Nghiên cứu hiệu quả điều trị của phác đồ nối tiếp có chứa Levofloxacin ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn Helicobacter pylori dương tính (FULL TEXT)

B GIO DC V O TO
I HC HU
TRNG I HC Y DC

NGUYN PHAN HNG NGC

NGHIÊN CứU HIệU QUả ĐIềU TRị CủA PHáC Đồ NốI TIếP
Có CHứA LEVOFLOXACIN ở BệNH NHÂN VIÊM Dạ DàY MạN
HELICOBACTER PYLORI DƯƠNG TíNH

LUN VN THC S Y HC

HU - 2016


CHỮ VIẾT TẮT
CagA (cytotoxin associated gene A product): gen sản xuất protein có
độc tính.
BCĐNTT: Bạch cầu đa nhân trung tính
CS: Cộng sự
DSR: Dị sản ruột
ELISA (enzyme linked immunosorbent assay): phân tích
miễn dịch liên kết enzym
GBCN: Góc bờ cong nhỏ
H. pylori: Helicobacter pylori
HV: Hang vị
IARC (International Agency for Research on Cancer):Cơ quan quốc tế
nghiên cứu về ung thư
in vitro: trong ống nghiệm
in vivo: trên cơ thể thống
ITT (intention to treat): Theo ý định điều trị

MALT (mucosa-associated lymphoid tissue): Mô bạch huyết niêm mạc
NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drug): Thuốc kháng viêm
không steroid
OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment): Nhóm hợp tác đánh
giá viêm dạ dày
PP (per protocol): Theo đề cương nghiên cứu
PPI (Proton-pump inhibitors): Thuốc ức chế bơm proton
RA-RLT: R: Rabeprazole
A: Amoxicillin
L: Levofloxacin
T: Tinidazole
TCLS: triệu chứng lâm sàng
TV: Thân vị
VacA (vacuolating cytotoxin): độc tố gây rỗng tế bào
VDDM: Viêm dạ dày mạn
MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................................3
1.1. VIÊM DẠ DÀY MẠN.................................................................................................................3

1.1.1. Đại cương viêm dạ dày mạn.............................................................3
1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố làm dễ..........................................................3
1.1.4. Phân loại............................................................................................5
1.1.5. Tiến triển viêm dạ dày mạn...............................................................9
1.2. HELICOBACTER PYLORI TRONG VIÊM DẠ DÀY MẠN..............................................................10

1.2.1. Đặc điểm vi sinh vật của Helicobacter pylori.................................10

1.2.2. Dịch tễ học nhiễm Helicobacter pylori...........................................11
1.2.3. Sự lây nhiễm Helicobacter pylori...................................................12
1.2.4. Tái nhiễm Helicobacter pylori sau tiệt trừ......................................13
1.2.5. Cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày mạn do Helicobacter pylori.....13
1.2.6. Chẩn đoán.......................................................................................14
1.3. ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI...........................................................................................16

1.3.1. Tình trạng đề kháng kháng sinh của Helicobacter pylori...............16
1.3.2. Chỉ định tiệt trừ Helicobacter pylori...............................................19
1.3.3. Các phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori.........................................20
1.3.4. Phác đồ nối tiếp...............................................................................21
1.3.5. Phác đồ nối tiếp chứa levofloxacin :...............................................22
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC CÓ LIÊN QUAN................................................24

1.4.1. Nghiên cứu ngoài nước...................................................................24
1.4.2. Các nghiên cứu trong nước.............................................................25
Chương 2........................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................................................................................26

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh.....................................................................26


2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................26
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................................................................................27

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................27
2.2.2. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................28
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................29

2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU..............................................................................................38
2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...............................................................................38

Chương 3........................................................................................................40
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................40
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................40

3.1.1. Phân bố giới tính và địa dư.............................................................40
3.1.2. Phân bố tuổi bệnh nhân...................................................................40
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................40
3.1.4. Đặc điểm tổn thương trên nội soi....................................................42
3.2. HIỆU QUẢ TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI VÀ TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHÁC ĐỒ NỐI TIẾP CÓ
CHỨA LEVOFLOXACIN..................................................................................................................44

3.2.1 Tình hình theo dõi bệnh nhân..........................................................44
3.2.2. Hiệu quả tiệt trừ của phác đồ nối tiếp có chứa levofloxacin...........45
3.2.3. Các tác dụng phụ của phác đồ nối tiếp có chứa Levofloxacin........46
3.3. TÁC ĐỘNG CỦA TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI LÊN ĐÁP ỨNG VỀ LÂM SÀNG, NỘI SOI, MÔ
BỆNH HỌC...................................................................................................................................47
Sau điều trị 1 tháng, có 92 bệnh nhân tái khám, trong đó 75 bệnh nhân tiệt trừ thành công H.
pylori...........................................................................................................................................47

3.3.1. Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng.............................................47
3.3.2. Sự thay đổi về mặt nội soi trước và sau điều trị..............................49
3.3.3. Sự thay đổi mô bệnh học trước và sau điều trị................................51
Chương 4........................................................................................................54
BÀN LUẬN....................................................................................................54
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................54

4.1.1. Đặc điểm về giới.............................................................................54
4.1.2. Đặc điểm về tuổi.............................................................................54
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................55
4.1.4. Đặc điểm tổn thương trên nội soi....................................................56
4.1.5. Đặc điểm mô bệnh học....................................................................57
4.2. HIỆU QUẢ TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI VÀ TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHÁC ĐỒ...................57

4.2.1. Tình hình theo dõi bệnh nhân.........................................................57
4.2.2. Hiệu quả tiệt trừ của phác đồ nối tiếp có chứa levofloxacin...........58
4.2.3. Tác dụng phụ của phác đồ nối tiếp chứa levofloxacin....................63
4.3. HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ VỀ MẶT LÂM SÀNG, NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC SAU TRIỆT TRỪ
HELICOBACTER PYLORI THÀNH CÔNG.........................................................................................66

4.3.1. Triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị.....................................66
4.3.2. Thay đổi hình ảnh tổn thương trên nội soi trước và sau điều trị.....68
4.3.3. Thay đổi mô bệnh học trước và sau điều trị....................................69
KẾT LUẬN....................................................................................................72
KIẾN NGHỊ...................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm dạ dày mạn là một bệnh thường gặp. Ở Việt Nam, viêm dạ dày
mạn chiếm 31-65% các trường hợp nội soi đường tiêu hóa trên. Bệnh lý này
thường tiến triển âm thầm từ viêm dạ dày đến viêm teo tuyến, dị sản rồi loạn
sản, và cuối cùng là ung thư biểu mô tuyến . Vi khuẩn Helicobacter pylori đã
được thừa nhận là một nguyên nhân quan trọng gây viêm dạ dày mạn, loét dạ
dày, u MALT và ung thư dạ dày . Trong đó viêm dạ dày mạn do Helicobacter

pylori là nguyên nhân quan trọng nhất gây ung thư dạ dày. Cơ quan quốc tế
nghiên cứu về ung thư (International Agency for Research on Cancer) xếp
Helicobacter pylori là tác nhân gây ung thư type 1. Vì vậy điều trị tiệt trừ
Helicobacter pylori là cần thiết nhằm giảm tỷ lệ ung thư dạ dày .
Năm 1993 một liệu pháp ba thuốc có hiệu quả cao- gồm Omeprazole,
Tinidazole và Clarithromycin lần đầu tiên được báo cáo. Ở Châu Á, một báo
cáo tổng kết của tác giả Makoto Sasaki và cộng sự tại Nhật Bản năm 2010, tỷ
lệ tiệt trừ Helicobacter pylori khi dùng phác đồ chuẩn trong vòng 12 năm
(1997-2008) giảm một cách rõ rệt từ 90,6% đến 80,2%, tiếp tục xuống 76,0%
đến 74,8%, tỷ lệ nghịch với kháng thuốc Clarithromycin nguyên phát ngày
càng tăng từ 8,7% đến 23,5%, tiếp tục tăng 26,7% đến 34,5% . Sau phác đồ
ba thuốc chuẩn, nhiều phác đồ mới ra đời như phác đồ 4 thuốc chứa Bismuth,
phác đồ nối tiếp, phác đồ đồng thời. Nhưng việc điều trị vẫn còn gặp nhiều khó
khăn do tình trạng kháng thuốc ngày càng gia tăng. Phác đồ nối tiếp được
Maastricht IV năm 2012 công nhận là một trong ba phác đồ đầu tay trong điều
trị tiệt trừ Helicobacter pylori ở vùng kháng Clarithromycin cao, trong đó có
Việt Nam . Ban đầu các nghiên cứu tại Châu Âu và Châu Á chứng tỏ phác đồ
này có hiệu quả tiệt trừ > 90%, 89% ở Italy và 95,2% ở Hồng Kông . Gần đây
phác đồ này kém hiệu quả ở một số nước như ở Mỹ La Tinh (76,5%) . Trước


2
tình trạng gia tăng tỷ lệ kháng Clarithromycin, một số tác giả đưa ra phác đồ
nối tiếp chứa Levofloxacin với 5 ngày đầu phối hợp thuốc ức chế bơm proton
và Amoxyciline; 5 ngày sau phối hợp một ức chế bơm proton, Levofloxacin và
Tinidazole. Kết quả ban đầu cho thấy phác đồ nối tiếp chứa Levofloxacin hiệu
quả hơn so với phác đồ nối tiếp chứa Clarithromycin và phác đồ ba thuốc
chuẩn, và có thể được sử dụng làm phác đồ đầu tiên, đặc biệt ở vùng có tỷ lệ
Helicobacter pylori kháng Clarithromycin > 15% . Trong khi đó ở nước ta vẫn
chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả cũng như tác dụng phụ của phác đồ này.

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị của
phác đồ nối tiếp có chứa Levofloxacin ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn
Helicobacter pylori dương tính” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát tỷ lệ tiệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ nối tiếp chứa
Levofloxacin (RA-RLT)10 ngày ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn Helicobacter
pylori dương tính và một số tác dụng phụ của phác đồ này.
2. Đánh giá hiệu quả của phác đồ này về mặt lâm sàng, nội soi và hoạt
độ viêm trên mô bệnh học.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VIÊM DẠ DÀY MẠN
1.1.1. Đại cương viêm dạ dày mạn
Viêm dạ dày mạn (VDDM) là quá trình viêm được đặc trưng bởi sự
mất cấu trúc tuyến của dạ dày và được thay thế bởi mô liên kết (không dị sản
teo) hoặc bởi cấu trúc tuyến không phù hợp vị trí (dị sản teo) .
VDDM thường có triệu chứng nghèo nàn và không đặc hiệu. Đa số đến
khám vì đau thượng vị là chủ yếu, kế đến là đầy bụng khó tiêu, ợ hơi, ợ chua
và buồn nôn, nôn. Các triệu chứng có thể kéo dài vài ngày đến vài tuần, điều
trị đỡ nhưng hay tái phát .
Theo một nghiên cứu đa trung tâm tại Nhật Bản, tỷ lệ VDDM tăng từ
9,4% ở người dưới 20 tuổi lên 70% ở người trên 60 tuổi, trong đó 82,9% có
nhiễm H. pylori và 9,8% không nhiễm H. pylori . Ở Đức tỷ lệ VDDM là
6,3%. Tỷ lệ VDDM tăng theo tuổi và tình trạng nhiễm H. pylori . Tỷ lệ mắc
VDDM hàng năm từ 0%-10,9%. Tỷ lệ này cao ở các nước Châu Á. Điều này
phần nào lý giải cho tỷ lệ ung thư dạ dày cao ở khu vực này .
1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố làm dễ

VDDM có thể do nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng. Trên cùng một
bệnh nhân có thể do một hoặc nhiều nguyên nhân phối hợp.
-Helicobacter pylori: vi khuẩn này được công nhận là nguyên nhân phổ
biến nhất của nhiễm trùng mạn tính ở người, ảnh hưởng đến 50% dân số thế
giới. Nhóm có đời sống kinh tế xã hội thấp, nhất là vệ sinh môi trường và nhà
ở kém có tỷ lệ nhiễm H. pylori cao. Đa số bệnh nhân nhiễm H. pylori thường
mắc phải từ lúc nhỏ và không biểu hiện bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào có ý
nghĩa. Nhiễm H. pylori thường liên quan với bệnh đường tiêu hóa trên .


4
- Helicobacter heilmannii: H. heilmannii là một nguyên nhân hiếm gặp
của viêm dạ dày, 0,5-6% bệnh nhân viêm dạ dày có sự hiện diện của vi khuẩn
này .
-Yếu tố di truyền: viêm teo dạ dày type A có thiếu máu ác tính và
kháng thể kháng tế bào thành được cho là do di truyền. Những người thân bậc
1 của bệnh nhân bị bệnh Biermer có tần số cao hơn những người bình thường
về thiếu máu ác tính, vô toan, kém hấp thu vitamin B12 và tự kháng thể.
Những nhóm HLA-A3, B7 rất hay gặp các trường hợp này. Gần đây các
nhóm HLA-A1,B8 cũng có tần số tăng cao.
-Yếu tố nội tiết: viêm teo niêm mạc dạ dày có thể gặp trong các bệnh viêm
tuyến giáp Hashimoto, suy giáp, cường giáp, đái tháo đường typ 2, bệnh Addison.
-Bệnh hệ thống: viêm dạ dày mạn còn hay gặp trong bệnh viêm da thể
herpes, bạch biến, hội chứng Sjoren, xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp, lupus
ban đỏ.
- Nguyên nhân bên trong dạ dày: Ứ trệ và trào ngược. Ứ đọng trong dạ
dày lâu ngày dù do nguyên nhân nào cũng sẽ gây viêm, thường là viêm teo
hay viêm trợt. Trào ngược dịch tá tràng sẽ gây viêm dạ dày mạn do các muối
mật phá vỡ hàng rào niêm mạc và ion H+ khuếch tán ngược trở lại.
- Các yếu tố miễn dịch: ngoài yếu tố tự kháng thể đặc hiệu trong bệnh

Biermer, thì còn gặp các kháng thể kháng tế bào thành trong VDDM, song
cũng có trường hợp VDDM không có kháng thể này.
-Các yếu tố ngoại lai: rượu, chế độ ăn thiếu đạm, mỡ, thiếu các vitamin,
thói quen dùng nhiều chất gia vị cay, chua, một số thuốc điều trị như: aspirin,
các thuốc chống viêm không steroid .
-Tuổi: VDDM teo tăng lên theo độ tuổi. Viêm dạ dày lympho có thể
gặp ở trẻ em nhưng chủ yếu là gặp ở những người trưởng thành. Điều này
được giải thích bởi sự nhiễm trùng là một quá trình thu thập suốt thời kỳ ấu
thơ cho đến lúc trưởng thành .


5
1.1.4. Phân loại
1.1.4.1. Hệ thống phân loại Sydney.
Có nhiều cách phân loại VDDM, phổ biến nhất là hệ thống phân loại Sydney
cải tiến của Dixon và cộng sự (1996) dựa vào vị trí, hình thái, nguyên nhân:
Bảng 1.1. Phân loại VDDM dựa vào vị trí, hình thái, nguyên nhân
Typ
VDDM
không
teo
VDDM teo
+ Tự miễn
+Nhiều ổ

Nguyên nhân
Vị trí
H.pylori
và
chủng Hang vị

Helicobacter khác
+ Tự miễn
+ H.pylori

Tên khác
Typ B

+ Thân vị + Typ A
+ Toàn dạ + Typ AB
dày

VDDM hiếm gặp
+ Hóa chất
+ Dịch mật, NSAID, hóa Hang,
chất
thân vị
+ Phóng xạ
+ Dạng lympho

+ Tia xạ.
+ Bệnh lý đường ruột nhạy
cảm Gluten, vô căn.
+ Dạng u hạt
+ Crohn, sarcoidosis, u hạt
Wengener, hội chứng
Churg-Strauss, vô căn
+ Tế bào ái toan + Nhạy cảm thức ăn, vô
+ Nhiễm khuẩn căn
+ Vi khuẩn không H.
pylori, virus, nấm, kí sinh

trùng
- Phân loại theo nội soi

Typ C, trào
ngược dịch
mật,
sau
phẫu thuật

Định khu tổn thương viêm: hang vị, thân vị hay toàn bộ dạ dày. Mô tả 7 loại
tổn thương trên nội soi;
+ Viêm dạ dày xung huyết: niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, hơi lần
sần, có từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn.


6
+ Viêm dạ dày trợt phẳng: Trên niêm mạc dạ dày có nhiều trợt nông trên
có giả mạc bám, hoặc có các trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc.
+ Viêm dạ dày trợt lồi: khi có các nếp nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ
dày, ở đỉnh hơi lõm xuống hoặc có các nếp niêm mạc phù nề phì đại trên có
trợt nông.
+ Viêm dạ dày teo: nhìn thấy các nếp niêm mạc mỏng và các mạch máu
hiện rõ khi bơm hơi căng.
+ Viêm dạ dày xuất huyết: Có những đốm xuất huyết hoặc những đám
bầm tím do chảy máu trong niêm mạc, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày.
+ Viêm dạ dày phì đại: niêm mạc mất tính nhẵn bóng và các nếp niêm
mạc nổi to,không xẹp khi bơm căng hơi (nếp niêm mạc dày > 5mm) trên có
các đốm giả mạc bám.
+ Viêm dạ dày trào ngược dịch mật: niêm mạc phù nề xung huyết, các
nếp niêm mạc phù nề phì đại và có dịch mật trong dạ dày.

- Phân loại theo mô bệnh học [45]
+ Viêm mạn nông: khi chủ yếu tế bào lympho và tương bào xâm nhập
mô đệm
+ Viêm mạn teo: niêm mạc mỏng do teo tuyến, số lượng và thể tích
tuyến giảm vừa hoặc mất hoàn toàn. Tế bào chính, tế bào thành có thể bị hốc
hoá, hoại tử hoặc bị tiêu, mô liên kết tăng sinh ở những tuyến bị teo, khoảng
cách giữa các tuyến bị đẩy ra xa. Mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày là một
yếu tố hết sức quan trọng liên quan đến sự hình thành dị sản ruột (DSR).
Phân độ phổ biến để đánh giá là hệ thống Sydney và Sydney cải tiến của
Dixon (1996) dựa trên mô bệnh học của VDDM phân thành 3 mức độ. Hoạt
độ viêm dựa trên độ tập trung tế bào viêm ở khe tuyến niêm mạc


7

(Nguồn: Schiller K.F.R., Cockel R., Warren B.F. (2002), a Blackwell
Publishing company )
+ Dị sản ruột: DSR ở niêm mạc dạ dày là sự biến đổi từ biểu mô dạ dày
sang biểu mô ruột với sự hiện diện của các tế bào hình ly chế nhầy và tế bào
hấp thu. DSR có thể được phân thành 2 loại: hoàn toàn và không hoàn toàn và
được xem là tổn thương tiền ung thư dạ dày. Dự phòng lây nhiễm H. pylori là
cần thiết để ngăn chặn dị sản ruột và làm giảm quá trình chuyển đổi các tế bào
DSR thành các tế bào ung thư , .
+ Loạn sản: Đó là sự phát triển không bình thường của tổ chức, có thể
chuyển biến thành ung thư. Các thay đổi tế bào học gồm: có những tế bào
không điển hình, không đều về hình dạng, kích thước; tăng nhiễm sắc, tăng tỷ lệ
nhân, mất tính lưỡng cực của bào tương và nhân; giảm tiết nhầy, tăng số lượng
tế bào không biệt hóa; thay đổi về cấu trúc: khe và tuyến ít nhiều bị biến
dạng, bờ không đều, có những nụ chồi vào lòng ống. Có 2 mức độ loạn sản:
loạn sản mức độ thấp và loạn sản mức độ cao.

1.1.4.2. Hệ thống phân loại OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment)
Dựa trên kiến thức về sinh bệnh học của VDDM và kinh nghiệm trên
15 năm sử dụng hệ thống Sydney cải tiến, một nhóm chuyên gia nghiên cứu
bệnh học (nhóm hợp tác đánh giá viêm dạ dày-OLGA) đã đưa ra một hệ


8
thống đánh giá giai đoạn viêm dạ dày (hệ thống phân loại OLGA) với mục
đích thống nhất hệ thống phân loại giai đoạn trong chẩn đoán mô bệnh học
VDDM .
Bảng 1.2. Giai đoạn viêm dạ dày mạn theo OLGA
THÂN VỊ
Nhẹ
Vừa
(1đ)
(2đ)

Không teo
(0đ)
H
A
N
G
V
Ị

Nặng
(3đ)

Không teo

(0đ)

Giai đoạn 0

Giai đoạn I

Giai đoạn II Giai đoạn II

Nhẹ (1đ)

Giai đoạn I

Giai đoạn I

Giai đoạn II Giai đoạn III

Vừa (2đ)

Giai đoạn II

Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV

Nặng (3đ)

Giai đoạn III Giai đoạn III Giai đoạn IV Giai đoạn IV

(Nguồn: Rugge(2008),OLGA staging for gastritis,
Digestive and Liver Disease )
Bảng 1.3: Hoạt độ viêm dạ dày mạn theo OLGA
Không viêm

(0đ)
H
A
N
G
V
Ị

THÂN VỊ
Nhẹ
Vừa
(1đ)
(2đ)

Nặng
(3đ)

Không viêm (0đ)

Độ 0

Độ 1

Độ 2

Độ 2

Nhẹ (1đ)

Độ 1

Độ 2

Độ 2

Độ 3

Vừa (2đ)

Độ 2

Độ 2

Độ 3

Độ 4

Nặng (3đ)

Độ 2

Độ 3

Độ 4

Độ 4

(Với các mức độ nhẹ, vừa, nặng dựa vào phân độ của hệ thống Sydney)
(Nguồn: Rugge(2008),OLGA staging for gastritis,
Digestive and Liver Disease )

9
1.1.5. Tiến triển viêm dạ dày mạn
Những bệnh nhân VDDM nếu tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ trong thời
gian dài mà không được điều trị, quá trình viêm sẽ tiến triển từ từ, hình thái niêm
mạc thay đổi từ viêm phù nề sung huyết sang viêm teo nhẹ đến viêm teo nặng
(có thể teo đơn thuần hoặc kèm dị sản, loạn sản), trên cơ sở đó ung thư dạ dày có
thể phát triển . Quá trình này được mô tả như một dòng thác: viêm dạ dày
→viêm teo →dị sản ruột→loạn sản. Mặc dù cơ chế ung thư dạ dày vẫn chưa
được biết rõ, nhưng nhiễm H. pylori là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong quá
trình này. Nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh vai trò của nhiễm H. pylori
trong dòng thác dẫn đến ung thư dạ dày. Các biểu hiện biến đổi gen của IL-1β
(một cytokin tiền viêm và ức chế acid) ở tế bào thành gây ra quá trình viêm tự
phát, huy động các tế bào ức chế nguồn gốc tuỷ xương và dẫn đến loạn sản, cuối
cùng là ung thư dạ dày . Vì vậy tiệt trừ H. pylori là biện pháp hữu hiệu dự phòng
ung thư dạ dày. “Điểm không trở lại” có thể tồn tại trong thác mô bệnh học từ
viêm dạ dày mạn đến ung thư biểu mô tuyến mặc dù đã tiệt trừ H. pylori. Điểm
này được thiệt lập khi xuất hiện DSR, mặc dù có thể làm chậm tiến triển của
DSR, nhưng không thể hoàn toàn ngăn được ung thư dạ dày. Điều này không
hoàn toàn đúng với viêm teo dạ dày . Việc điều trị nhiễm khuẩn ở giai đoạn sớm
trong quần thể có yếu tố nguy cơ cao, trước khi xuất hiện viêm teo và DSR, có
thể giảm nguy cơ ung thư dạ dày .

( Nguồn: James G. Fox and Timothy C. Wang (2007), The Journal of Clinical
Investigation )


10
1.2. HELICOBACTER PYLORI TRONG VIÊM DẠ DÀY MẠN

1.2.1. Đặc điểm vi sinh vật của Helicobacter pylori
Năm 1979, nhà giải phẫu bệnh Warren (Australia) đã công bố sự có
mặt của các vi khuẩn hình xoắn ở niêm mạc dạ dày có liên quan đến tình
trạng VDDM. Năm 1981, Marshall tìm cách phân lập vi khuẩn này và đã
thành công vào năm 1983. Vi khuẩn này được gọi lại là Helicobacter
pylori (H. pylori).
H. pylori là xoắn khuẩn Gram âm vi hiếu khí, có hình cong xoắn nhẹ,
đường kính 0,3-1,0 µm, dài 1,5-5 µm, với 5-7 lông mảnh ở đầu, mỗi sợi dài
khoảng 30nm và dài 2-3 µm. Dưới kính hiển vi điện tử, vi khuẩn này có hình
như cánh quạt (tiếp đầu ngữ “Helico” nghĩa là cánh quạt). H. pylori thường cư
trú trong lớp màng nhầy của niêm mạc dạ dày, ngay sát cực tự do hoặc trong
khoảng kẽ giữa các tế bào tuyến, phân bố ở hang vị nhiều hơn các vùng khác
của dạ dày. Nhờ có roi, nó có thể di chuyển trong lớp chất nhầy của niêm mạc
dạ dày. Vi khuẩn tiết các men urease, catalase, oxydase, phosphatase kiềm,
lipase, phospholipase… Trong đó urease là men chiếm ưu thế về số lượng,
men này thủy phân ure tạo nên amoniac và cacbamat. Sau đó cacbamat phân
hủy thành amoniac và acid carbonic. Chính amoniac làm kiềm hóa môi
trường, tạo điều kiện cho H. pylori xâm nhập vào thành dạ dày, làm tổn
thương niêm mạc và sản xuất ra protein bề mặt có tính hóa hướng động đối
với bạch cầu đơn và đa nhân .
Diễn tiến tự nhiên của nhiễm H. pylori: H. pylori thường mắc phải thời
thơ ấu. Tình trạng nhiễm cấp hiếm khi được chẩn đoán. Quá trình nhiễm mạn
sẽ dẫn đến viêm dạ dày mạn, trong đó 90% không có triệu chứng. Biểu hiện
lâm sàng của nhiễm H. pylori rất đa dạng, phụ thuộc yếu tố vi khuẩn và vật
chủ (di truyền và đáp ứng miễn dịch). Những người có tình trạng tăng tiết
acid dễ đưa đến viêm hang vị và loét tá tràng. Những người giảm tiết acid có
nguy cơ viêm thân vị, loét dạ dày, teo dạ dày, dị sản ruột, loạn sản, và cuối


11

cùng, một số ít trường hợp đưa đến ung thư dạ dày. Hậu quả này thường gặp
ở những người lớn tuổi. Có trường hợp nhiễm H. pylori làm hình thành u
MALT (mucosa-associated lymphoid tissue), đây là biến chứng hiếm gặp của
nhiễm H. pylori .
Loét tá tràng

20%

Viêm dạ dày ưu
thế hang vị

15%

Niêm mạc
dạ dày

Nhiễm cấp

<1%
80%

Nhiễm mạn

Viêm dạ dày toàn
thể không teo

5%

90%

Viêm teo dạ dày
ưu thế thân vị/
viêm teo dạ dày
đa ổ

40%

U MALT

10%

Nhiễm H. pylori
không triệu
chứng

Loét dạ dày

Dị sản ruột

(Nguồn : Vincenza Conteduca et al, international journal of oncology )
8%

1.2.2. Dịch tễ học nhiễm Helicobacter pylori Loạn sạn
H. pylori được công nhận là 2%
vi khuẩn gây nhiễm trùng mạn tính cho
người phổ biến nhất. Hơn 50% dân số nhiễmUng
H. thư
pylori.
dạ dàyNhiễm H. pylori thường
im lặng, chỉ có < 20% tổng số người nhiễm có triệu chứng. Vi khuẩn này đóng

vai trò chủ yếu trong bệnh sinh của viêm dạ dày, loét dạ dày, u MALT và ung
thư dạ dày .
Dịch tễ học của H. pylori đã thay đổi trong thập kỉ qua. Ở Châu Âu, tỷ lệ
nhiễm H. pylori ở Bắc Âu thấp hơn so với các nước Nam và Đông Âu . Ở Châu
Á, các nghiên cứu trong những năm 2013-2014 cho thấy tỷ lệ nhiễm H. pylori
vẫn còn cao. Nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc trên 10.000 người không có
triệu chứng và tiền sử nhiễm H. pylori cho thấy tỷ lệ nhiễm là 54,4%. Kết quả
này thấp hơn có ý nghĩa so với hai nghiên cứu tương tự năm 1998 và 2005 , với
tỷ lệ nhiễm H. pylori lần lượt là 66,9% và 59,6% . Tại Nhật Bản, tỷ lệ VDDM
teo nhiễm H. pylori chiếm 82,9% .


12
Nhiều nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm H. pylori được thực hiện trên trẻ em.
Nghiên cứu của Zhang (2012) cho thấy tỷ lệ nhiễm H. pylori trong khoảng
3-7 tuổi, 8-12 tuổi và 13-16 tuổi lần lượt là 39,5%, 41,0% và 54,5%. Nhiều
nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ nhiễm H. pylori ở trẻ em có xu hướng
giảm ở các nước đang phát triển mặc dù điều kiện kinh tế xã hội và vệ sinh
còn thấp . Một nghiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ trong 10 năm cho thấy tỷ lệ nhiễm
H. pylori ở trẻ em là 78,5% năm 1990 và 66,3% năm 2000 .
Tại Việt Nam, tác giả Lê Trung Thọ và cộng sự báo cáo tỷ lệ nhiễm
H. pylori trong VDDM là 46,98% và số lượng H. pylori tỷ lệ thuận với
mức độ hoạt động của VDDM [8]. Theo Quách Trọng Đức tỷ lệ VDDM
do H. pylori là 61,9% [3], còn tác giả Hồ Đăng Quý Dũng, tỷ lệ này là
69,2% [2]. Nghiên cứu của tác giả Nguyen TL và cộng sự trên 270 bệnh
nhân cho thấy tỷ lệ nhiễm H. pylori khoảng 65,6%, tỷ lệ mắc cao có ý
nghĩa ở nhóm tuổi > 40 tuổi so với ≤ 40 tuổi. VDDM hiện diện ở tất cả
các trường hợp nhiễm H. pylori, trong đó 83% viêm dạ dày hoạt động,
85,3% có viêm teo và 14,7% dị sản ruột [51].
Bên cạnh bệnh lý dạ dày tá tràng, H. pylori còn có vai trò trong cơ chế

bệnh sinh của thiếu máu thiếu sắt, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, thiếu
vitamin B12 [28]. Nhiễm H. pylori không hoàn toàn có hại. Một số nghiên
cứu gợi ý vai trò phòng bệnh của H. pylori trong bệnh lý trào ngược dạ dày
thực quản, ung thư biểu mô tuyến thực quản, hen phế quản [20].
1.2.3. Sự lây nhiễm Helicobacter pylori
Yếu tố kinh tế xã hội có liên quan với nhiễm vi khuẩn H. pylori. Đặc
biệt, những người có đời sống kinh tế, xã hội thấp, mức sống thấp, có nguy cơ
nhiễm cao hơn. Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối tương quan nghịch giữa trình độ
học vấn và nhiễm H. pylori. Các yếu tố khác có liên quan với nhiễm H. pylori
như sống ở vùng nông thôn, sống đông đúc và nguồn nước bị ô nhiễm .


13
Con đường lây nhiễm H. pylori là vấn đề còn tranh cãi. Phần lớn các
nghiên cứu cho thấy sự lây nhiễm thường xảy ra giữa các thành viên trong gia
đình, có mỗi quan hệ gần gũi. Con đường lây nhiễm chủ yếu là miệng- miệng,
dạ dày- miệng và phân- miệng. Nhiều nghiên cứu sử dụng phản ứng chuỗi
polymerase từ nước bọt và mảng bám răng đã chứng minh có sự hiện diện của
H. pylori ở khoang miệng . Sự tiếp xúc miệng- miệng là yếu tố nguy cơ của
sự lây truyền miệng- miệng. Urita và cộng sự nghiên cứu sự lây nhiễm H.
pylori trong gia đình bằng cách kiểm tra 838 trẻ em và các thành viên trong
gia đình trẻ. Tác giả khẳng định sự lây nhiễm mẹ sang con, cũng như bà sang
cháu là cơ chế quan trọng trong nhiễm H. pylori. Người mẹ có thể lây nhiễm
thông qua chất tiết ở miệng, sử dụng chung muỗng, nếm thức ăn của trẻ . Vi
khuẩn này cũng được nuôi cấy thành công từ dịch dạ dày và chất nôn. Sự lây
nhiễm dạ dày - miệng diễn ra thông qua chất nôn từ dạ dày . Các bằng chứng
về lây nhiễm qua đường phân – miệng được báo cáo ở nhiều nghiên cứu đã
xác định có sự hiện diện của H. pylori trong phân người nhiễm.
Còn con đường lây nhiễm này thường xảy ra ở các nước đang phát triển
do các điều kiện vệ sinh còn hạn chế.

1.2.4. Tái nhiễm Helicobacter pylori sau tiệt trừ
Tái nhiễm sau tiệt trừ thành công H. pylori ít gặp. Yan và cộng sự phân
tích các nghiên cứu gần đây về tỷ lệ tái nhiễm H. pylori, gồm những nghiên
cứu trên người lớn, với cỡ mẫu đủ lớn và theo dõi ít nhất 6 tháng. Phân tích
77 nghiên cứu với 16.827 bệnh nhân, kết quả cho thấy tỷ lệ tái nhiễm là 2,8%
mỗi năm và những nơi điều kiện kinh tế xã hội thấp thì tỷ lệ tái nhiễm cao
hơn . Tại Mỹ Latin có tỷ lệ tái nhiễm H. pylori cao. Nghiên cứu trong phạm vi
7 nước, gồm 1000 người được theo dõi sau tiệt trừ vi khuẩn 1 năm, có tỷ lệ tái
nhiễm 11,5% .
1.2.5. Cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày mạn do Helicobacter pylori


14
Yếu tố độc lực virus có vai trò quan trọng trong quá trình nhiễm H. pylori.
+CagA (cytotoxin associated gene A product): là gen sản xuất protein
có độc tính của vi khuẩn H. pylori, được H. pylori chuyển vào tế bào vật chủ
qua quá trình phosphoryl hóa. Sự xuất hiện các protein này của H. pylori ảnh
hưởng đến các yếu tố tiền viêm, quá trình phân bào, hợp bào, phá vỡ tễ bào…
làm dễ cho quá trình ung thư hóa .
+VacA (vacuolating cytotoxin) là độc tố gây rỗng tế bào được mã hoá
bởi gen VacA, hiện diện ở tất cả các chủng. Độc tố này của H. pylori làm tổn
thương thoái hoá tế bào dạng hốc, phá vỡ chức năng hàng rào niêm mạc dạ
dày. VacA làm giảm giải phóng cytochrome từ ty thể, hoạt hoá caspase 8 và 9,
gây chết theo chu trình .
Sau khi vào dạ dày, H. pylori sử dụng men urease để trung hoà acid dạ
dày, tạo môi trường thuận lợi để sống sót. H. pylori sử dụng các roi để di
chuyển đến tế bào biểu mô dạ dày, có sự tương tác đặc hiệu giữa adhesin của
vi khuẩn với thụ thể tế bào niêm mạc dạ dày, giúp cho vi khuẩn cư ngụ thành
công và bắt đầu quá trình nhiễm mạn. H. pylori giải phóng rất nhiều độc tố
gồm cytotoxin-associated gene A (CagA), và vacuolating cytotoxin A (VacA),

gây tổn thương dạ dày. Ngoài ra, lớp tế bào biểu mô dạ dày, nơi tiếp xúc giữa
vi khuẩn H. pylori và cơ thể, tiết ra chemokin, làm khởi phát đáp ứng miễn
dịch bẩm sinh và hoạt hoá bạch cầu trung tính, gây tổn thương niêm mạc dạ
dày, cuối cùng gây ra các bệnh cảnh viêm dạ dày mạn, loét dạ dày. Tóm lại, 4
bước quan trọng của quá trình nhiễm H. pylori: (1) Sống trong điều kiện dạ
dày có tính acid, (2) di chuyển đến tế bào biểu mô dạ dày nhờ roi, (3) gắn
adhesin của vi khuẩn với thụ thể của tế bào biểu mô dạ dày, (4) giải phóng
độc tố gây tổn thương niêm mạc .
1.2.6. Chẩn đoán


15
Các phương pháp chẩn đoán nhiễm H. pylori chia ra làm hai nhóm: Các
thử nghiệm xâm nhập, được thực hiện qua nội soi dạ dày tá tràng. Và các thử
nghiệm không xâm nhập .
- Các thử nghiệm xâm nhập:
+ Xét nghiệm tế bào học: qua chải, quệt hoặc áp mảnh sinh thiết trên
lam kính để khô tự nhiên rồi cố định bằng cồn sau đó nhuộm Gram hoặc
nhuộm Giemsa và đọc dưới kính hiển vi quang học. Phương pháp này cho
phép nhận dạng vi khuẩn, thời gian cho kết quả nhanh sau 15-30 phút, độ
nhạy từ 85-90% tùy từng tác giả.
+ Xét nghiệm nhanh urease: nhằm phát hiện men urease của vi khuẩn
H. pylori (gần như là loại vi khuẩn duy nhất trong dạ dày tiết men urease với
khối lượng lớn). Thử nghiệm dương tính khi có sự hiện diện men urease của
H. pylori làm giải phóng NH3, làm tăng pH và biểu hiện bằng việc đổi màu
chỉ thị từ vàng sang đỏ tía theo phản ứng sau:
Ure

+

H2O



CO2

+

NH3

Đây là xét nghiệm thông dụng nhất, có độ nhạy cao 89-98% và độ đặc
hiệu rất cao 100% cho kết quả trong thời gian ngắn (từ 15 phút đến vài giờ).
+ Nuôi cấy vi khuẩn H. pylori: về lý thuyết là test tốt nhất, tiêu chuẩn
vàng chẩn đoán nhiễm H. pylori, nhưng xét nghiệm đòi hỏi kĩ thuật phức tạp
nên chưa áp dụng thường quy trênlâm sàng. Tuy nhiên, trong những trường
hợp tiệt trừ thất bại thì nuôi cấy H. pylori để đánh giá độ nhạy với kháng sinh
là cần thiết.
+ Chẩn đoán mô bệnh học: là thử nghiệm được sử dụng rộng rãi để
chẩn đoán nhiễm H. pylori với phương pháp nhuộm Giemsa, Warthin-Starry..
Độ nhạy 93% và độ đặc hiệu của thử nghiệm này là trên 87%. Để tăng độ
nhạy, có thể dùng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch .


16
+ Phản ứng chuỗi polymerase : là một xét nghiệm hiện đại với độ nhạy
cao 94-100%, độ đặc hiệu rất cao 100%, có giá trị trong cả các trường hợp mà
tỉ trọng H. pylori thấp. Phương pháp này cho phép xác định đề kháng của H.
pylori với clarithromycin và/hoặc fluoroquinolone .
- Các thử nghiệm không xâm nhập:
+ Nghiệm pháp thở C13 hoặc C14: cho bệnh nhân uống ure được đánh

dấu C13 hoặc C14. Trong đó C13 là chất không gây phóng xạ, nên nó được sử
dụng nhiều hơn. Nghiệm pháp thở là phương pháp chẩn đoán có độ nhạy cao
90-100% và độ đặc hiệu cao 88-100%. Đây là thử nghiệm thường được sử
dụng để đánh giá sau điều trị, thuận tiện cho chẩn đoán ở bệnh nhân trẻ em và
cho những nghiên cứu cộng đồng.
+ Chẩn đoán huyết thanh bằng phương pháp ELISA: là thử nghiệm được
sử dụng để phát hiện kháng thể IgG kháng H. pylori. Đây là một xét nghiệm
thích hợp cho nghiên cứu dịch tễ học với độ nhạy trên 90%. Nhưng chẩn đoán
huyết thanh ít sử dụng để theo dõi sau khi điều trị tiệt trừ H. pylori vì kháng thể
vẫn tồn tại phải 6-12 tháng sau mới hết .
+ Phương pháp chẩn đoán nhiễm H. pylori qua phân: trong những năm
gần đây xét nghiệm kháng nguyên H. pylori trong phân sử dụng kháng thể
đơn dòng thay cho kháng thể đa dòng mang lại độ chính xác cao, tương
đương nghiệm pháp thở .
Nhìn chung, các xét nghiệm không xâm nhập cũng chính xác như các
xét nghiệm xâm nhập. Do đó, lựa chọn xét nghiệm nào để xác định nhiễm H.
pylori là tùy điều kiện cụ thể của từng địa phương và từng trường hợp.
1.3. ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI
1.3.1. Tình trạng đề kháng kháng sinh của Helicobacter pylori
Sự đề kháng của vi khuẩn thay đổi theo những vùng địa lý khác nhau
và tăng theo thời gian ở nhiều quốc gia. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc H. pylori tương tự


17
ở các nghiên cứu 2000-2010, nhưng tỷ lệ tiệt trừ H. pylori giảm dần theo thời
gian. Nguyên nhân chính dẫn đến sự thất bại điều trị là sự đề kháng một hoặc
nhiều loại kháng sinh của H. pylori .
+Kháng Clarithromycin: sự tiêu thụ Clarithromycin và tỷ lệ đề kháng
kháng sinh này tăng tương tự nhau ở Nhật trong khoảng thời gian 1993-2000.
Trái lại, sự sử dụng macrolide thận trọng ở các nước Bắc Âu trong những

thập niên qua kết hợp với tỷ lệ H.pylori kháng Clarithromycin thấp hơn các
nước Nam Âu, nơi mà Clarithromycin được sử dụng rộng rãi . Tổng hợp 31
nghiên cứu từ 1993- 2009, tỷ lệ đề kháng Clarithromycin 17,2%, trong đó ở
Châu Âu là 11,1%, Châu Á 18,9% và Châu Mỹ 29,3%, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa ba khu vực địa lý . Ở Châu Á, một báo cáo tổng kết của
tác giả Makoto Sasaki và cộng sự tại Nhật Bản năm 2010, tỷ lệ tiệt trừ H.
pylori khi dùng phác đồ chuẩn trong vòng 12 năm (1997-2008) giảm một
cách rõ rệt từ 90,6% đến 80,2%, tiếp tục xuống 76,0% đến 74,8%, tỷ lệ
nghịch với kháng thuốc Clarithromycin nguyên phát ngày càng tăng từ 8,7%
đến 23,5%, tiếp tục tăng 26,7% đến 34,5% . Tại Việt Nam, theo tác giả Binh
TT và cộng sự (2013), tỷ lệ đề kháng Clarithromycin tiên phát là 33% . Tỷ lệ
H. pylori đề kháng chung, tiên phát, thứ phát với Clarithromycin theo tác giả
Đặng Ngọc Quý Huệ (2013) là 71,4%- 64,1%- 100% , theo tác giả Trung
Nam Phan (2015) là 42,4%- 34,2%- 73,7% . Nguyên nhân chủ yếu của đề
kháng Clarithromycin là do đột biến điểm vị trí 2142 ( A2142G và A2142C)
và 2143 (A2143G) gen 23S rRNA của vi khuẩn H. pylori . Nghiên cứu của
tác giả Hà Thị Minh Thi và cộng sự cho thấy tỷ lệ đột biến điểm ở bệnh nhân
VDDM là 35,4%, trong đó đột biến A2143G chiếm 92,5%, đột biến A2142G
chiếm 7,5%, không có đột biến A2142C .
+Kháng Metronidazole tiên phát: tỷ lệ kháng Metronidazole là 26,7%,
tỷ lệ theo thứ tự giảm dần là châu Phi (92,4%), châu Mỹ (44,1%), châu Á


18
(37,1%) rồi đến châu Âu (17%). Ở Châu Á tỷ lệ kháng Metronidazole cao tại
Hàn Quốc (29,6%) và thấp tại Nhật Bản (14,7%) . Nghiên cứu của tác giả
Binh TT có tỷ lệ kháng Metronidazole tiên phát là 69,9% . Còn theo tác giả
Trung Nam Phan, tỷ lệ này là 76,1% . Các chủng đề kháng Metronidazole chủ
yếu do đột biến gen rdxA, dẫn đến bất hoạt nitroreductases (enzym cần thiết
hoạt hoá tiền chất thành dạng hoạt động). Không có sự tương quan trên in

vitro và in vivo về sự đề kháng Metronidazol, nên sự đề kháng với thuốc này
ít ảnh hưởng đến điều trị. Ngoài ra tăng liều Metronidazole (1g/ngày lên
1,5g/ngày) và kéo dài thời gian điều trị là những chiến lược điều trị các chủng
H. pylori kháng Metronidazole .
+Kháng Amoxicilllin tiên phát: ở Châu Âu , nghiên cứu trên 599 bệnh
nhân cho thấy tỷ lệ kháng <1%. Tại Đài Loan tìm thấy tỷ lệ kháng
Amoxicillin

rất thấp 0,9%, tại Hàn Quốc tỷ lệ này là 8,8%. Kháng

Amoxicillin tương tự nhau ở bệnh nhân nam và nữ . Ở Việt Nam, tỷ lệ này
theo tác giả Binh TT và Trung Nam Phan lần lượt là 0% và 1,1% . Cơ chế
chính dẫn đến đề kháng Amoxicilline của H. pylori là sự thay đổi protein gắn
penicillin hoặc giảm tính thấm màng tế bào với thuốc kháng sinh hoặc phối
hợp các cơ chế trên .
+Kháng Fluoroquinolone tiên phát: Đột biến điểm trên gen gyrA, mã
hoá cho DNA gyrase được xác định là cơ chế đề kháng Fluoroquinolone của
H. pylori. Phần lớn các đột biến xảy ra ở các vị trí codon mã hoá cho acid
amin 87, 88, 91, 97.
Tỷ lệ kháng Levofloxacin đang tăng trên thế giới, trong đó có nước ta.
Đây là hậu quả của việc dùng kháng sinh quá phổ biến. Tỷ lệ kháng ở Châu
Âu cao hơn so với Châu Á (24,1% so với 11,6%). Tại Việt Nam, theo tác giả
Đặng Ngọc Quý Huệ tỷ lệ kháng Levofloxacin chung, tiên phát, thứ phát lần


19
lượt là 30,6%- 29,2%- 100%. Theo tác giả Phan Trung Nam, tỷ lệ này lần
lượt là 41,3%- 35,6%- 63,2% .
Trovafloxacin, chưa được giới thiệu trên thị trường, đã được xác nhận
có sự kháng chéo giữa các thuốc khác trong nhóm. Điều này cũng cho thấy

nguy cơ cao của chon lọc các chủng kháng thuốc có thể gây nguy hiểm cho
các phương pháp điều trị đầy hứa hẹn có chứa Fluoroquinolone . Tuy nhiên
các nghiên cứu cho thấy Sitafloxacin và Gemifloxacin có thể tránh khỏi cơ
chế đề kháng do đột biến điểm .
+Kháng tiên phát với nhiều kháng sinh: Clarithromycin và
Metronidazole là thuốc kháng sinh thường được sử dụng với Amoxicillin.Tỷ
lệ này còn thấp ở Châu Âu (0,8-9,1%), Châu Á (2-3%), và cao hơn nhiều ở
các nước đang phát triển như Mexico (18%) . Theo Lamouliatte và công sự,
tỷ lệ kháng Clarithromycin và Metronidazole là 6,4% . Còn nghiên cứu của
tác giả Đặng Ngọc Quý Huệ và Trần Văn Huy báo cáo tỷ lệ đề kháng
Clarithromycin và Levofloxacin là 22,4% . Nghiên cứu của Trung Nam Phan
báo cáo tỷ lệ kháng Clarithromycin và Levofloxacin là 5,4%; Clarithromycin
và Metronidazole là 15,2%; Levofloxacin và Metronidazole 19,6%;
Clarithromycin , Levofloxacin và Metronidazole 15,2% và 4 thuốc
Amoxicilline, Clarithromycin, Levofloxacin, Metronidazole 1,1% .
1.3.2. Chỉ định tiệt trừ Helicobacter pylori.
Tỷ lệ nhiễm H. pylori hiện vẫn còn khá cao trong cộng đồng và trong
nhiều thể bệnh lý dạ dày-tá tràng ở Việt Nam. Vì vậy Hội Khoa Học Tiêu
Hoá Việt Nam khuyến cáo nên xác định nhiễm H. pylori cho các thể có bệnh
lý ở dạ dày-tá tràng, khó tiêu mà nội soi không thấy loét. Nếu H. pylori (+)
thì nên điều trị tiệt trừ H. pylori .
Theo Maastricht IV, ở vùng có tỷ lệ kháng Clarithromycin thấp, phác
đồ 3 thuốc chứa Clarithromycin được khuyến cáo là phác đồ đầu tay trong
điều trị tiệt trừ H. pylori. Ở vùng có tỷ lệ kháng Clarithromycin cao, phác đồ


20
4 thuốc chứa Bismuth được lựa chọn là phác đồ đầu tay. Nếu không có sẵn
bismuth, phác đồ nối tiếp hoặc phác đồ đồng thời được khuyến cáo .
H. pylori nên được kiểm tra và tiệt trừ trong các trường hợp:

-Loét dạ dày-tá tràng
-Viêm dạ dày mạn teo
-Có người thân quan hệ huyết thống trực tiếp bị ung thư dạ dày
-Sau phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày
-Bệnh nhân mong muốn
-Khó tiêu
-Trước khi bắt đầu điều trị NSAID hoặc Aspirin và bệnh nhân sử
dụng NSAID hoặc Aspirin kéo dài có tiền sử loét dạ dày tá tràng hoặc nguy
cơ loét cao.
-Bệnh nhân điều trị PPI kéo dài
-Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản cần điều trị PPI kéo dài
-U MALT
- Thiếu máu thiếu sắt không giải thích được hoặc ban xuất huyết giảm
tiểu cầu vô căn, thiếu vitamin B12 .
1.3.3. Các phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori
-Phác đồ 3 thuốc cổ điển
PPI + Amoxycilline + Clarithromycin dùng trong 7-14 ngày
Hoặc PPI + Metronidazole + Clarithromycin dùng trong 7-14 ngày
-Phác đồ 4 thuốc có bismuth: 10-14 ngày
PPI + Bismuth + Tetracycline + Metronidazole (Tinidazole)
-Phác đồ nối tiếp :
5 ngày đầu: PPI + Amoxycilline
5 ngày tiếp theo: PPI + Clarithromycin +Tinidazole.
-Phác đồ nối tiếp chứa levofloxacin
5 ngày đầu: PPI + Amoxycilline
5 ngày tiếp theo: PPI + Levofloxacin +Tinidazole
-Phác đồ đồng thời: 10 ngày
PPI + Amoxicilline + Clarithromycin + Metronidazole (Tinidazole)