Phòng ngừa biến cố tim mạch giá trị thực tiễn của việc đạt LDL c mục tiêu PGS nguyễn quang tuấn

PHÒNG NGỪA BIẾN CỐ TIM

MẠCH
GIÁ TRỊ THỰC TIỄN CỦA VIỆC ĐẠT

LDL-C MỤC TIÊU
PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn, FACC, FSCAI
Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam


Yếu tố nguy cơ tim mạch

Đáí tháo
đường
Tuổi

Giới

Tăng huyết
Tăng
áp
cholesterol
máu
Tổn thương
cơ quan
đích
Hút thuốc lá


Liên quan giữa THA và LDL-C với BMV
CHD risk

0.30
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05

Assumes a 60 year old male with HDL=46 mg/dL, TG=126 mg/dL, and without a history of smoking, diabetes, or MI
1G

Assman et al Circulation 2002;105:310–315


LIÊN QUAN GIỮA LDL-C VÀ BIẾN CHỨNG TIM
MẠCH
30

4S - Pl

25

Phòng ngừa thứ phát

Rx - Statin therapy
Pl – Placebo
Pra – pravastatin
Atv - atorvastatin

4S - Rx

20

LIPID - Pl
15

10

LIPID - Rx
CARE - Rx
HPS - Rx
TNT – Atv10
PROVE-IT - Pra
TNT – Atv80
PROVE-IT – Atv

CARE - Pl

HPS - Pl

Phòng ngừa tiên phát
WOSCOPS – Pl

AFCAPS - Pl
6

5

AFCAPS - Rx

WOSCOPS - Rx

ASCOT - Pl

ASCOT - Rx
0
40
(1.0)

60
(1.6)

80
(2.1)

100
(2.6)

120
(3.1)

140
(3.6)

160
(4.1)

180
(4.7)

200
(5.2)

LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)

Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.


CHOLESTEROL TREATMENT TRIALISTS
Giảm biến cố tim mạch khi giảm LDL-C tích cực
Giảm 1 mmol/L (39 mg/dL) LDL-C làm giảm …..
50

…. 23% biến cố mạch
vành

…. 21% biến cố tim mạch
chính
50
40
Proportional reduction in
event rate (%SE)

Proportional reduction in
event rate (%SE)

40
30
20
10
0

-10

30

20
10
0

0.5
(19)

1.0
(38)

1.5
(58)

Reduction in
LDL-C mmol/L (mg/dL)

2.0
(77)

-10

0.5
(19)

1.0
(38)

1.5
(58)

2.0
(77)

Reduction in
LDL-C mmol/L (mg/dL)

Phân tích tổng hợp 14 thử nghiệm statin, hơn 90.000 bệnh nhân
Baigent C. Lancet 2005 Oct 8; 366:1267-78


SIÊU ÂM TRONG LÒNG ĐMV (IVUS)


IVUS có thể phát hiện các mảng xơ vữa “thầm
lặng” trên chụp mạch
Chụp ĐMV

IVUS
Diện
tích
lòng
mạch

Diện
tích
lòng

mạch

Mảng xơ vữa


ASTEROID
 ASTEROID sử dụng siêu âm trong lòng mạch
(IVUS) để đánh giá hiệu quả của rosuvastatin
(CRESTOR) ở các bệnh nhân có bệnh vữa xơ
ĐMV.
 Tìm hiểu xem liệu Rosuvastatin có thể làm thoái
triển mảng xơ vữa ĐMV hay không.

Nissen S et al. JAMA 2006; 295: e-publication ahead of print


PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TRÊN IVUS

Proximal
Fiduciary
Site

Proximal Fiduciary
Site

Distal Fiduciary
Site

Distal
Fiduciary

Site

Atheroma volume = ∑ Atheroma area


Thay đổi tỷ lệ % thể tích mảng xơ vữa
Trung vÞ% thÓ tÝc h m ¶ ng x¬ v÷a
0
-0,1
-0,2
-0,3
-0,4
-0,5
-0,6
-0,7
-0,8
-0,9

- 0,79%

*

•p<0,001 for difference from baseline values. Wilcoxon signed rank test
Nissen S et al. JAMA 2006; 295: e-publication ahead of print


Liên quan giữa các nồng độ LDL-C và thay đổi về
tỷ lệ % của thể tích mảng xơ vữa
Thay đổi % thể tích mảng xơ vữa (%)

1.8

REVERSAL

R2 = 0,97
P<0,001

pravastatin

CAMELOT
placebo

1.2

0.6

REVERSAL
atorvastatin

Tiến triển

A-Plus
placebo

0

Thoái triển
-0.6
ASTEROID
rosuvastatin

2 năm

-1.2
50

60

70

80

90

100

Nồng độ LDL-C trung bình (mg/dL)
Nissen S et al. JAMA 2006; 295: e-publication ahead of print

110

120


COSMOS
COronary atherosclerosis Study Measuring
effects Of rosuvastatin using intravascular
ultrasound in Japanese Subjects
Hiroyuki Daida

Juntendo University

Tadateru Takayama
Takafumi Hiro

Nihon University
Yamaguchi University

Masakazu Yamagishi

Kanazawa University

Atsushi Hirayama

Nihon University

Satoshi Saito

Nihon University

Tetsu Yamaguchi

Toranomon Hospital

Masunori Matsuzaki

Yamaguchi University

on behalf of COSMOS investigators

ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00329160, Sponsors and Collaborators: AstraZeneca
Shionogi, Phase: Phase IV


Thiết kế nghiên cứu
1) 20-75 years old
2) Patients with CHD who required PCI
3) Hypercholesterolemia
A) Untreated patients: LDL-C
B) Prior use patients: LDL-C
≥140mg/dL or TC≥220mg/dL
≥100mg/dL or TC≥180mg/dL
4) PCI lesion: ≥75%, target lesion: ≤50% stenosis

Rosuvastatin 2,5 - 20 mg
Treatment started with 2.5 mg/day, and
if LDL-C<80 mg/dL was not achieved, the dosage was
titrated to 20 mg/day

Visit:
Week:

-1
-8

0
0

1
4

2
8

3
12

4
16

5
20

6
24

7
28

8
32

9
36

10
40

11
44

12
48

13
52

14
56

15
60

16
64

17
68

18
72

19
76

Screening
IVUS/CAG
Lipid Levels hsCRP

Lipid Levels

Lipid Levels
Lipid Levels
hsCRP
Takayama T et al. Circ. J 2007;71 (2) :271-275

IVUS/CAG
Lipid Levels
hsCRP


% thay đổi các thông số trên IVUS
(%)

Thể tích
mảng XV

Thể tích
lòng mạch

Thể tích
mạch máu

10
p<0.0001
Mean % Change

+7.25
5
p=0.4673

+0.76

0
-5.07

-5

p<0.0001
-10

n=126

p value : follow-up vs. baseline


Thoái triển mảng xơ vữa:
Ngoài LDL-C còn gì khác ?


LDL-C, HDL-C, tỉ số LH và thoái triển
mảng xơ vữa


LDL-C, HDL-C, tỉ số LH và thoái triển
mảng xơ vữa

Nicholls SJ et al. JAMA 2007;297:499–508.


Nicholls SJ et al. JAMA 2007;297:499–508.

LDL-C
<87.5mg/dL
(2.2mmol/l)

HDL-C
>7.5%

Thể tích
mảng xơ
vữa giảm
>5%

1.5

“Điều trị Statin làm thoái triển xơ vữa mạch vành khi giảm
tích cực LDL-C < 87.5mg/dL và tăng HDL-C hơn 7.5%”


Annualized Change in Plaque +
Media Cross-Sectional Area (%)

Liên quan giữa tiến triển của xơ vữa động mạch
khảo sát qua IVUS và các biến chứng tim mạch
60
50

Thoái triển = Phòng ngừa

40

30
20
10
0
-10
-20
-30
-40

Individual Patients (n=56)
Myocardial infarction (n=5)

PCI of new de-novo lesion (n=6)

Unstable angina (n=7)

No events (n=36)

Observational study of plaques in left main coronary arteries of patients with established atherosclerosis.
PCI=percutaneous catheter intervention.
Adapted with permission from von Birgelen C, et al. Circulation. 2004;110:1579-1585.


Thoái triển = Phòng ngừa
A direct relationship was observed between the burden of coronary atherosclerosis
1.3
1.2

Baseline plague volume
Q1 Lowest

Q2
↑
Q3
↓
Q4 Highest

Odds ratio

1.1

More
MACE

1.0

Fewer
MACE

0.9

Athero
regression

Athero
progression

0.8
-4

-2

0
2
Annual Change Percent Atheroma Volume （％）

4

Nicholls SJ et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2399-407


LDL-C và statin CÀNG THẤP CÀNG TỐT
1 mmol/L
(40 mg/dL)

10%
All-cause
mortality

20%
CAD death

23%
Major coronary
events

17%
Stroke


Các hướng dẫn kiểm soát lipid máu
Cần statin có hiệu quả cao hơn

European
1994

European
1998

European
2003

European
2011

Lower LDL-C goals; targets other than LDL-C;
wider target population; need for more effective therapies

ATP I
1988

ATP II
1993

ATP III
2001

ATP III
update
2004*

*ATP IV guidelines are expected to be published in 2012

Mục tiêu và chiến lược điều trị