Cập nhật những vấn đề trong chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính GS đặng vạn phước

CẬP NHẬT NHỮNG VẤN ĐỀ TRONG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TÍNH
(KHUYẾN CÁO 2005 CỦA HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂUESC 2005)

GS. TS. ĐẶNG VẠN PHƯỚC
Đại học Y Dược- TPHCM


CHẨN ĐOÁN (1)
Chẩn đoán suy tim đòi hỏi 3 yếu tố:
1.

2.

3.

Các triệu chứng cơ năng (symptoms): khó thở
điển hình hoặc mệt mỏi lúc nghỉ hoặc khi
gắng sức
Các bằng chứng khách quan (objective
evidence) về rối loạn chức năng tim (tâm thu
và hoặc tâm trương)
Đáp ứng lâm sàng với điều trò (rất giá trò
nhưng bản thân nó không đủ để chẩn đoán)


Nghi ngờ rối loạn chức năng
thất trái từ TC thực thể

Nghi ngờ suy tim từ TC cơ
năng và thực thể

Tầm soát các bệnh tim bằng ĐTĐ,
XQ, hoặc BNP (nếu làm được)
Các xét nghiệm bất thường
Các chẩn đoán hình ảnh: siêu âm chụp
mạch máu bằng phóng xạ hoặc MRI
Các xét nghiệm bất thường
Tầm soát nguyên nhân, độ nặng, các yếu tố
thúc đẩy và các thể bệnh suy tim
Lựa chọn phương
pháp điều trò

Các xét nghiệm bình thường
Suy tim hoặc rối loạn chức
năng thụ thể không chắc
Các xét nghiệm bình thường
Suy tim hoặc rối loạn chức
năng thụ thể không chắc

Các biện pháp chẩn
đoán bổ sung thích hợp
(chụp cản quang động
mạch vành…)


ĐIỀU TRỊ (1)
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

1. Phòng ngừa:
a. Các bệnh lý gây ra rối loạn chức năng tim hoặc suy

tim
(như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh van
tim…)
b. Sự tiến triển tới suy tim khi đã có rối loạn chức năng
tim
2. Duy trì hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân
3. Kéo dài thời gian sống còn


ĐIỀU TRỊ (2)
CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC:
1.

Giáo dục hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình

2.

Tư vấn về thuốc men

3.

Tiết chế ăn uống và hoạt động xã hội

4.

Nghỉ ngơi và gắng sức

5.

Hoạt động tình dục

6.

Du lòch

7.

Tiêm chủng

8.

Các thuốc men khác cần tránh hoặc dùng thận trọng


ĐIỀU TRỊ (3)

UCMC thuốc chọn đầu tiên, hoặc UCTT AII ± Thuốc lợi tiểu tùy thuộc vào
nếu không dung nạp UCMC
tình trạng
 Thêm ức chế thụ thể β
 Thêm đối kháng Aldosterol (nếu sau NMCT)


NYHA II


ĐIỀU TRỊ (3)

UCMC thuốc chọn đầu tiên, hoặc UCTT AII ± Thuốc lợi tiểu tùy thuộc vào

nếu không dung nạp UCMC
tình trạng
 Thêm ức chế thụ thể β
 Thêm đối kháng Aldosterol (nếu sau NMCT)


NYHA II

UCMC phối hợp với UCTT AII
Hoặc UCTT AII đơn độc nếu bệnh nhân
không dung nạp UCMC
 Ức chế thụ thể β
 Thêm đối kháng Aldosterol


NYHA III

+ lợi tiểu, + digitalis
Nếu bệnh nhân còn TC cơ năng


ĐIỀU TRỊ (3)

UCMC thuốc chọn đầu tiên, hoặc UCTT AII ± Thuốc lợi tiểu tùy thuộc vào
nếu không dung nạp UCMC
tình trạng
 Thêm ức chế thụ thể β
 Thêm đối kháng Aldosterol (nếu sau NMCT)


NYHA II

UCMC phối hợp với UCTT AII
Hoặc UCTT AII đơn độc nếu bệnh nhân
không dung nạp UCMC
 Ức chế thụ thể β
 Thêm đối kháng Aldosterol


NYHA III

NYHA IV



Tiếp tục UCMC /UCTT AII



Ức chế thụ thể β



Đối kháng Aldosterol

+ lợi tiểu, + digitalis
Nếu bệnh nhân còn TC cơ năng

± Lợi tiểu, + digitalis
+ xem xét việc thêm thuốc trợ tim

khác tạm thời


ĐIỀU TRỊ (3)
Mục đích kéo dài sống còn/ giảm bệnh tật


NYHA I




Tiếp tục UCMC/ UCTT AII nếu không dung
nạp UCMC
Nên sau
Tiếp tục đối kháng aldosterol
NMCT
Tiếp tục ức chế thụ thể β

Mục đích cải thiện triệu chứng
Giảm liều/ ngưng thuốc lợi tiểu

UCMC thuốc chọn đầu tiên, hoặc UCTT AII ± Thuốc lợi tiểu tùy thuộc vào
nếu không dung nạp UCMC
tình trạng
 Thêm ức chế thụ thể β
 Thêm đối kháng Aldosterol (nếu sau NMCT)


NYHA II

UCMC phối hợp với UCTT AII
Hoặc UCTT AII đơn độc nếu bệnh nhân
không dung nạp UCMC
 Ức chế thụ thể β
 Thêm đối kháng Aldosterol


NYHA III

NYHA IV



Tiếp tục UCMC /UCTT AII



Ức chế thụ thể β



Đối kháng Aldosterol

+ lợi tiểu, + digitalis
Nếu bệnh nhân còn TC cơ năng

± Lợi tiểu, + digitalis
+ xem xét việc thêm thuốc trợ tim
khác tạm thời

ĐIỀU TRỊ (4)
THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACE – INHIBITORS) (a)
NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý KHI KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ VỚI
UCMC HOẶC UCTT AII
1.

2.

3.

Xem xét lại sự cần thiết và liều lượng của thuốc lợi tiểu, các
thuốc giãn tónh mạch khác
Tránh dùng lợi tiểu quá mạnh trùc khi bắt đầu điều trò.
Xem xét việc giảm hoặc ngừng lợi tiểu 24 giờ (nếu đang
dùng thuốc lợi tiểu)
Nên khởi đầu điều trò bằng uống thuốc vào buổi tối, khi
bệnh nhân nằm nghỉ đề hạn chế tác dụng bất lợi trên huyết
áp động mạch


ĐIỀU TRỊ (4)
THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACE – INHIBITORS) (b)
NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý KHI KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ VỚI UCMC
HOẶC UCTT AII
4. Nên bắt đầu bằng liều thấp và tăng từ từ để duy trì liều khi có
hiệu quả
5. Nếu chức năng thận xấu đi dần, phải ngừng thuốc
6. Tránh dùng các thuốc lợi tiểu giữ kali trong giai đoạn khởi đầu

điều trò
7. Tránh dùng cùng lúc NSAIDs và COXIBs
8. Kiểm tra huyết áp, chức năng thận và điện giải máu 1- 2 tuần
sau mỗi lần tăng liều, mỗi 3 tháng và mỗi 6 tháng


THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACE INHIBITORS) (C)
NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý KHI KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ VỚI UCMC
HOẶC UCTT AII:
Những bệnh nhân sau đây cần được tham vấn bởi các chuyên gia:
1.

Nguyên nhân suy tim không biết rõ

2.

Huyết áp tâm thu < 100 µmol/l

3.

Creatinine huyết tương > 150 µmol/l

4.

Natri/ huyết tương < 135 µmol/l

5.

Suy tim nặng

6.

Bệnh van tim là nguyên nhân chính


LIỀU LƯNG KHỞI ĐẦU VÀ DUY TRÌ CỦA MỘT SỐ UCMC ĐƯC
CHẤP THUẬN ĐỂ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TẠI CHÂU ÂU (Hiệu quả trên
Tử xuất và tỷ lệ phải nhập viện)

THUỐC

LIỀU KHỞI ĐẦU

LIỀU DUY TRÌ

CAPTOPRIL

6.25 mg x 3 lần/ ngày

25-50 mg x 3 lần/ ngày

ENALAPRIL

2.5 mg/ ngày

10 mg x 2 lần/ ngày

2 mg/ ngày

4 mg/ ngày

2.5 mg/ ngày

5-20 mg/ ngày

1.25-2.5 mg/ ngày

2.5-5 mg x 2 lần/ ngày

1 mg/ ngày

4 mg/ ngày

PERINDOPRIL
LISINOPRIL
RAMIPRIL
TRANDOLAPRIL


CÁC THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN II
Thuốc
Hiệu quả có chứng cứ trên tử xuất/
bệnh xuất
Candesartan Cilexetil

Liều lượng
(mg/ngày)

4-32

Valsartan
Eprosartan

80-320
400-800

Irbesartan

150-300

Losartan

50-100

Telmisartan

40-80


ĐIỀU TRỊ (5)
THUỐC LI TIỂU (a)

KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ VỚI THUỐC LI TIỂU
1.

2.

Lợi tiểu quai hoặc Thiazide luôn luôn nên phối hợp với
UCMC nếu bệnh nhân dung nạp tốt
Nếu độ thanh thải cầu thận (GFR)<30ml/phút, không

dùng Thiazides, trừ khi cần hiệu quả hiệp đồng khi
phối hợp với lợi tiểu quai


ĐIỀU TRỊ (5)
THUỐC LI TIỂU (b)
KHI ĐÁP ỨNG KHÔNG ĐỦ
1.

Tăng liều lợi tiểu

2.

Dùng lợi tiểu quai 2 lần mỗi ngày

3.

Phối hợp lợi tiểu quai với Thiazides

4.

Ở bệnh nhân suy tim nặng, thêm Metolazone và kiểm tra
thường xuyên hơn Creatinins máu và biện giải máu


THUỐC ĐỐI KHÁNG ALDOSTERONE (a)
Những điều cần lưu ý khi khởi đầu điều trò với thuốc
đối kháng aldosterone (Spironolactone,
eplerenone):
1.

2.

Bệnh nhân suy tim nặng (NYHAIII/IV) mặc dù đã
dùng UCMC/ lợi tiểu, hoặc bệnh nhân mới bò nhồi
máu cơ tim có rối loạn chức năng tâm thất trái và
dấu hiệu suy tim, hoặc bệnh nhân đái tháo đường.
Kiểm tra kali máu (<50µmol/l) và creatinine (<250
µmol/l)


THUỐC ĐỐI KHÁNG ALDOSTERONE (b)
Những điều cần lưu ý khi khởi đầu điều trò với
thuốc đối kháng aldosterone (Spironolactone,
eplerenone):
3.
4.

5.

Kiểm tra lại kali máu và creatinine sau 4-6 ngày
Bất cứ khi nào kali máu >5- 5.5 µmol/l phải giảm
50% liều và ngưng thuốc nếu kali máu > 5.5
µmol/l)
Nếu sau 1 tháng các triệu chứng cơ năng vẫn tồn
tại và kali máu trong giới hạn bình thường có thể
tăng liều tới 50mg mỗi ngày. Kiểm tra lại kali máu
sau 1 tuần.

THUỐC LI TIỂU (c)
Các lợi tiểu giữ kali:
1.

2.

3.

Chỉ dùng nếu tình trạng giảm kali máu tồn tại mặc
dù đang dùng UCMC hoặc suy tim nặng đã phối
hợp UCMC với liều thấp thuốc đối kháng
Aldosterol.
Khởi đầu với liều thấp trong một tuần lễ đầu sau
nhập viện, kiểm tra kali máu và creatinine sau 6-7
ngày và thay đổi liều cho thích hợp. Kiểm tra lại
sau 5-7 ngày cho tới khi mức kali máu ổn đònh.
Việc cung cấp thêm kali thường không có hiệu
quả trong những trường hợp huyết áp kali máu tồn
tại


ĐIỀU TRỊ (6)
Thuốc ức chế thụ thể β
Những điều(a)
cần lưu ý khi khởi đầu điều trò với thuốc
ức chế thụ thể β :
1.

2.

3.

Bệnh nhân phải được điều trò cơ bản với UCMC
(nếu không chống chỉ đònh)
Bệnh nhân cần có tình trạng ổn đònh, không cần
dùng thuốc trợ tim đường tónh mạch và không có
các dấu hiệu của ứ dòch quan trọng
Khởi đầu liều rất thấp và tăng liều từ từ để đạt tới
liều duy trì (bảng kèm theo). Nếu bệnh nhân dung
nạp liều, có thể tăng gấp đôi sau mỗi 1-2 tuần


THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ β (b)
4. Suy tim nặng hơn tạm thời, hạ huyết áp hoặc
nhòp tim chậm có thể xảy ra khi tăng liều hoặc
sau đó:
a.

Theo dõi sát bệnh nhân các dấu hiệu cơ
năng suy tim, tình trạng ứ dòch, hạ huyết áp
và nhòp tim chậm gây triệu chứng

b.

Nếu các triệu chứng xấu đi, trước hết tăng
liều lợi tiểu hoặc UCMC, tạm thời giảm liều
ức chế β nếu cần thiết.


THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ β (c)

c.

d.

e.

Nếu có hạ huyết áp, trước hết giảm liều
thuốc giãn mạch, giảm liều ức chế β khi
thiết

các
cần

Nếu nhòp tim chậm, giảm hoặc ngưng các
thuốc có thể gây nhòp tim chậm, giảm liều ức
chế β nếu cần thiết, nhưng chỉ nên ngừng
thuốc nếu sự cần thiết là rõ ràng.
Luôn luôn xem xét tới việc dùng lại và hoặc
tăng liều ức chế β khi bệnh nhân trở lại ổn
đònh.


THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ β (d)
5. Trong trường hợp cần thêm thuốc trợ tim để điều trò
tình trạng tim mất bù do ức chế β, thuốc ức chế
men phosphodiesterase hoặc levosimentan được
ưa dùng vì hiệu quả của huyết động học của
chúng không bò đối kháng bởi các thuốc ức chế β
Chống chỉ đònh dùng ức chế β trên bệnh nhân suy tim
a.

Hen phế quản hoặc bệnh phổi nặng

b.

Nhòp chậm xoang hoặc huyết áp thấp


THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ β (e)
Những bệnh nhân sau đây cần được chăm sóc
chuyên khoa:
a.

Suy tim nặng, NYHA III/IV

b.

Chưa rõ nguyên nhân suy tim

c.

Có chống chỉ đònh tương đối: nhòp tim chậm có
triệu chứng và hoặc huyết áp thấp

d.

Không dung nạp ngay cả liều thấp

e.

Đã phải ngừng thuốc ức chế β trước đó do gây
triệu chứng xấu hơn

f.

Hen phế quản hoặc bệnh phổi nặng


THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ β (f)
Liều khởi đầu, liều đích và kế hoạch tăng liều thuốc ức chế thụ thể β
c chế β
Bisoprolol

Liều đầu
(mg)

Tăng liều (mg/ngày) Liều đích
(mg/ngày)

Thời gian
điều chỉnh

1.25

2.5, 3.75, 5.75, 10

10

Tuần- tháng

12.5/ 25

25, 50, 100, 200

200

Tuần- tháng

Carvedilol

3.125

6.25, 12.5, 25, 50

50

Tuần- tháng

Nebivolol

1.25

2.5, 5, 10

10

Tuần- tháng

Metoprolol
succinate CR