Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn phan tấn quang

ĐH Y Dược Huế
Bộ môn Nội

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

Ths. Bs. Phan Tấn Quang


ĐẠI CƯƠNG
 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK)
là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với thương
tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim.
 Biểu hiện đại thể thường gặp là những tổn
thương loét và sùi ở các van tim.
 Đây là bệnh rất nặng, nếu không được phát
hiện và điều trị sớm bệnh thường dẫn đến tử
vong.


ĐẠI CƯƠNG
 Những đặc tính của bệnh đã được xác định nhờ
các công trình nghiên của của Jaccoud, Osler và
Schottmuller  còn được gọi là bệnh Jaccound
– Osler.
 Hiện tượng miễn dịch: sự có mặt của kháng thể
đặc hiệu là xuất phát điểm của phản ứng KNKT, làm kết tụ các tiểu cầu, đồng thời dẫn đến
những hiện tượng viêm ở nội tâm mạc và gây ra
những biểu hiện ở ngoài da, ở khớp và ở thận.


NGUY CƠ VNTM

Nguy cơ cao

1. Van nhân tạo.
2. Tiền sử bị VNTM.
3. Tim bẩm sinh có
tím.
4. Bệnh hở và/ hoặc hẹp
van ĐMC.
5. Hở van hai lá.
6. Hẹp hở van hai lá.
7. Còn ống động mạch.
8. Thông liên thất.
9. Hẹp eo động mạch
chủ.
10. Các phẫu thuật tim
mà vẫn tồn tại tình
trạng huyết động bất ổn
sau mổ.

Nguy cơ vừa

1. Sa van hai lá có gây hở
van hai lá.
2. Hẹp hai lá đơn thuần.
3. Bệnh lý van ba lá.
4. Hẹp động mạch phổi.
5. Bệnh cơ tim phì đại
6. Bệnh van ĐMC có hai lá
van hoặc vôi hoá van động
mạch chủ chưa ảnh hưởng

nhiều đến huyết động.
7. Bệnh thoái hoá van ở
người già.
8. Các phẫu thuật tim mà
tình trạng huyết động sau
mổ ít biến động.

Nguy cơ thấp

1. Sa van hai lá không
gây hở hai lá.
2. Hở ba lá trên siêu âm
tim mà không kèm theo
bất thường van.
3. Thông liên nhĩ lỗ thứ
hai đơn thuần.
4. Mảng xơ mỡ động
mạch.
5. Bệnh động mạch
vành.
6. Cấy máy tạo nhịp.
7. Các phẫu thuật tim mà
tình trạng huyết động sau
mổ không biến động


NGUYÊN NHÂN
Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân
van tự nhiên:
 Hay gặp liên cầu khuẩn (Viridans và các

phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%,
Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm
HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacteriu m, Eikenella, và
Kingella) khoảng 3%.
 Liên cầu các nhóm A, B, C và G nhạy cảm
với Penicillin và các nhóm H, K và N đòi hỏi
liều Penicillin rất cao. Riêng tràng cầu khuẩn
(S. fecalis) (liên cầu khuẩn D), ít nhạy cả với
Penicillin trong những liều thông dụng.

Liên cầu khuẩn nhóm A

Streptococcus faecalis


NGUYÊN NHÂN
Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân
dùng ma tuý tĩnh mạch:
 Hay gặp nhất là tụ cầu vàng (Staphylococus
aureus)
 Thường hay bị tổn thương van tim bên phải
(van ba lá)
 Đôi khi có thể gặp nấm.

Staphylococus aureus


NGUYÊN NHÂN
Viêm nội tâm mạc ở

bệnh nhân van nhân tạo:
 Có thể xảy ra sớm hoặc muộn.
 Thường hay xảy ra trong 6 tháng
đầu sau thay van.
 Thường hay gặp tụ cầu vàng
(Staphylococus aureus), vi khuẩn
gram âm, có thể do nấm làm tiên
lượng bệnh thêm phần nặng.

This is the mitral valve that had just been inserted 2 months
ago. What do you see on the autopsy ?


NGUYÊN NHÂN
Viêm nội tâm mạc có cấy máu
âm tính (10-30%):
 Thường gặp ở bệnh nhân đã dùng kháng
sinh trước đó
 Cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh
mọc muộn: do nấm, nhóm HACEK,
Legionella, Chlamydia psittaci, Coxiella,
Brucella, Bartonella...
 VNTM do nấm: thường gặp Candida và
Aspergillus, hay gặp ở bệnh nhân van tim
nhân tạo, có thiết bị cơ học, suy giảm miễn
dịch, dùng thuốc ma tuý tĩnh mạch. Bệnh
cảnh phức tạp và tiên lượng rất nặng.
Candida albicans

Đường vào của vi khuẩn
 Nhiễm khuẩn răng miệng từ lâu đã được coi là một nguyên nhân
thường gặp của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Nguy cơ nhiễm
khuẩn sau khi nhổ răng càng nhiều nếu tình trạng lợi bị viêm càng
nhiều, nếu số răng bị nhổ càng cao và nếu thời gian làm thủ thuật
càng dài.
 Những nhiểm khuẩn ngoài da, nhiểm khuẩn do nạo phá thai,
một số thủ thuật không được vô khuẩn cẩn thận(đặt catheter,
truyền máu, chạy thận nhân tạo…) sẽ là đường vào thuận lợi của
các loại vi khuẩn nhất là tụ cầu.
 Những nhiểm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn tiết nhiệu do phẫu
thuật ở hệ tiết niệu, sỏi bàng quang… chiếm một tỷ lệ quan trọng
trong nguyên nhân gây bệnh do liên cầu khuẩn nhóm D


Vai trò của bệnh tim có trước
 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nguyên phát rất ít gặp
 Tiền sử có bệnh thấp rất hay gặp từ 50-80% các trường hợp.
Thông thường thì tiến triển thấp đã ổn định khi xuất hiện viêm
nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn.
 Một số bệnh tim bẩm sinh: còn ống động mạch, thông liên thất,
van động mạch chủ hai lá, hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot,
hẹp dưới van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ
 Ngược lại thông liên nhĩ rất ít khi có biến chứng viêm nội tâm
mạc bán cấp nhiễm khuẩn


SINH LÝ BỆNH
 Máu chảy với tốc độ cao và sự
chênh lệch áp suất qua một lỗ

hẹp (của van tim bị hẹp hoặc
dị tật bẩm sinh tim) làm trầy
sướt lớp nội mô ở bề mặt của
lá van tim hoặc nội tâm mạc,
tạo điều kiện cho tiểu cầu và tơ
huyết lắng đọng, tạo thành
khối sùi vô khuẩn.
 Tiếp theo là các vi khuẩn trong
máu đến định cư vào trong các
khối sùi này, tạo thành các
khối sùi nhiễm khuẩn.


Giải phẫu bệnh
 Các khối sùi nhiễm khuẩn
khá lớn, đường kính từ vài
mm đến cm, dễ mủn nát ở các
lá van tim.
 Các khối sùi gồm tơ huyết,
tiểu cầu, bạch cầu, mảnh vụn
tế bào và các đám vi khuẩn.
 Tổn thương ở một hoặc nhiều
van tim:
- Van 2 lá: 85%
- Van chủ: 55%
- Van 3 lá: 15%
- Van đm phổi:1%

Các vị trí tổn thương hay gặp

Giải phẫu bệnh
TỔN THƯƠNG NGOÀI TIM
- Các động mạch: có thể bị tắc hoặc giãn do viêm nội mô lan tỏa
- Các mao mạch: cũng do viêm nội mô đã gây nên xuất huyết
dưới da, hạt Osler và hình thành các cục nghẽn mạch
- Gan và lách thường to lên: hay gặp các ổ nhồi máu mới hoặc cũ
cùng với tổn thương ở hệ liên võng nội mô
- Thận: thường có viêm cầu thận bán cấp kèm theo xung huyết
mạch máu, xâm nhập nhiều hồng cầu bạch cầu vào trong tổ chức
kẽ


LÂM SÀNG
Giai đoạn khởi phát
 Bắt đầu bằng 1 tình trạng sốt không rõ nguyên nhân
trên bệnh nhân có bệnh tim.
 Trước một bệnh nhân có bệnh tim lại sốt không rõ
nguyên nhân từ 8 đến 10 ngày trở lên có kèm theo
suy nhược cơ thể, kém ăn thì ta phải nghĩ đến viêm
nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn và tiến hành ngay
một số xét nghiệm để xác định chẩn đoán


LÂM SÀNG
Giai đoạn toàn phát
Sốt:
-Là một triệu chứng luôn luôn gặp, nhưng hình thái
sốt và mức độ sốt rất thay đổi. Thông thường nhất là
kiểu sốt vừa, nhưng sốt có tính chất dao động và kéo

dài dai dẳng.
- Kèm theo sốt bệnh nhân thường xanh xao, kém ăn,
nhức đầu, cơ thể suy nhược, đau cơ, đau khớp…


LÂM SÀNG
Biểu hiện ở tim:
-Tiếng tim thường ít thay đổi.
-Tuy nhiên trên thực tế một số bệnh nhân, chúng ta
thấy quá trình loét sùi có thể làm thay đổi những
tiếng ở van tim hoặc có thể gây lên thủng van tim,
đứt dây chằng
-Hay gặp là: hở hai lá, hở van động mạch chủ, còn
ống động mạch, thông liên thất và hiếm hơn là hẹp
động mạch chủ, hẹp hai lá đơn thuần, một số bệnh
tim bẩm sinh khác


LÂM SÀNG
Những biểu hiện ở da, niêm
mạc
-Có thể có xuất huyết dưới da
và niêm mạc dưới dạng những
đốm xuất huyết.
-Thường tập trung ở mặt trước
trên của thân nhất là ở vùng
thượng đòn, ở niêm mạc
miệng, ở kết mạc.
-Những nốt xuất huyết đó
thường tiến triển thành từng

đợt, mỗi đợt trong vài ngày
Các đốm xuất huyết dưới da


LÂM SÀNG
Những biểu hiện khác
- Soi đáy mắt, đôi khi có
thể thấy một dạng xuất
huyết nhỏ thể hiện bằng
những vết trắng nhạt của
Roth
- Móng tay khum và ngón
tay dùi trống là triệu
chứng có giá trị gợi ý
chẩn đoán, nhưng là một
dấu hiệu muộn
- Rất ít khi gặp dấu hiệu
Janeway gồm những nốt
xuất huyết nhỏ ở lòng
bàn tay hay gan bàn chân

Ngón
tay
dùi
trống

Dấu hiệu Janeway

Vết trắng nhạt của Roth

LÂM SÀNG
Những biểu hiện
khác:
Nốt Osler
- Là những nốt ở múp
đầu ngón tay, màu đỏ tím
ở giữa có một chấm
trắng.
- Thường là đau nhiều,
tồn tại trong một vài ngày
và khi biến mất thường
không để lại dấu vết gì
đặc biệt


LÂM SÀNG

Karchmer AW. Infective endocarditis, Brauwald’s heart disease 7th edition, 1633-1658.


CHẨN ĐOÁN
1. TIÊU CHUẨN CHÍNH:
•. Cấy máu
-.Dương tính với loại VK điển hình gây
VNTM: S. viridans, S. bovis, S. aureus,
enterococci, HACEK.
-.Dương tính bền bỉ: 2 lần cách nhau > 12h,
3-4 lần cấy máu mà lần đầu và cuối cách 1g.
-.Chỉ 1 lần dương tính với C Burnetti/ hiệu

giá kháng thể > 1/800


CHẨN ĐOÁN
2. TIÊU CHUẨN PHỤ:
-Bệnh tim có sẵn, tiêm chích ma túy.
-Sốt >= 380C
-Dấu hiệu mạch máu: nhồi máu đm lớn, nhồi máu phổi
nhiễm trùng, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, kết
mạc, tổn thương Janeway
-Dấu hiệu miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, vệt Roth,
RF.
-Cấy máu dương tính nhưng không đủ tiêu chuẩn chính
-Siêu âm nghi ngờ nhưng không đủ tiêu chuẩn chính


CHẨN ĐOÁN
 Chẩn đoán xác định: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1
tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 5 tiêu
chuẩn phụ
 Nghi ngờ 1 tiêu chuẩn chính + tiêu chuẩn 1 phụ
hoặc tiêu chuẩn 3 phụ
 Loại trừ: có 1 chẩn đoán khác, khỏi sau 4 ngày
điều trị KS hoặc không đủ tiêu chuẩn trên hoặc
sinh thiết/tử thiết không thấy bằng chứng


ĐIỀU TRỊ
1. NGUYÊN TẮC:
•. KS diệt khuẩn, liều cao, phối hợp KS tĩnh mạch

•. Điều trị sớm: sau cấy máu 3 lần.
•. Theo KSĐ
•. Kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan
•. Điều trị VNTMNK do nấm thường phải kết hợp
điều trị nội ngoại khoa
•. Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân
có nguy cơ cần được chú ý


DỰ PHÒNG
 Cho những BN: van nhân tạo, tiền sử
VNTMNT, một số loại BTBS, những người
nhận tim ghép có bệnh van tim.
 Cho những thủ thuật:răng, hô hấp, da nhiễm
trùng/cấu trúc của da; KHÔNG cần thiết: sinh
dục, tiết niệu, tiêu hóa