ĐÔNG máu nội MẠCH LAN tỏa và HEMOPHILIE

ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH LAN TỎA
Bs. Huỳnh Thị Thanh Trang
1. Đại cương.
ĐMRR trong lòng mạch (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation) được đặc
trưng bởi sự kích hoạt hệ thống đông máu, hậu quả tạo và lắng đọng Fibrin, thành lập
huyết khối vi mạch ở nhiều cơ quan trong cơ thể dẫn tới tình trạng nghẽn tắc mạch và
xuất huyết do giảm trầm trọng các yếu tố đông máu.
Không một xét nghiệm duy nhất nào đủ nhạy và đặc hiệu để chẩn đoán.
Điều trị nguyên do là chủ yếu.
2. Sinh lý bệnh và nguyên nhân



Trong đó:
É AT III: Antithrombin III.
É IL: Interleukin.
É PAI-1: Plasminogen Activator Inhibitor-1.
É PDF: Fibrinogen Degradation Product.
É TNF: Tumor Necrosis Factor.
3. Triệu chứng
Nguyên nhân và bệnh cảnh lâm sàng: có một bệnh chính có thể gây DIC như: thai chết
lưu, ung thư, sốc, bệnh bạch cầu, bỏng, sau phẫu thuật, rắn cắn, tai biến truyền máu,
chấn thương nặng…
Lâm sàng:
É Hội chứng xuất huyết.
É Sốc, hoại tử đầu chi.
É Rối loạn chức năng đa cơ quan (gan, thận, phổi…)
Cận lâm sàng.
É Không một xét nghiệm duy nhất nào đủ nhạy và đặc hiệu để chẩn đoán.
É Tăng Fibrin hòa tan: nhạy 90-100% nhưng đặc hiệu rất thấp.
É PDF: không đặc hiệu vì dương tính trong phản ứng viêm.

É D-Dimer: Không phân biệt được DIC với chấn thương, và sau phẫu thuật.
4. Chẩn đoán


4.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định DIC khi có:
É Số lượng tiểu cầu giảm.
É Thời gian Prothrombin (TP) kéo dài.
É Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (TCA) kéo dài.
É Fibrinogen giảm.
É D-Dimer tăng.
É AT III giảm.
É PDF tăng.
É Nghiệm pháp rượu dương tính.

Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán DIC
Số lượng

Sản phẩm thoái hóa

tiểu cầu

của Fibrinogen

0

> 100000

Không tăng (BT = 0)

1

50000 – 100000

2

< 50000

Điểm

3

Tăng vừa
Tăng cao

Tính tổng điểm:
É Nếu số điểm ≥ 5 thì chẩn đoán có DIC
É Nếu số điểm < 5 thì nghi ngờ có DIC

Sơ đồ chẩn đoán theo tiêu chuẩn trên.

Fibrinogen

PT so với
nhóm chứng

> 1 g/dL

< 3 giây

< 1 g/dL

3 – 6 giây
> 6 giây


4.2. Chẩn đoán phân biệt
Hội chứng tán huyết.
Rối loạn đông máu, không giảm tiểu cầu.
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.
5. Điều trị.


5.1. Nguyên tắc:
Điều trị nguyên nhân là chủ yếu.
Kết hợp điều trị triệu chứng của DIC
Sơ đồ điều trị DIC


APC: Kháng Protein C hoạt hóa


5.2. Điều trị thay thế.
Truyền huyết tương tươi đông lạnh: 10-15ml/kg/24 giờ (khoảng 3-4 đơn vị/24 giờ cho
người 50Kg). Truyền tĩnh mạch nhanh 80-100 giọt phút sau khi rã đông.
Tủa lạnh yếu tố VIII (Cryo): truyền khi Fibrinogen < 1g/dl.
Tiểu cầu: truyền khi tiểu cầu < 20G/l và / hoặc có xuất huyết nặng.
Cứ mỗi 6 giờ xét nghiệm kiểm tra TP, TCA, Fibrinogen, tiểu cầu một lần.
5.3. Thuốc chống đông.

Chống đông khi có tạo huyết khối là hợp lý.
Còn bàn cãi khi bệnh nhân có chảy máu.
Chỉ định khi rõ ràng bệnh nhân có tắc mạch và có lắng đọng Fibrin lan tỏa (nhiễm não
mô cầu), xét nghiệm D- Dimer tăng, nghiêm pháp rượu dương tính và khi DIC đã xảy
ra > 6 giờ.
Thuốc: Heparin TLPTT (Fraxiparine) 50-100 UI antiXa/kg/12 giờ TDD 2 lần/24 giờ.
Ngưng điều trị khi D-Dimer trở về bình thường, nghiệm pháp rượu âm tính, số lượng
tiểu cầu tăng trở lại.
Thuốc chống đông mới:
É TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) tái tổ hợp.
É NAP (Nematode Anticoagulant Protein).
5.4. Tái lập cơ chế chống đông.
Sử dụng Antithrombin III đâm đặc, có hiệu quả trong nhiễm trùng, sốc làm giảm thời
gian DIC, cải thiện chức năng các cơ quan.
Kháng Protein C hoạt hóa (APC) đậm đặc: cải thiện đông máu, giảm tử vong (nhất là
trong nhiễm trùng).
Thuốc chống tiêu sợi huyết.
Không hợp lý.
Chỉ định khi có tiêu sợi huyết thứ phát rõ ràng (Bạch cầu cấp M3, ung thư), lâm sàng
có xuất huyết trầm trọng, xét nghiệm Fibrinogen tiếp tục giảm, D-Dimer tiếp tục tăng.
Sử dụng Transamine tiêm tĩnh mạch với liều 10 mg /kg x 2-4 lần / 24 giờ (Tranex
250mg 1-2 ống x 2-4 lần/ 24 giờ).


5.5. Các liệu pháp hỗ trợ khác.
Khôi phục thể tích tuần hoàn
Duy trì thăng bằng kiềm toan
Sử dụng Vitamin K và Folate

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

Trần Văn Bé (2003). Định bệnh hội chứng chảy máu. Thực hành huyết học và
truyền máu, trang 283

2.

Trần Văn Bình (2003). Những quan điểm mới về đông máu nội mạch- Bài
giảng sau đại học.

3.

Levi M. et al (2006). Disseminated Intravascular Coagulation. eMedicine
Specialties.

4.

Lichtman M.A. et al (2007). Disseminated Intravascular Coagulation:
Overview. Williams Hematology. Seven Edition

5.

Michelson A.D. et al (2007). Platelet. Storage and transfusion. Platelets. Second
Edition, page 1278.

6.

Trần Thị Ngọc Thu (2004). Rối loạn đông máu trong cấp cứu nội khoa – Hội
chứng đông máu nội mạch lan tỏa. Hồi sức cấp cứu nội khoa. Bộ môn nội đại học
y dược TP HCM, trang 105-113.

7.

Nguyễn Anh Trí (2006). Phác đồ chẩn đoán và điều trị đông máu rải rác trong
lòng mạch. Một số chuyên đề huyết học truyền máu, tập 2, trang 143-145.


HEMOPHILIE
Bộ môn HH – ĐH Y Hà Nội
1. Khái niệm về bệnh.
Bệnh ưa chảy máu còn gọi là bệnh Hemophilie, là bệnh di truyền liên quan giới tính,
di truyền gen lặn, chỉ gặp ở nam giới. Bệnh biểu hiện bằng triệu chứng chảy máu do
thiếu hụt các yếu tố tạo thành Thromboplastin, chủ yếu là thiếu yếu tố chống
Hemophilie A (yếu tố VIII) chiếm khoảng 85% số trường hợp và thiếu yếu tố chống
Hemophilie B (yếu tố IX) chiếm khoảng 15%. Bệnh Rosenthal, mà trước đây gọi là
Hemophilie C do thiếu hụt yếu tố XI cũng là một yếu tố tham gia tạo thành
Thromboplastin, nhưng gặp ở cả nam và nữ, di truyền ở nhiễm sắc thể thường và là di
truyền trội.
2. Nguyên nhân và bệnh sinh
Bệnh do đột biến gen cấu trúc nằm trên NST X. Do không có cặp gen tương đồng trên
NST Y nên nam giới mang gen đột biến sẽ biểu hiện bệnh. Ở nữ dị hợp, nếu NST X
còn lại mang gen bình thường thì sẽ không biểu hiện bệnh, nhưng có khả năng di
truyền cho thế hệ sau gen đột biến.
É Mẹ mang gen bệnh, bố bình thường: một nửa số con gái, một nửa số con trai bình
thường; nửa số con gái còn lại mang gen bệnh (XhX), nửa số con trai còn lại mắc
bệnh (XhY).
É Bố bị bệnh, mẹ bình thường: tất cả con gái là người lành mang gen bệnh (XhX),
tất cả con trai đều bình thường (XY).
É Bố bị bệnh, mẹ mang gen bệnh: một nửa số con gái bị bệnh (XhXh), nửa còn lại là
người lành mang gen bệnh(XhX). Một nửa số con trai bị bệnh(XhY)., nửa còn lại

bình thường(XY).
Ngoài ra có 1 tỷ lệ nhỏ Hemophilie không có dấu hiệu di truyền phả hệ, người ta cho
rằng đó là do đột biến.
3. Lâm sàng
Biểu hiện khác nhau giữa các bệnh nhân
Triệu chứng chủ yếu là chảy máu khó cầm ở nhiều bộ phận cơ thể:


É Ít khi sảy ra ngay lúc mới sinh mà thường xuất hiện khi trẻ bắt đầu tập bò, đi, thay
răng sữa. Bệnh càng nặng thì triệu chứng xuất huyết xảy ra càng sớm
É Chảy máu của hemophilia là chảy máu kéo dài, xảy ra sau 1 chấn thương dù rất
nhẹ, ít có khả năng tự cầm máu và thường tái phát ở 1 nơi nhất định
Vị trí chảy máu:
É Khớp là nơi thường gặp nhất: gối, háng, khuỷu, cổ tay cổ chân. Tái phát nhiều lần
-> biến dạng khớp, teo cơ -> mất chức năng vận động
É Tụ máu trong cơ: đùi, mông, đái chậu. Tụ máu lớn gây chèn ép thần kinh gây đau
nhiều.
É Tụ máu dưới da
É Máu chảy khó cầm ở các vết thương: đứt tay, nhổ răng…
É Chảy máu ở các hốc tự nhiên: máu cam, chân răng, tụ máu sau hố mắt, vòm hong
É Nội tạng: dạ dày, bàng quang, não
4. Cận lâm sàng
4.1. Huyết học
Các xét nghiệm bị rối loạn:
É Thời gian đông máu kéo dài
É APTT kéo dài
É PTT kéo dài
É Yếu tố đông máu VIII < 30% là giảm
Các xét nghiệm không bị rối loạn:
É Sức bền mao mạch bình thường

É Số lượng và chất lượng tiểu cầu bình thường
É Thời gian máu chảy bình thường
É Tỷ lệ prothrombin bình thường
É Lượng fibrin và hệ thống tiêu fibrin bình thường
Phân loại thể bệnh: dựa trên định lượng yếu tố đông máu thiếu hụt
É Nếu < 1%: nặng. Lâm sàng: Thường chảy máu sớm khi trẻ mới tập đi, nếu không
điều trị tốt dễ dẫn tới biến dạng khớp
É Từ 1 – 5%: trung bình. Chảy máu tự nhiên và sau chấn thương
É Nếu > 5%: nhẹ: thường xuất hiện sau phẫu thuật chấn thương.


4.2. Các xét nghiệm khác
CT sọ trong TH nghi ngờ xuất huyết não
X quang khớp, siêu âm phần mềm quanh khớp khi nghi ngờ tổn thương khớp
5. Điều trị
5.1. Nguyên tắc
Điều trị chảy máu sớm với các yếu tố đông máu thay thế, tốt nhất trong 2h đầu sau khi
chảy máu
Không dùng aspirin và các chế phẩm cho bệnh nhân hemophilia
Bảo vệ tĩnh mạch của BN để truyền suốt đời
Chăm sóc bệnh nhân toàn diện
5.2. Điều trị cụ thể
Điều trị thay thế
Chế phẩm truyền
É Truyền huyết tương tươi đông lạnh: HTTĐL là huyết tương tách từ máu toàn phân
mới lấy trong 6h, và để lạnh(-300). HTTĐL chứa yếu tố VIII, IX với nồng đọ 0.6 0.8 UI/ml.
É Tủa lạnh yếu tố VIII: là tủa còn lại sau khi phá đông chậm HTTĐL, tủa có yếu tố
VIII (Nồng độ 2-5 UI/ml), fibrinogen, yếu tố VII
É Yếu tố VIII cô đặc = 250 – 1000 đơn vị/ lọ, pha với nước cất tiêm TM
É Yếu tố VIII tái tổ hợp

É Yếu tố VIII sản xuất theo kỹ thuật đơn dòng
Công thức truyền: VIIIT = (VIIIĐ - VIIIB) x Pv
É Trong đó: VIIIT :
·

Số đơn vị yếu tố VIII cần truyền

·

VIIIĐ : Nồng độ yếu tố VIII cần đạt

·

Pv: là thể tích huyết tương (ml) bằng 5% trọng lượng cơ thể

É Theo tính toán cứ truyền 1 UI yếu tố VIII cho 1 kg thể trọng có thể làm tăng nồng
độ VIII lên 2%
VIIIĐ : Nông độ yếu tố VIII cần đạt tùy thuộc vào bệnh nhân, vị trí chảy máu, có yêu
cầu phẫu thuật hay không


Tình trạng bệnh nhân

VIIIĐ (%)

Tần số truyền

Chảy máu cơ khớp

15 - 20

Hàng ngày

Chấn thương

30 - 50

12h

Phẫu thuật, chấn thương nặng, chảy máu

80 - 100

12h

não
Đối với Hemophilia nặng, trung bình nhất là ở trẻ em cần điều trị dự phòng, nhằm
nâng nồng độ yếu tố VIII > 1 %, thường truyền 3 lần/ tuần
Kích thích giải phóng yếu tố VIII
Desmopressin 0.3 mg/kg
Các điều trị khác
Điều trị khi có kháng yếu tố VIII và đang chảy máu:
É Liều cao yếu tố VIII
É Trao đổi huyết tương, liều cao HTTĐL
É Yếu tố VII hoạt hóa
Co mạch bằng vasopressin: có tác dụng cầm máu tốt với hemophilia thể nhẹ
Thuốc chống tiêu sợi huyết: transamin hỗ trợ như trong nhổ răng
Điều trị tại chỗ
Chảy máu cơ, khớp: bất động trong thời gian chảy máu, ép và băng ép
Chảy máu ngoài da: băng ép, bột thrombin

Tụ máu dưới da: chườm lạnh gián tiếp
Tụ máu họng: nếu khối máu tụ gây khó thở, có thể phải mở khí quản
Săn sóc bệnh nhân
Đối với bệnh nhân chưa có di chứng: tạo điều kiện sống và làm việc thích hợp, tránh
chấn thương. Đồng thời bệnh nhân cần được tư vấn, theo dõi, điều trị dự phòng
Đối với bệnh nhân có di chứng: biến dạng khớp, cứng khớp: cần phối hợp điều trị dự
phòng và tập luyện tránh teo cơ
Chăm sóc răng miệng
Phòng tránh chảy máu tái phát cho bệnh nhân
Lời khuyên di truyền
6. Dự phòng


Khi đã xác định bệnh nhân Hemophilie, cần phải tư vấn cho bệnh nhân và cả gia đình
họ về bệnh tật, nguy cơ chảy máu. Phòng tránh nguy cơ chảy máu bằng chọn ngành
nghề công việc phù hợp, không làm những công việc nặng nhọc, dễ va chạm chấn
thương: các môn thể thao…
Trước những cuộc phẫu thuật bất khả kháng, phải tiến hành phẫu thuật ở những cơ sở
có đủ khả năng điều trị, các nhà ngoại khoa phải kết hợp chặt chẽ với chuyên khoa
huyết học để xét nghiệm định lượng yếu tố VIII (IX, XI) và truyền các yếu tố đông
máu trước, sau phẫu thuật để tránh sự nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân .
Việc phát hiện những người mẹ là người lành mang bệnh là khó khăn lớn nhất trong
việc điều trị dự phòng bệnh Hemophilie hiện nay.