Sử dụng kháng đông đường uống mới trong điều trị thuyên tắc phổi

ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14
THE 14TH VIETNAM NATIONAL CONGRESS OF CARDIOLOGY

Vận dụng lý thuyết vào thực hành – Sử dụng
chống đông đường uống mới trong điều trị tắc
động mạch phổi cấp
Đà Nẵng, 12.10.2014
TS.BS. Hoàng Bùi Hải
Khoa Cấp cứu-HSTC, BV ĐHY Hà Nội

Bộ môn HSCC - ĐHY Hà Nội



Hấp thu và chuyển hoá các thuốc NOAC
Dabigatran

Rivaroxaban

3-7%

66% (không kèm thức ăn)
~ 100% (dùng với thức ăn)

Dạng tiền chất

Không phải tiền chất

80%

35%

Không

Có (bài tiết)

Không ảnh hưởng

+39%

Nên dùng với thức ăn?

Không nên

Khuyên dùng

Hấp thu với H2B/PPI

-12 to -30%

Không ảnh hưởng

Ảnh hưởng sắc tộc châu Á

+25%

Không ảnh hưởng

Rối loạn tiêu hóa

5-10%

Thời gian bán thải

12-17h

Không vấn đề
5-9h (thanh niên)
11-13h (người già)

Sinh khả dụng
Tiền chất
Thải qua thận
Chuyển hóa gan CYP3A4
Hấp thu với thức ăn


Rivaroxaban 15 mg, PO, BID x 3 weeks then 20mg, Qday
Enoxaparin 1mg/kg/Q12hrs bridge to Warfarin INR 2-3
Open Label, Non-Inferiority trial
Einstein Investigators NEJM 2010;363:2499-2510


VAI TRÒ CỦA RIVAROXABAN TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG
MẠCH PHỔI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU

Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc
Khoa cấp cứu và hồi sức tích cực
Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội

Bài báo chưa công bố

Tắc động mạch phổi (TĐMP) và huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là

những bệnh lí không hề hiếm gặp ở Việt Nam và ngày càng được quan
tâm, nghiên cứu. Tuy nhiên phương pháp điều trị truyền thống bằng
heparin và kháng vitamin K đường uống còn nhiều hạn chế, phức tạp
trong việc sử dụng, theo dõi hiệu quả chống đông và tình trạng chảy
máu. Rivaroxaban là thuốc chống đông đường uống thế hệ mới, có nhiều
ưu điểm.

Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của rivaroxaban khi điều trị cho bệnh
nhân (BN) tắc động mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu.


TĐMP hoặc HKTMS
&
Heparin hoặc enoxaparin và/hoặc Actilyse
&
Rivaroxaban 15 mg x 2 lần/ngày x 3 tuần, sau đó 20mg/ngày
Sau 1 tuần, sau 1 tháng và sau 3 tháng trên các tiêu chí:
- Hiệu quả (định lượng yếu tố kháng X hoạt hóa trong máu, điểm độ nặng trên phim cắt
lớp vi tính động mạch phổi, đường kính thất phải và ALĐM trên siêu âm tim)
- An toàn (tỷ lệ tử vong/tái phát bệnh, các biến cố về chảy máu, tăng men gan, tăng
bilirubin, giảm tiểu cầu)


KẾT QUẢ N/C
Từ tháng 8/2013 đến tháng 9/2014, nghiên cứu thu thập được 15 bệnh
nhân (12 bệnh nhân TĐMP và 3 bệnh nhân HKTMS có triệu chứng).

Tr.vị 62 tuổi (27 tuổi - 95 tuổi). Số ngày nằm viện trung vị là 8 ngày.
Có 7/15 BN (chiếm tỷ lệ 46,67%) được dùng rivaroxaban sau khi dùng thuốc

tiêu sợi huyết.


KẾT QUẢ N/C
* Định lượng Xa ngày 3: trung vị là 1,366 U/ml (0,329 - 2,311 ).
* TĐMP: sau 1 tuần điều trị, trung vị của điểm độ nặng trên phim CLVTĐMP
giảm từ 50% xuống 25% (p = 0,004); có 4/12 BN (chiếm tỷ lệ 33.3%) hết

huyết khối trên phim chụp sau 3 tháng.
* Trên siêu âm tim, trung vị ALĐMP giảm 41 -> 37 mmHg (p=0,035), trung vị
ĐKTP giảm từ 25 -> 21,5 mm (p = 0.008) .


KẾT QUẢ N/C
* Không trường hợp nào tử vong
* Không trường hợp chảy máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu do thuốc.
* Có 1/15 BN (6,7%) tăng bilirubin toàn phần.
* Trong 10 BN dùng hết phác đồ 3 tháng, không có trường hợp nào phát hiện
TĐMP và HKTMS tái phát.


BẰNG CHỨNG


KHUYẾN CÁO

ESC GUIDELINE 2014

NOAC= New Oral Anticoagulants


Chuyển đổi giữa các thuốc chống đông
VKA sang NOAC
Kháng đông tiêm -> NOAC:
•Heparin chuẩn (UFH)

•Heparin TLPTT (LMWH)

• INR < 2.0: dùng ngay
• INR 2.0–2.5: dùng ngay hoặc ngày hôm sau
• INR > 2.5: ước tính thời gian đạt INR <2.5
• Bắt đầu ngay khi dừng heparin chuẩn (T1/2= 2h). Sử
dụng NOAC có thể chậm hơn ở nhóm suy thận
• Bắt đầu ngay thời gian lẽ ra sẽ dùng liều tiếp theo

NOAC sang VKA

•
•
•
•

NOAC -> kháng đông tiêm

• Dùng thay thế liều NOAC tiếp theo

NOAC sang NOAC khác

• Dùng NOAC mới ngay lần uống kế tiếp, nồng độ
thuốc huyết tương có thể tăng (nhóm suy thận).

Uống chung 2 loại tới khi INR đạt mức yêu cầu
Đo INR trước khi dùng liều tiếp theo của NOAC
Kiểm tra trong vòng 24h sau viên NOAC gần nhất
Kiểm soát INR trong tháng đầu tới khi đạt chuẩn


Pharmacokinetics of novel selective oral anticoagulants.

Capodanno D , and Angiolillo D J Circulation. 2012;125:2649-2661
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.


ESC GUIDELINE 2014

NOAC= New Oral Anticoagulants


Xử trí xuất huyết khi dùng NOACs – ESC 2013
Đang dùng NOAC có xuất huyết

Đánh giá tình trạng huyết động
Xét nghiệm tác dụng kháng đông
Xuất huyết NHẸ
Xuất huyết VỪA

Xuất huyết NẶNG

Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012;33:2719–47

Trì hoãn liều kế tiếp hoặc ngưng thuốc
• Điều trị triệu chứng và hỗ trợ
• Chèn ép cầm máu
• Bù dịch
• Truyền máu
• Than hoạt tính nếu mới uống thuốc
• Cân nhắc dùng PCC
• Than hoạt tính
• Dabigatran: lọc máu nếu đủ điều kiện


CA LÂM SÀNG 1


Ngô Tiến D, nam, 27 tuổi



Khó thở, tức ngực, vã mồ hôi, tụt huyết áp



20 ngày trước vào viện: Ngã, đau gót chân phải, hạn chế đi lại ít; 3
ngày trước khi vào bv tỉnh sưng đau chân nhiều -> chuyển BV ĐHY:
NT 90 ck/ph; HA: 110/70 mmHg; SpO2: 98%. Sau 1 ngày: Khó thở, vã

mồ hôi, tụt huyết áp…ngất.

Hoàng Bùi Hải và cs


CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)
Khoa Cấp cứu



Tỉnh, mệt, khó thở



NT: 104 ck/ph; HA: 110/70 mmHg; SpO2: 93%% (thở oxy 3l/ph)



Wells: 9 điểm

Hoàng Bùi Hải và cs


CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)


MsCT ĐMP

Hoàng Bùi Hải và cs

CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)
Khoa Cấp cứu



Siêu âm tim: DD thất phải 26 mm; ALĐMP:
41 mmHg



Trop T: 0,094 ng/ml; NTProBNP: 117 pcmol/l

Hoàng Bùi Hải và cs


CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)
Điều trị


Thở oxy



Heparine bolus, truyền TM



Alteplase



Xarelto 15mg, uống 2 lần/ngày



Tất chun tĩnh mạch

Hoàng Bùi Hải và cs


CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)
Antithrombin III: giảm


Ổn định ra viện sau 10 ngày



Duy trì Xarelto 15mg x 2 lần/ ngày x 21
ngày, sau đó 20mg/ngày

Hoàng Bùi Hải và cs


CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)


MsCT ĐMP

Hoàng Bùi Hải và cs