ti u r

c ti u ti u trào ra) ho c kích thích gõ bàng quang có th làm c

tròn m và b nh nhân ti u đ

c. Ng

i ta g i là tích t y t đ ng ho c bàng quang

t đ ng.
R i lo n này th

ng do t n th

giác bu n ti u ho c do t n th

ng cung ph n x làm ng

i b nh m t c m

ng t y s ng các ho t đ ng ph n x đ

c gi i phóng,

kích thích c tròn co th t nhi u h n gây bí ti u. C n phân bi t v i u x ti n li t
tuy n khi có ti u khó ho c bí ti u
- Ti u t đ ng: + Ti u vãi: N
mu n c a b nh nhân, th

nam gi i ho c ph n có thai.
c ti u t ch y ra, không t ng ng đ

ng g p khi b nh nhân hôn mê, t n th

l ng, chóp cùng đuôi ng a…

12

c ngoài ý

ng phình t y th t


c a ng
tr

+ Ti u d m: N

c ti u t ch y ra và t ng ng không theo ý mu n

i b nh g p trong t n th

ng trên phình t y th t l ng nh ng không gây t ng

ng l c vòng ngoài nhi u, do t n th

r i lo n này th
Ti u t đ ng th

ng h khâu não hay thùy c nh gi a. Lo i

ng d n đ n loét vùng cùng c t, nhi m khu n ti t ni u ng
ng g p trong các t n th

c dòng.

ng n ng n c a não, t y. Tiên l

ng

n ng [4,14].
-R i lo n c tròn h u môn.
R i lo n c tròn h u môn không th
quang, nh ng n u có thì th

ng xuyên nh r i lo n c tròn bàng

ng đi kèm v i r i lo n c tròn bàng quang.

+ Bí đ i ti n (táo bón): B nh nhân không đi đ i ti n đ

có c m giác mót r n nh ng không đ i ti n đ

c trong nhi u ngày, có th

c vì c tròn h u môn không m .

Khám th y h ch u trái đ y, l n nh n các c c phân c ng, đôi khi b nh nhân ch
b ng ho c kèm đau b ng (chú ý khi t c ru t). Táo có th do tr
ph i do th n kinh nh : ch đ

ng

ng h p khác không

n, b nh nhân b t đ ng lâu ngày, li t ru t c n ng…-

+ Ð i ti n vãi (đ i ti n không t ch ): Th

ng b nh nhân m t c m giác mót r n,

phân t đùn ra do c tròn h u môn luôn m . Lo i r i lo n c tròn này c ng nh đái
vãi r t d loét và b i nhi m. C n chú ý c n phân bi t v i a ch y nh t là
già. Tiên l
1.3/ PH

ng

i

ng n ng [4,14].

NG PHÁP PH C H I.

1.3.1/ Ch đ dinh d

ng.

V i nh ng b nh nhân không nu t đ

c, ph i n qua sonde thì ph i n nhi u

b a trong ngày, cho n m i l n không quá 200ml, cách nhau không quá 3 gi / l n.
Th c n d tiêu, d h p thu, có đ thành ph n dinh d

ng Protid : Lipid : Glucid =

1:1:4, b sung vitamin (A,B,C), ch t x (rau, hoa qu )…
L

ng n

c u ng đ

c tính b i công th c:

Vnv = Vnt + (300 + 500 ml) - Vdt
Trong đó: + Vnv: Th tích n

c vào.

+ Vnt: Th tích n

c ti u.

+ Vdt: Th tích d ch truy n.

13
Thang Long University
Library


1.3.2/ Ch m sóc đ

ng ti t ni u.

B nh nhân TBMMN th

ng có r i lo n c tròn – ti u ti n không t ch nên

ph i đ t sonde ni u đ o ho c bao cao su.
- Trong nh ng ngày đ u: Khi ch a đ t sonde bàng quang c n ki m tra bàng
quang có c ng không vì nhi u b nh nhân r i lo n c m giác nh n bi t s c ng c a
bàng quang.
Khám xem có c u bàng quang không? N u có c u bàng quang có th ti n
hành xoa bóp kích thích s co bóp bàng quang giúp b nh nhân t đái. C 4 gi / l n
cho ng i bô đi ti u ti n, v i b nh nhân bí ti u cho b nh nhân ch

mn

c m, nghe

nh c có ti ng su i t o ph n x mu n đi ti u. Sau khi xoa bóp kích thích bàng quang
nhi u l n không có k t qu thì ti n hành k p sonde bàng quang đ d n l u n

c

ti u.
- V i b nh nhân trong giai đo n c p ≤ 7 ngày:c n nhanh chóng làm r ng
bàng quang khi b nh nhân không có c m giác mót ti u, bàng quang không có ph n
x co bóp, co th t ho t đ ng kém d n t i n

c ti u

l i trong bàng quang, đ t ng

thông ti u c đ nh.
ng thông ti u c đ nh: là ph
qua ni u đ o vào bàng quang đ l y n

ng pháp dùng ng thông nelaton, foley đ a
c ti u ra ngoài và đi u tr b nh, đ

c dùng

ph bi n nh t hi n nay. K p sonde ng t quãng 3h/l n, thay sonde 10 ngày/ l n ho c
nh ng lúc t c sonde, ch m sóc sonde t t. Tuy nhiên ph
bi n: ch y máu, nhi m khu n ng

ng pháp còn nhi u tai

c dòng, s c (do b nh nhân quá s hãi, đau),

th ng tr c tràng. Vì v y ta c n ch m sóc và theo dõi ng thông t i 4 đi m:
- i m ti p giáp ch đ t thông ti u và mi ng sáo hay l ni u đ o.
- i m n i gi a đ u ng thông v i đ u dây túi n
trào ng

o n dây d g p làm cho n

c ti u.

c ti u không l u thông gây

đ ng và

c lên bàng quang.
- i m tháo n

c ti u hàng ngày.

N u b nh nhân ti u ti n không t ch thì đ t bao cao su đ i v i b nh nhân
nam, v i n đ t sonde bàng quang ho c đóng b m.
- Cách đ phòng nh ng bi n ch ng đ

ng ti t ni u:

Theo dõi tình tr ng b nh nhân có s t không?

14

Theo dõi tính ch t, màu s c, mùi v n

c ti u, trung bình s l

ng n

c ti u

1-2 ml/kg cân n ng/gi . Trong 24h trung bình n bài ti t kho ng 1200ml n

c ti u.

Theo dõi d u hi u tri u ch ng c a đau vùng bàng quang, vùng th n…
Luôn gi tay, sonde, bao cao su, da s ch s khô ráo.
Th c hi n thu c theo y l nh.
- V i b nh nhân có r i lo n đ i ti n:
B nh t nh, ti p xúc t t ngày/ 1 l n ng i bô đ i ti n vào đúng gi đ i ti n đã
hình thành tr
đ

c khi tai bi n. T o ph n x đ i ti n t ch b ng cách t p ch đ ng

ng ru t (kích thích h u môn b ng thu c đ n, ho c ngón tay).

1.4/ CÁC NGHIÊN C U CÓ LIÊN QUAN.
1.4.1/ Trên th gi i.
Trên th gi i có m t s nghiên c u v r i lo n c

tròn trên b nh nhân

TBMMN: Tác gi Breslow RA xác đ nh trên 41 b nh nhân (29 nam, 12 n ) phân
ra 3 nhóm khó ti u 34%, bí ti u 24%; ti u d m 42% [23]. Tác gi Jame switt đã
nghiên c u t 39 b nh nhân trong th i gian 3 tháng k t khi b t đ u: 49% khó ti u,
21 bí ti u, 28% ti u d m. Hình nh c ng h
não bao g m c nhân l
kinh x

ng t não đ

c t p trung

bán c u đ i

i [26]. Các khu v c chi ph i ch u trách nhi m r i lo n th n

ng ch u. Kruse A: Táo bón là k t qu c a TBMMN x y ra

nhân n đ nh th n kinh xu t hi n bán c u đ i não t n th

30% b nh

ng và không liên quan t i

ho t đ ng th ch t. Táo bón m n tính bán c u não ph i 63% và 37% bán c u não
trái [28]. Nhóm nghiên c u Bracci F, Badiali D nghiên c u trên 81 b nh nhân đ a
ra bí đ i ti n (51.5%), đ i ti n vãi 48.5% [22]. Tác gi Han TR, Kim JH, Kwon
BS t i đ i h c qu c gia Seoul khi nghiên c u 72 b nh nhân h u h t g p ph i nh ng
khó kh n trong v n đ ti u ti n, nh h
thu c ng

ng t i ch t l

ng cu c s ng hàng ngày, ph

i ch m sóc [25]. C ng theo tác gi Wyler T.B: M t t ch v đ i - ti u

ti n kéo dài 7- 10 ngày sau TBMMN là y u t quan tr ng nh t cho s s ng còn và
h i ph c c a b nh nhân. M t t ch v ti u ti n thì các ch c n ng sinh ho t hàng
ngày đ u ph i ph thu c [32].
1.4.2/ T i Vi t Nam.
V n đ r i lo n c tròn là m t đ tài ít đ
i u D

c quan tâm d

ng, có m t s đ tài nghiên c u v th

ng t t th

i góc đ c a ng
c p nh

i

tác gi :

15
Thang Long University
Library

Nguy n M nh Chi n b
ng

c đ u tìm hi u m t s th

ng g p

b nh nhân li t n a

i do TBMMN, Nguy n Ng c Ánh đánh giá k t qu ph c h i ch c n ng giai

đo n s m

b nh nhân li t n a ng

i do nh i máu não. Trong khi đó r i lo n c

tròn trên b nh nhân TBMMN không ki m soát th c s phi n mu n v i b nh nhân ít
đ

c quan tâm, can thi p s m.

16


Ch ng 2:
NG VÀ PH
NG PHÁP NGHIÊN C U

IT
2.1/
-

it
it

ng nghiên c u.

ng nghiên c u:
B nh nhân đ

c ch n đoán TBMMN có bi u hi n r i lo n c tròn.

2.1.1/ Tiêu chu n l a ch n b nh nhân.
- T t c b nh nhân đ

c ch n đoán TBMMN thông qua lâm sàng và hình

nh h c đ n khám và đi u tr t i vi n Lão khoa Trung

ng có bi u hi n r i lo n c

tròn.
- B nh án rõ ràng có đ y đ ch n đoán lâm sàng, c n lâm sàng.
- B nh nhân đ ng ý tham gia nghiên c u.
2.1.2/ Tiêu chu n lo i tr .
- R i lo n c tròn do các các nguyên nhân khác không ph i là TBMMN nh :
u não, u ti n li t tuy n, u bàng quang, phì đ i tràng, li t ru t c n ng…
- B nh nhân không TBMMN ho c ch a có ch n đoán rõ ràng.

- B nh nhân không đ ng ý tham gia nghiên c u.
2.2/ Ph

ng pháp nghiên c u.

2.2.1/ Thi t k nghiên c u.
S d ng ph

ng pháp mô t c t ngang.

2.2.2/ C m u.
T t c b nh nhân TBMMN đ tiêu chu n nêu trên c a đ i t
vào khám và đi u tr t i b nh vi n Lão khoa Trung

ng nghiên c u

ng trong th i gian t tháng

01/2011 đ n 03/2011.
2.2.3/ Các b

c ti n hành.

Khai thác h s b nh án b nh nhân TBMMN t i phòng l u tr h s b nh
nhân b nh vi n Lão Khoa Trung

ng đ

c ghi theo m u th ng nh t (ph l c 1).

Ch n đoán xác đ nh d a vào đ nh ngh a, lâm sàng, c n lâm sàng (ch p c t
l p vi tính (CT), ch p c ng h

ng t (MRI)).

17
Thang Long University
Library


-

nh ngh a.
Theo đ nh ngh a c a TCYTTG “TBMMN là nh ng thi u sót th n

kinh x y ra đ t ng t, có th h i ph c hoàn toàn ho c d n đ n t vong trong 24h
do t n th

ng m ch máu não, lo i tr các nguyên nhân sang ch n” .

- Lâm sàng.
M t s tri u ch ng lâm sàng:
+ R i lo n ý th c:

ánh giá m c đ hôn mê d a vào thang đi m Glasgow (ph l c

3)
+)N ng: ≤ 8 đi m
+) V a: 9 – 12 đi m.
+) Nh : 13 – 15 đi m.

+ Li t v n đ ng.
+ R i lo n ngôn ng .
+ Li t dây th n kinh s não.
+ R i lo n c tròn: Ti u khó, bí ti u, ti u t đ ng, đ i ti n vãi, bí đ i ti n.
+ Th i gian kh i phát: đau đ u, chóng m t, bu n nôn, r i lo n c m giác n a
ng

i…
- C n lâm sàng.

+ Ch p c t l p vi tính (CT) ho c c ng h

ng t (MRI): Là th m dò c n lâm

sàng quan tr ng nh t giúp ch n đoán TBMMN và phân bi t m t cách chính xác
ch y máu não, nh i máu não k p th i nhanh chóng và xác đ nh đ
th

c vùng tôn th

ng, góp ph n vào đi u tr , tiên l

 Hình nh

c v trí, kích

ng TBMMN.

nh i máu trên phim là hình nh gi m t tr ng

mô não trong khu v c t

i b i m ch b t n th

nhu

ng.

 Hình nh ch y máu não là hình nh t ng t tr ng đ ng đ u.
+ Các xét nghi m tìm các y u t nguy c : xét nghi m m máu (HDL, LDL),
glucose huy t t

ng, b nh tim m ch…

18


- R i lo n c tròn:
R i lo n c tròn bàng quang:
+ Ti u khó: Khi đi ti u b nh nhân ph i r n, đi lâu h t bãi ho c đi m i l n m t ít và
luôn có c m giác bu n ti u (c m giác ti u không h t bãi), th

ng không kèm ti u

bu t. ây là s r i lo n đóng m c tròn.
+ Bí ti u: B nh nhân không có c m giác bu n ti u ho c v n có nh ng r n mãi
không th ti u đ

c vì c tròn không m . Lúc đó s th y bàng quang c ng ph ng

(c u bàng quang). Khi bàng quang quá c ng, áp l c bên trong l n làm n
ra ít m t (ti u do n

c ti u r

c ti u ti u trào ra) ho c kích thích gõ bàng quang có th làm c

tròn m và b nh nhân ti u đ

c. Ng

i ta g i là tích t y t đ ng ho c bàng quang

t đ ng.
R i lo n này th

ng do t n th

giác bu n ti u ho c do t n th

ng cung ph n x làm ng

i b nh m t c m

ng t y s ng các ho t đ ng ph n x đ

c gi i phóng,

kích thích c tròn co th t nhi u h n gây bí ti u. C n phân bi t v i u x ti n i t
tuy n khi có ti u khó ho c bí ti u

nam gi i ho c ph n có thai.

+ Ti u t đ ng: +) Ti u vãi: N

c ti u t ch y ra, không t ng ng đ

mu n c a b nh nhân, th

ng g p khi b nh nhân hôn mê, t n th

c ngoài ý

ng phình t y th t

l ng, chóp cùng đuôi ng a…
+) Ti u d m: N
mu n c a ng
gây t ng tr

i b nh g p trong t n th

ng trên phình t y th t l ng nh ng không

ng l c vòng ngoài nhi u, do t n th

gi a. Lo i r i lo n này th
ng

c ti u t ch y ra và t ng ng không theo ý

ng h khâu não hay thùy c nh

ng d n đ n loét vùng cùng c t, nhi m khu n ti t ni u

c dòng.

Ti u t đ ng th

ng g p trong các t n th

ng n ng n c a não, t y. Tiên l

ng

n ng.
R i lo n đ i ti n:
+ Bí đ i ti n (táo bón): B nh nhân không đi đ i ti n đ
có c m giác mót r n nh ng không đ i ti n đ

c trong nhi u ngày, có th

c vì c tròn h u môn không m .

Khám th y h ch u trái đ y, l n nh n các c c phân c ng, đôi khi b nh nhân ch
b ng ho c kèm đau b ng (chú ý khi t c ru t). Táo có th do tr

ng

ng h p khác không

19
Thang Long University
Library


ph i do th n kinh nh : ch đ

n, b nh nhân b t đ ng lâu ngày, li t ru t c n ng…

+ Ð i ti n vãi (đ i ti n không t ch ): Th

ng b nh nhân m t c m giác mót r n,

phân t đùn ra do c tròn h u môn luôn m . Lo i r i lo n c tròn này c ng nh đái
vãi r t d loét và b i nhi m. C n chú ý c n phân bi t v i a ch y nh t là
già. Tiên l

ng

i

ng n ng.

2.3/ Cách th c x lý s li u:
Mô t , so sánh, các s li u thu th p đ

c x lý theo thu t toán th ng kê: tính

t l %, trung bình, ki m đ nh X b ng ph n m m SPSS 15.0.
2

o đ c trong nghiên c u.

2.4/

Nghiên c u đ
Trung

c tri n khai đ

c s s đ ng ý c a lãnh đ o vi n Lão khoa

ng.
Tr

c khi h i đ i t

ng đã đ

c gi i thích rõ v m c đích c a b câu h i và

có s đ ng ý tham gia. Không nh h
ng

i nhà và đ

ng t i tâm lý c a đ i t

ng nghiên c u,

c gi i thích v m c đích.

Trong quá trình nghiên c u nêu phát hi n bi n ch ng s ti n hành t v n cho
ng

i nhà, b nh nhân giúp hi u v b nh. K t qu đ

chúng tôi, t đó đ nh h
2.5/

c ph c v cho nghiên c u c a

ng ch m sóc gi m bi n ch ng r i lo n c tròn.

a đi m - th i gian nghiên c u.
- Nghiên c u đ

c ti n hành t i b nh vi n Lão khoa Trung

- Th i gian nghiên c u t : 01/01/2011 đ n 30/03/2011.

20

ng.


Ch

ng 3:

K T QU NGHIÊN C U
3.1/

c đi m chung c a nhóm b nh nhân nghiên c u.
3.1.1/ Phân b b nh nhân theo tu i và gi i.
B ng 3.1: Phân b b nh nhân theo tu i và gi i.
Gi i

N

Nam
T l (%)

T ng s

T l %

12

36.4

23

38.3

40.7

14

42.4

25

41.7

5

18.5

7

21.2

12

20

27

100

33

100

60

100

S BN

T l

S BN

Tu i

(n)

(%)

(n)

50 – 65

11

40.7

65 – 80

11

>80
T ng

Tu i trung bình: 69 ± 11.2
* Nh n xét:
- T l nam (33 ng

i) g p nhi u h n n (27 ng

i), t l nam/ n : 1,2.

- Nhóm tu i hay g p nh t là t 65-80 tu i: N (40.7%), nam (42.4%).
- Tu i trung bình c a nhóm nghiên c u là 69 ± 11.2 trong đó tu i cao nh t là
92, tu i th p nh t là 50.
45

40.7

40

40.7

42.4

36.4

35
30
T l %

25

21.2
18.5

20

n T l %
nam T l %

15
10
5
0
50-65

65-80

>80

tu i

Bi u đ 3.1: Phân b b nh nhân theo tu i và gi i.

21
Thang Long University
Library


3.1.2/

c đi m ý th c (Glasgow).

27%
35%
≥ 13 đi m
9-12 đi m

≤ 8 đi m
38%

Bi u đ 3.2:

c đi m ý th c (Glasgow).

Nh n xét:
Trong 60 đ i t

ng nghiên c u s b nh nhân có đi m Glasgow 9-12 đi m

chi m cao nh t (38%), s b nh nhân Glasgow ≤ 8 đi m chi m ít nh t (27%), còn s
b nh nhân đi m Glasgow ≥ 13 đi m chi m
3.1.3/

m c trung bình (31.7%).

c đi m th b nh.

37%
NMN
CMN
63%

Bi u đ 3.3:

c đi m th b nh

22