khảo sát vi khuẩn trong viêm phổi bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực và chống độc bvntp 2010

NGHIÊN CỨU VỀ VI KHUẨN TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI
KHOA HỒI SỨC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
TỪ THÁNG 01 ĐẾN THÁNG 6 NĂM 2010

Đặt vấn đề
Viêm phổi bệnh viện vẫn còn là nguyên nhân quan trọng gây nên tỷ lệ tử vong cao cũng như
tàn phế trên các bệnh nhân dù cho có sự phát triển các loại kháng sinh mới, các phương pháp
chăm sóc hỗ trợ cũng như việc phòng ngừa chống nhiễm khuẩn bệnh viện
[1]
.

Viêm phổi bệnh
viện đặc biệt là viêm phổi có liên quan đến thở máy là biến chứng thường gặp ở các bệnh
nhân tại khoa săn sóc tích cực, là kéo dài thời gian nằm viện cũng như làm tăng nguy cơ tử
vong trên các bệnh nhân nặng. Tại Hoa Kỳ viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân nhiễm trùng
đứng hàng thứ 2. Người ta tính được rằng viêm phổi bệnh viện làm tăng số ngày nằm viện từ
7 đến 9 ngày và tăng chi phí hơn 40,000 USD bệnh nhân. Tần suất viêm phổi bệnh viện
khoảng từ 5 – 10 trường hợp trên 1,000 trường hợp nhập viện, và tỷ lệ này tăng lên từ 6 – 20
lần trên các bệnh nhân có thở máy. Viêm phổi bệnh viện chiếm khoảng gần 25% trong các
trường hợp nhiễm trùng tại khoa hồi sức chống độc và trên 50% các trường hợp cần sử dụng
kháng sinh. VPBV cẩn phải được điều trị kháng sinh chính xác càng sớm càng tốt ngay sau
khi phát hiện. Người ta nghiên cứu thấy rằng nếu điều trị kháng sinh ban đầu thất bại thì sau
đó dù có được đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ thì tỷ lệ thành công cũng không cao. Bên
cạnh đó người ta cũng nhận thấy có sự khác biệt về vi khuẩn gây bệnh giữa hai nhóm VPBV
sớm và muộn. Người ta nhận thấy rằng nhóm VPBV sớm thường là các vi khuẩn còn nhạy
cảm với kháng sinh và đáp ứng tốt với điều trị. Trong khi đó nhóm VPBV muộn thường là
do các vi khuẩn đa kháng thuốc và điều trị gặp rất nhiều khó khăn. Việc chọn lựa kháng sinh
ban đầu được khuyến cáo dùng kháng sinh phổi rộng, tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh này
phải phù hợp với tình hình vi khuẩn hiện tại của từng cơ sở điều trị. Tại khoa hồi sức chống
độc Nguyễn Tri Phương chúng tôi muốn nâng cao khả năng điều trị thành công viêm phổi
bệnh viện nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu tình hình vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại

khoa hồi sức bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 01 đến 06 năm 2010.
Số liệu và phương pháp thống kê
Nghiên cứu hồi cứu các bệnh án được điều trị tại khoa hồi sức chống độc từ tháng 01
đến 06 năm 2010. Các tiêu chuẩn thu nhận gồm có các bệnh nhân nhập viện ban đầu không
được chẩn đoán là viêm phổi, được phát hiện viêm phổi sau 24 giờ nhập viện đối với viêm
phổi không liên quan thở máy và 24 giờ sau khi thở máy đối với các bệnh nhân viêm phổi có
liên quan đến máy thở và các bệnh nhân được chuyển từ bệnh viện khác đến với chẩn đoán
viêm phổi bệnh viện. Tiêu chuẩn loại trừ khi không thoả một trong các trường hợp trên.
Số liệu thu nhập bao gồm chỉ định nhập viện, dấu hiệu sinh tồn, các xét nghiệm sinh
hoá máu, Xquang ngực thẳng, kết quả cấy đàm định lượng vào ngày đầu tiên chẩn đoán viêm
phổi bệnh viện. Ngày bệnh nhân nhập viện, ngày chuyển xuống khoa hồi sức chống độc,
ngày phát hiện viêm phổi bệnh viện, ngày bắt đầu được đặt nội khí quản thở máy. Chúng tôi
cũng khảo sát tình trạng sử dụng kháng sinh ban đầu, có đổi kháng sinh khi có chẩn đoán
viêm phổi bệnh viện, kháng sinh sử dụng theo kinh nghiệm ban đầu có phù hợp với kháng
sinh đồ, nếu không đáp ứng lâm sàng thì ngày thứ mấy đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Chúng tôi thu nhập các dấu hiệu sinh tồn, xét nghiệm máu, xquang phổi và kết quả cấy định
lượng vi trùng trong đàm vào ngày điều trị thứ 3 và thứ 7 của bệnh.
1
Viêm phổi bệnh viện sớm được định nghĩa là viêm phổi xảy ra trong vòng 4 ngày đầu
sau khi nhập viện thường là có tiên lượng tốt hơn, có nguyên nhân là các vi khuẩn còn nhạy
kháng sinh
Các định nghĩa
Viêm phổi bệnh viện được chẩn đoán trên các bệnh nhân có thâm nhiễm mới kéo dài
trên phim xquang ngực thẳng kèm hai trong các tiêu chuẩn sau: nhiệt độ trên 38,3
o
C hay dưới
36
o
C, số lượng bạch cầu trên 10.000 hay nhỏ hơn 4.000, biểu hiện đàm mủ trong đàm. Tiêu
chuẩn vi khuẩn cấy đàm định lượng khi trên 10

6
khúm vi khuẩn/mL hay trên 10
5
khúm vi
khuẩn đối với các bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trước đó. Các tiêu chuẩn này xuất
hiện sau 48 giờ sau khi nhập viện hay sau khi được đặt nội khí quản.
Viêm phổi bệnh viện sớm khi viêm phổi xuất hiện trong vòng từ ngày thứ 2 đến ngày
thứ 5 sau khi nhập viện hay đặt nội khí quản thở máy.
Viêm phổi bệnh viện muộn xuất hiện sau ngày thứ 5 sau khi nhập viện hay sau khi
đặt nội khí quản thở máy.
Thang điểm nhiễm trùng phổi trên lâm sàng (CPIS)
TIÊU CHUẨN GIÁ TRỊ ĐIÊM
Dịch phế quản
Ít 0
Vừa 1
Nhiều mủ 2
Tổn thương Xquang phổi
Không 0
Lan toả 1
Khu trú 2
Nhiệt độ
36.5 – 38.4 0
38.5 – 38.9 1
≥ 39 hay ≤ 36
2
Số lượng bạch cầu
4.000 – 11.000 0
≥11.000 hay ≤ 4.000
1
PaO2/FiO2

> 240 0
≤ 240
2
Vi trùng học
Âm tính 0
Dương tính 2
Phương pháp thống kê
Các số liệu thu nhập được xử lý theo phần mềm thống kê SPSS phiên bản 13.0. Mọi
khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Trình bày các biến số khảo sát theo bản phân phối
tần số và biểu đồ.
Kết quả
Trong 6 tháng từ 01 đến 06 năm 2010, chúng tôi thu nhập được 36 trường hợp viêm
phổi bệnh viện mà thoả được hai trong 3 tiêu chuẩn lâm sàng có tổn thương phổi mới hay tổn
thương tiến triển trên xquang phổi mà có cấy định lượng đàm dương tính. Đặc điểm dân số
của chúng tôi như sau:
ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN
ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ SỐ TRƯỜNG HỢP (N=36)
Tuổi 67
2
Giới (nam/nữ) 18/18
Nhập khoa hồi sức từ:
Cấp cứu
Khoa phòng
Bệnh viện khác
12/36
19/36
5/36
Lý do vào khoa hồi sức chống độc
Đợt kịch phát viêm phế quản mạn
Suy tim

Choáng nhiễm trùng
Tai biến mạch máu não
Hậu phẫu
8
4
10
5
9
VPBV vào ngày thứ 10 ± 7
VPBV sau thở máy ngày thứ 6 ± 3
Loại viêm phổi BV
Liên quan thở máy
Không liên quan thở máy
10/36
26/36
Viêm phổi bệnh viện
Sớm
Muộn
6/36
30/36
CPIS khi chẩn đoán VPBV 8 ± 1,8
Nhiệt độ 38 ± 1
o
C
Bạch cầu 16.900 ± 5.700
CRP 130 ± 111
P
a
O
2

/FiO
2
220 ± 115
Trong 36 trường hợp nghiên cứu chúng tôi nhận thấy vi trùng gram âm chiếm ưu thế
với tỷ lệ 83,3%; vi trùng gram dương chiếm 16,7% với 100% là Staphylococcus aureous.
Các loại vi khuẩn được khảo sát thấy trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm
TÊN CÁC LOẠI VI KHUẨN
TÊN VI KHUẨN TỶ LỆ
Acinetobacter 55,6% (20/36)
Pseudomonas aeruginosa 13,9% (5/36)
Klebsiella pneumonia 5,6% (2/36)
Klebsiella pneumonia ESBL (+) 2,8% (1/36)
Staphylococcus aureous 16,7 % (6/36)
Vi trùng gram âm khác 5,6% (2/36)
Tổng cộng 100%
− Tình trạng nhạy cảm kháng sinh của Acinetobacter như sau:
NHÓM KHÁNG SINH
ĐẶC ĐIỂM (n = 20)
NHẠY TRUNG GIAN KHÁNG
Amikacin 0 20% (4) 80% (16)
Colistin 95% (19) 0 5% (1)
3
Ceftazidim 5% (19) 0 95% (19)
Meropenem 5% (19) 0 95% (19)
Ciprofloxacine 0 5% (19) 95% (19)
Cefoperazone/sulbactam 65% (13) 35% (7) 0
Imipenem 15% (3) 0 85% (17)
Piperacilline 0 10% (2) 90% (18)
Cefepim 5% (19) 0 95% (19)
Ceftriaxon 0 0 100% (20)

Levofloxacine 5% (19) 0 95% (19)
− Tình trạng nhạy cảm kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa:
NHÓM KHÁNG SINH
ĐẶC ĐIỂM (n = 5)
NHẠY TRUNG GIAN KHÁNG
Amikacin 40% (2) 0% 60% (3)
Colistin 100% (5) 0% 0%
Ceftazidim 60% (3) 0% 40% (2)
Meropenem 60% (3) 0% 40% (2)
Cefoperazone/sulbactam 60% (3) 40% (2) 0%
Imipenem 60% (3) 0% 40% (2)
Piperacilline 80% (4) 0% 20% (1)
Cefepim 40% (2) 0% 60% (3)
Ceftriaxon 0% 0% 100% (5)
Levofloxacine 40% (2) 0% 60% (3)
− Tình trạng nhạy cảm kháng sinh của Staphylococcus aureous:
NHÓM KHÁNG SINH
ĐẶC ĐIỂM (n = 6)
NHẠY TRUNG GIAN KHÁNG
Amikacin 83,3% (5) 16,7% (1) 0
Ciprofloxacine 33,3% (2) 0 66,7% (4)
Levofloxacine 33,3% (2) 16,7% (1) 50% (3)
Vancomycine 100% (6) 0 0
Linezolide 100% (6) 0 0
Azithromycine 16,7% (1) 0 83,3% (5)
Clindamycine 0 16,7% (1) 83,3% (5)
− Trong 36 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV, có 16,7% VPBV sớm; 66,7% VPBV muộn
và 16,7% VPBV đã được chẩn đoán từ các bệnh viện khác. Khi nhận xét về loại vi khuẩn
giữa nhóm VPBV sớm và VPBV muộn chúng tôi nhận thấy các loại vi khuẩn không khác
nhau giữa hai loại VPBV (p = 0,53).

TÊN VI KHUẨN VPBV sớm VPBV muộn
Acinetobacter 2 18
4
Pseudomonas aeruginosa 1 4
Klebsiella pneumonia 1 1
Klebsiella pneumonia ESBL (+) 0 1
Staphylococcus aureous 1 5
Vi trùng gram âm khác 1 1
Tổng cộng 6 30
Trong các trường hợp VPBV thì VPBV có liên quan đến thở máy chiếm 26/36 trường
hợp. Trong các trường hợp này, không có sự khác biệt về vi khuẩn trong hai nhóm VPBV có
và không có thở máy (p = 0,22)
TÊN VI KHUẨN
VPBV không liên quan
thở máy
VPBV có liên quan
thở máy
Acinetobacter 4 16
Pseudomonas aeruginosa 1 4
Klebsiella pneumonia 1 1
Klebsiella pneumonia ESBL (+) 0 1
Staphylococcus aureous 2 4
Vi trùng gram âm khác 2 0
Tổng cộng 10 26
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi có chẩn đoán viêm phổi bệnh viện chiếm tỷ lệ cao
80,6% (29/36). Các nhóm kháng sinh được sử dụng là
NHÓM KHÁNG SINH TỶ LỆ
Amikacine 8,3% (3/36)
Cefoperazole/sulbactam 13,9 (5/36)
Ceftazidime 8,3% (3/36)

Ceftriaxone 19,4% (7/36)
Cefepime 2,8% (1/36)
Ciprofloxaciline 8,3% (3/36)
Levofloxacine 36,1% (13/36)
Imipenem 11,1% (4/36)
5
Piperacilline 13,9% (5/36)
Vancomycine 11,1% (4/36)
Chúng tôi nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng sử dụng
kháng sinh trước khi bị VPBV với loại vi khuẩn. Trong đó nhóm không sử dụng kháng sinh
có ưu thế là Staphylococcus aureous, trong khi đó nhóm không sử dụng kháng sinh thì ưu thế
là Acinetobacter và Pseudomonas aeruginosa (p = 0)
TÊN VI KHUẨN
Không dùng
kháng sinh
Dùng kháng sinh
Acinetobacter 0 20
Pseudomonas aeruginosa 1 4
Klebsiella pneumonia 1 1
Klebsiella pneumonia ESBL (+) 0 1
Staphylococcus aureous 5 1
Vi trùng gram âm khác 0 2
Tổng cộng 7 29
Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ chỉ có 33,3%
(12/36). Tình trạng chọn lựa kháng sinh như sau:
NHÓM KHÁNG SINH TỶ LỆ (n = 36)
Amikacine 2,8% (1)
Cefoperazole/sulbactam 19,4 (7)
Ceftazidime 11,1% (4)
Ceftriaxone 8,3% (3)

Cefepime 2,8% (1)
Ciprofloxaciline 8,3% (3)
Levofloxacine 55,6% (20)
Imipenem 44,4% (16)
Piperacilline 16,7% (6)
Vancomycine 22,2 (8)
Colistin 2,8% (1)
Chúng tôi thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sử dụng kháng sinh theo
kinh nghiệm đúng từ ban đầu với tình trạng đáp ứng điều trị của bệnh nhân vào ngày thứ 3
dựa trên thang điểm CPIS (Fisher = 0,036).
6
Không đáp ứng Có đáp ứng Tổng cộng
Kháng sinh không phù hợp 21 3 24
Kháng sinh phù hợp 6 6 12
Tổng cộng
27 9 36
Xét mối liên quang giữa sử dụng kháng sinh phù hợp với loại vi trùng trong VPBV
chúng tôi có:
TÊN VI KHUẨN KS không đúng KSĐ KS đúng theo KSD
Acinetobacter 16 4
Pseudomonas aeruginosa 3 2
Klebsiella pneumonia 0 2
Klebsiella pneumonia ESBL (+) 1 0
Staphylococcus aureous 4 2
Vi trùng gram âm khác 0 2
Tổng cộng 24 12
P = 0,07
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi sử dụng kháng sinh không phù hợp, các bệnh
nhân được đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ vào ngày thứ 3 sau chẩn đoán. Chúng tôi cũng
nhận thấy rằng trên các trường hợp sử dụng kháng sinh ban đầu không chính xác, sau dó dù

có đổi kháng sinh điều trị theo kháng sinh đồ, tỷ lệ thành công là 37,5% (9/24).
Tỷ lệ thành công sau ngày thứ 7 điều trị chỉ đạt được 44,4%. Chúng tôi cũng nhận
thấy được có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kết quả điều trị sau 7 ngày và loại vi
trùng mắc phải. Trong đó, các trường hợp thành công chủ yếu là Staphylococcus aureous,
còn các trường hợp thất bại chủ yếu trên các vi khuẩn gram âm Acinetobacter và
Pseudomonas aeruginosa (p= 0,014).
Bàn luận
Qua 36 trường hợp viêm phổi bệnh viện có cấy đàm dương tính, chúng tôi nhận thấy
tỷ lệ vi trùng gram dương chiếm 16,7%; vi trùng gram âm chiếm 83,3%. Trong đó
Staphylococcus aureous chiếm 100% các trường hợp gram dương, trong khi Acinetobacter
7
species và Psedomonas aeruginosa chiếm đa số trong các trường hợp cấy cho vi trùng gram
âm. Điều này cũng giống như trong y văn ghi nhận các loại vi trùng này là các nguyên nhân
thường gặp trên các trường hợp viêm phổi bệnh viện
[2]
. Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận
thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về loại vi trùng trong VPBV sớm hay muộn
(p = 0,53).
Trong nghiên cứu này chúng tôi có 26/36 trường hợp viêm phổi có liên quan đến thở
máy và chúng tôi cũng không nhận thấy có sự khác biệt về loại vi khuẩn gây VP với viêm
phổi có liên quan đến thở máy hay không. Trong 1 nghiên cứu thực hiện tại đại học North
Carolina từ năm 2000 – 2003 cũng cho thấy kết quả tương tự
[1]
.
Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy VPBV thường có nguyên nhân là
Staphylococcus aureous và các chủng Acinetobacter species, Psedomonas aeruginosa đa
kháng thuốc. Chúng tôi nhận thấy Acinetobacter species kháng với hầu hết với các loại
kháng sinh đang sử dụng ngoại trừ colistin (nhạy 95%) và cefoperazole/sulbactam (nhạy
65%, trung gian 35%). Theo nghiên cứu của Gales và cộng sự cũng cho thấy Acinetobacter
species ngày càng kháng với các kháng sinh hiện tại

[3]
. Tuy nhiên trong y văn thế giới cho
thấy khoảng 85% Acinetobacter species còn nhạy với carbapenem và cũng cho thấy hiệu quả
của sulbactam trong điều trị loại vi khuẩn này
[5] [7]
.
Pseudomonas aeruginosa chiếm 13,9% trong nghiên cứu của chúng tôi. Vi trùng này
còn nhạy với piperacillin (80%), colistin (100%) nhưng kháng khá cao với ceftazzidime,
cefepime, imipenem, meropenem. Trong nghiên cứu của Richards và cộng sự cho kết quả
tương tự
[6]
.
Staphylococcus aureous chiếm 16,7%. Vi trùng này 100% nhạy với vancomycine và
linezolid.
Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi chẩn
đoán VPBV là 80,6%. Tỷ lệ này cũng giống như trong nghiên cứu của Carlos (75%)
[4]
. Trong
các trường hợp sử dụng kháng sinh trước khi bị VPBV, các loại kháng sinh thường được sử
dụng là levofloxacine, piperacilline, ceftriaxone, cefoperazole/sulbactam và imipenem.
Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy chỉ có 33,3% trường hợp sử dụng kháng sinh
theo kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ và trung bình là sau 3 ngày phát hiện viêm phổi
bệnh viện. Chúng tôi cũng nhận thấy rằng trên các trường hợp sử dụng kháng sinh ban đầu
không chính xác, sau dó dù có đổi kháng sinh điều trị theo kháng sinh đồ, tỷ lệ thành công là
37,5% (9/24).
Tỷ lệ thành công sau ngày thứ 7 điều trị chỉ đạt được 44,4%. Chúng tôi cũng nhận
thấy được có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kết quả điều trị sau 7 ngày và loại vi
trùng mắc phải. Trong đó, các trường hợp thành công chủ yếu là Staphylococcus aureous,
còn các trường hợp thất bại chủ yếu trên các vi khuẩn gram âm Acinetobacter và (p= 0,014)

Kết luận
Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy rằng trong các trường hợp viêm phổi bệnh viện thì
nguyên nhân chủ yếu là vi trùng gram âm mà nổi bậc là Acinetobacter, Pseudomonas
aeruginosa và vi trùng gam dương Staphylococcus aureous. Các vi trùng gram âm kháng
nhiều với các loại kháng sinh thông thường đang sử dụng, đặc biệt vi trùng Acinetobacter chỉ
còn nhạy cảm với colistin và cefoperazole/sulbactam. Còn Staphylococcus aureous còn rất
nhạy với vancomycine và linezolid. Tình hình sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu
chính xác chiếm tỷ lệ thấp và sau khi đổi kháng sinh đồ thì tỷ lệ thành công cũng không được
8
khả quan. Tuy nhiên với số liệu nhỏ nên chúng tôi chỉ dám cho rằng đây chỉ là định hướng
ban đầu cần phải có cỡ mẫu lớn hơn để có thể tăng được tính thuyết phục của nghiên cứu
Tài liệu tham khảo
1 (2005). Guidelines for the management of adults with hospital - acquired, ventilator -
associated, and healthcare - asscociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 171, 388 -
416.
2 El Solh AA, A. A., Dhillon RS, Ramadan F, Nowak P,Davies J. (2002). Impact of invasive
strategy on management of antimicrobial treatment failure in institutionalized older people
with severe pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 166, 1038–1043.
3 Gales AC, J. R., Forward KR, Linares J, Sader HS, Verhoef J. (2001). Emerging
importance of multidrug-resistant Acinetobacter species and Stenotrophomonas maltophilia
as pathogens in seriously ill patients: geographic patterns, epidemiological features, and
trends in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997–1999). Clin Infect Dis,
32, S104-S113.
4 Luna CM, B. D., Niederman MS. (2003). Resolution of ventilator-associated pneumonia:
prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical
predictor of outcome. Crit Care Med, 31, 676–682.
5 Nordmann P, P. L. (2002). Emerging carbapenemases in gram-negative aerobes. 8, 321–
331.
6 Richards MJ, E. J., Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infec. (1999). Nosocomial infections
in medical ICUs in the United States: National Nosocomial Infections Surveillance

System. Crit Care Med 27, 887–892.
7 Wood GC, H. S., Croce MA, Fabian TC, Boucher BA. (2002). Comparison of ampicillin–
sulbactam and imipenem–cilastatin for the treatment of Acinetobacter ventilator-associated
pneumonia. Clin Infect Dis. Clin Infect Dis, 34, 1425–1430.
9