Angiosome ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng

Angiosome ứng dụng 

trong chẩn đoán, điều trị CLI
Bs.Đào Danh Vĩnh
Khoa CĐHA - Bệnh viện Bạch Mai


Giới thiệu
• Thiếu máu chi trầm trọng: CLI - Critical
Limb Ischemia
• Giai đoạn muộn của bệnh lý động mạch
ngoại biên
• Đặc trưng:
– Đau khi nghỉ ngơi
– Loét không liền, hoại thư
– Vị trí đặc biệt: ngón chân, bàn chân, gót
chân.
– Chỉ định phẫu thuật cắt cụt chi dưới phổ
biến nhất trong nhóm không chấn thương


Giới thiệu
• Cắt cụt chi không phải là lựa chọn ưu tiên

Norgren L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg Vol
33, Supplement 1, 2007


Giới thiệu
• Tái thông động mạch đóng vai trò quan
trọng đảm bảo sự thành công trong quản
lý CLI

• Phục hồi đủ tuần hoàn cho bàn chân:
– Yếu tố then chốt
– Giảm đau
– Kích thích quá trình liền vết loét
– Tránh cắt cụt
• Phương pháp tái thông: can thiệp nội
mạch / phẫu thuật bắc cầu


Giới thiệu
• Tái thông động mạch:
• Trực tiếp, gián tiếp ?
• Vị trí động mạch đích ?
• Số lượng động mạch đích ?
• Khả năng thành công trong can thiệp ?
• Khả năng thành công trên lâm sàng ?


Giới thiệu
• Phục hồi tuần hoàn trực tiếp vs. gián tiếp:
• Tỷ lệ liền vết thương, bảo tồn chi ở nhóm phục hồi tuần hoàn
trực tiếp cao hơn rõ rệt tuần hoàn gián tiếp (bàng hệ)
Tác giả

Năm

N

Endpoint

Trực tiếp Gián tiếp

Attinger et al

2006

56

Loét không liền

9%

38%

Iidia et all

2010

203

Bảo tồn chi

86%

69%

Valera
 et
 all

2010

76

Liền
 vết
 loét

92%

73%

Iidia et all

2012

369

Bảo tồn chi (Rutherford III)

49%

29%


Angiosome
• Angiosome là vùng cấp máu riêng biệt của
một động mạch đối với tổ chức xương, phần
mềm trong không gian 3 chiều.
• Taylor và CS: giới thiệu lần đầu năm 1987

• Attinger và CS: hoàn thiện và phát triển bằng
các nghiên cứu thực hiện bơm dung dịch mầu
vào lòng mạch
• Vùng cổ - bàn chân có 6 angiosome được cấp
máu bởi 6 nhánh động mạch riêng biệt
• Tổn thương động mạch dẫn đến tổn thương
phần mềm trong cùng angiosome tương ứng
Attinger C. Vascular anatomy of the foot and
ankle. Oper Tech Plast Reconstr Surg
1997;4:183


Angiosome

Athanassios G et al. Hellenic J Cardiol 2014; 55: 52-57
Manzi et al RadioGraphics 2011; 31:1623–1636


Angiosome
• Giải phẫu động mạch vùng cổ - bàn chân


Angiosome: tuần hoàn trước
– Nguồn: ĐM chầy trước
– ĐM mu bàn chân (dorsalis pedis artery)
– Chạy từ ngoài vào trong tới xương bàn
chân 1
– Chia 5 nhánh:
• Mắt cá trong (medial malleolar),
• Mắt cá ngoài (lateral malleolar),

• Sên trong (medial tarsal)
• Sên ngoài (lateral tarsal)
• Động mạch cung (arcuate artery)

Manzi et al RadioGraphics 2011; 31:1623–1636


Angiosome: tuần hoàn trước
• Động mạch cung
– Thường xuất phát từ ngang mức khớp bàn
ngón
– Đi ra ngoài và cho các nhánh động mạch
mu ngón chân
– Thường cấp máu cho ngón 2-3-4
– Biến thể: ~ 30% các trường hợp không có
động mạch cung


Angiosome: tuần hoàn trước
• Động mạch xiên sâu
– Phần tận của ĐM mu bàn chân
(đổi tên)
– Sau khi chia nhánh động mạch
riêng ngón 1 ở ngang mức khoảng
gian đốt xương bàn 1
– Chạy cong ra phía gan chân tiếp
nối với ĐM gan chân ngoài tạo
nên cung động mạch mu-gan chân
(pedal plantar arch)

Angiosome: tuần hoàn sau
• Nguồn: ĐM chầy sau
– Động mạch gan chân chung (common
plantar artery): phần tận của động mạch
chầy sau
– Có 3 thành phần, mỗi thành phần cấp
máu một vùng riêng biệt: 3 angiosome
– Gồm 2 nhánh tận và 1 nhánh bên:
• Gan chân trong (medial plantar artery)
• Gan chân ngoài (lateral medial artery)
• Gót chân trong (medial calcaneal artery)


Angiosome: tuần hoàn sau
ĐM gan chân trong: 2 nhánh
• Nhánh nông: tưới máu khu vực
mu bàn chân, thường tiếp nối với
vòng tuần hoàn phía trước qua
các động mạch cổ chân trong
(medial tarsal arteries)
• Nhánh sâu: tưới máu nửa bàn
chân trong, tiếp nối với động
mạch gan ngón chân 1 (first
plantar metatarsal artery), là
động mạch cấp máu cho ngón
cái

Manzi et al RadioGraphics 2011; 31:1623–1636

Angiosome: tuần hoàn sau
ĐM gan chân ngoài
• Hướng ra phía ngoài tới nền
xương bàn 4-5 thì quặt vào trong
tạo thành cung gan chân
• Đi tiếp về khoang gian cốt 1 tiếp
nối với ĐM xiên sâu (phần tận
của ĐM mu bàn chân) tạo thành
quai gan – mu chân
• Chía các nhánh ĐM riêng ngón
chân (plantar metatarsal arteries)

Manzi et al RadioGraphics 2011; 31:1623–1636


Angiosome: tuần hoàn sau
• ĐM gót chân trong
• Nhánh bên đầu tiên của gan chân chung
• Cấp máu cho mặt trong cổ chân, gót
chân

Manzi et al RadioGraphics 2011; 31:1623–1636


Angiosome: tuần hoàn bên
Nguồn: động mạch mác
– Ngang mức cổ chân
– Chia 2 nhánh tận
Động mạch xiên trước (anterior

perforating artery)
Động mạch gót chân ngoài
(lateral calcanceal artery).

– Cấp máu mặt ngoài cổ chân và
mặt sau gót chân

Manzi et al RadioGraphics 2011; 31:1623–1636


Angiosome: các vòng nối
– Quai gan – mu chân (pedal – plantar
loop): quan trọng nhất
– Nằm ở khoang gian cốt bàn chân 1
– Cấu tạo bởi sự tiếp nối của:
• ĐM xiên sâu: thuộc động mạch mu
chân (tuần hoàn trước)
• Cung gan chân: thuộc động mạch gan
chân ngoài (tuần hoàn sau)

– 10% các trường hợp không có quai gan
– mu chân

pedal-­‐plantar
 

Manzi et al RadioGraphics 2011; 31:1623–1636

18

Angiosome: các vòng nối

19


Angiosome: các vòng nối
• Cung gan chân sâu
– Nhánh nông của động mạch gan
chân trong (tuần hoàn sau) và
động mạch cổ chân trong (tuần
hoàn trước)
• Nằm ở nền các xương bàn chân

deep
 pedal
 arch

Manzi et al RadioGraphics 2011; 31:1623–1636

20


Angiosome: các vòng nối
• Chầy mác trước, sau
• Các nhánh quanh cổ
chân của ĐM chầy
trước, chầy sau với động
mạch mác
• Không hằng định

21


Angiosome: tóm tắt
• ĐM mu chân: mặt mu vùng cổ - bàn
chân
• ĐM riêng ngón cái: nhiều vòng nối
• ĐM gan chân trong: nửa trong gan
chân
• ĐM gan chân ngoài: nửa ngoài gan
chân
• ĐM gót chân trong: mặt ngoài mắt cá
và gót chân
• ĐM gót chân ngoài: mặt ngoài gót,
cổ chân
Manzi et al RadioGraphics 2011; 31:1623–1636


Angiosome - CLI

23


Kết luận
• Thiếu máu chi trầm trọng vùng bàn chân do tổn thương động
mạch trực tiếp cấp máu, nguy cơ cắt cụt cao
• Phục hồi dòng chảy trực tiếp đến tổn thương là yếu tố then chốt
để liền thúc đẩy hàn gắn tổn thương, bảo tồn chi.
• Angiosome là khái niệm quan trọng ứng dụng trong lâm sàng

chẩn đoán và điều trị CLI:
•
•
•
•

Nhận định và tiên lượng tổn thương
Lựa chọn và tiếp cận động mạch đích
Lựa chọn phương pháp và kỹ thuật tái thông
Cải thiện hiệu quả tái thông, triệu chứng lâm sàng

24


Xin trân trọng cảm ơn !

25