Bài 18 sử dụng thuốc trong điều trị răng miệng trẻ em

Bài 18

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ RĂNG MIỆNG TRẺ EM
A.

Các nguyên tắc sinh lý ở trẻ em
Trong việc điều trị bằng thuốc ở trẻ em, cần đặc biệt chú ý đến những thay
đổi sinh lý trong suốt quá trình tăng trưởng và phát triển của trẻ.
So với người lớn, có 3 sự khác biệt về dược động học, về giải phẫu sinh lý
và về tâm lý. Bài này giới hạn trong phần tìm hiểu về 2 vấn đề đầu tiên vì có ảnh

I.

1.
-

hưởng đến việc kê đơn, quản lý thuốc của bác sĩ.
Dược động học
Dược động học là quá trính chuyển hóa thuốc trong cơ thể, bao gồm: sự
hấp thu, phân tán, chuyển hóa và đào thải của thuốc.
Cách dùng và hấp thu
Đường hô hấp: sự thâm nhập qua phổi của các chất xít, xông như nitrous oxid sẽ
nhanh hơn ở trẻ do cung lượng tim và thông khí phế nang cao hơn, tỉ lệ tưới máu

-

ở cơ quan cũng cao, so với người lớn.
Đường da: thuốc dùng tại chỗ có thể hấp thu nhanh và hoàn toàn vì tính thấm

-

cao hơn (lớp sừng mỏng) và tuyến nhờn hoạt động tương đối kém.
Đường miệng: tính chất thay đổi của đường tiêu hóa ảnh hưởng nhiều đến tốc độ
và hiệu quả hấp thu thuốc. thời gian làm trốn dạ dày ở trẻ lớn và người trưởng
thành. Vì pH tdaj dày thấp làm tăng tính hấp thu thuốc có tính acid yếu như
PNC, ngược lại kéo dài sự hấp thu thuốc có tính kiềm yếu như diazepam,
theophyllin. Thời gian chuyển hóa thức ăn vào ruột chậm hơn do nhu động bất
thường. Các cơ chế chuyển tải tích cực ở màng nhày ruột cũng kém. Và thức ăn

2.
•

hiện diện cũng làm chậm và giảm quá trình hấp thu thuốc.
Phân tán
Hoạt tính sinh học của thuốc
Hoạt tính sinh học của thuốc bị ảnh hưởng bởi sự gắn kết protein huyết
tương. Thuốc được gắn kết sẽ bất hoạt về mặt dược lý; nếu không gắn kết thuốc
sẽ đi qua màng tế bào và tạo hiệu quả dược lý. Trẻ càng nhỏ, tỉ lệ protein huyết
tương giảm, đặc biệt là albumin. Do đó, các thuốc có tính gắn kết cao cũng sẽ có
phần tự do cao nên tác dụng sẽ tăng lên, đồng thời sẽ chiếm chỗ các thuốc và
hợp chất đã gắn kết trước, như bilirubin. Sulfonamid, vitamin K … Và với
bilirubin tự do tăng trong máu sẽ gây bệnh vàng da ở trẻ sơ sinh.
1


•

Hàng rào máu não
Ở trẻ nhỏ hàng rào này dễ bị thâm nhập hơn vì thiếu myelin hóa mô thần
kinh và tính thấm cao hơn. Điều này có lợi với kháng sinh khi cần và hệ thần
kinh trung ương, nhưng bất vì tính nhạy cảm với các chất ức chế hệ thần kinh

trung ương (ví dụ thuốc ngủ).

•

Sự nhạy cảm của thụ thể
Ngoài ngoại lệ sự nhạy cảm kém hơn của thụ thể với thuốc mê hít (ví dụ
halothan) nên nồng độ tối thiểu cần thiết để tác dụng cao, nhưng sau đó giảm
dần theo độ tuổi, nói chung cá thụ thể nhường nhạy cảm hơn, do đó dễ ngộ độc

3.

hơn (ví dụ các thuốc giản cơ không khử cực).
Chuyển hóa
Các hệ thống enzym khác nhau trưởng thành ở các mức độ khác nhau dẫn
đến việc cần phải điều chỉnh liều lượng một số thuốc khi kê toa. Ví dụ tỉ lệ oxy
hóa thấp kéo dài tác dụng amphetamine và phenacetin. Men glucuronyl
transferrase giảm ở trẻ sơ sinh gây ngộ độc choloramphenicol, sulfisoxazol,

4.

morphin và steroids.
Bài tiết
Bài tiết phần lớn qua thận. Ở trẻ càng nhỏ, khả năng lọc thuốc và cô đặc
nước tiểu kém, đặc biệt ở trẻ sinh non và bệnh lý. Nên các thuốc bị kéo dài tác
dụng, nếu bài tiết chủ yếu qua thận (ví dụ pancuronium, D-tubocularin,
ampicillin …).
Tóm lại, mặc dù các thay đổi về dược động học sâu sắc nhất trong vài
tháng tuổi nhưng khác biệt đáng kể về tính nhạy cảm thuốc cũng được ghi nhận
trong thời niên thiếu.

2


1.

II . Khác biệt giải phẫu-sinh lý
Về kích thước cơ thể
Do sự khác biệt vể kích thước cơ thể này, nên công thức dựa theo cân nặng
trở thành tiêu chuẩn cho các thuốc và thích hợp cho tất cả, trừ trẻ sinh non. Chú
ý rằng công thức tính liều lượng theo diện tích da cũng được sử dụng cho trẻ. Do
nhiều chức năng sinh lý tỉ lệ với diện tích da (thể tích dịch cơ thể, nhu cầu thận
…). Nhưng vì công thức này khá bất tiện và đối với phần lớn thuốc là không cần

2.

thiết nên chúng hiếm được sử dụng trên lâm sàng.
Dịch cơ thể
Trẻ nhỏ có tỉ lệ nước toàn bộ lớn, đặc biệt là dịch ngoại bào. Ở nhũ nhi là
80%, trong khi ở người lớn là 50-60%. Điều này ảnh hưởng đến các thuốc có
tính tan trong nước và phải tăng liều (tính theo cân nặng) để đạt ngưỡng điều trị.
Ngược lại, tỉ lệ mỡ trong cơ thể khác nhau rất nhiều ở người lớn. thường ở
trử em sinh non chiếm 1%. Trẻ sơ sinh 16%, sẽ tăng đến 22% ở trẻ 1 tuổi, rồi
giảm xuống còn 12% ở 4 tuổi, và tăng dần đến 18 – 20% lúc 10 – 11 tuổi. các
thuốc tan trong mỡ (ví dụ barbiturate, diazepam…) sẽ giảm tác dụng vì giảm
ngưỡng hiệu quả. Vậy, trẻ có tỉ lệ mỡ cơ thể thấp cần liều thấp với các loại thuốc

3.

này.
Hệ hô hấp

Đầu trẻ tương đối lớn so với phần còn lại của cơ thể, chiếm ưu thế so với
các phần khác suốt thời nhũ nhi. Nên đầu trẻ dễ gập lại khi nghỉ và cản trở
đường thở.
Đường mũi, đường kính thanh môn và khí quản hẹp, vòng sụn nhẫn đều
hẹp.
Còn một số đặc điểm bất lợi khác: lưỡi có khuynh hướng bè ra, mô lympho
to, chất tiết nhiều,mô thanh môn mềm dạng tổ ong (dễ bị phù).
Cơ cấu giải phẫu lồng ngực: lồng ngực nhỏ, xương ức mềm do đó tạo nền
không vững cho cơ liên sườn và xương sườn, xương sườn nằm ngang hơn.
Cơ hoành là cơ chủ yếu cho sự hô hấp ở trẻ, đặc biệt gây cản trở hô hấp khi
nằm đầu thấp vì nội tạng trong bụng đè lên cơ hoành hoặc khi trẻ bị kìm chặt.
Tốc độ hô hấp và tốc độ chuyển hóa cơ bản cao. Vì vậy tiêu thụ OT và tạo
CO2 nhiều hơn.
Tất cả các yếu tố trên làm đường hô hấp ở trẻ dễ bị tắc nghẽn, khả năng bù

4.

trừ và khả năng dự trữ kém hơn nhiều so với người lớn.
Hệ tim mạch
3


-

Thể tích máu tương đối ở trẻ lớn nhất khi sinh ra và giảm dần khi lớn lên. Ở sơ

-

sinh, khoảng 85ml/kg so với người lớn 70ml/kg.
Nhịp tim: cao nhất ở nhũ nhi và giảm đều trong thời niên thiếu. Ở trẻ nhỏ và nhũ

nhi, cung lượng tim tùy thuộc nhịp tim nhiều hơn vì các thay đổi bởi sự co thắt
cơ tim không thể bù trừ hiệu quả. Ở nhũ nhi, chú ý trương lực đối giao cảm, do
chưa trưởng thành hệ giao cảm. Mọi kích thích đối giao cảm đều gây giảm nhịp
tim, giảm cung lượng tim, tụt huyết áp. Đặc biệt xảy ra khi thao tác trên đường
hô hấp (đặt nội khí quản), sự căng bang quang, áp lực trên nhãn cầu. Do đó, cần

-

cho thuốc ức chế đối giao cảm (ví dụ atropine) trước khi gây mê toàn thân.
Huyết áp: thấp hơn so với người lớn, tăng dần theo tuổi suốt thời kỳ niên thiếu

-

đạt mức người lớn khi 13 – 15 tuổi.
Sự tưới máu: ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc qua đường tiêm bắp, đường da. Ở
sơ sinh, tuần hoàn ngoại biên phát triển kém, nên sự hấp thu qua đường tiêm bắp
kém hơn. Sự co mạch vì môi trường lạnh hoặc lo lắng quá mức cũng làm giảm
sự hấp thu. Chú ý có đến 40% cung lượng tim góp vào dòng máu lên não so với
205 ở người lớn, do đó các thuốc tiêm tĩnh mạch cho hiệu quả lên não nhanh và

-

sâu sắc hơn.
Thận: thận sơ sinh cô đăch nước tiêu kém, nên nhũ nhi cần nhiều nước tự do
hơn trong một ngày để bài tiết đủ lượng hóa chất hòa tan mỗi ngày. Chúng dễ bị
mất nước nếu không cung cấp bù nước kịp thời. đa số thuốc bài tiết chủ yếu qua
thận, chủ yếu ở giai đoạn lọc của cầu thận và phần lớn đều lọc được. Tuy nhiên,
ở nhũ nhi chỉ đạt 30 – 50% so với người lớn, do cầu thận chưa trường thành, áp
lưc máu thấp. Do đó, thuốc bài tiết qua thận có thời gian bán hủy dài hơn (hơn
50%). Gồm các kháng sinh nhóm aminoglycosid, digoxin, curare. Độ lọc cầu

B.
I.

thận đạt mức bình thường lúc 3 – 6 tháng tuổi.
Cơ chế tái hấp thu và sự bài tiết ở ống thận cũng khác, gây ảnh hưởng thời gian
bán hủy một số thuốc. Các cơ chế này cũng trưởng thành sau vài tháng tuổi.
KIỂM SOÁT ĐAU VÀ LO ÂU
Khái niệm về hiện tượng đau
Hiện tượng đau gồm hai thành phần: nhận thức đau và phản ứng đau
(Bennett, 1978). Phản ứng đau là một đáp ứng cá nhân đối với kích thích. Tính
chất này hơi phức tạp. Ngưỡng phản ứng đau khác nhau ở mỗi người, ở mỗi thời

4


điểm khác nhau. Nhiều yếu tố ảnh hưởng: lo âu, stress, mệt mỏi và quan trọng
nhất ở trẻ em là kinh nghiệm đã qua và sự chuẩn bị trước của cha mẹ.
Sự kiểm soát hoàn toàn nhận thức đau trong nha khoa nói chung, đòi hỏi
ngăn chặn nhận thức đau bằng cách ngăn chặn đường đau giải phẫu – bằng gây
mê hoặc gây tê. Ngưỡng phản ứng đau được kiểm soát với các dạng trấn an
(sedation) khác nhau; nhiều yếu tố ảnh hưởng đến phản ứng đau có thể được xử
trí bằng cách sử dụng thuốc hoặc bằng tâm lý để làm bệnh nhân hợp tác và dễ
chịu. chú ý là kiểm soát đau và kiểm soát lo âu hiện nay trùng lặp nhau.
Không có kỹ thuật nào tốt để kiểm soát đau và lo âu trong mọi tình huống
II.
1.

cho mọi bệnh nhân.
Kiểm soát nhận thức đau

Gây mê
Cho những bệnh nhân nhi chỉ có thể thực hiện điều trị an toàn dưới sự gây
mê (bệnh nhân quá nhỏ, chậm phát triển tâm thần nặng, thủ thuật kéo dài và

2.

phức tạp…).
Gây tê
Tác dụng chính là ngấm vào màng tế bào thần kinh và ngăn chặn dòng ion
Na có liên quan đến sự phân cực màng.
Gồm những chất kiềm yếu, thường dưới dạng muối như lidocain
hydrochloride. Muối dưới một trong hai dạng hoặc là những chất kiềm tự do
không mang điện hoặc cation mang điện. Dạng kiềm tự do tan trong mỡ là dạng
thấm vào màng tế bào thần kinh. Sự thấm vào mô và màng tế bào là cần thiết để
thuốc tê có tác dụng vì các thụ thể nằm ở mặt trong của màng tế bào. Vì vậy,
thuốc sẽ không hiệu quả ở vùng viêm cấp tính (mô có pH acid). Khi kiềm tự do
ngấm vào tế bào, nó tái lập sự cân bằng và cation là dạng tương tác với thụ thể

•

•

để ngăn dẫn truyền Na.
Hai loại thuốc tê thường dùng:
Esters: cocain, procain, tetracain, chloroprocain; chú ý tính gây phản ứng dị ứng.
Amides: lidocain, mepivacain, prilocain, bupivacain, etidocain; nhóm này tương
đối hiếm gây phản ứng dị ứng.
Tính chất thuốc tê
Các thuốc khác nhau về mặt dược học: tiềm lực, độc tính, thời gian bắt đầu
tác dụng, thời gian tác dụng … và sẽ thay đổi khi có thêm thuốc co mạch.

Kỹ thuật gây tê

5


Quyết định đặc điểm của thuốc, vì từng kỹ thuật (thoa, tiêm, ngấm, tiêm
chặn thần kinh) các tính chất như thời gian bắt đầu, thời gian tác dụng cũng thay
đổi, riêng tiềm lực không bị ảnh hưởng.
Thời gian bắt đầu tác dụng: mất cảm giác tại chỗ ngay lập tức với kỹ thuật
tiêm ngấm, lâu hơn với tiêm chặn nhánh thần kinh ngoại viên và dài nhất với
thoa tại chỗ.
Thời gian tác dụng: tùy theo kỹ thuật thực hiện, ví dụ lidocain 1% với
epinephrine (1:200.000) có thời gian tác dụng 416 phút nếu tiêm tại chỗ, 178
phút nếu tiêm chặn thần kinh trụ, 156 phút nếu gây tê trên màng cứng và 49 phút
•

nếu gây tê tủy sống.
Liều lượng
Để có hiệu quả ổn định, một nồng độ và thể tích thuốc tê phải được tiêm
càng gần dây thần kinh càng tốt. Cần nhớ, phải hạn chế việc tăng liều lượng do
độc tính.

6


•

Chất co mạch
Ở răng trẻ em, thuốc co mạch rất cần vì lượng máu tim co bóp cao hơn, sự
truyền máu đến mô và tốc độ chuyển hóa cơ bản có khuyên hướng lấy dung dịch

thuốc tê ra khỏi mô và tuần hoàn nhanh làm ngắn thời gian tác dụng và tích tụ
độc tố trong máu nhanh hơn. Chất co mạch giúp kiểm soát máu hậu phẫu ở trẻ.
Đây là những chất giống giao cảm với độc tính như nhịp tim nhanh, cao
huyết áp, nhức đầu, lo âu, run, loạn nhịp tim …
Epinephrin 1: 250.000 cũng có tác dụng tăng độ sâu và thời gian tác dụng
tương tự như epinephrine 1: 100.000 hoặc 1: 50.000. Để tránh độc tính ở trẻ,

•
-

nồng độ epinephrine 1:100.000.
Độc tính
Có thể do quá liều, tiêm vào mạch máu, mẫn cảm hoặc dị ứng.
Cần chú ý liều tối đa khuyến cao cho tất cả các thuốc tê được tính theo đơn vị
trọng lượng cơ thể (ví dụ : mg/kg). nếu chỉ biết tổng số mg (hoặc số ống); liều

-

tối đa an toàn đối với người lớn sẽ không phù hợp và dễ gây quá liều ở trẻ.
Phản ứng thần kinh trung ương: thuốc gây một phản ứng 2 giai đoạn ở thần kinh
trung ương. Nói chung, khởi đầu là ức chế rồi kích thích hệ thần kinh trung
ương. Triệu chứng chủ quan ban đầu là tê, cảm giác kiến bò quanh chỗ tiêm,
chóng mặt, ù tai, mất định hướng … Tác dụng ức chế gồm buồn ngủ, mất ý thức
tạm thời. Triệu chứng khách quan gồm máy cơ, run, nói lè nhè, rung mình, tiếp
theo là co giật rõ rệt. Sự ức chế toàn bộ thần kinh trung ương giai đoạn 2 của

-

nhiễm độc, đôi khi kèm theo ức chế hô hấp.
Phản ứng hệ tim mạch: cũng có hai giai đoạn, suốt thời kỳ kích thích, nhịp tim

và huyết áp tăng. Khi nồng độ thuốc trong huyết tương tăng, sự dãn mạch tiếp
theo là sự ức chế cơ tim rồi hạ huyết áp. Nhịp tim chậm, trụy tim mạch, ngừng
tim nếu nồng độ thuốc tăng cao hơn. Nhưng hầu hết thuốc tê nha khoa ít gây
thay đổi tim mạch ngay cả ở nồng độ gây co giật. Tác dụng ức chế cơ tim tỉ lệ
đặc biệt với tiềm lực của thuốc; procain ít nhất, lidocain và bupivacain trung

-

bình, etidocain độc nhất.
Tóm lại để có hiệu quả gây tê ở tre và tránh những bất lợi của thuốc nên dùng
một kỹ thuật gây tê chính xác, thực hiện động tác hút, có thuốc co mạch, năm

3.

vững dược tính các thuốc sử dụng – trong đó liều an toàn tối đa quan trọng nhất.
Thuốc giảm đau
7


Đa số đau do răng ở trẻ có thể được xử trí bằng các thuốc giảm đau không
a.

gây nghiện có sức mạnh tương đối thấp.
Nhóm thuốc giảm đau không gây nghiện
Tác dụng chủ yếu ở tận cùng thần kinh ngoại biên, giải quyết 90% đau do

•

răng, ít độc tính, ít tác dụng phụ, không gây nghiện.
Aspirin

Giảm đau, hạ nhiệt, chống viêm. Vẫn còn là thuốc tiêu chuẩn được chọn
điều trị đau nhẹ. Tác dụng phụ đáng kể là ảnh hưởng đông máu, khó chịu dạ
dày,mất máu khó nhận thấy, phản ứng dị ứng … Tính chất kháng đông máu
hiếm khi gây vấn đề ở trẻ, tuy nhiên một liều duy nhất có thể tăng thời gian chảy
máu, nên không dùng trước khi làm bất cứ thủ thuật nào. Tránh dùng ở bệnh
nhân rối loạn đông máu, rối loạn tiểu cầu, đang dùng Warfarin (Coumadin).
Tác dụng ở dạ dày có thể giảm bớt khi dùng chung với thức ăn, dùng một
loại thuốc đệm, hoặc viên bao tan trong ruột, chú ý aspirin có thể gây hội chứng

•

Reye.
Acetaminophen: (Tylenol, Tempra, Panadol …)
Thường dùng để giảm đau, giảm sốt. Không chống viêm. Không tác dụng
phụ và phản ứng bất lợi như aspirin. Độc tính do quá liều gây suy gan, cùng hoại

•

tử gan trầm trọng với liều hơn 3g cho trẻ dưới 2 tuổi.
Liều lượng: trẻ em:
10 – 15 mg/kg/liều mỗi 4 – 6 giờ.
Tối đa 1000mg mỗi giờ.
Dạng thuốc: nhỏ giọt, si rô, viên đạn, viên nén hoặc nhai được, cồn ngọt.
Các thuốc kháng viêm steroid (NSAIA)
Giảm đau, kháng viêm nhiều hơn aspirin đặc biệt trong viêm khớp, hiệu
quả trong giảm đau cấp tính sau tiểu phẫu hoặc chấn thương. Ít có vấn đề về
chảy máu hơn aspirin vì tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu mất đi khi chúng được
bài tiết. Cũng gây khó chịu dạ dày – ruột, phát ban, nhức đầu, chóng mặt, loạn

-

chức năng gan, thận … thường dùng ở răng trẻ em là:
Ibuprofen: (Advil, Motrin, Pedia-Profen).
Nhóm này có thêm tác dụng như thuốc giảm sốt. Không dùng nếu nhạy
cảm với Ibuprofen hoặc các NASAIA khác.
Liều lượng: dùng qua đường miệng, trẻ em:
Hạ nhiệt: 20mg/kg ngày mỗi 8 giờ.
Viêm khớp dạng thấp thiếu niên: 30-40mg/kg/ngày mỗi 6 giờ.
Bệnh có tính viêm, giảm đau: 5-10mg/kg/ngày mỗi 6 giờ.
Dạng thuốc: viên nén (200mg,400mg), huyền dịch 20mg/1ml (120ml).
8


-

b.

•

Naproxen: (Naprosyn).
Tương tự Ibuprofen.
Liều lượng:
Trẻ em trên 2 tuổi: 10-20mg/kg/ngày mỗi 12 giờ.
Dạng thuốc: viên nén 250mg, huyền dịch 25mg/ml.
Nhóm thuốc giảm đau gây nghiện
Chống đau cấp tính và trầm trọng tốt hơn các loại trên, nhưng nhiều tác
dụng phụ: gây êm dịu, ức chế hô hấp, lệ thuộc và lạm dụng thuốc.
Codein
Hấp thu tốt khi uống, dùng trong trường hợp đau nghiêm trọng không đáp
ứng các loại trên. Không mạnh bằng morphin, nhưng ít gây nghiện hơn. Tác

dụng ức chế hô hấp, gây nghiện.
Dùng một mình hay kết hợp; ví dụ: acertaminophen và codein (Tylenol
No.3).
Liều lượng:
0,5 – 1 mg/kg/ngày mỗi 4-6 giờ.
Dạng thuốc:
+ Huyền dịch: 12mg/5ml codein và 120mg acetaminophen.
+ Viên nén: 300mg acetaminophen và:
7,5 mg Cod. (Tyl.1)
5mg Cod. (Tyl. 2)
30mg Cod. (Tyl. 3)
60mg Cod. (Tyl.4)
Kiểm soát phản ứng đau: (kỹ thuật trấn an còn ý thức (Conscious

III.

sedation))
Ở một số ít trẻ em, kiểm soát đau cần phải đi xa hơn các phương cách đã
kể, trong đó trấn an còn ý thức tại phòng nha được nhấn mạnh.
Đây là kỹ thuật nhằm ức chế ý thức một cách tối thiểu, trong đó trẻ vẫn còn
có khả năng duy trì khả năng hô hấp một cách độc lập và liên tục, có khả năng
đáp ứng phù hợp khi có kích thích vật lý hay mệnh lệnh. Thuốc phải có một giới
1.
a.

hạn an toàn đủ rộng để sự mất đi ý thức không xảy ra cho trẻ.
Đường cho thuốc
Có nhiều cách cho thuốc: hô hấp, tiêu hóa, cơ, dưới da, tĩnh mạch …
Đường hô hấp: ở trẻ em trên ghế điều trị chỉ dùng một loại nitrous oxid (N2O).
*. Ưu điểm:

- Tác dụng nhanh, hồi phục nhanh do N2O rất ít tan trong huyết tương, đạt
nồng độ điều trị rất nhạnh và cũng giảm rất nhanh.
- Dễ kiểm soát liều lượng.

9


- Không tác dụng phụ trầm trọng: hay gặp là buồn nôn khi dùng ở nồng độ
cao.
*. Nhược điểm:
- Tác dụng tương đối yếu.
- Thiếu sự chấp nhận của trẻ.
- Bất tiện: cho các vùng răng trước hàm trên, sẽ cản trở thao tác.
Kar năng gây độc mạn: cho nhân viên phục vụ với tần suất cao xảy thai, dị
tật bẩm sinh, ung thư, bệnh gan, thận, thần kinh. Do đó cần xae hết NO2 trong
-

phòng điều trị.
Có thể làm mất ý thức nếu kết hợp với các thuốc trấn an khác.
Trang thiết bị.
Nói chung N2O làm giảm các mức độ nhẹ về lo lâu cho trẻ, có khả năng tuân
theo hướng dẫn trong lúc sử dụng N2O. không dùng cho trẻ bị tắc nghẽn đường
hô hấp trên và không hợp tác khi hướng dẫn chúng thở bằng mũi. Nhưng thuốc
không loại trừ sự cần thiết gây tê tại chỗ, ngoại trừ những thủ thuật rất nhỏ (như
tạo xoang V nhỏ). Thuốc làm thay đổi nhận thức môi trường xung quanh và sự
trôi qua của thời gian vì vậy có ích cho trẻ có rối loạn chú ý; nhưng sự phân ly

b.
•
•

-

nhẹ này lại gây khó chịu ở một số trẻ.
Đường tiêu hóa
Ưu điểm:
Thuận lợi: dẽ dàng nếu thuốc có số lượng ít, mùi thơm.
Dễ theo dõi, an toàn về pháp y.
Kinh tế.
Không độc, nhưng có hại nếu kết hợp hai đường cho thuốc.
Nhược điểm:
Liều tiêu chuẩn dựa trên trong lượng hoặc diện tích da cho những đáp ứng hoàn
toàn khác nhau. Sự hấp thu bị ảnh hưởng bởi thức ăn, trương lực thần kinh thực
vật, sợ hãi, cảm xúc, mệt mỏi, thuốc men, thời gian làm trống dạ dày. Trẻ có thể
không hợp tác, ói gây ảnh hưởng liều tác dụng và trẻ trở nên bứt rứt, kém hợp
tác. Không bao giờ cho liều thứ 2, vì cả 2 liều sẽ được tích lũy dẫn đến ngưng

c.
•
•

thở, trụy tim mạch, tử vong.
Thời gian bắt đầu tác dụng rất chậm, tối thiểu 45 phút.
Đường tiêm bắp
Ưu điểm:
Hấp thu: nhanh, tin cậy.
Kỹ thuật: dễ nhất.
Nhược điểm:
10

-

Thời gian bắt đầu tác dụng: bị ảnh hưởng bởi lạnh, lo âu, nơi thuốc được tiêm

-

(giữa các mảng cơ hay giữa các lớp cơ, trên bề mặt hay ngoài lớp cơ …)
Tác dụng không thể điều chỉnh một cách an toan bằng cách cho tiêm ( tương tự

d.
•

đường uống).
Chấn thương: mô, thần kinh, mạch.
Khả năng về tác dụng phụ và nhiễm độc cao hơn đường uống và tĩnh mạch.
Đường dưới da
Ưu điểm:
Vị trí: trong một số thủ thuật nha khoa, một số thuốc có thể chích dưới
niêm mạc trong xoang miệng – thường vào đáy hành lang. đường này dễ chấp

•
•
-

nhận bởi bệnh nhi và cha mẹ, thuận lợi và dễ hơn với nha sĩ.
Nhược điểm:
Kỹ thuật: hấp thu chậm so với các đường tiêm khác, trừ trong xoang miệng.
Hoại tử mô: chỉ dùng thuốc không gây kích thích và số lượng ít.
Đường tĩnh mạch: tốt nhất và lý tưởng.
Ưu điểm:

Điều chỉnh liều lượng chính xác.
Thử phản ứng: với liều thật nhỏ cho trước, trong thời gian ngắn đánh giasphanr

•
-

ứng hoặc quá nhạy cảm.
Tạo sẵn lối vào tĩnh mạch.
Nhược điểm:
Kỹ thuật: cần kỹ năng hoàn thiện thực hiện việc đặt và duy trì ống thông trong

-

tĩnh mạch.
Các biến chứng: thuốc thoát ngoài tĩnh mạch, tạo cục máu tự, tiêm nhầm động

-

mạch, phản ứng dị ứng phản vệ tức thì, viêm tĩnh mạch.
Theo dõi bệnh nhân phải chặt chẽ.

11


2.
a.
-

Các thuốc sử dụng
Các thuốc trấn an gây ngủ (Sedative-Hypnotics)

Có 2 loại:
Barbiturat: pentobarbital, secobarbital, methohexital.
Không phải barbiturate: chloral hydrat, paraldehyd.
Thường dùng là chloral hydrat (uống) trong răng trẻ em liều thấp (40 –
50mg/kg), thuốc tạo sự êm dịu nhẹ hoặc có tác dụng ngược lại; kích động, tương
tự với barbiturate. Liều cao (50 – 70mg/kg), đặc biệt nếu kết hợp với các thuốc
uống trước như hydroxyzin (ataraz hoặc Vistari), meperidin ( Demedrol) có thể
tạo êm dịu tốt nhưng phải theo dõi chặt chẽ do nguy cơ ức chế hô hấp và mất ý
thức. Thuốc có vị đắng. Có thể gây buồn nôn, kích thích dạ dày.
Liều lượng: trẻ em:
Trấn an, giải lo âu: 15-25mg/kg/liều hoặc 25mg/kg/ngày chia 3 lần. Gây

b.

ngủ: 50mg/kg/liều.
Dạng thuốc: viên đạn 650mg, siro 100mg/ml, viên nén 500mg.
Các thuốc bình thản: (Antianxiety agents)
Tác động lên hệ thống viền là vị trí của cảm xúc, liều lượng thấp thường
gây cảm giác mà không gây sự êm dịu đáng kể. nhưng khi tăng liều, hệ thống
hoạt hóa lưới và vỏ não bị ảnh hưởng gây êm dịu và ngủ. Chỉ số điều trị an toàn
hơn, nói cách khác hầu hết thuốc nhóm này có sự khác biệt lớn giữa liều tạo ra

•

tác dụng mong muốn và liều làm mất ý thức.
Diazepam: (Valium)
Giảm lo âu, chuẩn bị cho các phương pháp gây trấn an, gây mê nhẹ, điều trị
động kinh và dãn cơ. Không dùng cho người người nhạy cảm với diazepam,
benzodiazepine (do nhạy cảm chéo).
Tác dụng phụ: giảm tốc độ hô hấp, ngưng thở, ngừng tim, chóng mặt, lẫn

lộn, giảm huyết áp, chậm nhịp tim.
Liều lượng: trẻ em:
Êm dịu, giãn cơ.
Uống: 0,12 – 0,8 mg/kg/ngày mỗi 6-8 giờ.
Tĩnh mạch, tiêm bắp: 0,04 – 0,3 mg/kg/liều mỗi 2-4 giờ trong 8 giờ tối đa
0,6mg/kg, tối đa 10mg, nhắc lại trong 2-4 giờ, nếu cần hoặc 1mg mỗi 2-4 phút,

•

tối đa 10mg.
Dạng thuốc:
Ống tiêm 5mg/ml (2ml).
Viên 2mg, 5mg.
Midazolam: (Versed) tương tự diazepam.
12


Cẩn thận vì gây ức chế hô hấp, ngừng thở, và bênh nhi suy tim bẩm sinh,
tổn thương thận.
Tác dụng ngoại ý: êm dịu, ức chế hô hấp, nôn, buồn nôn, nhức đầu, chóng

c.

•

•

mặt, ngưng thở, ngưng tim ..
Liều lượng: trẻ em chuẩn bị trấn an.
Uống: 0,5 – 1mg/kg/liều đến tối đa 15mg.

Tiêm bắp: 0,07 – 0,08mg/kg 30 phút - 1 giờ trước thủ thuật.
Tĩnh mạch: 0,035mg/kg/liều, có thể lặp lại, tối đa 0,1 – 0,2 mg/kg.
Dạng thuốc:
ống tiêm 1mg/ml, 5mg/ml.
dung dịch uống: 2,5mg/ml.
Các thuốc kháng histamine
Vừa chống lo âu, vừa gây buồn ngủ, trấn an, có lợi khi kết hợp với các
thuốc khác (thuốc trấn an gây ngủ).
Hydroxyzin (Atarax ,Vistaril)
Giải lo âu, chuẩn bị làm trấn an, chống ngứa, chống nôn.
Liều lượng: trẻ em
Uống: 2-4mg/kg/ngày mỗi 6-8 giờ.
Tĩnh mạch: 1mg/kg/liều mỗi 6-8 giờ.
Dạng thuốc:
Viên nén (10-25mg Atarax), ống tiêm 50mg/ml.
Huyền dịch: 5mg/5ml (Vistaril).
Diphehydramine (Benadryl)
Cho các trường hợp biểu hiện dị ứng histamine (viêm mũi dị ứng, viêm da,
ngứa), gây êm dịu nhẹ khi ngủ, chống nôn do đi tàu xe, chống ho, không dùng
chung với các thuốc chống MAO (monoamine oxydase).
Liều lượng: trẻ em
Uống, tĩnh mạch, tiêm bắp: 5mg/kg/ngày hoặc 150mg/mỗi ngày, mỗi 6-8
giờ, không quá 300mg/ngày.
Dạng thuốc: nang (25mg,50mg) ống 50mg/ml (1ml, 10ml), cồn ngọt

•

2,5ml,10ml,120ml).
Promethazin: (phenergan)
Kháng histamine có thể gây khô miệng, nhức đầu, hạ áp nhẹ …

Liều lượng: trẻ em
Kháng histamine uống 0,1mg/kg/liều mỗi 6-8 giờ; 0,5mg/kg/ liều lúc ngủ
nếu cần.
Dạng thuốc:
Viên nén: 12,5mg; 25mg.
Siro 1,25mg/ml
Tiêm 25mg/ml
Viên đạn 12,5mg;25mg;50mg
13


•

d.

Chlopromazin (Thoeazine)
Kháng histamine có tác dụng hướng thần, thường kết hợp meperidin và
promethazin (lytic cocktail), chống nôn, ói.
Tác dụng ngoài ý: nhịp tim nhanh, giảm áp.
Liều lượng:
Uống: 0,5mg/kg/liều mỗi 4-6 giờ.
Đặt hậu môn: 2-4mg/kg/ngày mỗi 6-8 giờ.
TM,TB: 0,5 – 1mg/kg/liều mỗi 6-8 giờ.
Dạng thuốc:
Viên 10,25,50,100(mg).
Siro 2mg/1ml
Viên đạn: 25mg,100mg
Tiêm: 25mg/ml (1ml)
Thuốc giảm đau gây nghiện: (Narcotics)
Được dùng như một phần của kỹ thuật này do tác dụng giảm đau. Chúng

tác dụng lên thụ thể Oioid của thần kinh trung ương và làm tăng ngưỡng đau.
Khi tăng liều, các tác dụng như gây êm dịu xảy ra. Nhưng đồng thời với nhiều
tác dụng phụ nghiêm trọng.
Vậy phải hết sức thận trọng vì nguy cơ ức chế hô hấp và mất ý thức, đặc
biệt nếu kết hợp nitrous oxid.
Ích lợi chính của nó trong sự làm trấn an còn ý thức là tăng tác dụng của
các thuốc trấn an, gây ngủ hoặc thuốc bình thản và góp phần giảm đau. Nhưng
không thể thay thế gây tê tại chỗ.
Các thuốc bao gồm: morphin, meperidin (Demedrol), fentanyl (Sublimaze),

•

ketamin.
Ketamin: trước đây dùng rộng rãi trong thực hành răng trẻ em. Tác dụng lên đồ
thị và võ não nên trẻ không ngủ nhưng có vẻ tách rời môi trường xung quanh. ở
liều thích hợp không có ức chế hô hấp.
Ketamin được xếp như một thuốc gây mê tồng quát và chỉ được dùng bởi

e.
-

bác sĩ có kinh nghiệm gây mê tổng quát.
N2O
Xác định lưu lượng l/phút, trẻ 3-4 tuổi cần 3 l/phút.
“nói-trình-bày-làm” với từ ngữ thích hợp từng lứa tuổi.
Đặt mặt nạ, bảo thở mũi, ấn nhẹ môi dưới để khép miệng và gõ nhẹ mặt nạ.
Cho oxy 100% 3-5 phút, rồi tăng N2O 30 – 35% có thể đến 40% 3-5 phút.
Nói chuyện nhẹ nhàng để thúc đẩy thư giãn, tăng cường hợp tác. Hỏi trẻ lớn về
cảm giác tê ngonftay, ngón chân (N2O đã tác dụng lên hệ thần kinh trung ương).

14


Cẩn thận khi hỏi trẻ nhỏ có thể đưa đến cử động không mong muốn, nên quan
C.
I.

•
•

sát cử động nhẹ ở ngón tay, ngón chân, không tăng N2O quá 50%.
Gâ ytee tại chỗ, tiến hành thủ thuật.
Giảm N2O 30-35%, xen kẽ 100% O2, ngừng N2O.
Duy trì oxy 100% 3-5 phút nhằm loại trừ N2O qua hô hấp.
KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN
Thuốc kháng sinh
Có nhiều loại kháng sinh dùng trong răng trẻ em. Những thuốc này được
phân loại theo nhiều cách khác nhau.
Phổ kháng khuẩn
Có hai loại phổ tác dụng rộng hoặc hẹp, kháng sinh phổ hẹp hiệu quả chủ yếu
trên khuẩn Gram dương hoặc Gram âm, loại phổ rộng hiệu quả trên nhiều loại

•
-

-

•

•

•

khuẩn hơn. Hiệu lực được xác định với kháng sinh đồ.
Cách tác dụng
ức chế tổng hợp vách tế bào: PNC, cephalosporin, bacitracin.
ức chế tổng hợp protein vi khuẩn:
+ gắn vào ribosome 50s:erythromycin, chloramphenicol, lincomycine,
clindamycin.
+ gắn vào ribosome 30s: aminoglycosid, tetsracylin.
Kháng chuyển hóa: sulfonamide.
Thay đổi tính thấm màng tế bào: polymycin B, nystatin, amphotericin B,
clotrimazol.
ức chế tổng hợp nucleic acid: rifampin, nalidixic acid, griseofulvin.
Kháng sinh kìm khuẩn và diệt khuẩn
Diệt khuẩn dùng nhiều trong hầu hết trường hợp, loại kìm khuẩn không nên
dùn ở trẻ tổn thương hệ miễn dịch.
Bảng : các loại kháng sinh kìm khuẩn và diệt khuẩn.
Diệt khuẩn
kìm khuẩn
PNC
sulfonamid
Aminoglycosid
tetracylin
Cephalosporin
chloramphenicol
Bacitracin
lincomycin
Vancomycin
clindamycin
Trimethoprim

Sự kháng thuốc
Do đột biến gây khó kiểm soát và nguy hại. giảm thiểu bị kháng thuốc với liều
và thời gian sử dụng thích hợp. Cho khangs sinh không thích hợp khi tình trạng
lâm sàng không cho phép như trong hội chứng nhiễm virus, hoặc phòng ngừa
kháng sinh khi không cần thiết có thể tạo ra sự kháng thuốc. Có thể kết hợp để
15


ngừa kháng thuốc, nhưng kết hợp không thích hợp cũng tạo ra sự kháng vì có
II.
1.
•

thể có sự tương tác thuốc lẫn nhau.
Các kháng sinh thường dùng
Nhóm PNCs
PNC G: được chọn trong nhiều nhiễm trùng. Tác dụng chủ yếu ví khuẩn
Gram(+), cầu khuẩn Gram (-) chọn lọc. Nhược điểm là hấp thụ kém qua đường

•

uống và bị phá hủy bỏi vi khuẩn tiết ra penicillinase.
PNC V: ổn định ở pH dạ dày, phổ kháng khuẩn giống PNC G ngoại trừ hiệu quả
với lậu cầu, và một số vi khuẩn kỵ khí, cũng bị khử bởi penicillinase. Là kháng
sinh uống chính dùng trong nhiễm trùng răng.
Tên thương mại: Betapen VK, Penvee K, V-Cillin K, Veetids. Chống chỉ
định khi dị ứng nhóm PNC.
Có thể gây dị ứng, nôn, tiêu chảy, sốt, phát ban …
Tương tác với probenecid, tetracylin.
Liều lượng:

Trẻ dưới 12 tuổi: 25-50mg/kg/ngày mỗi 6-8 giờ.
Tối đa 3g/ngày.
Trẻ trên 12 tuổi: 1-2g/ngày mỗi 6-8 giờ.
Chú ý: thuốc chứa 0,7mEq potassium trong 250mg PNC V (tương đương
400.000 đơn vị).
Dạng thuốc:
Huyền dịch 50mg/ml (100ml).
Viên 250mg, 500mg.

16


•

Ampicillin, amoxicillin
Có kháng phổ rộng hơn PNC G và PNC V, tác dụng trên nhiều vi khuẩn
Gram (-) hơn: E-coli, Hemophilus influenza, Salmonella. Nhưng ít hiệu quả với
một số vi khuẩn Gram (+). Nhưng hiện nay, sự kháng thuốc của vi khuẩn đang
là vấn đề. Amoxicillin tương tự như ampicillin nhung hấp thu tốt hơn và ít gây

•

•

•

•

tiêu chảy hơn.
Ampicillin (Omnipen, polycillin, principen)

Liều lượng: 100 – 300mg/kg/ngày mỗi 4-6 giờ, tối đa 12g/ngày.
Dạng thuốc: nang 250mg, 500mg, ống tiêm 1g.
Ampicillin và sulbactam (Unasyn, Sultamicillin)
Dùng trong nhiễm trùng đường niệu đơn giản, viêm mô tế bào, nhiễm trùng
vùng bụng và xương.
Liều lượng: trẻ em 100-200mg/kg/ngày mỗi 6 giờ, tối đa 2g/6 giờ.
Dạng thuốc: loại để tiêm (1,5g và 3g) và uống (viên 375mg, 750mg).
Amoxicillin (Amoxil, larotid, polymox, trimox)
Dùng trong nhiễm khuẩn đường hô hấp, tai giữa, xoang, da, đường niệu.
Liều lượng: trẻ em uống 20-40/kg/ngày mỗi 8 giờ.
Dạng thuốc: nang 250mg, 500mg.
Huyền dịch uống 25mg/ml (5ml).
50mg/ml (150ml).
Amoxicillin và clavulanate (Augmentin)
Tác dụng mạnh hơn amoxicillin vì có thêm clavulanic acid.
Liều lượng: (cơ bản dựa theo amoxicillin)
Trẻ: 20-40mg/kg/ngày mỗi 8 giờ.
Dạng thuốc:
Gói bột (uống): amoxicillin trihydrat 250mg và clavulanat potassium
62,5mg, hoặc amoxicillin trihydrat 500mg và clavulanat potassium 125mg.
Viên nén amoxicillin trihydrat 500mg và clavulanat potassium 125mg.
Tiêm amoxicillin sodium 500mg và clavulanat potassium 50mg và loại

•

tiêm 1g.
Dicloxacillin (Dynapen)
Dùng trong nhiễm khuẩn toàn thân do Staphylococci sinh penicillinase và
kháng PNC
Chống chỉ định nếu dị ứng với dicloxacillin (hoặc nhóm PNC)

Liều lượng:
Trẻ < 40kg: 25-50mg/kg/ngày mỗi 8 giờ.
50-100mg/kg/ngày mỗi 6 giờ cho viêm tủy xương cấp.
Trẻ > 40kg: 125-500mg/kg/ngày mỗi 6 giờ
Chú ý: 250mg/nang chứa 0,6mEq potassium
62,5mg/5ml huyền dịch chứa 2,9mEq potassium
Dạng thuốc: nang (125mg – 250mg)
17


Huyền dịch 12,5mg/ml (100ml).
2.
•

Nhóm macrolid
Erythromycin ( EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erythrocin, Pediamycin)
Chỉ định với khuẩn nhạy cảm trong nhiễm trùng đường hô hấp trên và
dưới, viêm tai giữa do Stretococcus tan máu beta nhóm A, phế cầu, tụ cầu, ho
gà, thương hàn.
Chống chỉ định: suy giảm chức năng gan, dị ứng erythromycin có thể gây
sốc phản vệ, ngứa, phát ban, nhiễm độc gan…
Liều lượng: trẻ em uống 30-50mg/kg/ngày mỗi 6 giờ, tối đa 2g/ngày.
TM: 20-40mg/kg/ngày mỗi 8 giờ, tối đa 2-4g/ngày.
Dạng thuốc: tiêm, pomade, dung dịch.
Uống: dạng ethylsuccinate (EES, Pediamycin) 40mg/ml hoặc viên nén

•

250mg,500mg.
Chú ý: viên bao tan trong ruột nên nuốt trọn, không nhai hoặc bẻ.

Clindamycin (Cleocin, Lincomycin)
Chỉ định: streptococcin hiếu và kỵ khí, đa số Staphylococci, Bacteroides sp
và Actinomycces.
Chống chỉ định: phản ứng với clindamycin, tổn thương gan.
Chú ý: có thể gây viêm ruột biểu hiện tiêu chảy trầm trọng, cơn đau bụng
quặn. ngưng thuốc ngay.
Tác dụng phụ hoặc ngoại ý: tiêu chảy, hội chứng Stevens – Johnson, viêm

•

tĩnh mạch, viêm đại tràng giả mạc, mất bạch cầu hạt …
Liều lượng: trẻ em uống 10-25mg/kg/ngày mỗi 6-8 giờ.
TB,TML 25-40mg/kg/ngày mỗi 6-8 giờ.
Dạng thuốc: viên nang 150mg.
Tiêm: 150mg/ml (6ml).
Dung dịch bôi tại chỗ 1% (60ml).
Huyền dịch, uống: 15mg/ml (100ml).
Spiramycine (Rovamycine)
Thuốc kìm khuẩn tác dụng lên ribosome (50s) ức chế sự tổng hợp protein
vi khuẩn.
Chỉ định: nhiễm trùng đường hô hấp, viêm xoang, viêm tai giữa cấp, nhiễm

•

trùng miệng, nhiễm trùng vùng sinh dục và xương; dự phòng thấp khớp.
Liều lượng:
Trẻ>20kg: 1 viên (1,5 triệu đơn vị)/10kg/ngày mỗi 8-12 giờ.
Dạng thuốc: viên nén 750.000 đơn vị, 1.500.000 đơn vị, 3.000.000 đơn vị.
Rodogyn (Spiramycin 750.000 đơn vị + Metronidazol 125mg)
Thuốc phân phối cao trong mô mềm và mô xương vùng miệng, mặt vì vậy

thường chỉ định cho nhiễm trùng miệng, mặt cấp mạn tính và tái phát: áp xe do
18


răng, viêm tấy, viêm mô tế bào, viêm quanh thân răng, viêm nướu, viêm nha

-

chu, viêm tuyến nước bọt mang tai và viêm xương hàm.
Liều lượng:
5-10 tuổi: 2 viên/ngày mỗi 8-12 giờ.
10-15 tuổi: 3 viên/ ngày mỗi 8-12 giờ.
Nhóm glycopeptid
Vancomycin ( Vancocin)
Chỉ định: giới hạn trong:
S. aureus kháng methicillin hoặc Staphylococci kháng beta-lactam, có coagulase

-

âm tính.
Nhiễm trùng trầm trọng (viêm nội tâm mạc, viêm màng não) do Staphylococci,

3.
•

-

4.

Streptococci ở bệnh nhân dị ứng PNC hay cephalosporin.

Dự phòng ở bênh nhân tổn thương tim mạch, van tim giả.
ở bệnh nhân mất bạch cầu không đáp ứng sau 36 giờ dùng kháng sinh Gram (-).
Uống trong viêm ruột do Staphylococci hoặc viêm ruột giả mạc do kháng sinh.
Chú ý liều lượng ở bệnh nhân tổn thương chức năng thận.
Liều lượng: trẻ em
TM: sơ sinh dưới 7 ngày tuổi: 30mg/kg/ngày mỗi 12 giờ.
Trẻ con:30-60mg/kg/ngày mỗi 6 giờ.
Uống: 10-50mg/kg/ngày mỗi 8 giờ, tối đa 2g/ ngày.
Dạng thuốc:
Nang 124mg dung dịch 50mg/ml.
Tiêm : 500mg, 6g.
Nhóm tetracycline (Sumycin, Tetracyn)
Chỉ định: một số vi khuẩn Gram (+), ngoại trừ Enterococci và Gram (-);
Mycoplasma, Rickettsia; viêm phế quản mạn, mụn, bệnh nhân giang mai dị ứng
PNC.
Chống chỉ định: trẻ <8 tuổi.
Chú ý: thay đổi liều ở bệnh nhân tổn thương chức năng thận.
Tác dụng ngoại ý: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm miệng, viêm lưỡi, bội
nhiễm Candida, phát ban, viêm ruột giả mạc, nhạy cảm ánh sang, nhiễm độc

5.

gan, tổn thương răng- xương, thận …
Chú ý không dùng chung với sữa, các chất kháng acid, kẽm, sắt…
Liều lượng: trẻ> 8 tuổi
25-50mg/kg/ngayg mỗi 8 giờ, tối đa 3g/ ngày.
Dạng thuốc:
Nang 250mg, 500mg.
Nhóm caphalosporin

19


Gồm cefaclor, cefadroxil, cephalexin và cepharadin. Ít tác dụng phụ hơn
PNC, ít đắng hơn. Nhưng đắt tiền. rất hiệu quả với vi khuẩn miệng. Nhưng chỉ
dùng trong nhiễm trùng nặng sau khi các thuốc khác không tác dụng.
Cephalosporin thế hệ đầu tiên ít tác dụng chống các nhiễm khuẩn Gram âm
trong ruột. thế hệ thứ 2 tác dụng cả nhóm này. Với thế hệ thứ 3 có thể chống lại
nhiều trực khuẩn Gram âm gồm hầu hết vi khuẩn kháng aminoglucosid. Phản
III.
-

D.

ứng chéo ở bệnh nhân dị ứng PNCs.
Sát khuẩn tại chỗ
Súc miệng:
Chlorexidin gluconat 0,12% (Peridex ).
Ngậm 15ml không pha loãng 30s, nhổ không nuốt. mỗi ngày 2 lần. không
ăn sau 2-3 giờ.
Chú ý: gây nhiễm màu răng, miếng trám, lười. Gây thay đổi vị giác.
Povidon – iodine 0,5% (Betadine Oral Rinse).
Ngậm 15ml không pha loãng 30 giây, nhổ sạch, không nuốt.
PHÒNG NGỪA VIÊM NỘI TÂM MẠC DO VI KHUẨN
Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn là nhiễm khuẩn nội tâm mạc. Một số bệnh
nhân bị tổn thương tim bẩm sinh hoặc mắc phải thường có nguy cơ cao về bệnh
này nếu có một thủ thuật nha khoa gây nhiễm trùng huyết tạm thời. vi khuẩn
theo máu đọng trong nội tâm mạc bất thường hoặc là các van tim gây nhiễm
trùng. Cần phòng ngừa viêm nhiễm nội tâm mạc với tất cả các thủ thuật nha
khoa có thể gây chảy máu răng hoặc niêm mạc. những điều chỉnh khí cụ chỉnh

nha không gây chảy máu hoặc rụng răng sữa tự nhiên không có nguy cơ đáng kể
nên không cần phòng ngừa.
Vi khuẩn thường là Streptococci tan máu anpha. Viêm nướu, viêm nha chu,
nhiễm trùng quanh chóp có thể là nguồn nhiễm trùng huyết. Việc giữ vệ sinh
răng miệng tốt, giữ sức khỏe răng quan trọng để giảm khả năng gieo vi khuẩn

I.
1.
-

vào máu bệnh nhân có nguy cơ.
Chỉ định
Các trường hợp bệnh lý có liên quan.
Bệnh tim cần phòng ngừa viêm nhiễm tâm mạc.
+ Có van tim giả.
+ Tiền sử viêm nội tâm mạc có hay không bệnh tim.
+ Hầu hết sai hình tim bẩm sinh.
+ Thấp khớp và loạn năng van mắc phải sau phẫu thuật van.
+ Cơ tim phì đại.
+ Thiểu năng van 2 lá với sự trào ngược.
20


-

2.
-

-

1.

Không cần phòng ngừa viêm nhiễm tâm mạc.
+ Thông liên nhĩ đơn độc.
+ Sửa chữa phẫu thuật không di chứng quá 6 tháng của thông liên nhĩ,
thông liên thất và hở ống động mạch.
+ Phẫu thuật ghép động mạch vành trước đó.
+ Thiểu năng van 2 lá không trào ngược.
+ Tiếng thổi sinh lý, chức năng hoặc không có hại.
+ Bệnh Kawashaki trước đó không loạn năng van.
+ Sốt thấp khớp trước đó, không loạn năng van.
+ Mang máy tạo nhịp và máy chống run nhịp.
Các thủ thuật răng miệng có liên quan
Cần ngừa viêm nhiễm tâm mạc.
+ Thủ thuật răng gây chảy máu nướu, niêm mạc; bao gồm đánh bóng răng.
+ Rạch và thoát mủ.
Không cần ngừa.
+ Thủ thuật không gây chảy máu nướu như điều chỉnh khí cụ chỉnh nha
hoặc trám răng trên đường viền nướu.
+ Rụng răng sữa.
+ Đặt nội khí quản.
II. thuốc sử dụng
Súc miệng với chất sát khuẩn trước thủ thuật
Vệ sinh răng miệng kém và nhiễm trùng nha chu hoặc quanh chóp có thể
gây nhiễm trùng huyết ngay cả không thực hiện thủ thuật nha khoa. Vì vậy cần
giảm khả năng này bằng chải răng; chỉ nha khoa; súc miệng với dung dịch có F;

-

-

đánh sạch răng dự phòng trước các thủ thuật.
Chlorexidin (0,12%) bôi lên nướu đã lau khô và cô lập trong 3-5 phút trước nhổ
răng.
Sửa túi nướu với chlorexidin trước nhổ răng.
Súc miệng với povidine – Iodin 0,5%, phenolat.
Các biện pháp này được chỉ định cho các trường hợp vệ sinh răng miệng
kém, có bệnh lý nha chu và quanh chóp, đang mang khí cụ … làm giảm đáng kể

2.

a.
•
•

nguy cơ nhiễm trùng huyết sau thủ thuật.
Kháng sinh
Các chế độ phòng ngừa tiêu chuẩn cho các thủ thuật răng miệng ở bệnh
nhân nguy cơ cao.
Tiêu chuẩn
Thuốc
liều lượng (người lớn hoặc > 28 kg)
Amoxicillin
3g uống 1 giờ trước thủ thuật.
1,5g uống 6 giờ sau.
PNC V
1g uống trước thủ thuật.
21

•

Erythromycin

•

Hoặc
Clindamycin

b.
•

•
•
•

•

•

½ liều 6 giờ sau.
erythromycin ethylsuccinat 800mg
uống 2 giờ trước thủ thuật.
hoặc erythromycin stearat 1g
½ liều 6 giờ sau.

300mg uống 1 giờ trước thủ thuật.
150mg 6 giờ sau.
Những trường hợp đặc biệt
Với bệnh nhân không uống được

Ampicillin
TB,TM Ampicillin 2g, 30 phút trước thủ
thuật.
TB, TM Ampicillin 1g, 6 giờ sau
( Hoặc uống amoxicillin 1,5g 6 giờ sau).
Dị ứng PNC; Ampi; amox; không thể uống được.
Clindamycin TM 300mg, 30 phút trước thủ thuật.
TM hoặc uống 150mg 6 giờ sau.
Bệnh nhân có nguy cơ cao và không nằm trong chế độ tiêu chuẩn.
Ampicillin
TM, TB Ampi 2g + Gentamycin
1,5mg/kg.
Gentamycin (không quá 80mg) 30 phút trước thủ thuật và amoxicillin.
Uống Amox 1,5g 6 giờ sau (nếu tiêm có thể lập lại sau 8 giờ)
Dị ứng Ampi, Amox, PNC, có nguy cơ cao:
Vancomycin Truyền TM 1g trong 1 giờ, cho trước
1giờ không cần lập lại.
Chú ý:
Liều ban đầu dùng cho trẻ em: amoxicillin 50mg/kg; erythromycin ethylsuccinat
hoặc erythromycin stearat 20mg/kg; clindamycin 10mg/kg; vancomycin
20mg/kg không được vượt quá liều của người lớn. những liều sau cũng dùng

•

được: amoxicillin:
< 15kg: 750mg
15-30kg: 1500mg
>30kg: 3000mg
Những trường hợp chậm lành vết thương hoặc bất thường khác cần cho kháng

•
•

sinh dù nhiễm trùng huyết ít khi kéo dài quá 15 phút sau khi thủ thuật hoàn tất.
PNC V cũng được ửa chuộng.
Nếu bệnh nhân dùng PNC lâu ngày (như ngừa thấp khớp cấp), nên dùng

E.
I.

erythromycin hoặc một loại kháng sinh chích khác để ngừa sự kháng thuốc.
CÁC LOẠI KHÁC
Thuốc kháng nấm

22


Xác định nhiễm Candina albicans bằng canh cấy hoặc phết nhuộm
potassium hydroxid trước khi điều trị. Thuốc và đường cho thuốc tùy độ nặng
nhẹ của nhiễm trùng. Nhiễm nấm miệng, thực quản thường điều trị bằng thuốc
chống nấm dưới dạng nhũ tương hoặc viên ngậm. Các thuốc này có chất ngọt có
1.
-

thể gây sâu răng nếu dùng lâu.
Tại chỗ
Nystatin ( Myscotatin, Nilstat): huyền dịch uống 10.000 đơn vị/m. ngậm 25ml/lần, 4 lần/ngày trong 2 phút và nuốt. dùng 10-14 ngày. Có thể thay bằng

-

2.

viên đặt âm đạo.
Clotrimazol ( Mycelex) 10mg: để 1 (troche) tan trong miệng, 5 lần/ngày trong
14 ngày.
Chlorexidin: 0,12%
Toàn thân
Khi điều trị tại chỗ thất bại, ketoconazol và fluconazol được dùng toàn thân
sẽ có hiệu quả, hấp thu tốt. dùng thận trọng với bệnh nhân bị tổn thương chức

-

II.

năng gan.
Ketoconazole (Nizoral) viên 200mg
Uống 1 viên/ ngày trong bữa ăn – liều duy nhất.
Liều dựa trên cân nặng:
<20kg: 50mg/ngày.
20-40kg: 100mg/ngày
>40kg: 200mg/ngày.
- fluconazol (Diflucan, Triflucan)
Liều lượng: 3-6mg/kg/ngày, uống 1 lần
2 viên/ lần, ngày đầu; rồi 1 viên/ lần/ ngày, 14 ngày sau.
Dạng thuốc: viên nang 50mg, 100mg,200mg.
Thuốc kháng virus
Liên quan đến nhiễm herplex loại I trên cơ địa suy giảm miễn dịch.

23

1.

2.

III.
1.
-

2.
-

Tại chỗ
Kem hoặc pomade kháng sinh ít hiệu quả đối với HSV thứ phát. Tuy nhiên
nhờ tác dụng che phủ sang thương nên làm giảm sự tự lây nhiễm.
Vidarabine ( Vira A) pomade nhãn khoa 3%.
Bôi mỗi 4 giờ khi có tiền triệu nhiễm HSV.
Acyclovir (Zovirax) pomade tại chỗ 5%
Bôi 2 lần/ngày lúc thức khi có các triệu chứng đầu tiên.
Toàn thân
Acyclovir (Zovirax) nang 200mg.
Uống 5 lần, mỗi lần 1 viên trong 5 ngày.
Chú ý chỉ dùng trong trường hợp suy giảm miễn dịch.
Thuốc kháng viêm steroid và ức chế miễn dịch.
Tại chỗ
Triamcinolon acetomid 0,1% (Kenalog, Orabase).
Bôi một lớp mỏng lên sang thương sau bữa ăn và trước khi ngủ.
Tương tự:
+ Oraba với hydrocortisone acetat (HCA) 0,5%.
+ Betamethason valerate (Valisome) 0,1%.

+ Hydrocortison pomade 0,5% (OTC).
+ Flucionid (Lidex) gel 0,5%.
+ Flucionid (Lidex) pomade 0,5%.
+ Clobetasol propionate (Temovare) pomade 0,05%.
Dexamethasone (Decadron) cồn ngọt 0,5mg/ml
Ngậm một muỗng café 2 phút, 2 lần/ngày, nhổ sạch không nuốt.
Toàn thân
Dexamethason (Decadron) cồn ngọt 0,5mg/5ml
3 ngày đầu, ngậm 1 muỗng canh (15ml), 4 lần/ngày, nuốt, rồi 3 ngày kế,
ngậm 1 muỗng café (5ml), 4 lần/ngày, nuốt, rồi 3 ngày kế, ngậm 1 muỗng café

-

-

(5ml), 4 lần/ngày, nhổ sạch.
Prednisone viên 5mg
Uống 9 viên buổi sang đến khi giảm sang thương, rồi giảm 1 viên/ mỗi
ngày cho các ngày sau.
Azathioprin có thể dùng chung với prednison và steroid súc miệng tại chỗ
trường hợp áp tơ trầm trọng cho hiệu quả lâm sàng với liều cao prednisodon mà

F.
I.
II.

không có tác dụng phụ.
Azathioprin (Imuran) viên nén 50mg
Liều lượng: 1 viên/2 lần/ngày.
MỘT SỐ CÔNG THỨC TÍNH HÀM LƯỢNG THUỐC

Clark’s
Liều trẻ em=(trọng lượng trẻ(kg) * liều người lớn)/ 75(kg)
Young’s (trẻ <12 tuổi)
Liều trẻ em= (tuổi trẻ * liều người lớn)/ 75(kg).
24


Cowling’s
Liều trẻ em= ((tuổi tính theo lần sinh nhật kế)/24)* liều người lớn.
Ví dụ: trẻ 5 tuổi=> liều trẻ em= ((6/24)* liều người lớn).
Bảng của Gaubius
Bảng 18.1: cách tính liều lượng thuốc theo Gaubius

III.

IV.

Tuổi

Liều lượng thuốc của trẻ em
1/12 liều người lớn
1/8 liều người lớn
1/6 liều người lớn
1/4 liều người lớn
1/3 liều người lớn
½ liều người lớn
2/3 liều người lớn

Dưới 1 tuổi
Dưới 2 tuổi

Dưới 3 tuổi
Dưới 4 tuổi
Dưới 7 tuổi
Dưới 14 tuổi
Dưới 20 tuổi
Tính theo diện tích da của Pincus Catzell.
Liều trẻ em=(diện tích da trẻ * 100 * liều người lớn)/diện tích da người lớn.
Bảng: cách tính liều lượng thuốc theo Pincus Catzell.

V.

Tuổi trẻ
Mới sinh
2 tháng tuổi
4 tháng tuổi
12 tháng tuổi
18 tháng tuổi
5 tuổi
7 tuổi
10 tuổi
11 tuổi
14 tuổi
16 tuổi
Người lớn

Phần trăm liều
người lớn
12,5
15
20

25
30
40
50
60
70
75
90
100

Tuổi trẻ so với
người lớn
1/8
¼
½
¾
1

TỰ LƯỢNG GIÁ
1.
a.
b.
c.
d.
e.
2.
a.
b.

Sự thâm nhập của thuốc trẻ em so với người lớn, chọn câu sai:

Qua phổi nhanh hơn.
Lớp da mỏng và tuyến nhờn hoạt động kém.
Thời gian chuyển hóa qua đường tiêu hóa chậm hơn.
pH dạ dày thấp làm tăng hấp thu thuốc có tính acid yếu.
thuốc dễ đến mô hơn do cung lượng tim ở trẻ em lớn hơn.
Chọn câu sai:
Tỉ lệ protein huyết tương, nhất là albumin tăng dần theo tuổi.
Hàng rào máu – não có tính thấm cao.
25