HỘI CHỨNG GAN THẬN tby4

HỘI CHỨNG GAN THẬN
(HEPATORENAL SYNDROME-HRS)
Ths. Bs Lê Minh Tân


Định nghĩa


Tình trạng suy thận chức năng, không có tổn thương thận trên GPB



Xuất hiện ở BN có bệnh gan mạn tính, suy gan tiến triển và có báng



Là bc rất nặng nề của bệnh gan giai đoạn cuối, tỉ lệ tử vong 80-95% ở
tuần thứ 2



Có 2 type chính: type 1 và type 2


Nhắc lại cơ chế bệnh sinh của
báng, hạ natri máu và HRS
Xơ gan

Tăng áp lực trong gan
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Giãn mạch ngoại vi và mạch tạng

Giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu

Hoạt hóa hệ thống thần kinh, nội tiết: RAA, thần kinh giao cảm, ADH
Giữ muối

Báng

Báng kháng trị

Giữ nước

Hạ Natri máu

Co mạch thận

HRS


Hệ thống thần kinh nội tiết
hoạt động mạch ở HRS
Plasma renin activity
(ng/mL-h)

70
60
50
40
30

800

700
600
500
400
300

25

250

20

200

15

150

10

100

5

50

0

Healthy

Cirrhosis
without
ascites

Cirrhosis with ascites
without
with
renal
renal
failure
failure

0

Plasma aldosterone activity
(ng/dL)

Healthy

Cirrhosis
without
ascites

Cirrhosis with ascites
without
with
renal
renal
failure
failure

Gines A, et al. Gastroenterology. 1993;105:229-236.


Chẩn đoán


Thiếu những xét nghiệm đặc hiệu



Chủ yếu là chẩn đoán loại trừ



Cần chẩn đoán phân biệt với suy thận ở bệnh nhân xơ gan


Nguyên nhân giảm chứng năng thận
trong xơ gan
CẤP TÍNH


Giảm thể tích máu

MẠN TÍNH


Viêm cầu thận



Lợi tiểu



HBV



XHTH



HCV



Tiêu chảy (do sử dụng lactulose)



Thuốc độc cho thận



Nhiễm trùng



Chấn thương thận cấp



Bệnh thận IgA



Bệnh thận ĐTĐ


Tiêu chuẩn chẩn đoán HRS
Các tiêu chuẩn chính chẩn đoán HRS :


Bệnh gan mạn có cổ trướng.



Creatinine máu >1,5 mg/dl (132mcmol/l);
clearance creatinine< 40 ml/ph.



Loại trừ nhiễm khuẩn nặng, mất dịch,
thuốc độc cho thận.



Protein niệu < 500 mg/ng.



Không cải thiện chức năng thận tối thiểu 2
ngày sau khi đã ngưng lợi tiểu (nếu có),
bù Albumin 1g/kg/ngày đến tối đa 100
g/ngày

Tiêu chuẩn tối thiểu:


Nước tiểu < 1 lít/ngày.



Natri niệu <10 mmol/l.



Độ thẩm thấu nước tiểu > độ thẩm thấu
huyết tương.



Natri máu < 130 mmol/l


Tiếp cận bệnh nhân xơ gan có suy thận

Suy thận cấp (SCr >132)

Không báng
không HRS

Tìm nguyên nhân
tổn thương thận thực thể

Có báng

Phân tích nước tiểu,
Siêu âm bụng
Loại trừ nhiễm trùng, nhiễm trùng báng

AND
Ngưng lợi tiểu, ngưng thuốc độc thận
Bổ sung thể tích tuần hoán
Giảm SCr
Not HRS

Không đáp ứng
HRS

SBP = Spontaneous bacterial peritonitis
Scr = Serum Creatinine


Các thể của HRS




Type 1:


nặng, tiến triển nhanh



Creatinin tăng gấp đôi, > 226μmol/L trong 2w



Có thể xuất hiện tự phát, nhưng thường sau yếu tố thúc đẩy (nhiễm trùng báng)

Type 2:


Suy thận tiến triển ở mức độ trung bình



Creatinin 133 – 226μmol/L



Thường tiến triển tự phát, nhưng có thể xuất hiện sau các yếu tố thúc đẩy



HRS typ 2 điển hình thường kèm cổ trướng dai dẳng.

Tiên lượng sống ở 2 type của HRS
Median Survival
Type 1 = 1.7 weeks
Type 2 = 6 months

1.0

.8
.6

Type 2

.4
P = .001

.2

Type 1
0
0

3

4

6

8

10

Time (months)
Gines P, et al. Lancet. 2003;362:1819-1827

12


Yếu tố làm dễ cho HRS
Xơ gan có báng
Lợi tiểu, thuốc độc gan
 Nhiễm trùng báng
 Nhiễm trùng
 Dẫn lưu dịch báng lượng nhiều không bù Albumin
 Xuất huyết tiêu hóa


Viêm gan rượu
Suy gan cấp


Nguy cơ cho HRS
50

40
33%

30

27%

20
10
7%

0

After GI Alcoholic
bleeding hepatitis

Spontaneous
bacterial
peritonitis

Cardenas A, et al. Hepatology. 2001;34:671-676
Akriviadis E, et al. Gastroenterology. 2000;119:1637-1648
Sort P, et al. N Engl J Med. 1999;341:403-409.


Điều trị


Điều trị chung: ngưng lợi tiểu, ngưng thuốc độc cho thận, điều trị
nhiễm trùng (nếu có), cân bằng bilan nước



Thuốc:


thuốc co mạch (terlipressin, octreotide, midodrine, norepinephrine..)



Albumin



Thẩm phân phúc mạc, chạy thận nhân tạo



TIPS



Ghép gan


Phương tiện điều trị hiện tại cho HRS
Liver transplantation

Cirrhosis

Portal (sinusoidal)
hypertension
TIPS

Splanchnic/systemic vasodilatation
Effective arterial blood volume

Vasoconstrictors
+

Albumin

Activation of neurohumoral systems
Renal
vasoconstriction
HRS
TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt.


Terlipressin


Kích thích thụ thể V1  tế bào cơ trơn mạch máu và ngoài
mạch máu


Co mạch lách: giảm lượng máu về tĩnh mạch cửa  giảm áp tĩnh
mạch cửa



Co mạch hệ thống: tăng thể tích máu lòng mạch, giảm tác dụng của
RAA



Giãn mạch thận  cải thiện creatinin máu



Liều dùng: 1mg/kg IV mỗi 4-6h phối hợp với Albumin 1g/kg/ngày


Hiệu quả của Terlipressin + albumin
0.8
0.6
0.4
0.2

0.0
-0.2

-0.4
-0.6
-0.8
1

2

3

4

5

6

= Terlipressin

7

8

9

10

11

12

13

14

Day
= Placebo

Change from Baseline to End of Treatment in Serum Creatinine
(ITT Population with Last Observation Carried Forward)


Liệu pháp thay thế thận trong HRS
 Thẩm

phân phúc mạc hay chạy thận nhân tạo đơn độc (không

có ghép gan) không cải thiện thời gian sống (*)

 Thẩm

phân phúc mạc (hoặc chạy thận nhân tạo) kết hợp với
ghép gan cho thấy lợi ích ở những bệnh nhân HRS (**)

(*) Witzke O, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19:1369-1373.
(**) Capling RK, et al. Ren Fail. 2004;26:563-568.


TIPS trong HRS


Nghiên cứu về hiệu quả còn ít



Biến chứng hay gặp





Huyết khối làm hẹp hoặc tắc TIPS



H/c não gan

Chưa có khuyến cáo điều trị cho HRS đặc biệt type 1

AASLD, American Association for the Study of Liver Diseases.
Boyer TD, et al. Hepatology. 2005;41:386-400.


TIPS trong HRS

Gut 47:166; 2000


Hiệu quả của ghép gan trên chức năng thận
100
90

HRS

80

No HRS

70
60

50
40
30

20
10

0
Pretransplant

30 days

90 days

1 year

Gonwa TA, et al. Transplantation. 1991;51:428-430.


Nhìn chung, hiệu quả điều trị không cao…


Dự phòng HRS là quan trọng nhất…


Yếu tố làm dễ cho HRS
Xơ gan có báng
Lợi tiểu, thuốc độc gan
 Nhiễm trùng báng
 Nhiễm trùng
 Dẫn lưu dịch báng lượng nhiều không bù Albumin
 Xuất huyết tiêu hóa


Viêm gan rượu
Suy gan cấp

Sử dụng Albumin trong SBP
25

Cefotaxime plus albumin
Cefotaxime without albumin

20
* P < .001
** P < .005

15

**

10

5
0

0

6

3
Day

Sort P, et al. N Engl J Med. 1999;341:403-409

9

Kháng sinh dự phòng trong XHTH
trong xơ gan
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

Control
Antibiotic prophylaxis
* P < .05

All infections

Spontaneous bacterial
peritonitis (SBP)

Death

Bernard B, et al. Hepatology. 1999;29:1655-1661.