Tarascon Cẩm nang hồi sức tích cực

TARASCON INTERNAL MEDICINE AND
CRITICAL CARE POCKETBOOK
Converted by: Bùi Quang Thạch
Date produced: 01/06/2009
1.

CÁC CÔNG THỨC CẦN NHỚ

2.

CÁC PHÁC ĐỒ CẤP CỨU TIM MẠCH

3.

TIM MẠCH

4.

ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC

5.

NỘI TIẾT HỌC

6.

BỆNH TIÊU HÓA

7.

HUYẾT HỌC VÀ UNG THƯ HỌC

8.

BỆNH NHIỄM TRÙNG

9.

CÁC NHIỄM TRÙNG SAU GHÉP

10. THẦN KINH
11. HÔ HẤP
12. THẬN
13. THẤP HỌC
14. MỘT SỐ CHỈ DẪN KHI DÙNG THUỐC

Kiềm hô hấp cấp
Kiềm hô hấp mạn tính
Tỷ lệ biến chứng
Shock
SRH
Tis
T1
T2
M1
IA
Khối u
Di căn hạch tại chỗ

1

Di căn xa
Chẩn đoán
Nghi ngờ
Răng
Sốt ở vùng núi đá
Các chữ viết tắt:
ERV = Thể tích dự trữ thở ra
FEF25-75% = Dòng thở ra gắng sức từ 25 - 75% VC
FEV1 = Thể tích thở ra tối đa trong 1 giây
FRC = Dung tích cặn chức năng
FVC = Dung tích sống gắng sức
IC = Dung tích hít vào
RV = Thể tích khí cặn
TLC = Dung tích toàn phổi
VC = Dung tích sống

Bệnh phổi hạn chế
Nguy cơ cao DVT không triệu chứng
Các triệu chứng phù hợp với PE nhưng không có triệu chứng của DVT

Có toan ("MUDPILES")
Không có toan
Methanol (M)
Mất nước
Nhiễm kiềm
Muối Na+ của các anion không đo được (citrate, lactate hoặc acetate)
Một số kháng sinh (muối penicillin, carpenicillin)
Giảm các cation không đo được (giảm magne máu, giảm calci máu và giảm
kali máu)

Bệnh thấp hệ thống
Viêm khớp tinh thể
Bệnh khác
Furosemide
Bumetanide
Torsemide
Liều bolus
Liều tiếp theo

2


CÁC CÔNG THỨC CẦN NHỚ
CÁC QUY TẮC TOAN KIỀM1
Toan hô hấp cấp (trong vòng 12-24h)
↑:
∆[HCO3-] = (∆PaCO2/10) ± 3
↓:
∆[pH] = 0,008 x ↑∆PaCO2
Toan hô hấp mạn
PaCO2 = 2,4 x [HCO3-] - 22
↑:
∆[HCO3-] huyết tương = 0,4 x (∆PaCO2) (± 4)
Kiềm hô hấp cấp
↑:
∆[pH] = 0,008 x ↓∆PaCO2
↓:
∆[HCO3-] = (0,1 đến 0,3) x (∆PaCO2) (thường không < 18 mM)
Kiềm hô hấp mạn tính
↓:

∆[HCO3-] = (0,2 đến 0,5) x (∆PaCO2) (thường không < 18 mM)
Toan chuyển hóa
PaCO2 = 1,5 x [HCO3-] + 8 (± 2)
↓:
∆PaCO2 = (1,0 đến 1,5) x ∆[HCO3-]
PaCO2 ≅ 2 số cuối của pH
Kiềm chuyển hóa
PaCO2 = 0,9 x [HCO3-] + 9 (± 2)
↑:
∆PaCO2 = (0,25 đến 1,0) x ∆[HCO3-]
TOÁN ĐỒ TOAN KIỀM2

1

Schrier RW. Renal and Electrolyte Disorders, 3/e. Boston: Little-Brown, 1996.
Goldberg M et al. Computer-based instruction and diagnosis of acid-base disorders. JAMA
1973; 223(3): 269-75. Copyright 1973, American Medical Association, with permission.
2

CÁC PHƯƠNG TRÌNH ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN
3


Áp lực thẩm thấu được tính toán (mM) = 2 x Na (mM) + Urê (mg/dL)/2,8 +
Glucose(mg/dL)/18 + EtOH(mg/dL)/4,6 + Isopropanol(mg/dL)/6 + methanol/3,2 +
ethylen glycol/6,2 (bình thường 275-290 mOsm/kg)
Khoảng trống áp lực thẩm thấu = ALTT đo - ALTT tính toán/0,93 (do huyết thanh có
93% thể tích nước); (bình thường < 10 mOsm)
Khoảng trống anion = [Na] - [Cl] - [HCO3]
Khoảng trống anion niệu=[Na] + [K] -Cl - HCO3 (có thể không tính HCO3 nếu pH <

6,5)
Độ thanh thải Creatinin = Ucr x V/Pcr = [Creatinin niệu(mg/dL)]x[thể tích nước
tiểu(mL/ngày)]/creatinin máu (mg/dL) x1440 min/ngày
Độ thanh thải Creatinin = (140 - tuổi(năm)/creatinin máu(mg/dL)x72) x trọng lượng cơ
thể (kg)(x 0,85 nếu là nữ)
Mức lọc cầu thận (GFR) = 170 x [Cr] x tuổi(năm)-0,18 x [0,762 nếu là nữ] x [1,18 nếu là
da đen] x [Urê]-0,17 x [Alb]0,32
Lượng nước tự do thiếu hụt = 0,4 x trọng lượng cơ thể x ((Na+ huyết tương/140)-1)
Phân số thanh thải natri (FENa) = ([Na niệu]x[Cr máu])/([Cr máu]x[Na máu])
Chênh lệch K+ qua ống thận (TTKG) = (K niệu x ALTT máu)/ (K máu x ALTT niệu)
Quy tắc:
Lượng protein niệu bài tiết ước tính trong 24 giờ (g/ngày) = Tỉ số protein/creatinin niệu 0,33
Kali và pH: [K+] tăng 0,6 mEq/L cho mỗi mức giảm 0,1 của pH
Natri và glucose: [Na+] giảm 1,6 mEq/L cho mỗi mức tăng 100 mg/dL của glucose
Can xi và albumin: [Ca++] giảm 0,8 mg/dL cho mỗi mức giảm 1 g/dL của albumin
CÁC PHƯƠNG TRÌNH DƯỢC LÝ HỌC
Hệ số đào thải: Kel = ln [nồng độ tối đa/tối thiểu]/(thời gian tối đa - thời gian tối thiểu)
Độ thanh thải: Cl = Vd x Kel
Thời gian bán thải: T1/2 = 0,693/ Kel = 0,693 x Vd /Cl

4


Liều tấn công = Vd x [nồng độ tối đa đích]
Khoảng thời gian dùng liều = (1/Kel) x ([nồng độ tối đa mong muốn]/[nồng độ tối thiểu
mong muốn]) + thời gian truyền
Cân nặng lý tưởng (nam) = 50 kg + (2,3 kg / inch quá 5 feet)
Cân nặng lý tưởng (nữ) = 45 kg + (2,3 kg / inch quá 5 feet)
CÁC PHƯƠNG TRÌNH ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG
Huyết áp: huyết áp trung bình (MAP)

MAP = (HA tâm thu + (2x HA tâm chương)/3

Cung lượng tim (CO) (Tính theo phương pháp của Fick):
CO = (lượng O2 tiêu thụ)/(lượng O2 trong động mạch-tĩnh mạch) = (10 xVO2
(ml/min/m2) /(Hb(gm/dL) x1,39 x (độ bão hòa O2 động mạch - tĩnh mạch)
Chỉ số tim (CI): CI = CO/diện tích da (bình thường 2,5-4,2 L/min/m2)
Thể tích nhát bóp = CO/nhịp tim
Sức cản mạch hệ thống (SVR) = (80 x [MAP(mmHg) - áp lực nhĩ phải(mmHg))/CO (L/
mint)
Sức cản mạch phổi (PVR) = (80 x [áp lực động mạch phổi tb mmHg) - áp lực mao mạch
phổi bít tb (mmHg))/ CO(L/min)
Diện tích da (BSA) (m2) = chiều cao (cm)0,718 x cân nặng(kg)0,43 x 74,5 = .......
CÁC PHƯƠNG TRÌNH ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG HÔ HẤP
Thể tích lưu thông (Vt): Vt = (Vkhoảng chết + Vphế nang) = VD + VA
Thông khí phút (VE): VE = (0,863 x VCO2(mL/min))/PaCO2 x (1 - VD/VT) (bình
thường 4-6 L/min)
Khoảng chết Bohr: VD/VT = (PaCO2 - PCO2 thở ra)/PaCO2
Độ giãn nở tĩnh = Vt/(P plateau - P cuối thì thở ra) (bình thường > 60 mL/cmH2O)
Sức căng bề mặt theo định luật La Place: Sức căng = (2 x lực căng)/bán kính
Uớc tính O2 phế nang: PAO2 = FiO2 x [P khí quyển - PH2O] -PCO2/ thương số hô hấp
= FiO2 x [760 - 47 mmHg] - PCO2/0,8

5


Chênh lệch O2 phế nang - động mạch = PAO2 - PaO2 = 2,5 + 0,21 x tuổi(năm)
PaO2 tư thế ngồi = 104,2 - 0,27 x tuổi (năm)
PaO2 tư thế nằm = 103,5 - 0,42 x tuổi (năm)
PaCO2 = K x (CO2 sản xuất/thông khí phế nang) = 0,863 x (VCO2/VA)

Phân số shunt: Qs/Qt = ((A-aDO2)x0,0031)/(A-aDO2)x0,031 + CaO2-CvO2)
CaO2 = lượng O2 trong máu động mạch
CvO2 = lượng O2 trong máu động mạch phổi (lấy từ catheter động mạch phổi)
CxO2 = [1,39xHb(g/dL)x(SaO2%)]+[0,0031xPxO2]
A-aDO2 = chênh áp giữa O2 phế nang - động mạch (mmHg)
CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG3
Thông số áp lực
Nhĩ phải (RA)
Trung bình
Sóng "a"
Sóng "v"
Thất phải (RV)
Tâm thu
Tâm trương
Động mạch phổi (PA)
Tâm thu
Tâm trương
Trung bình
Mao mạch phổi bít
Trung bình
Sóng "a"
Sóng "v"

Giá trị bình
thường
(mmHg)

Thông số
Cung lượng tim

Giá trị bình
thường
4,0 - 6,0 L/min

0-8
2 - 10
2 - 10
Chỉ số tim

2,6 - 4,2 L/min/m2

15 - 30
0-8
Sức cản mạch hệ
thống (SVR)

15 - 30
3 - 12
9 - 16

Sức cản mạch phổi
(PVR)

1 - 10
3 - 15
3 - 12

O2 tiêu thụ
Chênh lệch O2 động
- tĩnh mạch

6

1130 ± 178
dyn/sec/cm-5
67 ± 23 dyn/sec/cm-5

110 - 150
mL/min /m2
3,0 - 4,5 mL/dL


HỆ SỐ QUY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ XÉT NGHIỆM4
Thông số

ALT, AST
Phos kiềm
Amylase
Bilirubin
BUN
Calcium
Cholesterol
Cortisol
CK
Creatinin
Glucose
LDH
Lipase
Mg++
5'-NT

Phos
T4
T3
Acid uric

Đơn
Đơn vị
vị
quốc tế
chuẩn
Sinh hóa
U/L
µkat/L
U/L
µkat/L
U/L
nkat/L
mg/dL µmol/L
mg/dL mmol/L
mg/dL mmol/L
mg/dL mmol/L
µg/dL nmol/L
U/L
µkat/L
m/dL
µmol/L
mg/dL mmol/L
U/L
µkat/L
U/dL

µkat/L
mEq/L mmol/L
U/L
µkat/L
mg/dL mmol/L
µg/dL nmol/L
µg/dL nmol/L
mg/dL µmol/L

Hệ số
quy
đổi
0,0167
0,0167
0,0167
17,1
0,357
0,25
0,0259
27,6
0,0167
88,4
0,0555
0,0167
0,167
0,5
0,0167
0,322
12,9
0,0154

59,5

Thông số

Đơn vị
chuẩn

Đơn vị
quốc tế

Khí máu
mmHg kPa
mmHg kPa
Theo dõi thuốc và độc chất
Acetaminophen µg/mL µmol/L
Amikacin
µg/mL µmol/L
Carbamazepin µg/mL µmol/L
Digoxin
ng/mL nmol/L
Gentamycin
µg/mL µmol/L
Phenytoin
µg/mL µmol/L
Salicylat
mg/L
mmol/L
Theophyllin
µg/mL µmol/L
Tobramycin

µg/mL µmol/L
Valproat
µg/mL µmol/L
Vancomycin
µg/mL µmol/L
Huyết học
Folat
ng/mL nmol/L
Hemoglobin
g/dL
mmol/L
Sắt, TIBC
µg/dL
µmol/L
Vitamin B12
pg/mL pmol/L
PaCO2
PaO2

Hệ số
quy đổi
0,133
0,133
6,62
1,71
4,23
1,28
2,09
3,96
0,00724

5,55
2,14
6,93
0,690
2,27
0,621
0,179
0,738

3

Lambert CR et al. Pressure measurement and determination of vascular resistance. In:
Diagnostic and therapeutic Cardiac Catheterization, 3/e. Pepine CJ (ed). Williams & Wilkins
1998, Batimore.
4
NEJM 1998; 339(15): 1063 - 1072.

TEST THÔNG KÊ Y HỌC
Test dương tính
Test âm tính

Có bệnh
Dương tính thật (TP)
Âm tính giả (FN)

Không có bệnh
Dương tính giả (FP)
Âm tính thật (TN)

Tần suất (Prevalence) (xác suất xuất hiện) = (TP + FN)/ (tổng số) = Số có bệnh /tổng số

Độ nhậy (Sensitivity)
= TP/(TP + FN)
= Dương tính thật/ có bệnh
Độ đặc hiệu (Specificity) = TN/(FP + TN)
= Âm tính thật/không bệnh
Tỷ lệ dương tính giả
= 1 - độ đặc hiệu
Tỷ lệ âm tính giả
= 1 - độ nhậy
Giá trị dự đoán dương tính = TP/(TP + FP)
= Dương tính thật/số dương tính
Giá trị dự đoán âm tính
= TN/(FN + TN)
= Âm tính thật/số âm tính
7


Độ chính xác (Accuracy)
= (TP + TN)/tổng số = Kết quả thật/tổng số
Tỷ lệ khả năng cho kết quả dương tính
= Độ nhậy / (1 - độ đặc hiệu)
Tỷ lệ khả năng cho kết quả âm tính
= (1- độ nhậy) / Độ đặc hiệu
Tỷ số chênh trước test (Pre-test odds ratio) = Xác suất trước test /(1-xác suất trước test)
Tỷ số chênh sau test (Post-test odds ratio)
= Tỷ số chênh trước test x tỷ số khả năng
Xác suất sau test
= Tỷ số chênh sau test / (tỷ số chênh sau test + 1)
Tỷ số khả năng

Thay đổi xác suất từ trước test đến sau
test
Lớn, thường có tính quyết định
Vừa phải
Nhỏ; đôi khi quan trọng
Ít quan trọng

> 10 hoặc < 0,1
5-10 hoặc 0,1 - 0,2
2 - 5 hoặc 0,2 - 0,5
0,5 - 2

THÔNG SỐ CHỨC NĂNG SỐNG CƠ BẢN NHI KHOA
Tuổi

Nhịp tim
lúc thức

Khi sinh (12h, < 1kg)
Khi sinh (12h, 3 kg)
Sơ sinh (96h)
Trẻ 6 tháng
Trẻ 2 tuổi
3-6 tuổi
7 - 14 tuổi
Trên 15 tuổi

100 - 180
100 - 160
80 - 110

70 - 110
65 - 110
60 - 90

Nhịp tim
lúc ngủ

80 - 60
75 - 160
60 - 90
60 - 90
60 - 90
50 - 90

Nhịp thở

30 - 60
24 - 40
22 - 34
18 - 30
12 - 16

Huyết áp
tâm thu
39 - 59
50 - 70
60 - 90
87 - 105
95 - 108
96 - 110

97 - 112
112 - 128

5

Huyết áp
tâm
trương
16 - 36
25 - 45
20 - 60
53 - 66
53 - 66
55 - 69
57 - 71
66 - 80

Jaeschke R et al. User's guide to the medical literature III. How to use an article about a
diagnostic test. B What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA
1994; 271: 703-7.
6
Cummins RO (ed). Textbook of Advanced Cardiac Life Support. Dallas: American Heart
Association, 1994, page 1:65.

CÁC PHÁC ĐỒ CẤP CỨU TIM MẠCH

8


NGỪNG TIM 7

RUNG THẤT & NHỊP NHANH THẤT VÔ MẠCH (RT/NNT)8
9


10


PHÂN LY ĐIỆN CƠ9

a: Chỉ định của Natri bicarbonat 1 mEq/kg (theo cấp độ bằng chứng): Cấp I: có tình trạng tăng
kali máu từ trước đó; Cấp IIa: biết trước tình trạng toan máu đáp ứng với bicarbonat; quá liều
thuốc trầm cảm 3 vòng; gây kiềm hóa nước tiểu trong quá liều salicylat hoặc thuốc khác. Cấp IIb:
Trên bệnh nhân đặt NKQ thở máy có thời gian ngưng tim dài. Cấp III (có thể có hại) toan hô hấp.
b: Epinephrine 1 mg tiêm TM 3-5 phút/lần (cấp độ bằng chứng chưa chắc chắn). Nếu với liều
tiêm như trên không có kết quả thì có thể dùng liều 0,2 mg/kg nhưng chưa được khuyến cáo.
Chưa có bằng chứng nào ủng hộ dùng vasopressin trong vô tâm thu hoặc phân ly điện cơ.
c: Atropin với khoảng thời gian tiêm nhắc lại liều gần hơn (3-5 phút/lần) có thể có tác dụng đối
với ngừng tuần hoàn
9

Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.
Circulation, 2000; 102 (Suppl 1)

11


VÔ TÂM THU10

a: Đánh giá các chỉ số lâm sàng cho thấy không cần cấp cứu nữa, ví dụ đã có dấu hiệu tử vong.

b: Natri bicarbonat 1 mEq/kg được chỉ định trong quá liều thuốc chống trầm cảm 3 vòng; làm
kiềm hóa nước tiểu trong ngộ độc, đặt NKQ có thời gian ngừng tuần hoàn kéo dài, hoặc sau khi
tim đã đập lại ở bệnh nhân có thời gian ngừng tuần hoàn kéo dài. Không có hiệu quả thậm trí có
hại đối với toan hô hấp.
c: Đặt máy tạo nhịp ngoài cần được thực hiện sớm, kết hợp với dùng thuốc. Không phải là chỉ
định thường quy đối với vô tâm thu.
d: Epinephrine 1 mg TM 3-5 min/lần. Nếu không có hiệu quả thì có thể dùng liều cao (tới 0,2
mg/kg) nhưng không được khuyến cáo. Chưa có đủ bằng chứng ửng hộ dùng vasopressin trong
vô tâm thu.
e: Atropin: khoảng thời gian dùng ngắn hơn 3-5 min /lần trong vô tâm thu
10

Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.
Circulation, 2000; 102 (Suppl 1).
12


NHỊP TIM CHẬM11

a: Nếu bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng nặng, cần xác định các dấu hiệu này có liên quan
đến nhịp tim chậm hay không.
b: Triệu chứng: đau ngực, khó thở, rối loạn ý thức
Dấu hiệu: tụt áp, shock, phù phổi, suy tim
c: Tim ghép không đáp ứng với Atropin. Đặt tạo nhịp ngay.
d: Atropin nên tiêm nhắc lại 3-5 min /lần đến khi đạt đến tổng liều 0,03 - 0,04 mg/kg. Nên dùng
dầy hơn ở các trường hợp nặng (3 min/lần).
e: Nếu bệnh nhân có triệu chứng, phải đặt tạo nhịp qua da ngay chứ không đợi đến khi đặt xong
đường truyền hoặc sau khi atropin có tác dụng.
f: Không bao giờ dùng lidocain (hoặc bất kể thuốc nào gây ức chế nhịp thoát thất) để điều trị
block cấp 3 và nhịp thoát thất.

g: Kiểm tra khả năng bắt nhịp của máy và khả năng dung nạp của bệnh nhân. Sử dụng gây tê và
an thần nếu cần.
11

Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.
Circulation, 2000; 102 (Suppl 1).

13


NHỊP TIM NHANH12

a: Sốc điện:
•

Theo dõi độ bão hòa O2, hút đờm, đặt đường truyền TM, chuẩn bị bộ đặt NKQ

•

Thuốc trước khi tiến hành thủ thuật (nhóm benzodiazepam hoặc barbituric)

•

Sốc điện đồng bộ theo trình tự sau: 100, 200-300, 360J hoặc 2 pha tương đương

b: Xem thêm phần nhịp nhanh có phức bộ QRS rộng trang 28.
c: Cho amiodaron (150 mg TM trong 10 phút, sau đó 1 mg/kgx 6h, sau đó 0,5 mg/min ) hoặc
procainamid (20 mg/min đến khi đạt tổng liều 17 mg/kg hoặc xuất hiện tụt áp hoặc QRS giãn
rộng).
12

Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.
Circulation, 2000; 102 (Suppl 1).

14


NHỊP NHANH THẤT (NNT) ỔN ĐỊNH13

a: Liều amiodaron: 150 mg TM/10 min. Nhắc lại 150 mg TM 10-15 min/lần nếu cần. Hoặc có
thể truyền 360 mg trong 6h (1 mg/min) sau đó 540 mg trong 18h. Liều tối đa 2,2 g trong 24h kể
cả liều cấp cứu ban đầu.
b: Liều lidocain trên bệnh nhân suy tim: 0,5-0,75 mg/kg TM nhanh. Nhắc lại 5-10 min/lần sau đó
truyền 1-4 mg/min. Liều tối đa 3 mg/kg trong 1h.
c: Nếu ĐTĐ gợi ý xoắn đỉnh: dừng tất cả các thuốc điều trị làm kéo dài QT. Phát hiện và điều trị
rối loạn điện giải.
13

Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.
Circulation, 2000; 102 (Suppl 1).

15


RUNG NHĨ/ FLUTTER NHĨ14

14

Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.
Circulation, 2000; 102 (Suppl 1).

15

AHA guidelines include flecainaide, propafenone, and procainamide. Ther authors recommend
these agents be used with caution (if at all), and only by experienced practitioners.

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP16

16


15

Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.
Circulation, 2000; 102 (Suppl 1).

17


TIM MẠCH
HUYẾT ĐỘNG - CHU TRÌNH TIM17

17

Berne RM, Levy MN. Cardiovascular Physiology, 6/e. St Louis; Mosby,1986; Figure 3-13

18


GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH18

18

Trích dẫn từ Grossman WG. Cardiac Cathêtrization and Angiography. 4/e. Philadelphia: Lea
and Febiger 1991.

19


SÓNG TĨNH MẠCH CẢNH19

CÁC TIẾNG THỔI THÌ TÂM THU20
Nghiệm
pháp

Đáp ứng

Độ
nhậy(%)

Độ đặc
hiệu(%)

Giá trị dự
đoán dương
tính (%)

Giá trị dự
đoán âm
tính (%)

Các tiếng thổi từ tim phải
Thì hít vào

Tăng

100

88

67

100

Thì thở ra

Giảm

100

88

67

100

Nghiệm
pháp Mỹller

Tăng

15

92

33

81

Bệnh tim phì đại
Valsalva

Tăng

65

96

81

92

Tư thế ngồi
sang đứng

Tăng

95

84

59

98

Tư thế đứng
sang ngồi

Giảm

95

85

61

99

Nâng cao
chân

Giảm

85

91

71

96

Nắm tay

Giảm

85

75

46

95

68

92

84

81

Hở van hai lá & thông liên thất
Tăng
Nắm tay
Ép động
mạch tạm
thời

Tăng

78

100

100

87

Hít amyl

Giảm

80

90

84

87

20


nitrite
•

Chẩn đoán hẹp van động mạch chủ bằng phương pháp loại trừ

•

Hít vào và thở ra: bệnh nhân hít vào thở ra theo hiệu lệnh tay người khám

• Nghiệm pháp Mỹller: bịt mũi và hít qua một áp lực kế (-) 40 - 50 mmHg x 10 lần
•

Valsalva: thở ra vào một áp lực kế (+) 40 mmHg x 20 lần. Nghe tim sau khi đã hoàn
thành nghiệm pháp

•

Tư thế ngồi sang đứng: Ngồi xổm 30 giây sau đó đứng lên rất nhanh. Nghe tim khi đã
đứng được 15-20 sec

•

Đứng sang ngồi: tránh nghiệm pháp Valsalva. Nghe tim sau khi bệnh nhân đã ngồi
xuống

•

Nâng cao chân thụ động: bệnh nhân nằm và nâng cao chân 45o. Nghe tim sau 15-20
sec

•

Nắm chặt tay: bóp tay vào một lực kế, nghe tim sau khi đã bóp giữ 1min

•

Ép động mạch tạm thời: bơm cuff của máy đo huyết áp của 2 tay lên trên con số
huyết áp tối đa 20-40 mmHg. Nghe tim sau 20 sec

•

Hít Amyl nitrit: bẻ ống thuốc 0,3 ml, hít sâu 3 lần. Nghe tim sau 15-30 giây

19

Constant J. Bedside Cardiology, 3/e. Boston: Little, Brown, 1985; pp. 95, 105. Reproduced
with permission.
20

Lembo N et al. Bedside diagnosis of systolic murmurs. NEJM 1988; 318: 1572-8. Reprinted
with permission of The New England Journal of Medicine, copyright 1988, Massachusetts
Medical Society.

21


Một số đặc điểm của các tiếng thổi tâm thu thường gặp21

A: Tiếng thổi tống máu tâm thu, lưu ý đỉnh xẩy ra sớm
B: Hẹp van động mạch chủ nhẹ, lưu ý đỉnh tương đối sớm và tiếng clik tống máu thì tâm
thu
C: Hẹp van động mạch chủ nặng; lưu ý đỉnh muộn và giảm cường độ của A2
D: Bệnh cơ tim phì đại
22


E: Hẹp van động mạch phổi nặng; lưu ý đỉnh muộn với tiếng thổi kéo dài qua A2 và P2
xuất hiện chậm

F: Thông liên nhĩ; lưu ý có tiếng T2 tách đôi xa
G: Hở hai lá đơn thuần; lưu ý tiếng thổi chiếm toàn bộ thì tâm thu qua A2
H: Xa van hai lá; lưu ý tiếng thổi tâm thu muộn bị tiếng clik giữa tâm thu xen vào
I: Hở van ba lá do tăng áp động mạch chủ; lưu ý tiếng thổi chiếm toàn thì tâm thu bắt
đầu cùng với T1 và đến sớm, P2 mạnh
J: Thông liên thất chưa biến chứng; lưu ý tiếng thổi tâm thu lớn chiếm toàn thì tâm thu ,
tăng cường độ ở giữa thì tâm thu và P2 hơi đến muộn
21

Alpert MA, Systolic murmurs. In: Clinical Methods. HK Walker(ed). Boston: ButterworthHeineman, 1991. Adapted with permission.

ĐIỆN TÂM ĐỒ: PHÌ ĐẠI THẤT22

Phì đại thất trái
Tiêu chuẩn Romhilt-Estes
Biên độ của sóng R hoặc S ở các chuyển
đạo chi > 2,0 mV hoặc
Sóng S ở V1 hoặc V2 > 3,0 mV hoặc
Sóng R ở V5 hoặc V6 > 3,0 mV

3 điểm

Bất thường đoạn ST: không do digitalis
Do digitalis

2 điểm
1 điểm

Phì đại nhĩ trái

3 điểm

Trục chuyển trái > -30

o

2 điểm

Phức bộ QRS > 0,09 giây

1 điểm

Nhánh nội điện ở V5 và V6 > 0,05

1 điểm

Tổng số điểm:
4: có khả năng dầy thất trái
5: Có dầy thất trái
Độ nhậy: 40-50%
Độ đặc hiệu: 80-90%
Tiêu chuẩn Cornell23 - R(aVL) + S(V3) ≥ 2,8 mV (nam), ≥ 2,0 mV (nữ)
Độ nhậy: 42% và độ đặc hiệu 96%
Tiêu chuẩn khác: Sóng R ở aVL > 1,1 mV (độ đặc hiệu 97%)

Phì đại thất phải (bất kì tiêu chuẩn nào trong các tiêu chuẩn sau)

23

•

Trục phải > 90o mà không có nhồi máu cơ tim trước vách, NMCT thành sau, block
nhánh phải (độ đặc hiệu 99%)

•

R>S ở V1 and R ở V1 > 0,5 mV (độ đặc hiệu 90%, độ nhậy cao nhất là 44%)

•

S ở V5 hoặc V6 ≥ 0,7 mV (độ đặc hiệu 95%)

•

Dạng S1Q3 (độ đặc hiệu 93%)

• P phế (độ đặc hiệu 97%)
Chú ý: Độ nhậy và độ đặc hiệu sẽ cao hơn nếu như không có kèm thêm dầy thất trái

Các nguyên nhân gây sóng R nổi trội ở V1 & V224
- Dạng bình thường- Phì đại thất phải -NMCT thành bên hoặc thành sau- WPW- Tăng
gánh tâm trương thất trái- Bệnh cơ tim phì đại- Teo cơ kiểu Duchenne.

ĐIỆN TIM ĐỒ: BLOCK NHÁNH, BLOCK THÂN NHÁNH & NHỒI MÁU
THÀNH SAU25
Block nhánh trái
•

QRS > 120 ms

•

Không có sóng Q phản ánh khử cực vách liên thất
(hoạt hoá vách liên thất bất thường theo hướng từ phải → trái)

•

Sóng R rộng ở các chuyển đạo DI & V6
(chậm dẫn truyền từ phải qua trái)

•

Sóng R có móc ở DI và V6

•

Trục A-P không tính được, dạng hoạt hoá từ dưới lên trên:
o Trục điện tim có thể bình thường hoặc chuyển trái
o Có thể có hoặc không có sóng R ở trước tim phải

•

Mất sóng Q trong block nhánh trái sẽ che lấp biểu hiện sẹo của nhồi máu cơ tim

•

Vectơ của đoạn ST và sóng T ngược với vectơ của QRS

•

Block nhánh trái không hoàn toàn:
o QRS 100-120 ms
o

Mất sóng Q vách

o QRS rộng hoặc có móc ở D1 và V6

24


Block nhánh trái và nhồi máu cơ tim cấp26
-

ST chênh lên ≥ 1 mm đồng hướng với phức bộ QRS - rất nhậy và đặc hiệu cho
NMCT trong một số bối cảnh lâm sàng thích hợp (vd: có kèm đau ngực)

-

ST chênh xuống ≥ 1 mm ở V1, V2 hoặc V3 - rất đặc hiệu nhưng ít nhậy cho NMCT
(36-78%)

-

ST chênh lên ≥ 5 mm trái hướng với QRS - là một dữ kiện gợi ý NMCT song cần
phải dựa vào các chỉ số khác để chẩn đoán

Block nhánh phải
- QRS > 120 ms

- Hoạt hoá vách liên thất bình thường
- Phần tận của vectơ QRS hướng sang phải và ra trước
 V1: có dạng RSR' trong đó sóng R phản ánh sự hoạt hoá bình thường vách
liên thất; sóng S phản ánh sự hoạt hoá thất trái và sóng R' phản ánh sự hoạt
động điện của thất phải xuất hiện muộn sau đó
 D1, V5, V6: có dạng QRS trong đó sóng Q phản ánh hoạt động điện bình
thường của vách liên thất; sóng R phản ánh hoạt động điện bình thường của
thất trái và sóng S nông và kéo dài do hoạt động điện của thất phải xuất hiện
muộn sau đó
- Vectơ của sóng T trái chiều với với phần tận của QRS
- Phần sớm của các hoạt động điện học không bị ảnh hưởng (do đó không che lấp
sóng Q của sẹo NMCT)
- Block nhánh phải không hoàn toàn:
 QRS 100-120 ms
 Tiêu chuẩn về hình dạng của blok nhánh phải (dạng RsR' ở V1, sóng S nông
và kéo dài ở các chuyển đạo bên)

25