Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG TRUNG BÌNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT CHỎM NANG ĐƠN TH ẬN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên – năm 2015

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG TRUNG BÌNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT CHỎM NANG ĐƠN TH ẬN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60 72 01 23

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Thị Hồng Anh

Thái Nguyên – 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luâ ̣n văn này là nghiên cứu của riêng tôi. Những số
liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ nghiên cứu khoa ho ̣c nào khác.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình
Tác giả luận văn
Dương Trung Bình

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

LỜI CẢM ƠN
Trong quá triǹ h ho ̣c tâ ̣p, nghiên cứu để hoàn thành luâ ̣n văn này, tôi
luôn nhận đươ ̣c sự quan tâm và giúp đỡ rấ t tâ ̣n tình từ các thầ y cô và các ba ̣n
đồ ng nghiêp.
̣
Tôi xin bày tỏ lòng biế t ơn chân thành đế n Ban Giám hiệu, Phòng
Đào tạo, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái nguyên; Ban
Giám đốc BV DDKTWW Thái Nguyên, Khoa Ngoại Tiết niệu, Phòng Kế
hoạch Tổng hợp, Thư viện Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã
quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Với lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Hồng
Anh – Phó Giám Đốc Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Thái nguyên –
Phó trưởng Bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Dược Thái nguyên . Cô đã tận
tâm dạy dỗ, trực tiếp chỉ bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình
học tập, cung cấp cho tôi phương pháp luận nghiên cứu khoa học, động viên
giúp đỡ tôi để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Trần Đức Quý,
Phó Hiệu Trưởng Trường Đại học Y - Dược Thái nguyên, Trưởng khoa Ngoại
Tiết niệu Bệnh viện ĐKTW Thái nguyên – đã tạo mọi điều kiện và đóng góp
nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Thầy trong Hội đồng chấm luâ ̣n
văn, đã góp ý cho tôi để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tập thể các bác sỹ, điều dưỡng
khoa Ngoại Tiết niệu, Khoa GMHS Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Nguyên đã tận tình giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình thực hành ta ̣i
bênh
̣ viên.
̣
Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn cha, mẹ, vợ, con, bạn bè, đồng nghiệp

và lớp cao học Ngoại 17 đã tạo mọi điều kiện thuật lợi, luôn ủng hộ, động
viên cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi yên tâm học tập và hoàn thiện luận văn
một cách tốt nhất.
Thái nguyên, ngày tháng12 năm 2015
Tác giả luận văn

Dương Trung Bình
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




CHỮ VIẾT TẮT
ADPKD

: Autosomal dominant polycystic kidney

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐKTW

: Đa khoa Trung ương

mm

: Milimet

GMHS

: Gây mê hồi sức

PP

: Phương pháp

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

PTV

: Phẫu thuật viên

PPPT

: Phương pháp phẫu thuật

SA

: Siêu âm

UIV

: Chụp Xquang niệu đồ tĩnh mạch

(Urography Intravenous)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai học của thận
1.2. Giải phẫu của thận ứng dụng trong phẫu thuật
1.3. Bệnh nang đơn thận
1.4. Điều trị nang đơn thận
1.5. Tổng quan phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị bệnh
nang đơn thận.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.5. Quy trình phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu
2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
2.7. Đạo đức nghiên cứu
Chương 3: KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nang đơn thâ ̣n
đươ ̣c PTNS cắt chỏm nang
3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nang thận đơn được

phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang.
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm
nang thận
KẾT LUẬN
KHUYẾN NGHI ̣
TÀ I LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN



1
3
3
5
8
17
21
28
28
28
29
29
32
35
36
37
37
41

50
50
55
63
64


DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới.

37

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện

37

Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện

38

Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi xuất hiện triệu
chứng đến khi vào viện

38

Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm theo

39

Bảng 3.6. Một số đặc điểm của nang thận trên siêu âm (n = 61)

39

Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nang thận trên phim chụp CLVT

40

Bảng 3.8. Đặc điểm thành nang thận trên phim chụp CLVT và biểu hiện triệu
chứng lâm sàng

40

Bảng 3.9. Phân loại nang thận theo Bosniak

41

Bảng 3.10. Phương pháp phẫu thuật

41

Bảng 3.11. Màu sắc dịch nang

41

Bảng 3.12. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và vi ̣trí nang

42

Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật trung bình theo và vị trí nang

42

Bảng 3.14. Kích thước nang thận trên siêu âm và thời gian phẫu thuật

43

Bảng 3.15. Kích thước nang thận trên siêu âm và thời gian phẫu thuật

43

Bảng 3.16. Tai biến trong phẫu thuật

44

Bảng 3.17. Loại thuốc giảm đau sau phẫu thuật

44

Bảng 3.18. Biến chứng sau phẫu thuật

44

Bảng 3.19. Số lượng dịch chảy qua dẫn lưu hố thận

45

Bảng 3.20. Số lượng dịch chảy qua dẫn lưu hố thận theo kích thước nang thận

45

Bảng 3.21. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

46

Bảng 3.22. Đặc điểm triệu chứng đau hố thắt lưng sau phẫu thuật

46

Bảng 3.23. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật đến khi khám lại

47

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




Bảng 3.24. So sánh triệu chứng cơ năng của 2 nhóm còn nang và hết nang sau

47

phẫu thuật
Bảng 3.25. Phân loa ̣i kế t quả phẫu thuâ ̣t

48

Bảng 3.26. Phân loại kết quả theo vị trí nang thận

48

Bảng 3.27. Phân loại kết quả theo kích thước nang trước phẫu thuật

49

Bảng 4.1. Kết quả hết nang đánh giá bằng siêu âm của một số tác giả

62

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang đơn thận được định nghĩa là nang ở một thùy thận, không thông
thương với đài bể thận, thành nang là một lớp xơ đươ ̣c phủ bởi các tế bào biểu
mô, được cho là bệnh lành tính [7]. Nang đơn thận khác với bệnh thận đa nang
(là một bệnh di truyền thể trội, không liên quan đến giới tính) cả về biểu hiện
lâm sàng, giải phẫu bệnh cũng như diễn biến biến, điều trị và tiên lượng [7],
[15], [40].
Nang đơn thận là bệnh thường gặp và gia tăng theo tuổi. Kissane và Smith
(1976) khi giải phẫu tử thi ở người trên 50 tuổi thấy tỷ lệ nang đơn thận chiếm
trên 50% [43]. Lausk và Mc Lachlan (1981) phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính
thấy tỷ lệ người có nang đơn thâ ̣n ở tuổi 40 là 20% và ở tuổi 60 là 33% [45].
Đa số nang đơn thận không gây triệu chứng và được phát hiện tình cờ.
Tuy nhiên, khi nang lớn có thể gây đau vùng thắt lưng, tăng huyết áp, chảy
máu trong nang hay chèn ép gây giãn đài bể thận. Trên lâm sàng, khoảng 30%
bệnh nhân nang thận đơn có biểu hiện lâm sàng cần được điều trị [7].

Khi bệnh nhân nang đơn thận không đỡ đau sau khi điều trị bằng thuốc
giảm đau hay nang thận có kích thước tăng dần thì các phương pháp điều trị
khác được áp dụng như chọc hút nang đơn thuần, chọc hút nang và bơm chất
gây xơ hóa nang hay phẫu thuật cắt chỏm nang [51]. Chọc hút nang đơn thuần
dưới hướng dẫn của siêu âm có giá trị cao trong chẩn đoán nang nghi ngờ ác
tính nhưng cho hiệu quả điều trị thấp và tỉ lệ tái phát cao [7], [57]. Trước năm
1970, phẫu thuật mở cắt chỏm nang là phương pháp điều trị được áp dụng
nhiều nhưng có bất lợi là đau nhiều sau phẫu thuật, thời gian nằm viện sau
phẫu thuật lâu và sau mổ mất thời gian dài mới tái hòa nhập xã hội, sẹo mổ
dài, kém thẩm mỹ [7]. Phẫu thuật nội soi cắt nang đơn thận là phương pháp
xâm lấn tối thiểu, hiệu quả cắt chỏm nang như phẫu thuật mở nhưng đau ít

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




2
sau phẫu thuật, sau phẫu thuật bệnh nhân sớm trở lại hòa nhập xã hội, sẹo mổ
nhỏ, tính thẩm mỹ cao [20], [24], [34].
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là một tiến bộ trong điều trị bệnh nang
đơn thận. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu phẫu thuâ ̣t cắ t chỏm
nang đơn thâ ̣n cho kết quả tốt [44], [51], [52]. Tại Việt Nam một số tác giả
Nguyễn Văn Hiệp (2004) [4], Nguyễn Hoàng Đức (2005) [2], Nguyễn Phú
Việt (2009) [18], Vũ Ngọc Thắng (2013) [12] thực hiện nghiên cứu đánh giá
hiệu quả của phương pháp này. Các tác giả đề u có nhận xét là phẫu thuâ ̣t nô ̣i
soi sau phúc ma ̣c cắ t chỏm nang thâ ̣n là an toàn, it́ đau, sau mổ bê ̣nh nhân hồ i
phu ̣c nhanh, ít biế n chứng.
Phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang được thực hiện từ năm 2010 tại bệnh
viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, hiện nay đã trở thành phẫu thuật

thường quy. Tuy nhiên, vấ n đề tái phát nang sau phẫu thuâ ̣t như thế nào, thời
gian sau phẫu thuâ ̣t là bao lâu và kích thước của nang tái phát là bao nhiêu là
vẫn chưa được đề cập đế n. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá
kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận tại Bệnh
viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên” với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nang đơn
thận được phẫu thuật nội soi sau phúc ma ̣c cắt chỏm nang tại Bệnh
viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2010 – 2015.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc ma ̣c cắt chỏm nang
đơn thận tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai học của thận
Sự phát triển của thận ở phôi người diễn ra theo 3 giai đoạn là tiền thận,
trung thận và hậu thận (thận sau cùng). Tất cả đều có nguồn gốc từ lớp trung
bì nằm mỗi bên dọc theo các khúc nguyên thủy. Cả ba giai đoạn kế tiếp nhau
theo thứ tự thời gian và theo hướng từ đầu đến đuôi [17], [40].
* Tiền thận
Tiền thận là giai đoạn phát triển sớm nhất của thận người. Tiền thận có
từ 6-10 cặp ống ở vùng cổ và chỉ tồn tại trong tuần đầu tiên của đời sống phôi.
* Trung thận
Trung thận còn được gọi là thể Wolff, xuất hiện từ tuần thứ 4 và thoái
triển vào tuần thứ 8. Mặc dù bị thoái hóa, trung thận có vai trò quan trọng

trong việc hình thành đường dẫn tinh từ các nón xuất trong tinh hoàn cho đến
ống phóng tinh và túi tinh nhờ sự kết hợp giữa ống Wolff và các ống trung
thận. Ở thai nam, ống Muller thoái triển nhưng ở thai nữ ống Muller phát triển
để hình thành vòi trứng, tử cung và phần trên của âm đạo. Mặc dù thoái triển,
các ống Wolff và Muller vẫn còn để lại một vết tích ở người trưởng thành. Từ
ngày thứ 19 – 30, nụ niệu quản xuất hiện từ gần chỗ ống Wolff mở vào ổ
nhớp để phát triển thành phần lớn hệ bài xuất của hậu thận. Các biến đổi trong
việc hình thành hay phát triển của ống Wolff và nụ niệu quản sẽ tạo nên
những khuyết tật của thận và niệu quản [17].
* Hậu thận
Hậu thận là giai đoạn phát triển cuối cùng của thận, xuất hiện từ ngày thứ
36 của giai đoạn phôi cho đến tuần lễ thứ 35 – 36 của giai đoạn thai. Nụ niệu
quản phát triển về hướng đầu và tiếp xúc với mầm sinh hậu thận nằm phía sau
xoang niệu sinh dục. Nụ niệu quản bắt đầu chia và phát triển thành các đài thận
lớn. Các đài thận tiến sâu thêm vào phần mềm sinh hậu thận và sẽ biệt hóa
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




4
thành các đài thận nhỏ và rất nhiều ống thận để hình thành hệ bài xuất. Các tế
bào của mầm sinh hậu thận bọc lấy các đầu ống thận và sẽ biệt hóa thành cầu
thận, ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa, tạo nên các nephron (đơn vị
thận). Hậu thận di chuyển từ vùng chậu về hướng thắt lưng, chui qua vòng tĩnh
mạch của hệ các tĩnh mạch chính phôi và hoàn thành việc di chuyển lên phía
đầu sau khi quay theo một góc 900 vào tuần thứ 20. Vào những tuần cuối của
giai đoạn thai, mặt ngoài thận mất dần hình dạng tiểu thùy [17].
* Các dị tật.
Trong quá trình hình thành phức tạp của hậu thận, có thể xuất hiện

những dị tật về hình thái cũng như về vị trí của thận. Ngoài ra còn có thể có
các dị tật ở một số cơ quan khác.
- Dị tật về vị trí của thận.
+ Thận lạc chỗ.
+ Hai thận dính nhau, điển hình nhất là thận móng ngựa (tần suấ t là
1/600 trẻ mới sinh).
+ Thận không quay, bể thận hướng ra phía trước.
- Dị tật về hình thái của thận.
+ Thận đa nang: trước kia, một số tác giả cho rằng bệnh lý này là do sự
“không ăn khớp” giữa 2 hệ thống bài tiết và bài xuất. Hiện nay, nhiều tác giả
cho rằng bệnh này do một khuyết tật di truyền làm tăng sản biểu mô các ống
góp, gây biến dạng các ống thận và gây tắc nghẽn đường bài xuất [11].
+ Thận không phát triển hoặc kém phát triển: Do nụ niệu quản không
tiếp xúc được với mầm sinh hậu thận (tỷ lệ: 1/500 trẻ mới sinh).
+ Niệu quản đôi hai nụ niệu quản xuất phát từ một ống Wolff, một nụ ở
vị trí bình thường, nụ kia ở vị trí cao hơn và chi phối phần trên của mầm thận.
Trong quá trình hình thành vùng tam giác bàng quang, niệu quản được sát
nhập sớm hơn vào xoang niệu dục. Niệu quản trên còn liên quan đến ống

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




5
Wolff, niệu quản chi phối phần trên của mầm thận sẽ đổ thấp hơn niệu quản
kia (định luật Weiger – Meyer).
+ Thận có nhiều động mạch: Trong quá trình di chuyển lên phía thắt
lưng, vị trí của thận thay đổi kéo theo sự thay đổi về phân bố động mạch thận.
Vì vậy, thận có thể có mô ̣t hay nhiều động mạch.

+ Thận có dạng tiểu thùy như trong giai đoạn thai nhi [17], [40].
1.2. Giải phẫu của thận ứng dụng trong phẫu thuật
- Thận nằm sau phúc mạc, trên thành bụng sau. Thận phải thấp hơn thận
trái 1- 2 cm. Thận dài khoản 11 cm, rộng khoảng 6cm, dày khoảng 4cm [5].
* Liên quan:
- Liên quan phía sau thận bao gồm cơ hoành, cơ vuông thắt lưng, cơ thắt
lưng, cơ ngang bụng, xương sườn thứ XII và 3 dây thần kinh liên sườn, chậu
hạ vị và chậu bẹn.

Hình 1.1. Liên quan mă ̣t sau của thận
(Hình 330 -Atlas giải phẫu người-Netter F H) [8]
- Liên quan phía trước của thận phải là gan phải, đoạn D2 tá tràng và đại
tràng lên. Liên quan phía trước thận trái là dạ dày, tụy cùng các mạch máu
của tu ̣y, lách và đại tràng xuống.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




6
Tuyến thượng thận úp lên cực trên mỗi thận như một cái mũ.
Bờ trong của thận có 1 khe sâu nằm thẳng đứng gọi là rốn thận. Cha ̣y
qua rốn thận kể từ trước ra sau có tĩnh mạch thận, động mạch thận, bể thận và
thường có một nhánh phụ của động mạch thận. Các sợi thần kinh đi vào thận
là các sợi giao cảm mà chủ yếu là sợi vận mạch.
Bể thận thường có những biến đổi giải phẫu đáng kể, có thể nằm hoàn
toàn bên ngoài nhu mô thận (thậm chí tới mức có một phần các đài lớn ở
ngoài thận) hoặc có thể hầu như bị vùi trong rốn thận. Giữa hai thái cực này
còn có cấp độ trung gian.
Ở bên trong thận, bể thận chia thành hai hoặc 3 đài thận lớn, mỗi đài thận lớn

lại chia thành các đài thận nhỏ. Mỗi đài thận nhỏ lại ở một nhú của nhu mô thận
ấn lồi vào, nhú thận chính là nơi các ống góp đổ nước tiểu vào xoang.

1. Tuyế n thượng thận; 2. Gan; 3. Góc kế t tràng phải; 4. Hỗng tràng5.
2. Dạ dày; 6. Lách; 7. Tụy tạng; 8. Kế t tràng trái; 9. Hỗng tràng
Hình 1.2. Liên quan trước của thận [5]
* Mạc thận
Thận nằm trong một đệm mỡ dày (lớp mỡ quanh thận). Bao quanh lớp
mỡ này là mạc thận (hình 1.3). Ở phía trên, mạc thận hòa lẫn với lá phúc mạc
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




7
phủ dưới cơ hoành và tách ra như một chẽ để tạo nên một ngăn riêng cho
tuyến thượng thận (vì vậy dễ tách thận khỏi tuyến thượng thận và bảo tồn
tuyến thượng thận trong khi tiến hành thủ thuật cắt bỏ thâ ̣n).
Về phía trong, mạc thận hòa lẫn với các bao của động mạch chủ và tĩnh
mạch chủ dưới. Về phía ngoài, nó liên tiếp với mạc ngang. Ở phía dưới 2 lá
trước và hai lá sau của mạc thận vẫn tương đối mở (không dính sát vào nhau),
chúng chạy xuống quanh niệu quản vào chậu hông.

Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang vùng thắ t lưng đi qua hai thận
(Hình 342 -Atlas giải phấu người-Netter F H) [8]
Như vậy, thực ra thận có ba bao là bao mạc (mạc thâ ̣n); Bao mỡ (lớp mỡ
quanh thận); Bao thận thực sự, tức bao xơ. Bao xơ dễ bóc khỏi một thận bình
thường nhưng dính chặt vào thận khi thận đã bị viêm.
* Manh máu:
Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ. Động mạch thận

phải đi sau tĩnh mạch chủ dưới.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




8
Tĩnh mạch thận đổ về tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch thận trái đi trước
động mạch chủ, ngay dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên.
* Bạch huyết: các mạch bạch huyết của thận ta ̣o nên 3 đám rố i, hai đám
rố i sau thông thương với nhau, đám rố i quanh thâ ̣n cùng đổ thẳ ng vào những
ha ̣ch đó.
* Ứng dụng trong lâm sàng:
Máu từ một thận bị vỡ hoặc mủ trong một áp xe quanh thận trước hết là giãn
căng mạc thận, sau đó tràn xuống dưới trong khoang mạc thận và chậu hông. Vì
mạc thận dính ở đường giữa nên dịch không tràn sang bên đối diện được.
Trong trường hợp tăng tính di động (thận bập bềnh) thì nó có thể di động
lên trên và xuống dưới trong khoang mạc thận nhưng không di động theo bề
ngang. Ở một mức độ ít hơn, thận cũng chuyển động lên xuống trong khi hô hấp.
Bộc lộ thận qua vùng thắt lưng: một đường rạch chéo nằm giữa xương
sườn thứ 12 và mào chậu, từ bờ ngoài cơ dựng sống kéo dài ra phía ngoài là
đường rạch thường được ưa chuộng, sau khi rạch qua cơ lưng rộng và cơ răng
sau dưới thì nhận ra được bờ sau (bờ tự do) của cơ chéo bụng ngoài và nhờ
thế mà có thể tách cơ này dọc theo hướng các sợi cơ, sau đó rạch cơ chéo
bụng trong và cơ ngang bụng, khi đó phúc mạc lộ ra ở phía trước và được đẩy
ra trước. Sau đó, bao mạc thận lộ rõ và được mở ra. Thường gặp thần kinh và
các mạch dưới sườn ở phần trên của đường rạch và phải bảo tồn chúng. Nếu
cần phải mở rộng đường rạch, có thể rạch qua bờ ngoài cơ vuông thắt lưng và
cắt bỏ xương sườn thứ XII. Màng phổi bắt chéo nửa trong của xương sườn
này, cần cẩn thận đẩy màng phổi lên, không được rạch vào màng phổi.

1.3. Bệnh nang đơn thận
1.3.1. Đinh
̣ nghiã bệnh nang đơn thận.
Nang đơn thận (simple renal cyst) được định nghĩa là nang ở một thùy
thận, không thông thương với đài bể thận. Thành nang là một lớp xơ, lòng
nang được phủ bởi các tế bào biểu mô [7].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




9
1.3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.
Căn nguyên bệnh sinh bệnh nang thận chưa được biết rõ ràng, tập trung
vào hai giả thuyết: bẩm sinh và mắc phải [7], [10].
Giả thuyết bẩ m sinh: Giả thuyết này được Baxter và Bialostock kiểm
chứng bằng nghiên cứu cắt lớp bào thai thận. Kampmeire (1923) chứng minh
ở các giai đoạn phân chia thứ 3 hoặc thứ 4 của nụ niệu quản trong thời kỳ bào
thai, một ống lượn có thể tách ra khỏi ống góp để trở thành nang thận.
Osathanondh và Potter (1964) cho rằng trong thời kỳ bào thai, sự phát triển
dạng bóng làm dừng sớm sự phân chia ống thận tạo thành nang thận.
Giả thiết mắc phải: Vì bệnh thường được phát hiện ở người trung niên
hoặc cao tuổi với sự gia tăng theo lứa tuổi, nên nhiều tác giả cho rằng bệnh
nang thận đơn là bệnh mắc phải. Nguyên nhân do viêm nhiễm gây tắc ống
dẫn niệu, hoặc do các chất lắng cặn (calci, protein..) kết hợp với sự tăng sinh
tế bào biểu mô ống thận gây tắc ống thận, cùng với hiện tượng màng đáy ống
thận yếu do thương tổn dần tạo thành nang thận. Igarashi T và cộng sự (1992)
khi theo dõi bệnh nhân bị nhiễm acid ống thận bằng siêu âm và chụp cắt lớp
vi tính, cho rằng nang đơn thận có thể là biến chứng của nhiễm acid ống lượn
xa tiên phát [37].

Khi nang đơn thận phát triển, có thể chèn ép và phá hủy nhu mô thận
nhưng hiếm khi làm tổn thương quá nhiều nhu mô thận hay dẫn đến suy thận.
Nang thận có thể ở vị trí mà khi kích thước đủ lớn sẽ chèn ép niệu quản dẫn
đến thận ứ nước, có thể gặp biến chứng nhiễm trùng nang ta ̣i thâ ̣n [40].
1.3.3. Giải phẫu bệnh lý của nang đơn thận
Nang đơn thận xuất phát từ nhu mô thận, phần lớn là từ vỏ thận, hình cầu
hay bầu dục. Kích thước nang thay đổi từ khoảng một milimet đến hàng chục
milinmet. Thường chỉ có một nang trên một thận, nhưng cũng có thể có nhiều
nang trên một thận hoặc cả hai thận [7]. Nang đơn thận thường ở cực dưới
thận, vì vậy triệu chứng lâm sàng thường bắt đầu xuất hiện khi nang có kích
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




10
thước khoảng 100mm. Đa số các nang ở bề mặt ngoài của thận nhưng có thể
gặp nang nằm sâu giữa nhu mô thận, không có sự thông thương giữa nang và
đài bể thận [40].
Thành nang dày xơ hóa, độ dày thay đổi và không có tổ chức thận. Lớp
trong cùng là một lớp tế bào dẹt hoặc hình lập phương. Ở những nang bể thận
(pyelogenic) có thể có 1 lớp cơ trơn, gợi ý nguồn gốc nang xuất phát từ các
túi thừa của hệ đài bể thận, sau này bị loại ra khỏi hệ thống bài xuất. Thỉnh
thoảng có thể gặp vôi hóa ở thành nang.
Dịch nang thường trong, màu vàng hổ phách, kiềm tính (pH ≥ 8), có tỷ
trọng từ 1,005-1,030, chứa một số thành phần chính như protein, glucose,
creatinin. Khi bị nhiễm khuẩn, dịch nang đục và khi bị chảy máu, dịch nang có
màu hồng hoặc nâu. Khoảng 5% các trường hợp dịch nang có máu, trong số này
khoảng 50% các trường hợp này là do ung thư dạng nú ở thành nang [40].
Nang thận đơn có thể phân loại như sau:

- Phân loại theo số lượng:
+ Nang đơn độc (solitary): 85% nang đơn ở một bên thận.
+ Nhiều nang (multiple): 10% nang ở một bên, 5% nang ở hai bên.
- Phân loại theo vị trí trên thận:
+ Nang ở vùng chu vi thận.
+ Nang ở nhu mô thận.
+ Nang cạnh bể thận.
+ Nang ở cực trên, giữa thận hay cực dưới thận [40].
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng
Nang đơn thâ ̣n thường không có biểu hiện lâm sàng (70% không có biểu
hiện lâm sàng) hoặc không gây triệu chứng rầm rộ, nên bệnh nhân không chú
ý. Do đó, bệnh nhân thường được phát hiện tình cờ trên siêu âm, cắ t lớp vi
tiń h hoặc chụp hệ tiết niệu vì những bệnh lý khác, hoặc khi nang phát triển
lớn, có biến chứng [7], [40], [67].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




11
Đau tức, cảm giác tức nặng, khó chịu vùng thắt lưng một cách mơ hồ và
liên tục khi thể tích nang lớn chèn ép vào thận và tổ chức xung quanh. Bệnh
nhân có cảm giác đau tức nhiều khi nang ở vùng rốn thận. Khi nang ở cực
trên có thể chèn ép cơ hoành làm bệnh nhân khó thở. Nhiều khi bệnh nhân có
cơn đau dữ dội nếu có sỏi thận kèm theo hoặc khi sỏi di chuyển gây bít tắc
đường niệu.
Khi nang chảy máu đột ngột có thể làm bệnh nhân đau đột ngột và dữ
dội vì thành nang bị căng phồng nhanh chóng.
Khi nang to, có thể nhìn thấy thành bụng gồ lên hoặc sờ thấy khối u ở
vùng bụng, hố thắt lưng căng, nhẵn, ấn đau tức.

Thỉnh thoảng có thể gặp các rối loạn của đường tiêu hóa mà triệu chứng
giống như bệnh cảnh của loét đường tiêu hóa hay bệnh lý của túi mật [40].
Khi nang bị nhiễm trùng, bệnh nhân đau thắt lưng nhiều, sốt.
Bệnh nhân có thể bị tăng huyết áp thứ phát do nang to chèn ép vào các tổ
chức thận, mạch máu ở nhu mô thận, hoặc nang chèn vào một số nhánh mạch
máu thận gây thiếu máu cục bộ thùy thận, gây tăng rennin trong máu.
Đái ra máu khi nang bị vỡ thông vào đài bể thận. Bệnh nhân đau dữ dội,
đột ngột sau chấn thương hoặc một kích thích bất thường. Bệnh nhân đái ra
máu toàn bãi, có trường hợp lỗ thông thương giữa nang thận với hệ thống đài
bể thận được bịt lại hoặc do máu cục bịt lại, khi đó sẽ hết đái máu. Nếu lỗ
thông giữa nang và đài bể thận không tự bịt lại, dần dần sẽ tạo thành túi thừa
giả (pseudo calyceal diverticulum) ở đài bể thận [40].
1.3.5. Cận lâm sàng
Ngày nay, nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nhất
là siêu âm, khả năng phát hiện nang đơn thâ ̣n nhiều hơn và chính xác hơn.
* Siêu âm thận
Siêu âm thận là một phương tiện chẩn đoán không xâm hại, cho tỷ lệ
phát hiện nang đơn thâ ̣n cao, nhất là trong chẩn đoán phân biệt khối choán
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




12
chỗ ở thận là nang hay là khối đặc. Khi siêu âm xác định được nang thận, có
thể chọc hút nang bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm để hút dịch nang và
thử tế bào học dịch nang [40]. Nếu được, nên dùng siêu âm ba chiều để ngoài
chẩn đoán nang còn có thể đo được kích thước nang và đánh giá được tình
trạng dịch trong nang. Siêu âm còn có thể đánh giá được tình trạng nhu mô
thận, đài bể thận và các bệnh kèm theo ở thận như sỏi thận, ung thư

thận…Khi siêu âm nang đơn thâ ̣n ta thấy:
Một vùng trống âm (không có âm vang), hình tròn hay bầu dục. Thành
nang hiện rõ ràng, trơn nhẵn, mỏng và bờ rõ.
Sóng âm đi qua tốt, vùng nhu mô sau nang có tăng âm hơn so với vùng
xung quanh.
Một số trường hợp nang thận to, có vách, bờ nang không đều hoặc vôi
hóa, dịch nang không trong, có hình ảnh bất thường trong nang, khi đó cần
phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng khác để chẩn đoán [10].
* Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị
Hình ảnh X quang hệ niệu không chuẩn bị có thể thấy bóng thận to do
nang. Tuy nhiên, X quang hệ niệu không chuẩn bị không có giá trị nhiều
trong chẩn đoán nang thận.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch hay chụp đường niệu ngược dòng.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch hoặc chụp bể thận niệu quản ngược dòng cho
thấy hình ảnh đài bể thận bị chèn ép, khoảng cách giữa 2 đài thân rộng ra, căng
vòng cung theo bờ nang (thể hiêṇ bằ ng một vùng thận không có chức năng).
* Chụp cắt lớp vi tính.
Cắt lớp vi tính là phương tiện tốt nhất trong chẩn đoán phân biệt nang
thận và u thận. Đậm độ trên phim chụp cắt lớp vi tính của nang gần giống
đậm độ của nước, trong khi đậm độ của u gần giống đậm độ của nhu mô thận.
Đậm độ của nhu mô tăng sau khi tiêm chất cản quang tĩnh mạch, nang thận
không có đặc điểm này. Thành nang mỏng, có ranh giới rõ ràng với nhu mô,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




13
đặc điểm này không có ở u thận [11]. Tiêu chuẩn chẩn đoán nang thận như
tiêu chuẩn của siêu âm [16].

Thành nang trơn nhẵn, mỏng, bờ rõ ràng.
Nang hình cầu hoặc bầu dục.
Dịch nang trong, đồng nhất, tỷ trọng thay đổi từ 10 - 20 đơn vị và không
bắt thuốc cản quang.
Năm 1986, Bosniak đưa ra cách phân loại nang thận dựa trên hình ảnh
chụp cắt lớp vi tính và đã được đánh giá là có giá trị dự đoán khả năng lành
hay ác của nang. Theo Bosniak, phân nang thành 4 loại [22]:
+ Loại 1: Thành nang nhẵn, hình cầu hay bầu dục, dịch trong đồng nhất,
tỷ trọng 10-20 đơn vị Hounsfield, không bắt thuốc cản quang. Nang có tính
chất lành tính.
+ Loại 2: thành nang canxi hóa, vách giữa mỏng, không tăng đậm, tỷ trọng
dịch nang cao hơn nước (nang có protein, máu…). Nang có tính chất lành tính.
+ Loại 3: thành nang canxi hóa dày, không đều, nhiều ngăn, ngấm thuốc
cản quang. Thương tổn có thể là ác tính.
+ Loại 4: thành nang dày, có thành phần canxi hóa bên trong, có thành
phần tăng đậm. Nang mang tính ác tính.
Bảng phân loại của Bosniak đơn giản, dễ sử dụng và được chấp nhận rộng
rãi nhưng có vài hạn chế khi phân loại nên đã được cập nhật thêm [38], [66].
Trong bảng phân loại mới có thêm loại thành nang mỏng. Nang có thể có nhiều
ngăn. Thành nang có thể tăng đậm, có điểm vôi hóa nhưng không tăng độ cản
quang và có thể có vài điểm thành nang dày ít. Không có sự gia tăng của thành
phần mô mềm trong nang. Nang thường có bờ rõ [39].
* Chụp động mạch thận
Chụp động mạch cho thấy một vùng vô mạch, tròn, đồng nhất khi tiêm
thuốc cản quang do các nhánh động mạch bao quanh nang thận và không vào
được bên trong nang [11].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

14
* Chụp đồng vị phóng xạ
Chụp đồng vị phóng xạ cho thấy hình ảnh của khối chiếm chỗ ở thận
nhưng không thể xác định được là nang hay u. Hình ảnh thu được là một hình
không bắt xạ trên thận [40].
* Chọc hút nang
Chọc hút nang nên được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm, cho
phép nghiên cứu thành phần hóa học, tế bào học của dịch nang để giúp chẩn
đoán phân biệt với ung thư. Đây là phương pháp được áp dụng nhiều vào
khoảng những năm 1960 – 1970. Ngày nay phương pháp này ít được dùng
trong chẩn đoán [7], [40].
* Chụp cộng hưởng từ
Chu ̣p cô ̣ng hưởng từ được sử dụng cho những bệnh nhân bị dị ứng với
thuốc cản quang hoặc có mức creatinin trong máu quá cao, hay dùng để đánh
giá những nang thận có mật độ tương phản kém. Chu ̣p cô ̣ng hưởng từ cho
hình ảnh thành nang rất tốt.
1.3.6. Chẩn đoán phân biệt
* Ung thư thận
Khi phát hiện được một khối chiếm chỗ, siêu âm hay chu ̣p cắ t lớp vi tính
có thể dễ dàng xác định khối chiếm chỗ này là nang hay u đặc. Tuy nhiên,
khoảng 5 – 10% các trường hợp ung thư tế bào thận có dạng nang (loại III hay
IV theo phân loại Bosniak). Nguyên nhân chẩn đoán nhầm u thận và nang
thận bao gồm [70]:
+ Phát triển u dạng nang (một hay nhiều ngăn).
+ Hoại tử dạng nang của ung thư tế bào thận.
+ U mọc trong một nang thận lành tính.
+ U làm tắc ống thận và tạo nang.
Nguyên nhân phổ biến nhất (70%) là u phát triển theo dạng nang, đôi khi
được gọi là papillary cystadenocarcinoma. Những nang có thành không đều,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




15
dày hay vôi hóa, có cản âm bên trong, vách tăng đậm khi tiêm cản quang được
gọi là nang phức tạp thì cần phải chọc hút, chụp động mạch thận hay phẫu
thuật thăm dò. Nếu dịch hút có máu thì 25 – 50% khả năng là ác tính. Tế bào
học dịch nang có thể cho kết quả âm tính giả vì u có thể không bong tróc tế bào
vào dịch nang. Nếu nghi ngờ ác tính, nên chụp động mạch để tìm mạch máu u.
Trước phẫu thuâ ̣t nếu nang được chẩn đoán là ác tính thì phải tiến hành cắt triệt
để. Nếu có nghi ngờ, cần phẫu thuật thăm dò và sinh thiết thành nang [6].
* Thận đa nang
Thận đa nang (adult polycystic kidney disease) là một bệnh di truyền gen
trội. Hiện nay, bệnh này được chia là 2 loại. Loại một có biểu hiện trầm trọng
hơn loại 2. Hai loại khác nhau về cơ sở gen, gen ADPKD1 và ADPKD2 nằm
lần lượt ở nhiễm sắc thể số 16 và 14. Bất thường ở những gen này gây ra phần
lớn các trường hợp thận đa nang [6].
Đa số các trường hợp thận đa nang xảy ra ở 2 bên thận, có hiện tượng
vôi hóa ở thành nang, bóp méo đài bể thận và làm suy thận. Nang đơn thâ ̣n
thường ở một bên và ít làm tổn thương chức năng thận [40].
Bê ̣nh thường biểu hiện với triệu chứng đái máu, khối u gây đau ở thắ t
lưng, nhiễm trùng tiế t niệu, đau do thận căng hay máu cục gây tắ c đường bài
xuấ t. Chẩn đoán còn dựa vào tiền sử gia đình. Việc tầm soát bệnh cho các
thành viên khác trong gia đình bệnh nhân là bắt buộc. Cắ t lớp vi tính, chu ̣p
niệu đồ tĩnh mạch thận, siêu âm để xác nhận sự hiện diện của 2 thận giãn lớn,
kém chức năng và được thay thế bằng những nang nhiều kích cỡ khác nhau.
Cắ t lớp vi tính còn có thể phát hiện nang ở những cơ quan khác như nang gan
và nang tụy [6].

* Thận nhiều nang
Thận nhiều nang (multicystic kidney disease) là một dạng loạn sản thận
xuất hiện như một khối u bụng ở trẻ sơ sinh. Bệnh thường được phát hiện khi
siêu âm thai. Thận gồm những thùy đầy nang với niệu quản teo hay không có.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




16
Thận đối diện phần lớn bình thường. Thai nhi với hai thận nhiều nang chết
trước hay không lâu sau sinh. Chu ̣p niệu đồ tĩnh mạch và xạ hình thận cho
biế t thận không có chức năng. Siêu âm thấy hình ảnh thận nhiều nang mà đôi
khi khó phân biệt với bệnh lý hẹp chỗ nố i bể thận. Nếu chẩn đoán được thận
nhiều nang thì không có điều trị đặc hiệu dù nhiều tác giả lo ngại thoái hóa ác
tính và đề nghị cắt thận [6].
* Áp xe thận
Áp xe thận thường xuất hiện ở những bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng
da một vài tuần trước khi bắt đầu khởi bệnh với các triệu chứng sốt cao, rét
run và đau thắ t lưng. Chụp cắ t lớp vi tính dễ dàng phát hiện áp xe thận. Tuy
nhiên, khi nang thận bị áp xe hóa việc chẩn đoán phân biệt với một áp xe thận
sẽ rất khó khăn [36].
Nếu cả siêu âm thận, cắ t lớp vi tính và cô ̣ng hưởng từ đều không cho
được chẩn đoán cuối cùng, nhất là nang thận chưa loại trừ ác tính (Bosniak
III), việc chụp động mạch thận hay chọc hút nang cần phải được thực hiện.
Chọc hút nang thận nên được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm, dịch
nang chọc hút được đánh giá tế bào học. Sau khi chọc hút dịch nang, có thể
bơm thuốc cản quang vào trong nang và chụp X.Quang để đánh giá hình ảnh
thành nang. Thành nang nhẵn và không có các hình ảnh bất thường khác gợi ý
đến một nang có tính lành tính. Nếu dịch nang có máu, nên tiến hành phẫu

thuật cắt nang vì có nguy cơ ung thư cao [40].
1.3.7. Tiến triển của bệnh nang đơn thận
Bệnh nang đơn thận tiến triển âm thầm, tốc độ phát triển chậm, và ít gây
biến chứng (tỷ lê ̣ biế n chứng dưới 3%).
* Chảy máu trong nang: Chảy máu trong nang thường xảy ra sau một
chấn thương vùng thắt lưng. Nhiều trường hợp chảy máu âm thầm và chỉ phát
hiện được khi chọc hút nang, chảy máu còn có thể do ung thư thận phát triển
từ vách nang [36].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




17
* Vỡ nang: Khi nang quá to hoặc sau một chấn thương làm nang bị vỡ. Nếu
nang vỡ ra ngoài ổ thận, bệnh nhân đau dữ dội, siêu âm thận có thể thấy ổ nang
bị vỡ và dịch thoát ra ngoài thận. Nếu nang vỡ vào đài bể thận, có thể có đái
máu. Chụp niệu đồ tĩnh mạch thấ y thuốc cản quang có thể vào ổ nang [21], [71].
* Nhiễm trùng tiết niệu: Có thể nhiễm trùng dưới 2 hình thức [71]:
Nhiễm trùng kết hợp ở ngoài nang như viêm bể thận. Nhiễm trùng đơn
thuần ở nang thận. Trong trường hợp này nhiều khi khó chẩn đoán, mặc dù
hội chứng nhiễm trùng biểu hiện rõ như sốt cao, rét run, bạch cầu trong máu
tăng, tốc độ máu lắng tăng… nhưng kết quả cấy nước tiểu lại âm tính. Siêu
âm thấy dịch nang đục, có thể có lắng cặn, phản âm không đều. Chọc hút dịch
nang thấy dịch nang đục, cấy dịch có vi khuẩn.
Nhiễm trùng nguyên phát và đơn thuần ở nang đơn thận hiếm khi xảy ra,
nhưng khi xảy ra, rất khó chẩn đoán phân biệt với abscess thận [40].
* Ung thư trong nang thận: Ung thư trong nang thận hiếm gặp, chiếm
khoảng 1% các trường hợp [29], [58].
* Đa hồng cầu: Một số nang thận có thể kích thích thận bài tiết

erythropoetin phát triển thành bệnh đa hồng cầu [7].
* Sỏi thận: Một số trường hợp bệnh kéo dài, nang chèn ép vào hệ thống
bài xuất dễ hình thành sỏi thận (15%), đặc biệt là sỏi acid uric [7].
* Thận ứ nước: Khi nang thận nằm ở cực dưới thận và chèn ép vào niệu
quản, có thể gây ra biến chứng thận ứ nước [40].
1.4. Điều trị nang đơn thận
Nang đơn thận có tính chất lành tính và diễn biến âm thầm, từ từ nên vấn
đề điều trị ít được đặt ra. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nang to gây đau
hoặc có biến chứng cần phải can thiệp điều trị.
Trước năm 1970, hầu hết nang đơn thâ ̣n được điều trị bằng phẫu thuật
mở cắt chỏm nang, cắt bỏ nang, cắt thận bán phần hoặc toàn phần tùy theo
thương tổn thực thể sau phẫu thuâ ̣t có tỷ lệ tử vong và biế n chứng nhấ t đinh.
̣
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN