Ca lâm sàng về thách thức trong xử trí thuyên tắc mạch phổi cấp

NHỮNG THÁCH THỨC TRONG XỬ
TRÍ THUYÊN TẮC MẠCH PHỔI CẤP
BS. Đỗ Giang Phúc
TS.BS. Hoàng Bùi Hải
Khoa CC&HSTC – BV Đại học Y Hà Nội

HUI NGHI TIM
MACH
TOAN

oua'c


ĐẶT VẤN ĐỀ

Qua

. . ..

Dan tMtP

ta i

\-j---j---

saphenou
s

J
Venous
valve

anh tMtP
v

.

t
e

l

Hoath6a
than kinli - Hormon

Hu
Pophteal
v.. n

SuytMtP

uoi mau machhit pt
Sue cang thanh thit P

Grta~r

v.. n

t

yat ap giam l

Viemcotim
HUI NGHI

C'¥1g lllQ.llg
that T
thap hrong tMt P l
Cung

Co bop


TY LỆ MỚI MẮC VÀ TỈ LỆ TỬ VONG CỦA TĐMP CẤP
FIGURE 2 Global Trends In PE Incidence and Case Fatality

tl

c

120

~

sI
O
V
0:

110

-

::S
a
26
zg

Incidence
Rate

0

Case
Fatality

'#.

100

:0

Rates

s.o'

90

c

0.: 80

:

20
24
~ 18

0a

~

IV
E

c

Ill
0

e
n

-

0

:::,

60

Ill

c

0
:::,

-

U.S. (66)t

.§
QI
..0

c

70

j
E

Australia (61)*
S
p
a
i
n
(
6
8

)
*

0

.

IV

20

0

:::,

Ill

40

30

12

14

0

.!0 50
.0
2LIJ

~

22
16

LIJ

~

8

~

6

"I
ci
c
..0..

-

2

U.S.
(63)•

.:::
0

..5

,

z

a.

0

(*)
... et al
Konstantinides (2016)

HUI NGHI

Rate


2014 ESC Guidelines on the diagnosis and
management of acute pulmonary· embolism
The Task force for the Diagnosis. and Management of Acute
Pulmonary Embolism of the European Society of Carrdiology ,(ESC)

EUROPEAN
SOCIETY OF

r ARnlOIonv

~

American

Heart

•

Association®
AMERICAN

rflC

P

H

Y

COLLEGE

1-1
ES
T

S I
C
I
A
The GlobalLeader in Clinical Chest
Medicine

OF

Management of Massive and Submassive Puhnenary Embolism,
Iliofemeral Deep Vein Thrombosis, and Chronic
Thromboembolic Pulmonary Hypertension
A Scieotiffic State-menl fAssociation

Antithrombotic Therapy for VTE Disease
S'

CHE-ST Guideline and Expert Panel Report

Management of Pulmonary Embolism
An Update

HOI NGHI TIM
MACH
TOAN


ỨNG DỤNG THẾ NÀO?
CHẨN
ĐOÁN ?

•

ĐIỀU TRỊ THẾ
NÀO?

HUI NGHI MAC
TIM
H
TOAN


CASE LÂM SÀNG
• Nữ, 82 tuổi
• Ngày vv: 05/04/2015
• LDVV: Khó thở + Sưng chân

HUI NGHI TIM
MACH
TOAN

oua'c


BỆNH SỬ
Cách 6 ngày trước vv, BN bị
tai nạn xe máy
–
đi bộ.bàn
Saungón
tai nạn,
BN tỉnh,
có CTSN,
gãy
xương

5 chân
P. Điều
trị ở viện
tỉnh

5ngà khô đư d phò huy kh
y, ng ợc ự ng ết ối.

11(
)1


BỆNH SỬ
• BN xuất hiện sưng đau bắp chân T, khó thở tăng dần
 chuyển BV ĐHY
•

Tình trạng vv: lơ mơ, kích thích, thở nhanh 40 l/p, M 100 l/p,
HA 160/90 mmHg, spO2 82% (thở oxy mask túi).

•

Phổi: rale nổ 2 bên

•

Sưng, đau, tăng kích thước bắp chân T (T: 32cm – P: 27cm)

•

Wells: 9 điểm – Geneva: 12 điểm
HUI NGHI TIM
MACH
TOAN

oua'c


CẬN LÂM SÀNG
•
•
•
•

BC 16 G/l
procalcitonin 1,81 ng/ml
D – Dimer: 5312 ng/ml
proBNP: 2323 pmol/l
TroponinT: 0,113
SÂ tim: EF 80%, ALĐMPng/ml
57 mmHg, RV 25 mm, có cấu
trúc bất thường trong thân và 2 nhánh ĐMP

Lo c ; H50 d

1150 02-01 03-05

351 DHz:

CẬN LÂM SÀNG

HOI NGHI TIM MACH


CẬN LÂM SÀNG
---,

.....~~....,..~.....---.-..r"oa-n• ...... nr..n~g-,n-a-c~h-c~h-i_d_u

;.J

a·_g-_,_khh_6an-_-gi-_~g_-a~._-y1-_nhh
runn--d.,-.n-o-long
.
,
I'

._.

m{lch
, .•
.
roeo va cae
.
thanh
tuc,
co toe
d9 dong
chay

trong
l)Qng lien
mach
dui mach
di;,ng
chay
truoc,
chay
dong mach kl
gioi h;.msau
binh thu6ng v~ ph6

doppler xung co dang song 3 pha.

Khong thiy hinh anh huyet khdi trong Jong d9ng mach.
Ben phai : Cuc tinh m\!Ch nong khong gian. linh

ITI\ICh

sau

~n xep

hoan loan Hen trd]: /111yit l.h6i hoan Man tlnh m(lch chi slJu chi dwi la1t

mft"-',iP

~·tio
/, ie11
/(In l'li

tl11hboiin
mpch toiln
chpu hf
ngotii
kl.: 61tl,
Hinhnt{lcll
iinh
liu)~t
khAi
tlnhtrtil

llnh m:_tcb
hi~n

16'n vii tfnh~b
cll~..11&.oai trii.

c:bl

f.Hit Ian m
aAcsfCHUYINKHCM

,,,
rm

HUI

T

NGHI

ĐIỀU TRỊ
Δ: Viêm phổi – tắc động mạch phổi / Huyết khối
tĩnh mạch sâu – Chấn thương sọ não.
Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo
Kháng sinh: Tienam + levofloxacin
Chống đông: Heparin chuẩn truyền TM duy trì
INR 1,5 – 2,5
BN có chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết.
 Chỉ định hút huyết khối qua đường ống thông.
HUI NGHI TIM
MACH
TOAN

oua'c


ĐIỀU TRỊ
Hút huyết khối ĐMP qua ống thông (06/04)
Đường vào: TM đùi phải
Chụp ĐMP: cắt cụt ĐMP phải
Sau hút huyết khối: M: 90 l/p, HA 100/60 mmHg

H4) IM ~CH
1

'

HQCQtJOC

GIA VI~ NAM

TOAN QUOC

2016


DIỄN BIẾN
 Huyết động ổn định sau 10 phút can thiệp
(chiếu tia)
 Ra viện sau 10 ngày, với chống đông đường
uống mới

HUI NGHI TIM
MACH
TOAN

oua'c


Vấn đề 1: Tái tưới máu phổi
Lim

sang nghi nga bj TDMP cip

C6

Khong

d6
ch.An
Phac
doan
TDMP cAp
c6 shock

PESI nh6m IllnIV
hoac sPESI ~
Nguy co trung1 binh
Can nh~c phan tang nguy

PESI nh6m
1-11
:;;:
hoijc
Q
sPESI

ca them

Chuc nang

thit P -(sieu am ho~c
CT)

ca
Nguy cacao

hai (+)Men tims

Nguy co trungbinh-<:ao

i

MQt (+) hoijc Ca hai

(-)
Nguy ca trung binh-thap

Nguy co

thipe

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European
HUI NGHI TIM
Heart doi:10.1093/eurheartj/ehu283Journal
MACH
TOAN
2014

oua'c


Vấn đề 1: Tái tưới máu phổi
Tbu
Tbue dfu
e sfl buy

duqc khuyen cao di

trj cho 1n9i BN tic ElMP

r

dfu

huyet
t hu
u

y hu y t kh I duqc chi dinh cho BN tic DMP cap c6 c,
u tho.ft I ap
cip
tttt apco
nlnmg
cht dinh di~u ttj tieu sqi huyit, hoJc di~ tri tieu
sc;ri
ch6ng tblt
huy!t

m

P

soc.
bJ~

Can
t\l thlfp

t kbrl!y lblng
thing (catheter)
duQ'C can
nhan chOng
thay
th~ eho pM thu~t
rn1yet ng
klhtti
chi miac
•
ythuO
buy
r
choct[tu
b~ tri tiffil sqi hll)'fil tbatd~nb
ti@u
soiu huyet hofc
thay
c th~
bti eho
pMu thuOc ti@u

IC

IlaC

soiESC
hu Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart

Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014
HUI NGHI TIM
MACH
TOAN

oua'c


Vấn đề 1: Tái tưới máu phổi
co nguy
rmre
tJi

BN tic EMP cap

cc tu

vong som a

trung binb cao can
xem xet di •
r
r
•
Thu e d&l s9i hu.y dllQ'C nh~ chi dinb
BN tic DM-P dlp,
tai tucri mau
c cao
cho

ongd3i
a mtre
nungche,
binh
lam fiingsem
co b[eu
n cua
dtrQ'c tbeo
chJt
phatma
hien
nhitng
nguy
can cam v
ttnh trang huy!
hu d(lng mit bu
t
Pb u. tb.uft

I

hi~

fJMP

~

cap~ nguy y buy t kh l 4uvc cm nhae chi dtnh cho BN tic tri
ca
tu vong sem a mtrc trung binh caa, co chi dtnh ca[

diiu
J

BN tile DMP
4inh di~ tri
SQ"i

IlaB

r5i loin huyet dong de

!u

I

m

cap,

C(T

nguy

chi

tlir vong som

cr mec trung binh cao, co

•

[lbC

[lbB

g tieu

rhuye' t tai rucri mau nhung nguy ca cba.y mau cao n~u

ESC Guidelines on the diagnosis and
management of acute pulmonary. European
dun
HUI NGHI TIM
Heart doi:10.1093/eurheartj/ehu283Journal
2014
MACH
TOAN

oua'c


CÁC THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
streptokinase

Phác đồ: nạp 250 000UI trong 30 phút, sau đó 100 000
UI/giờ trong 12- 24 giờ
hoặc phác đồ nhanh: 1,5 triệu UI trong 2 giờ

urokinase

Phác đồ: nạp 4400 UI/kg trong 10 phút, sau duy trì 4400
UI/kg/giờ trong 12- 24 giờ
hoặc phác đồ nhanh: 3 triệu UI trong 2 giờ

rtPA
(vd: Alteplase)

Phác đồ: 100mg truyền TM trong 2 giờ
hoặc phác đồ nhanh liều thấp: 0,6mg/kg trong 15 phút (tối
đa 50mg)

HUI NGHI TIM
MACH
TOAN

oua'c


FDA CÔNG NHẬN
• Truyền liên tục:
• tPA – 100 mg trong vòng 2 giờ.
• Streptokinase – 250,000 đơn vị truyền trong
30 phút, sau đó 100,000 ui/h trong 24 h.
• Urokinase – 4400 ui/kg truyền trong 10
phút, sau đó 4400 ui/kg trong 12 h.
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart
Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014
H
UI NGHI

TIM MACH
TOAN

oua'c


PHÁC ĐỒ TIÊU SỢI HUYẾT
• 3 phác đồ:
– rtPA 2h, 100 mg
– rtPA 2h, 50 mg ( half – dose)
– rtPA 0.6mg/kg trong 15 phút (bolus – dose)

• Full – dose vs half – dose: weak evidence
• Full – dose vs bolus – dose:
• Ly giải huyết khối nhanh hơn
• Tỉ lệ chảy máu lớn hơn

1 Sors H., et al (1994) Chest, 106,
. 712 – 717 S.V., et al (2016) J Am Coll 90
3. Konstantinides
2 Goldhaber S.Z., et al (1994)
oua'c
UI NGHI
Cardiol, 67, 976 -OAN


Thời gian có phải là “VÀNG”?
• - 36h đầu: 90% cải thiện tốt trên lâm sàng,
siêu âm sau tiêu sợi huyết.
• - Thời điểm tiêu sợi huyết, 48h đầu từ lúc

biểu hiện triệu chứng: hiệu quả tốt nhất.
• Tiêu sợi huyết còn hữu ích sau khi biểu
hiện triệu chứng đầu tiên 6 – 14 ngày.
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart
Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014
H

oua'c

UI NGHI
TIM MACH
TOAN


ACCP 2016
21 .. In patients wiffll acurle
'Wilh
who do not have hligh rbleedi PE.
rtsk,assoc~aled
·we .suggest
.s1ysten1icallly
01n (eg,1 .systoljc
n g oveir nohypotensi
a
adminltste
thr om balrytic the1rapy
aueh
therapy red
(Grade

BP<
!90
mm
Hg)
28}.
1

1

1

• 22., In m osl patients with acurte P[E, not ass oci ated with hy1poten,sion ~
recommend
again.st
sy.stem i caHy adm inis! th rombolytl:c therapy (Grade 1
B).
ter ed
1

we

1

1

PE who deteriorate after starting anticoag
• 23 .. In selected [patients] with
ula111t01n and who have a low bleedl mg risk,
acute b ult have yet to develop hypotensi
therapy

we
1

.s uggeslt .siystemical 1;y adminltstere:d ·1h1rombo!yti e therapy over no such
thera[py
~Grade 2C).
Antithrombotic Therapy for VTE Disease:
CHEST Guideline and Expert Panel Report, February 2016, Vol 149, No.
2

HUI NGHI TIM
MACH
TOAN

oua'c


Vấn đề 2: Thuốc chống đông
Heparin
BN ngay

Khuy

B~nh

nhan

tac

khong

phan
sau khi ch.in

do~n
doan

truyen

<•>

nhan

tac

Bfnh

DMP

DMP

cap
TM

cao

va co soc,

MucdO

dugc

cap

khuyen

co huyet

tl}t huyet
cao
d{lng

ap

dieu
on

tri

cho

djnh

Khuyen
cao dieu trj thuoc
chong
dong
ducrng
tiem ngay
khi nghi ngcr
BN
c6 x.ao suAt cao ho~c trung

binh bi tic DM ph6i cAp. trong
khi
cha
ch.in
doan x.ao djnh
Heparin
TLPT
thap hoijc
Fondaparinux dugc
khuyen
cao dieu
trj
cho hliu heh BN tile DMP c§.p huy~t d(>ng 6n djnh
Khang vitamin
cho
BN tic

K vcri INR rrruo tieu tir 2 - 3 dugc
DMP cAp. phf>i hgp v6i thuf>c chf>ng

Thuoc

dong

chong

the

hf

khuyen
cao
dong duang

IC

dieu tri
tiem

IC
IA
IB

mM:

Nh6m
uc ch~ y~u tf> Xa (rivaroxaban,
apixaban)
dugc
khuy~n
oao su
d\lng
di~u trj cho bc$nh nhan tic DMP
c§.p c6 huy~t d(>ng 6n djnh, thay
cho
di~u trj kinh diSn bing
heparin
TLPT
th§.p va kfrarrg vitamin
K

IB

Nh6m
uc ch~ trtrc ti~p thrombine
( dabigatran)
dugc
khuy~n
c.ao su
d\lng
di~u tri cho bc$nh nhan tic DMP
c§.p c6 huy~t d(>ng 6n djnh, sau 5
- 7 rrg ay di~u trj heparin
TLPT
thip

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European
Heart
Joual doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014
HUI NGHI TIM

rn

MACH
TOAN


Vấn đề 2: Thuốc chống đông
I. In patients with proximal DVT or pulmonary
embolism (PE), we recommend long-term (3 months)

anticoagulant therapy over no such therapy (Grade l B).

*2. In patients with DVT of the leg or PE and
no
cancer, as long-term (first 3 months) anticoagulant
therapy, we suggest dabigatran, rivaroxaban, apix•
aban, or edoxaban over vitamin K antagonist
(VKA)
For
patients(all
with Grade
DVT of the leg or PE and no cancer
therapy
who
2B). are not treated with dabigatran, rivaroxaban,
apixaban, or edoxaban, we suggest VKA therapy over
low-molecular weight heparin (LMWH) (Grade 2C).

5. In patients with a proximal DVT of the leg or PE
provoked by surgery, we recommend treatment with
anticoagulation for 3 months over (i) treatment of a
shorter period (Grade lB), (ii) treatment of a longer
time-limited period (eg, 6, 12, or 24 months) (Grade
lB), or (iii) extended therapy (no scheduled
stop date) (Grade lB).
6. In patients with a proximal DVT of the leg or
PE provoked by a nonsurgical transient risk factor,
we recommend treatment with anticoagulation for
3 months over (i) treatment of a shorter period
(Grade lB) and (ii) treatment of a longer time-limited

period (eg, 6, 12, or 24 months) (Grade lB). We
suggest treatment with anticoagulation for 3 months
over extended therapy if there is a low or moderate
bleeding risk (Grade 2B), and recommend treatment
for 3 months over extended therapy if there is a
high
risk of bleeding (Grade lB).

Antithrombotic Therapy for VTE Disease:
CHEST Guideline and Expert Panel Report, February 2016, Vol 149, No. 2

HOI NGHI TIM MACH


Aspirin for Extended Treatment of VTE
*11 lo pa e nt w i- a n un p r o v o k
e
2t i U'
s e· stopping
t· h d panticoagulant
r o x ·i·· n 1-therapy
·a l ·
D
or PE who
and
-v ~T
do not have a contraindication
to, aspirin, we suggest
recurrent VTE
aspirin. over no aspirin to,

prevent
(Grade 2B)
~
- -

•

-

'

I

-

~.

:

:

_- -

·-

I

I

l

~

I

I

-

-

I : .

-

.L

I

' :

-

. ,,

.

-

•

.

-. -

•

- -

- -

I

•

1

-

-

Antithrombotic Therapy for VTE Disease:
CHEST Guideline and Expert Panel Report, February 2016, Vol 149, No. 2

HUI NGHI TIM MACH

TOAN

. _-

oua'c

I