Cập nhật chiến lược điều trị kháng đông trong hội chứng vành cấp

TỐI ƯU HÓA KHÁNG TIỂU CẦU
KÉP TRONG HỘI CHỨNG
MẠCH VÀNH CẤP ĐỂ GIÁM
BIẾN CỐ XUẤT HUYẾT
Bs Nguyễn Thanh Hiền


Dàn bài








Mở đầu
Vai trò kháng TC kép trong ACS
Nguy cơ chảy máu trong ACS
Nguy cơ chảy máu do DAPT
Ngăn ngừa biến chứng xuất huyết.
Kết luận


Vai trò kháng tiểu cầu
kép trong ACS


Định nghĩa và cơ chế
• Là kết hợp uống aspirine với:
–Clopidogrel

–Or ticagrelor
–Or prasugrel
–…


Các thuốc kháng tiểu cầu
•
•
•
•
•

Trước khi vào Cath Lab
Trong khi làm thông tim
Quanh thủ thuật
ĐT lâu dài
Các thuốc:
–
–
–
–
–

Aspirin
Clopidogrel
Ticagrelor
Prasugrel
…

Tác động cộng lực giữa clopidogrel
và ASA lên tiểu cầu

Modified from Schafer. Am J Med 1996;101:199–209


Hướng dẫn của ACC/AHA 2013 trong điều trị hội
chứng mạch vành cấp có đoạn ST chênh


ACC/AHA guideline 2013: kháng TC hỗ trợ PCI
cấp cứu trên BN NMCT cấp
I IIa IIb III

Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 nên được sử dụng 1 năm cho BN
NMCT có ST chênh có đặt stent (BMS hay DES) khi PCI cấp
cứu PCI bằng cách dùng các liều duy trì như sau :
• Clopidogrel 75 mg mỗi ngày; hoặc
• Prasugrel 10 mg mỗi ngày; hoặc
• Ticagrelor 90 mg x 2 lần/ngày*

I IIa IIb III

Tiếp tục dùng thuốc kháng thụ thể P2Y12 sau 1 năm có
thể được xem xét trên BN có đặt stent phủ thuốc.

*khuyến cáo dùng liều duy trì aspirin 81 mg khi kết hợp với liều duy trì của ticagrelor 81 mg.

O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary. JACC 2013 Vol. 61, No. 4:1-25

Điều trị hỗ trợ bằng kháng TC trên BN đã có dùng
thuốc tiêu sợi huyết
I IIa IIb III

Aspirin (162 đến 325 mg liều nạp) và clopidogrel
(300mg liều nạp cho BN ≤ 75 tuổi, 75mg cho BN
>75 tuổi) nên được dùng cho BN NMCT có ST
chênh lên có dùng thuốc tiêu sợi huyết.

O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary. JACC 2013 Vol. 61, No. 4:1-25


Điều trị hỗ trợ bằng kháng TC trên BN đã có dùng
thuốc tiêu sợi huyết
I IIa IIb III

BN NMCT có ST chênh có dùng thuốc tiêu sợi huyết :
• aspirin nên được duy trì vô hạn định và

I IIa IIb III
• clopidogrel (75 mg/ngày) ít nhất 14 ngày
I IIa IIb III
• Và đến 1 năm

O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary. JACC 2013 Vol. 61, No. 4:1-25


Nguy cơ chảy máu trong ACS: cơ chế
•

•
•
•

Do thủ thuật
Do heparin
Do TSH
Nguy cơ của BN


Nguy cơ chảy máu trong ACS: đặc điểm
• Đặc điểm BN ảnh hưởng lên nguy cơ chảy máu
– Tuổi
– Suy thận
– Bệnh lý nội khoa…

• Đặc điểm thủ thuật ảnh hưởng đến chảy máu
• Đt tích cực làm tăng nguy cơ chảy máu: đb phối hợp
kháng đông và chống tiểu cầu
• Thuốc Tĩnh mạch: thời gian dùng/half-life kéo dài làm
tăng nguy cơ chảy máu
• ASA là thuốc có nguy cơ tiềm ẩn quan trọng gây chảy
máu


Nguy cơ chảy máu trong ACS:
biểu hiện và hậu quả
• Bất kỳ mọi vị trí
• Trong ACS, hầu hết bc ch/máu không liên quan vị
trí chọc:

–
–
–
–

Chảy máu chỗ chọc mạch máu
Chảy máu não
Chảy máu tiêu hóa
…



PLATO bleeding: Location
of non-procedure-related bleeding
Ticagrelor, %

Clopidogrel, %

Overall, %

Gastrointestinal

31.5

36.9

33.7

Nose (epistaxis)

20.0

14.5

17.7

Primary location of bleeding

Làm
Urinarykhó khăn cho ĐT
8.7
11.2
Subcutaneous/dermal
9.6
9.1
RLHĐ
Intracranial
5.4
3.7
TV
Pericardial
2.3
3.1
Kéo
dài ngày nằm viện
Haemoptysis
2.4
2.3
Phải
ngưng thuốc DAPT và nguy

cơ huyết khối,
Intraocular
0.5
0.8 ACS tái phát
0.6
0.6
…Retroperitoneal

9.8
9.4
4.7
2.6
2.4
0.6
0.6

Intra-articular

0.3

0.2

0.3

Cardiac catheterisation/
PCI access site

0.3

0.0

0.2

Other bleeding site

18.4

17.6

18.0

PCI, percutaneous coronary intervention .
Becker RC, et al. Eur Heart J 2011;32:2933–2944.


Nguy cơ chảy máu do DAPT
•
•
•
•
•

Liều asa
Thời gian
Các thuốc dùng kèm
Thủ thuật
Nguy cơ người bệnh

Nên chụp MV trước khi QĐ dùng prasugrel



Ngăn ngừa biến chứng
xuất huyết.


Chiến lược đánh giá và ngăn ngừa XH
khi dùng kháng TC kép
• Xác định BN nguy cơ cao chảy máu
• Cân bằng lợi ích-nguy cơ
• Dùng liều hợp lí (ASA =< 100mg), lựa chọn nhóm ADP –receptor
blockade phù hợp
• Thởi gian dùng:
– Đúng thời điểm
– Ngắn nhất có thể.
– Lựa chọn loại stent phù hợp với người bệnh (BMS, DES thế hệ mới)

• Ngưng thuốc trước các thủ thuật/PT thích hợp
• Sử dụng PPI ở BN nguy cơ cao XHTH
• Tránh phối hợp nhiều thuốc chống huyết khối (chỉ dùng khi thật cần
thiết)



Xác định BN nguy cơ cao chảy máu

Cần xác định BN nguy cơ cao chảy

máu qua kiểu gen, chức năng tiểu cầu,
or tình trạng LS


Xác định
BN nguy
cơ cao
chảy máu
Q1: 0-46%
Q2: 47-75%
Q3: 76-91%
Q4: 91-100%