Chẩn đoán và điều trị suy tim cấp PGS nguyễn anh vũ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP


Định nghĩa
 Khởi phát nhanh chóng các triệu chứng và dấu

chứng gây ra do suy chức năng tim
 Nặng, có thể gây tử vong vì thế cần cấp cứu.
 Có thể có hoặc không có bệnh tim trước đó.
 Rối loạn chức năng tim có thể do rối loạn chức
năng tâm thu hoặc tâm trương, bất thường nhịp
tim hoặc tăng tiền gánh hoặc hậu gánh.


Nguyên nhân
 Suy tim cấp mất bù mới hoặc trên nền suy tim






mạn tính mất bù
Suy tim cấp do tăng huyết áp
Phù phổi cấp
Choáng tim
Suy tim cung lượng cao
Suy tim phải


Tỉ lệ mắc bệnh

(số liệu trích từ Euroheart HF
II)










Bệnh mạch vành
Bệnh van tim
Tắc van nhân tạo
Phình tách động mạch chủ
Tăng huyết áp
Suy thận
Bệnh phổi
Loạn nhịp tim
Phẫu thuật

54%
33%
Hiếm
Hiếm
Chung 63%/cấp 10%
17%
19%
33%

?


Tiến triển suy tim
 Suy tim cấp dẫn tới mạn tính
 Hồi phục nếu được điều trị thỏa đáng:

+ Choáng váng cơ tim (giảm chức năng cơ tim
sau khi bị thiếu máu cục bộ kéo dài, tồn tại thời
gian ngắn sau khi tái tưới máu đủ)
+ Cơ tim ngủ đông (suy chức năng tim do giảm
tưới máu mạch vành nặng mặc dù tế bào cơ tim
bình thường).


Xét nghiệm BN vào viện vì suy tim
Công thức máu

Luôn làm

Đếm tiểu cầu

Luôn làm

INR

Nếu đang dùng chống đông hoặc suy
tim nặng

CRP

Cân nhắc

D-Dimer

Cân nhắc

Na, K, ure, creatinine

Luôn làm

Đường máu

Luôn làm

CK MB, Troponin T, I

Luôn làm

Khí máu

Trong suy tim nặng hoặc đái đường

Transaminase

Cân nhắc

Phân tích nước tiểu

Cân nhắc

BNP huyết tương hoặc NT proBNP

Cân nhắc


Khám lâm sàng
 BN lú lẫn, chi lạnh, tiểu ít có cung lượng tim thấp,

áp lực làm đầy máu cao, tăng sức cản mạch hệ
thống. Hay kèm choáng tim.
 Nghe phổi + xem tình trạng phồng tĩnh mạch cổ
đánh giá nhanh thể tích máu và áp lực làm đầy
máu, phân biệt suy thất trái và phải. Quan trọng vì
điều trị khác nhau (truyền dịch vs lợi tiểu)
 Khám mỏm tim, nghe tiếng tim bệnh lý (ngựa phi,
hở van, T2 )


ECG
 Chẩn đoán rối loạn nhịp tim
 Hội chứng mạch vành cấp
 Trạng thái tải của tim


X quang và KT hình ảnh khác
 Chụp phim x quang: đánh giá kích thước tim, tình

trạng ứ máu phổi. Theo dõi kết quả điều trị.
 Phân biệt suy tim và viêm phổi

 CT và xạ hình phổi : tắc ĐMP
 CT, TEE và MRI : phình tách động mạch chủ.


Siêu âm tim
 Là thăm dò nhất thiết phải có để đánh giá cấu trúc

chức năng thất cũng như h/c mạch vành cấp.
 Thông số: hình thái tim, chức năng thất và van
tim, dịch màng ngoài tim, áp lực động mạch phổi,
biến chứng cơ học NMCT, cung lượng tim.


Siêu âm thủng van 2 lá


Nhận định kết quả EF


Labo
 Nồng độ BNP được dùng trong cấp cứu để nhận

diện suy tim xung huyết (tăng khi quá tải thể tích
và tăng sức căng lên thành tim)
 BNP : ngưỡng 100 pg/ml
 NT proBNP 300pg/ml


CHẨN ĐOÁN SUY TIM

Phân độ Killip
 Độ I: không suy tim, không có dấu ứ trệ
 Độ II: suy tim. Tiêu chuẩn: ran, ngựa phi T3, tăng

áp tĩnh mạch phổi. Ran ẩm nghe nửa dưới phổi.
 Độ III: suy tim nặng có phù phổi (ran nghe khắp
phổi).
 Độ IV: choáng tim. Triệu chứng gồm tụt áp (≤90
mmHg), bằng chứng co thắt mạch ngoại vi (thiểu
niệu, tím, toát mồ hôi)


Phân loại lâm sàng
(dựa vào tuần hoàn ngoại vi tức sự tưới máu và nghe phổi)

 Loại I: ấm và khô
 Loại II : ấm và ẩm
 Loại III: lạnh và khô
 Loại IV: lạnh và ẩm


Suy tim trái và phải tiến (forward)
 Lâm sàng: khó thở gắng sức, mệt, xanh tím, da

lạnh, huyết áp thấp, mạch nhỏ, thiểu niệu, choáng
tim.
 Nguyên nhân: h/c mạch vành cấp, viêm cơ tim
cấp, rối loạn cấp chức năng van tim, TTĐMP, ép
tim cấp.

Suy tim trái lùi (backward)
 Lâm sàng: khó thở, phù phổi, huyết áp bình

thường hoặc giảm, da lạnh, tím, phổi ̀ xung huyết
phù, ran phổi.
 Nguyên nhân: bệnh tim TMCB, bệnh van hai lá,
van chủ, loạn nhịp tim, u tim trái. Bệnh ngoài tim:
tăng huyết áp, cung lượng cao (thiếu máu, cường
giáp), bệnh thần kinh (u não, chấn thương)


Suy tim phải lùi (backward)
 Do giảm chức năng tim phải và bệnh phổi
 Nguyên nhân: bệnh phổi, tắc ĐMP, bệnh van ba

lá, bệnh màng ngoài tim bán cấp, NMCT thất
phải.


Mục đích điều trị STC
 Cải thiện triệu chứng, ổn định lâm sàng
 Tránh / giới hạn tổn thương cơ tim


Hướng dẫn chung điều trị

Mục tiêu điều trị cụ thể
 Huyết động: CO, SVI ALMMP, ALNP
 Triệu chứng, dấu chứng lâm sàng, CLS: khó thở,

phù/ cân, lợi tiểu, SaO2. creatinine, transaminase ,
BNP.
 Thời gian điều trị: thời gian truyền TM, thời gian
nằm viện, số lần nhập viện, tỉ lệ tử vong.


Điều trị thuốc STC
 Morphine
 Chống đông
 Giãn mạch
 ƯCMC
 Lợi tiểu
 ƯC beta
 Tăng co cơ tim


Morphine
 Chỉ định: chỉ định trong giai đoạn sớm của suy

tim nặng nhất là nếu có kèm triệu chứng bất an và
khó thở
 Cơ chế tác dụng: giãn TM và giãn nhẹ ĐM
 Liều: 3mg TM có thể nhắc lại