CHẨN đoán và điều TRỊ BỆNH TO đầu CHI,U tủy THƯỢNG THẬN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TO ĐẦU CHI
Khoa NT – BV Bạch Mai
1. Đại cương
Bệnh to đầu chi (Acromegalie) là rối loạn chuyển hoá mãn tính do quá tiết
hormone tăng trưởng (GH) xảy ra ở người trưởng thành, khi các sụn liên hợp đã
đóng (bệnh xảy ra khi các sụn liên hợp chưa đóng gọi là bệnh khổng lồ).
Bệnh gặp cả hai giới với tỉ lệ như nhau, thường gặp ở lứa tuổi 20 – 50. Trên
95% trường hợp là do adenoma của tuyến yên, hiếm gặp do bệnh lý vùng dưới
đồi gây tăng tiết hormone giải phóng GH (GHRH), các u ác tính ngoài tuyến nội
tiết tiết GHRH/ GH lạc chỗ ở tụy, phổi…
2. Chẩn đoán
2.1. Chẩn đoán xác định
Bệnh được nghĩ tới đầu tiên là do gợi ý bởi hình ảnh lâm sàng khá đặc biệt, thay
đổi diện mạo so với hình ảnh cũ của BN hoặc một số rối loạn thường khiến
người bệnh tới khám như đau đầu, nhìn mờ hoặc vô kinh, chảy sữa…
2.1.1. Triệu chứng lâm sàng
 Triệu chứng thường diễn biến âm thầm, từ từ, xảy ra trước khi chẩn đoán
nhiều năm, trung bình 5 đến 10 năm, chính vì vậy khi phát hiện thường u to
(macroadenoma, đường kính>10mm). Điển hình gồm 2 nhóm triệu chứng:
Triệu chứng do quá thừa GH/IGF-I
Thay đổi về hình dáng:
 Cơ thể to, thô do quá phát dày và to ra của mô mềm và ngọn chi: ngón
chân, tay to, dày rộng làm người bệnh phải tăng cỡ nhẫn, giày, dép; lồng ngực
hình thùng, xương ức nhô…
 Khuôn mặt điển hình: thô, cung mày, gò má nhô, mũi to, răng cửa thưa,
lưỡi to, dày, hàm dưới quá phát, giọng nói khàn…
Thay đổi về da: da dày, tăng tiết mồ hôi, da dầu, gai đen


Cơ-xương-khớp: đau nhức xương, khớp, bệnh khớp thoái hóa, hội chứng đường
hầm cổ tay, loãng xương.

Hô hấp: Cơn ngừng thở khi ngủ.
Tim mạch: tăng huyết áp, tim to, bệnh lý cơ tim, suy tim.
Tiêu hóa: táo bón, to đại tràng, gan, lách to, polyp đại tràng
Nội tiết:
 Mất kinh có/không chảy sữa (do u chèn ép cuống tuyến yên hoặc u tiết cả
Prolactin), suy sinh dục.
 Rối loạn chuyển hóa Glucose: rối loạn dung nạp đường hoặc đái tháo
đường rõ với các triệu chứng uống, tiểu nhiều hoặc có thể có các biến chứng
của tiểu đường.
 Tuyến giáp to lan toả hoặc đa nhân.
 Cường tuyến cận giáp.
Tỉ lệ ung thư tăng, đặc biệt là ung thư đại tràng.
Triệu chứng chèn ép tại chỗ của khối
Tuỳ thuộc kích thước và sự xâm lấn của khối u, có thể gặp các triệu chứng
Đau đầu, nhìn mờ.
Giảm thị trường, thường gặp nhất là bán manh thái dương hai bên do chèn ép
giao thoa thị giác.
Chèn ép cuống tuyến yên gây tăng prolactin máu do mất ức chế điều hoà tiết
prolactin của vùng dưới đồi.
Chèn ép mô tuyến yên bình thường gây suy chức năng các tuyến sinh dục, tuyến
giáp, thượng thận.
2.1.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Sinh hoá
GH tăng >10mcg/l (bình thường < 5mcg/l). Một mẫu ngẫu nhiên ít có giá trị
chẩn đoán hay loại trừ bệnh vì GH tiết dao động theo thời gian trong ngày, thời


gian bán huỷ ngắn và có thể tăng sinh lý trong một số trường hợp như stress, có
thai..., và không tương xứng với mức độ bệnh.
IGF -1 (Somatomedin C): Xét nghiệm này có giá trị tốt trong chẩn đoán và theo

dõi điều trị bệnh. Khoảng giá trị bình thường của IGF-1 trong máu rất rộng, từ
10 – 1000 ng/ml, khác nhau tùy theo lứa tuổi, giới, giai đoạn dậy thì và khác
nhau tùy theo từng phương pháp tại mỗi cơ sở xét nghiệm.
Trong bệnh to đầu chi , IGF-1 tăng so với cùng giới và lứa tuổi.
GH tăng và không ức chế được (<1mcg/l).
Chẩn đoán hình ảnh
Chụp cộng hưởng từ MRI có giá trị hơn CT scanner trong chẩn đoán u tuyến
yên.
MRI vùng dưới đồi – yên: Khối u trong hố yên, thường giảm tín hiệu hơn so với
mô tuyến trên T1, tăng tín hiệu trên T2.
U được chia thành u to (macroadenoma, đường kính >10mm), u nhỏ
(microadenoma, đường kính<10mm). U tiết GH thường phát hiện muộn nên
thường là u to (80% là macroadenoma). Khi u lớn có thể vượt ra ngoài hố yên,
xâm lấn chèn ép các các cấu trúc xung quanh như chéo thị giác, xoang hang,
xương bướm…
Nếu nghi ngờ nguyên nhân u tiết GH lạc chỗ: chụp cắt lớp phổi, ổ bụng…
Các xét nghiệm khác
Soi đáy mắt và đo thị trường: có thể thấy dấu hiệu thu hẹp thị trường do u chèn
ép giao thoa thị giác hoặc dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
Rối loạn chuyển hóa Glucose: ĐTĐ rõ hoặc giảm dung nạp đường.
Prolactin huyết thanh tăng khi u phối hợp tiết Prolactin, hoặc u to gây chèn ép
cuống tuyên yên.
Có thể suy các tuyến khác do khối u chèn ép các vùng bình thường của tuyến
yên: suy tuyến giáp ( FT4, TSH giảm), tuyến thượng thận (Cortisol, ACTH
giảm), sinh dục (FSH, LH, Estradiol, Testosteron giảm).


X-quang xương cho thấy hình ảnh quá phát xương: vòm sọ dày, tăng đường
kính trước – sau, các đường liên đốt ngón tay, ngón chân rộng, gù cột sống,
loãng xương, gai xương do thoái hóa…

Siêu âm tim: tim to, phì đại cơ tim
Siêu âm ổ bụng: có thể thấy gan, lách to…
2.2. Chẩn đoán phân biệt
2.2.1. Diện mạo giả to đầu chi
Phát triển thể chất quá nhanh trong thời kỳ dậy thì.
Tầm vóc cao lớn, chân tay to mang tính chất gia đình.
Phù niêm: môi lưỡi to, dày, giọng khàn…
2.2.2. GH tăng cần phân biệt trong một số điều kiện
Stress, có thai, suy dinh dưỡng, ĐTĐ kiểm soát kém, suy gan, thận nặng hoặc
dùng thuốc như Levodopa, thuốc tránh thai, clonidin…
2.2.3. Hội chứng cận ung thư Pierre Marie (Ung thư phổi…)
Ngón tay dùi trống, quá sản tổ chức phần mềm, đau khớp, dày màng xương dài
trên phim X quang
2.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Đại đa số nguyên nhân to đầu chi là do adenoma tế bào somatotroph của thùy
trước tuyến yên ( >95%).
Hiếm gặp u của vùng dưới đồi tăng tiết GHRH (GH Releasing Hormone), là
hormon tăng tổng hợp và bài tiết GH.
Một số trường hợp rất hiếm do u tiết GH hoặc GHRH lạc chỗ, thường là
carcinoma ở tụy, thận hoặc phổi.
3. Điều trị
Mục tiêu điều trị:
 Khôi phục giá trị GH và IGF-1 trở lại mức bình thường.
 Loại bỏ hoặc giảm bớt hoặc khống chế sự phát triển của khối u.


 Điều trị các triệu chứng và nguy cơ tử vong.
 Bảo tồn chức năng tuyến yên.
3.1. Phẫu thuật
Là lựa chọn chính mặc dù tỉ lệ chữa khỏi hoàn toàn không cao. Phương pháp là

cắt bỏ u tuyến yên chủ yếu là nội soi qua đường xương bướm, hoặc mổ mở sọ.
Tỉ lệ khỏi phụ thuộc vào kích thước khối u, nồng độ GH trước phẫu thuật và
kinh nghiệm của phẫu thuật viên. U nhỏ, tỉ lệ thành công khoảng 80 đến 85%, u
lớn tỉ lệ này chỉ khoảng 50 đến 60%. Nồng độ hormone càng cao thì tỉ lệ khỏi
càng thấp. U lớn và xâm lấn vào các tổ chức não và xoang hang thì tỉ lệ thành
công thấp.
Các biến chứng có thể gặp là suy thuỳ trước tuyến yên – có thể cần điều trị thay
thế suốt đời, đái tháo nhạt thoáng qua, đôi khi vĩnh viễn, hoặc rò nước não tuỷ,
viêm màng não…
Khi phẫu thuật thành công, nồng độ GH trở về bình thường (GH < 5mcg/l), BN
vẫn cần được theo dõi hàng năm để phát hiện các trường hợp tái phát. Nhiều
trường hợp cả lâm sàng và nồng độ hormone đều cải thiện nhưng không trở về
bình thường, đòi hỏi phải phối hợp điều trị thuốc.
3.2. Nội khoa
Được sử dụng trước phẫu thuật hoặc khi không thể phẫu thuật hoặc khi phẫu
thuật đạt kết quả không hoàn toàn.
Thuốc không chữa khỏi được u, có tác dụng giảm nồng độ GH và cải thiện triệu
chứng lâm sàng nhưng ít khi đạt được giá trị bình thường và ít làm giảm kích
thước khối u.
Các thuốc được chỉ định :
 Các chất đồng đẳng của Somatostatin: Octreotide, Lanreotide
 Octreotide LAR ống 20mg tiêm bắp 4 tuần 1 lần, điều chỉnh liều 10-30mg
mỗi 3 tháng.


 Lanreotide Autogel ống 90mg tiêm dưới da sâu 4 tuần 1 lần, điều chỉnh 60120mg mỗi 3 tháng.
 Các chủ vận Dopamin: Bromocriptine, Cabergoline. Tác dụng làm giảm
GH/ IGF-1 kém hơn. Là lựa chọn tốt khi có phối hợp u tiết Prolactin.
Carbegolin có hiệu quả tốt và ít tác dụng phụ hơn Bromocriptine.
 Chất đối kháng thụ thể GH: Pegvisomant. Tác dụng chẹn tác dụng ngoại

biên của GH, giảm sản xuất IGF-1 nên theo dõi điều trị bằng nồng độ IGF-1.
Trong quá trình điều trị, GH có thể tăng lên, khối u có thể to ra nên cũng cần
theo dõi kích thước u bằng MRI mỗi 6 tháng. Có thể dùng phối hợp với
Octreotide hoặc Lanreotide.
3.3. Xạ trị
Chỉ định khi BN không thể phẫu thuật, không khỏi sau phẫu thuật và không đáp
ứng với thuốc. Nồng độ GH giảm rất chậm sau điều trị và tỉ lệ suy thuỳ trước
tuyến yên cao.
3.4. Xạ phẫu bằng dao gamma
Chỉ định thích hợp với các trường hợp u còn nằm trong hố yên hoặc các tổn
thương xa chéo thị giác.
4. Tiên lượng
Tỉ lệ tử vong do bệnh to đầu chi cao hơn gấp đôi bình thường.
Các biến chứng chính của bệnh là bệnh lý tim mạch, bệnh mạch não, ĐTĐ, bệnh
lý hô hấp, ung thư…

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê. Nội tiết học đại cương. Nhà xuất bản
Y học 2003

2.

Sholomo Melmed and David Kleinberg. Anterior Pituitary. Williams
Textbook of endocrinology. 10th edition. SAUNDERS - Elsevier
Science 2008. P 155 - 263


3.

Oxford handbook of endocrinology and diabetes. 2nd edition. Oxford
University Press, 2009.


U TỦY THƯỢNG THẬN
Khoa NT – BV Bạch Mai
1. Đại cương
U tủy thượng thận (Pheochromocytom) là loại khối u của tuỷ thượng thận tiết ra
các cathecholamine: thông thường là Adrenalin và/hoặc Noradrenalin, hiếm gặp
hơn là tiết dopamine. Đây là nguyên nhân gây tăng huyết áp nặng và nguy hiểm.
Có thể gây tử vong nếu không được chẩn đoán hoặc điều trị không đúng.
Bệnh gặp ở cả hai giới, mọi lứa tuổi, thường được chẩn đoán ở độ tuổi từ 40- 50.
Khoảng 80% u tủy thượng thận là một bên, 10% ở cả hai bên và 10% ở ngoài
thượng thận. Khoảng 10% u tuỷ thượng thận là ác tính, vị trí di căn thường vào
sau phúc mạc, hạch, xương, gan, phổi và trung thất.
2. Chẩn đoán xác định
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Khoảng 10% bệnh nhân không có triệu chứng
Tăng huyết áp thành cơn hoặc thường xuyên, có thể có cơn tăng huyết áp ác
tính, thường kháng trị với trị liệu thông thường.
Triệu chứng đi kèm thường gặp đau đầu, nhịp nhanh, vã mồ hôi và tái nhợt .Các
triệu chứng khác có thể gặp như hạ huyết áp tư thế, đau ngực, khó thở, đau
bụng, buồn nôn, run tay, hồi hộp, lo lắng, hoảng loạn….
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
2.2.1. Các xét nghiệm máu
Định lượng Catecholamin máu: Catecholamin toàn phần > 11,8 nM (2000
pg/ml), với độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 80%. Xét nghiệm này có độ nhạy thấp ở
bệnh nhân không có triệu chứng hoặc bài tiết catecholamine không liên tục.

Metanephrine huyết tương: được bài tiết liên tục bởi u tủy thượng thận, là xét
nghiệm vừa có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, mức Metanephrin >236 ng/l,
Nometanephrin > 400 ng/l giúp khẳng định chẩn đoán.
2.2.2. Các xét nghiệm nước tiểu
Là lựa chọn khác giúp chẩn đoán và để loại trừ những trường hợp nguy cơ thấp.
Cathecholamin tự do trong nước tiểu: Ngưỡng chẩn đoán: > 1480 nmol/24h
(>250 Mcg/24h)
Metanephrin nước tiểu: Ngưỡng chẩn đoán: gấp 2- 3 lần bình thường
VMA: Ít giá trị hơn hai xét nghiệm trên. Ngưỡng chẩn đoán: gấp 3 lần bình
thường
Lưu ý: Để xét nghiệm có giá trị cần tuân thủ đúng qui trình thu bệnh phẩm cũng
như các điều kiên yêu cầu cần thiết. Nên làm khi BN đang có triệu chứng. Xét
nghiệm này có thể làm nhiều lần.
Chuẩn bị bệnh nhân trước khi làm xét nghiệm máu và nước tiểu
Không dùng các thuốc sau trong vòng hai tuần trước khi làm xét nghiệm:
 Chống trầm cảm 3 vòng, thuốc ức chế men MAO.
 Chẹn bêta: Atenolol, Metoprolol, Propranolol, Labetalol.
 Clonidine, Levodopa, Methyldopa, Thuốc lợi tiểu, Theophylline
 Thuốc chẹn kênh calci: Nifedipine, Amlodipine, Ditiazem, Verapamil.
 Thuốc giãn mạch: Hydralazine, Isosorbide
 Các chất kích thích: Cà phê, thuốc lá, rượu
Không tiến hành làm xét nghiệm trên bệnh nhân bị đột quỵ, hạ đường huyết,
tăng áp lực nội sọ
2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
Giúp định vị khối u khi đã có chẩn đoán xác định và giúp tìm di căn nếu có
trong trường hợp ác tính. Khối u có thể ở trong tuyến thượng thận hoặc bên
ngoài thượng thận (Paragangliom) CT- scanner và MRI là phương tiện được lựa
chọn hàng đầu

Siêu âm ổ bụng: Phát hiện khối u kích thước lớn
MRI: Tìm u thượng thận, u ngoài thượng thận trong ổ bụng, tìm khối u các vị trí
quanh mạch máu hoặc gần tim.Là ứng dụng lựa chọn với trẻ em , BN có thai
hoặc khi bị dị ứng cản quang. 90% có hình ảnh khối u tăng tín hiệu trên T- 2
CT scanner: Tìm khối u kích thước > 0,5-1cm trong thượng thận và tìm di căn
>1-2cm trong ổ bụng và khung chậu. CT xoắn dùng tìm những khối u nhỏ
hơn.Khối u nhỏ thường đồng nhất, ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc cản quang,
khối u to > 4 cm nhu mô không đồng nhất, có thể có nang, xuất huyết hoặc hoại
tử trong khối
Lưu ý: Chụp CT có thuốc cản quang có thể gây bộc phát cơn tăng huyết áp.
MIBG Scintigraphie: Là xét nghiệm hữu ích tiếp theo giúp định vị khối u đặc
biệt là những khối có vị trí bất thường, khối u tái phát hoặc di căn.
PET scanner: Cho thông tin chính xác về số lượng và vị trí các khối u.
3. Điều trị
Phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu nhưng điều trị nội khoa trước mổ là rất quan
trọng để có được cuộc mổ thành công.
3.1. Điều trị nội khoa
Thuốc ức chế alpha-adrenergic receptor: làm giảm tác dụng co mạch của các
catechoalamin, làm tăng lưu lượng tuần hoàn.
 Ức chế không chọn lọc: Phenoxybenzamine là tốt nhất, Khởi đầu với liều
10mg/ngày, tăng dần liều 10-20 mg/ngày cho đến khi kiểm soát được huyết
áp và không xuất hiện cơn tăng kịch phát. Duy trì liều 40-80mg/ngày.
 Alpha1- antagonist ( ức chế chọn lọc- Doxazosin- Carduran 2mg ): Không
tốt bằng nhưng cũng giúp ngăn chặn cơn kịch phát. Khởi đầu 1mg, liều duy
nhất trong 1-2 tuần, liều có thể tăng lên từ từ 2mg, 4 mg, 8mg và tối đa 16 mg
tùy theo đáp ứng của BN, điều chỉnh liều mỗi 1-2 tuần, liều thông thường 24mg x 01 lần/ngày.


Thuốc ức chế beta: Chỉ được phép dùng sau khi đã có ức chế alpha. Giúp giảm

nhịp tim nhanh có thể xuất hiện do dùng ức chế alpha và ngừa loạn nhịp tim.
Thuốc thường được lựa chọn là Propranolol liều khởi đầu 20 mg/ngày, tăng dần
liều mỗi 3-7 ngày để đạt hiệu quả.
Thuốc chẹn kênh calci: dung nạp tốt, có hiệu quả trên biểu hiện tim mạch do
tăng catecholamin nhiều hơn là tác dụng trên sự tiết catecholamin do khối u.
Thuốc được lựa chọn là Nicardipine khởi đầu liều 10 mg, tăng dần cho đến khi
kiểm soát được huyết áp.
3.2. Điều trị ngoại khoa
Là điều trị lựa chọn hàng đầu cho đa số trường hợp
Nguyên tắc: loại bỏ khối u và toàn bộ tuyến thượng thận cùng bên để ngăn ngừa
tái phát và hạn chế di căn nếu ác tính
Khó khăn: Tiêu chí chẩn đoán tế bào học khối u tuỷ thượng thận khó xác định
nên cần theo dõi theo thời gian tất cả các BN pheochromocytom
3.3. Theo dõi
Kiểm tra cathecholamin niệu 2 tuần sau phẫu thuật để xác định thành công của
cuộc mổ
Kiểm tra định kì mỗi năm cathecholamin hoặc bất kì lúc nào thấy có triệu chứng
tái phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khê (2003). Nội Tiết Học Đại Cương, trang
263 - 270. Nhà xuất bản y học năm 2003.

2.

Karel Pacak, Tacques W.M.Lenders, and Graeme Eisenhofer (2007).
Pheochromocytoma: Diagnosis, Localization, and Treatment. P 72-112.

3.

William F.Young. Endocrine Hypertension. Williams Textbook of
Endocrinology (2008). Saunders Elsevier. P 505 – 539.