Xử trí viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng tim gây ép tim cấp TS hoàng văn sỹ

Xử trí viêm màng ngoài tim và tràn
dịch màng tim gây ép tim cấp

TS.BS. Hoàng Văn Sỹ
Đại học Y dược Tp. HCM
Khoa TMCT BV. Chợ Rẫy


Giải phẫu và chức năng màng ngoài tim

Màng ngoài tim xơ
Lá thành của màng
ngoài tim thanh dịch

Màng ngoài tim
Cơ tim

Khoang màng ngoài tim
Lá tạng của màng
ngoài tim thanh dịch

Cơ tim
Nội tâm mạc
Buồng tim

Braunwald's Heart Disease


Giải phẫu và chức năng màng ngoài tim
• Hạn chế sự dịch chuyển của tim trong lồng
ngực

• Bảo vệ tim khỏi bị chấn thương cơ học và
nhiễm trùng từ vùng lân cận
• Ngăn tim dãn quá mức khi tăng đột ngột thể
tích trong tim (vd hở động mạch chủ hoặc hở
2 lá cấp
• Dịch màng ngoài tim là chất bôi trơn và giảm
ma sát bề mặt tim trong chu chuyển tim
Braunwald's Heart Disease


Các thể lâm sàng viêm màng ngoài tim
• Viêm màng ngoài tim cấp
• Viêm màng ngoài tim tái phát
• Viêm màng ngoài tim co thắt
• Tràn dịch màng tim gây ép tim cấp

Braunwald's Heart Disease


Nguyên nhân viêm màng ngoài tim
I. Nhiễm trùng

III. U bướu

− Virus: Coxsackie A and B,
Influenza, adenovirus, HIV, …

− U trung thất

− Nhiễm trùng: Staphylococcus,

pneumococcus, tuberculosis, …

− Xâm lấn trực tiếp của khối
u cận tim

− Nấm: Candida

− Di căn

− Ký sinh trùng: Amíp, candida,….

IV. Viêm màng ngoài tim do
xạ

II. Bệnh tự miễn

V. Suy thận:

− Lupus đỏ hệ thống

− Hc urê huyết cao

− Lupus do thuốc: (Hydralazine,
Procainamide)

VI. Chấn thương tim

− Viêm khớp dạng thấp

− Không thấu ngực

− Hội chứng sau tổn thương tim: sau
NMCT (Dressler's), hội chứng sau
mổ tim,…

VII. Vô căn

− Thấu ngực

Braunwald's Heart Disease


Chẩn đoán viêm màng ngoài tim
Ít nhất 2/4 tiêu chuẩn sau:
– Đau ngực
– Tiếng cọ màng ngoài tim
– Thay đổi ECG
– Tràn dịch màng ngoài tim

Triệu chứng khác: tùy nguyên nhân

Braunwald's Heart Disease


ECG của viêm màng ngoài tim cấp

• ST chênh lên: bắt đầu tại điểm J, ít khi > 5 mm, kiểu chênh bình
thường, không khu trú;
• PR chênh lên hay xuống; hiếm khi kèm loạn nhịp

Chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim


Tiếp cần đầu tiên với BN nghi ngờ viêm
màng ngoài tim cấp
• Nếu chẩn đoán nghi ngờ nhưng không chắc: chú ý
tiếng cọ màng ngoài tim, ECG

• Nếu nghi ngờ hay chắc chắn: tìm nguyên nhân
–
–
–
–
–

X-quang ngực
CTM
ECG
Siêu âm tim
Men tim

– ANA nếu nữ trẻ

• Nếu chẩn đoán chắc chắn: khởi đầu điều trị với
NSAIDs
Braunwald's Heart Disease


Xử trí viêm màng ngoài tim cấp

• Viêm màng ngoài tim vô căn: 70-90% tự lành.
• Kháng viêm nonsteroide (NSAIDs): ibuprofen 600 to
800 mg uống x 3 lần/ng, ngưng khi hết đau, thường
trong 2 tuần.
• Nhập viện nếu không đáp ứng: tràn dịch nhiều, nghi
ngờ có nguyên nhân.

• Đáp ứng chậm hay không hoàn toàn với NSAIDs:
thêm giảm đau narcotic, colchicine hay prednisone.
– Colchicine: 2-3 mg uống sau đó 1 mg/ng trong 10-14 ngày.
– Prednisone: 60 mg /ng x 2 ngày sau đó giàm liều trong 1
tuần

Braunwald's Heart Disease


Xử trí viêm màng ngoài tim cấp sau NMCT
• Viêm màng ngoài tim cấp sau NMCT: trong 24-96 giờ
sau NMCT, 10-15%
– ASA liều cao: 650 mg x 4 lần/ng
– Ibuprofen nên tránh sử dụng
– Colchicine + ASA nếu triệu chứng tái phát
– Prednisone: 1 mg/kg/ng nếu triệu chứng nặng hay kháng
điều trị ban đầu, nên < 4 tuần.
– Ngưng heparine

• Hội chứng Dressler: 1- 8 tuần sau NMCT

Braunwald's Heart Disease

Sinh lý bệnh tràn dịch gây ép tim cấp
Sự tích tụ dịch dưới áp lực cao: chèn ép các buồng tim và
giảm đổ đầy tâm trương của cả 2 buồng thất
Giảm thể tích nhát
bóp

Giảm cung lượng
tim

Giảm HA, sốc
Nhịp nhanh phản xạ

Tăng áp lực TM hệ
thống

TM cổ nổi
Gan to
Báng bụng
Phù ngoại biên


Chẩn đoán tràn dịch gây ép tim cấp
• Triệu chứng: khó thở, mệt mỏi, đau ngực, đầy
bụng, choáng váng
• Khám:
– Mạch nghịch,
– Dấu hiệu choáng
– Tam chứng Beck’s: TM cổ nổi, tụt HA, tiếng
tim mờ

Chẩn đoán tràn dịch gây ép tim cấp
• ECG: điện thế thấp, nhịp nhanh, điện thế xen kẽ


Chẩn đoán tràn dịch gây ép tim cấp
• SAT:
– TMC dưới dãn, không đè xẹp hoàn toàn
– Vận tốc qua van 2 lá và 3 lá thay đổi theo hô hấp

– Dấu đè sụp thất phải đầu tâm trương và nhĩ phải
tâm thu


TMC dưới dãn, không đè xẹp hoàn toàn


Vận tốc qua van 2 lá và 3 lá thay đổi theo hô hấp


Vận tốc qua van 2 lá và 3 lá thay đổi theo hô hấp


Dấu đè sụp thất phải đầu tâm trương và nhĩ
phải tâm thu


Xử trí tràn dịch gây ép tim cấp
• Điều trị nội khoa: kết quả hạn chế

– Truyền dịch duy trì áp lực đổ đầy
– Tránh thuốc lợi tiểu, dãn mạch
– Tránh làm chậm nhịp tim

• Chọc dịch màng ngoài tim: dưới hướng dẫn của siêu âm
an toàn và hiệu quả.
• Dẫn lưu màng ngoài tim bằng ống thông (pigtail)
• Phẫu thuật dẫn lưu dịch màng tim: tràn dịch tái phát, khu
trú, không an toàn khi chọc hút
– Sinh thiết xác định chẩn đoán


Vị trí chọc hút dịch màng ngoài tim

Đường chọc
dò Dieulafoy

Đường chọc dò Marfan
Irwin et al. Title: Procedures, Techniques, and Minimally
Invasive Monitoring in Intensive Care in Intensive Care
Medicine, 4th Edition 2008


Chọc hút dịch màng ngoài tim

Irwin et al. Title: Procedures, Techniques, and Minimally
Invasive Monitoring in Intensive Care in Intensive Care
Medicine, 4th Edition 2008

Chọc dịch màng tim với hướng dẫn ECG
và siêu âm


Dẫn lưu dịch màng ngoài tim


Xác định đầu kim trong màng tim hay
buồng tim
• Tốt nhất dưới siêu âm tim
• Cục máu đông: trong buồng tim
• Hct hay Hb: < trong dịch màng tim

• Test chất huznh quang: tiêm fluorescein trong
buồng tim