Tài liệu Cập nhật vai trò PCN phổ rộng trong điều trị viêm phổi cộng đồng

Cập nhật về vai trò của Penicillin
phổ rộng trong điều trị viêm phổi
mắc phải cộng đồng
Victor Lim
Đại học Y quốc gia Kuala Lumpur, Malaysia


Tử vong toàn cầu do bệnh/hội chứng nhiễm
trùng và ký sinh trùng (2004)
Ca tử vong
Nhiễm trùng hô hấp dưới1
Tiêu chảy1
HIV/AIDS1

Lao1
Sốt rét2
Sởi3

3.7%
3.5%

Tử vong (%)

4.18 triệu
Triệu
million
Triệu

(2008)
(2008)

7.1%

2.16
2.04
1.46

2.5%

Gần 1 triệu
164 000

1. World Health Organization: The top 10 causes of death. Fact sheet N°310. November
2008.
2. World Health Organization: Malaria. Fact sheet N°94. April


Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở Châu Á
Table 4
Mortality rates due to pneumonia
amongst adults
Country,
reference(s)
Australia
10

127.103,
41
China 1105]
India [26,
106]

08India [1071 1121
Japan 12831,46,l
New Zealand
Korea
124,92]
133,72,741 1361
Philippines
Malaysia
Singapore

114,35,511
138,971
Singapore 121]
Taiwan
~
Study mortality
[ 16,39,40,88,113
mean
of reported
]
Thailand

142,55,82,981

in the Asia-Pacific
region.
Yea
r

Mortality rate(%)

I mean

(range
W
1981-2004
29.4 (9.464)
1982-1985
199316.4
1994;200018.7 (112001
26.4)
>SO
1993-1997
years. 28
1994-2005
15.3 (4.21990-2004
1997-2003
48.6)
18.2 (01995-2000
28.4)
2004
10.5 (9.21989-1998
12)
1995-2004
7.7 (6-9.4)
1993-2002
rates are reported as
the
the lowest and highest reported mortality rates(%) in the
1998-2002cited studies are indicated 2.5

values:
37.4(13.761)
~75 years,
8.4
22.9 (4.8Song JH et al. Int J Antimicrob Agents
2011;
51.6)
14.5 (4.838:108
26.1)

in
parenthes
es.


Viêm phổi cũng là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu ở Việt Nam


Gánh nặng của nhiễm khuẩn đường hô hấp
dưới


LRTIs chiếm 94.5 triệu DALYs (Diability-adjusted life
years) năm 20041



Gánh nặng kinh tế của CAP ở châu Á2


New Zealand
~ Chi phí y tế trực tiếp: USD 16.8 triệu/năm
~ Năng xuất lao động mất đi: USD 19.2
triệu/năm



Đài Loan
~ Chi phí điều trị: USD 52 triệu/năm

1. WHO (2008) The global burden of disease 2004
2. update.
Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2011; 38:108


Kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng
đồng


Những yếu tố cần chú ý:


Tác nhân gây bệnh



Mô hình đề kháng



Độ nặng của viêm phổi
~ PSI
~ CURB65 (được khuyến cáo bởi cả BTS và IDSA)



Chi phí
~ Bệnh nhân ngoại trú so với bệnh nhân nội trú
~ Tiêm truyền so với uống


Tác nhân liên quan đến CAP
Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân nhân hàng
đầu gây nhiễm khuẩn hô hấp
Pathogen
Streptococcus pneumoniae

Relative frequency (%)
35−80

Haemophilus influenzae

5−6

Legionella spp

2−15

Mycoplasma pneumoniae

2−14

Chlamydia spp

4−15

Staphylococcus aureus

3−14

Enteric gram-negative bacilli

6−12

Pseudomonas aeruginosa

4−9

Mycobacterium tuberculosis

<1−5

Coxiella burnetii

2−4

Moraxella catarrhalis

<1

Influenza A virus

10−15

Other viruses

5−10

Unknown

15−40
Garau J et al, Lancet 2008;371:455−58.


Tác nhân vi khuẩn gây CAP ở Châu Á


Sự khác biệt giữa mỗi khu vực và quốc gia



Streptococcus pneumoniae




Chiếm gần 30% các trường hợp CAP1

Klebsiella pneumoniae

Ở Malaysia và Singapore, thường gặp ở
bệnh
khuẩn bệnh viện 2,3




nhân nhiễm

Mycoplasma pneumoniae
Nguyên nhân thường gặp nhất trong CAP trong 1
nghiên cứu
ở Trung Quốc4
 Nghiên cứu ở Châu Á chỉ ra rằng 11% CAP liên quan đến M.
pneumoniae
1. Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2011;
5
2. 38:108


3.
4.
5.

Liam CK et al. Respirology 2001; 6:259
Lim TK. Ann Acad Med Singapore 1997;26:651
Liu Y. et al BMC Infect Dis 2009; 9:31
Ngeow YF. Et al. Int J Infect Dis 2005; 9:144

Tác nhân vi khuẩn gây CAP ở Châu Á


Burkholderia pseudomallei
Không phổ biến nhưng là nguyên nhân gây
phổi
viêm
nặng ở bệnh nhân đái tháo đường1
 Gây ra 15% CAP trong 1 nghiên cứu ở Đông Bắc Thái
Lan2




Phân lập từ 24% bệnh nhân mắc CAP được đưa vào
khoa ICU ở
Singapore3

1.
2.
3.

Liam CK. Respirology 2007; 12: 162
Reechaipichitku; W. et al Southest Asian J Trop
Med
Publich Health 2002; 33:355
Tan YK et al. Eur Respir J 1998; 12:113


Streptococcus pneumoniae

Khu vực Châu Á Thái Bình Dương là nơi có tình hình phế cầu đề
kháng cao nhất trên thế giới dựa trên tiêu chuẩn điểm gãy CLSI cũ
Tỷ lệ Penicillin đề kháng

Rất cao (>50%)

Trung bình cao (20–50%)

Thấp (< 20%)

Quốc gia

% kháng

Đài Loan2
~75.0
Vietnam1
71.4
Nhật Bản2
~61.0
Hàn Quốc1
54.8
Hong Kong1
43.2
Malaysia1
29.5
Singapore1
17.1
Sri Lanka1
14.3

Trung Quốc2
~12.0
Philippines1
0.0
1. Song et al. Antimicrob Agents and Chemo 2004;2101–
2107.


Điểm gãy CLSI cũ đối với Penicillin


CLSI


< hoặc = 0.06 mg/L : nhạy cảm

0.1 – 1.0 mg/L : kháng trung
gian
 = hoặc >
2.0 mg/L : đề kháng
Điểm gãy này phù hợp cho viêm màng não nhưng ko phù
hợp cho viêm phổi.






Trong viêm phổi:
Những chủng kháng trung

gian
thường.




Tăng
liều 1có thể hiệu quả trong
là
2 mg/L

đáp ứng tốt với liều thông
điều trị những chủng có MIC

Tất cả các betalactams có thể may be suboptimal đối
vớicác chủng có MIC = hoặc > 4 mg/l 2


1. Bryan; Chest 1997; 112:1657
2. Fass; J Antimicrob Chemother
2001;48:609


Điểm gãy mới cho phế cầu trong nhiễm
khuẩn đường hô hấp được thiết lập năm
2008

MIC μg/mL
Mới
Cũ

Susceptible
≤2
≤ 0.06

Intermediate
4
0.12-1.0

Resistant
≥8
≥2


Hiệu quả của penicillin đối với Strep
pneumoniae theo điểm gãy mới
Nhiễm khuẩn do phế cầu không do viêm não xâm lấn tại Mỹ 2006-7
Điểm gãy cũ

Điểm gãy mới

Nhạy cảm

74.7%

93.2%

Kháng trung gian

15.0%

5.6%

Đề kháng

10.3%

1.2%
MMRW 2008/57(50); 1353-1355

Ở Châu Á
Dựa trên khảo sát ANSORP từ năm 2008–2009, chỉ 0.7% chủng
pneumoniae phân
S. lập từ nhiễm khuẩn không viêm não từ 11 quốc
gia
Châu Á được phân loại theo sự đề kháng penicillin (penicillin MIC ≥
8


Streptococcus pneumoniae
Kháng M acrolide
Nghiên cứu ANSORP (phân lập 555 từ 10 nước Châu Á)
Nước

Nhạy cảm với erythromycin % đề kháng

Vietnam1

88.3

Taiwan1

87.2

Korea1

85.1

Hong Kong1
China1

76.5
75.6

Nhật Bản2

73.4

Singapore1

52.9

Malaysia1

36.8

Thailand1
Sri Lanka1
India1
Total:

(excludes Japan)

21.9 (50)3
10.3
1.5
Resistant 59.3% (329)
Susceptible 38.9% (216); Intermediate 1.8% (10)
1. Song JH et al. J Antimicrob Chemother. 2004;53(3):457–
63.
2. Johnson J et al. Poster Presentation ICAAC


Đề kháng Erythromycin ngày càng phổi biến ở
Châu Á (2008/9 chủng)
Quốc gia

% kháng Erythromycin

Trung Quốc

96.4

Hong Kong

75.5

Ấn Độ

17.4

Nhật Bản

61.1

Hàn Quốc

77.7

Malaysia

32.7

Philippines

4.4

Sri Lanka

79.0

Đài Loan

84.9

Thái Lan

44.3

Việt Nam

80.7
(SH Kim et al, AAC 2012)


Cơ chế đề kháng của S. pneumoniae đối với
macrolides

Thay đổi điểm đích

(erm)

– Sinh một men loại men làm thay đổi ribomsomes thông qua
methyl hóa gốc adenin còn

– Kết quả là mức độ đề kháng macrolides và clindamycin cao
•

Cơ chế bơm chủ động (mef)

– Bơm đẩy phụ thuộc ATP macrolide ra khỏi tế bào
– Kết quả là kháng trung bình với macrolides nhưng
cảm với clindamycin

còn lại nhạy


Cơ chế đề kháng erythromycin ở Châu Á


Streptococcus pneumoniae

Kháng Fluoroquinolone
Dữ liệu nghiên cứu ANSORP
2004

2009

Ciprofloxacin

6.0%

13.4%

Levofloxacin

1.6%

1.7%

Gatifloxacin

1.6%

1.5%

Moxifloxacin

0.3%

0.4%

Hong Kong

Tỉ lệ đề kháng Fluoroquinolone2
Tỉ lệ không nhạy
cảm3

9–17%

Levofloxacin

14.1%

Gatifloxacin

10.8%

Moxifloxacin

11.2%
1. Song JH et al. AAC. 2004;2101−2107
2. Kim SH et al .AAC. 2012; 1418-1426.
3. Ho et al. J Antimicrob Chemo.
2001;48:655−659.


Haemophilus influenzae
Quốc gia

% kháng Ampicillin

Hàn Quốc

58.5% (Bae et al 2010)

Hong Kong

~25% (Bell and Turnidge 2003)

Australia

~26% (Bell and Turnidge 2003)

Trung Quốc

15.3% (Sun et al, 2009)

Đài Loan

55% (Jean et al, 2009)

Singapore

~26% (Bell and Turnidge 2003)

Malaysia

18.3% (Malaysia MOH 2009)

Nhật Bản

8.5% (Inoue 2000); BLNAR common

Việt Nam

49% (Van et al, 2008)
Bae S et al. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(1):65–71.
Bell and Turnidge. Commun Dis Intell 2003;27 Suppl:S61–
S66. Sun et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2009 Nov
17;89(42):2983-7. Jean SS et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
2009;28(8):1013–7.
MOH Malaysia 2009. Available at: .
Inoue et al., Int J Infect Dis. 2005 Jan;9(1):27–36.


Lựa chọn liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm


Lựa chọn kháng sinh phụ thuốc vào:
Tác nhân gây bệnh có liên quan
nhất
 Mô hình đề kháng của những tác nhân này dựa trên dữ
liệu tại địa phương.






Yếu tố khác cần
quan tâm:

Chi phí điều trị
~ Uống so với tiêm



Sử dụng thận trọng trong giới
kháng rõ ràng

hạn các trường hợp đề


Các hướng dẫn điều trị đối với CAP


Các hướng dẫn chung trên thế giới thường theo:


Infectious Disease Society of America (IDSA) and British
Thoracic Society (BTS) Guidelines

Ở Châu Á Thái Bình Dương cần có một hướng dẫn
điều trị phù hợp





Mô hình đề kháng khác biệt



Phổ tác dụng trên những tác nhân gây CAP khác biệt.


Hướng dẫn của Hội Lồng ngực Anh 2009
(người lớn)




CAP nhẹ


Kháng sinh uống



Amoxycillin

CAP trung bình nặng (nhập viện)






Kháng sinh uống cho hầu hết bênh nhân:
amoxycillin macrolide

và

Đường tiêm: penicillin/amoxycillin và clarithromycin tiêm
tĩnh mạch
Thay thế :
~ doxycycline hoặc quinolone uống
~ levofloxacin tiêm tĩnh mạch hoặc cephalosporin kết
hợp clarithromycin


Hướng dẫn của Hội Lồng ngực Anh 2009
(người lớn)


CAP nặng (nhập viện)


Kháng sinh đường tiếm



Augmentin tiêm tĩnh mạch và clarithromycin

Thay thế : cephalosporin tiêm tĩnh mạch và
clarithromycin




Trong các hướng dẫn hiện tái, cephalosporins và

fluoroquinolones được coi là liệu pháp thay thế nhưng
không phải là lựa chọn ưu tiên, phần lớn dựa trên điều
trị phù hợp với tình hình nhiễm khuẩn bênh viện, đáng
chú ý là bệnh liên quan đến C dificile.


Hướng dẫn IDSA đối với CAP (2011)


Bệnh nhân ngoại trú (không có yếu tố nguy cơ)






Macrolide hoặc doxycycline

Bệnh nhân ngoại trú ( bệnh lý đi kèm, đã dùng kháng sinh
trước đó, nguy cơ nhiễm DRSP)


Quinolone hô hấp



Beta-lactam phối hợp macrolide/doxycycline

Bệnh nhân nội trú (không nhập ICU)


Quinolone hô hấp



Beta-lactam phối hợp macrolide


Bệnh nhân nội
trú(ICU)



Quinolone hô hấp



Beta-lactam và azithromycin


Ứng dụng những hướng dẫn quốc tế vào thực
tế địa phương
Ở Châu Á







Macrolide kháng Streptococcus pneumoniae là phổ biến
Haemophilus influenzae đề kháng
Ampicillin/amoxicillin ở mức độ cao bằng cách tiết men
beta-lactamase



Klebsiella pneumoniae là nguyên nhân phổ biến gây CAP



Đối với CAP nặng nhập ICU, cần cân nhắc melioidosis

Sử dụng amoxicillin hoặc macrolides đơn trị liệu có thể
không hợp lý

