Đánh Giá Kết Quả Khâu Nối Đứt Rời Vùng Cổ Tay Bằng Kỹ Thuật Vi Phẫu

BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH THÀNH
PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHÂU NỐI ĐỨT RỜI
VÙNG CỔ TAY BẰNG KỸ THUẬT VI
PHẪU

Người thực hiện : BS NGUYỄN VĂN AN
Người hướng dẫn: TS MAI TRỌNG TƯỜNG

TPHCM - 2014


ĐẶT VẤN ĐỀ
BÀN TAY ĐÓNG VAI TRÒ RẤT QUAN TRỌNG VỀ VÀ THẨM MỸ
CHỨC NĂNG (90%)
MẤT BÀN TAY→ ↓ KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG, TÂM LÝ MẶC CẢM
TỔN THƯƠNG ĐANG TĂNG NHANH DO TNLĐ VÀ TỆ NẠN XÃ HỘI
NGÀY NAY Ở NƯỚC TA NỐI BÀN TAY ĐỨT RỜI ĐẠT TỈ LỆ THÀNH CÔNG
CAO NHƯNG KQCN CHƯA TỐT.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
sống còn.
2. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

• Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Tất cả BN được nối VP bàn tay đứt tại BV CTCH. Không tính đứt gần rời.
Đánh giá KQ thành công (sau 3 tuần) và KQCN (sau 1 năm)

• Nơi thực hiện:
Khoa Cấp Cứu và Vi Phẫu – Tạo Hình BV CTCH TP. HCM.

•
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

* Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, phân tích kết quả với SPSS
Thời điểm nghiên cứu: 1/2005 – 1/2014.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Hồi sức tốt trước khi phẫu thuật
Vô cảm: tê tùng nách hoặc mê NKQ. Quy trình khâu nối:
1.Cắt lọc
2.Làm ngắn xương: cắt ngắn, lấy bỏ hàng gần xương cổ tay
3.Kết hợp xương: kim K, nẹp ốc AO
4.Khâu nối ĐM: 2 ĐM bằng chỉ Ethicon 8.0 và 9.0
5.Khâu nối TM: tỷ lệ 1:2. ≥3 TM
6.Khâu nối các gân gập: tất cả (Kessler, Kessler cải tiến)
7.Khâu nối TK: Trụ, Giữa, Quay
8.Khâu nối các gân duỗi : tất cả nếu có thể
9.Khâu da: thưa
10.Băng vết thương

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT (khâu TK) Terzis, Feeker và Terence

Hình 1.19: Mức độ biệt hóa

Hình 1.20: Sơ đồ phân bố các

tăng dần của TK

bó sợi của thần kinh trụ từ 1/3

ngoại biên khi đến ngọn chi.

giữa cẳng tay đến bàn tay.

Hình 1.21: Sơ đồ phân bố
các bó sợi của thần kinh
giữa từ 1/3 dưới cẳng tay
đến bàn tay


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

CHĂM SÓC HẬU PHẪU
-T/D và xử lý các biến chứng sớm: tắc mạch, chảy máu, nhiễm trùng, CEK,
hoại tử da.
-Kháng sinh, chống đông , giãn mạch , k/viêm, giảm đau, phục hồi tk
-không hút thuốc và uống rượu → giảm co mạch
TẬP VLTL VÀ PHCN VLTL tổng hợp: nối gân, TK, KHX và MM.
THEO DÕI phục hồi cảm giác và vận động
THỰC HIỆN PT PHCN: Chuyển gân Gỡ dính gân Sửa sẹo
Hàn khớp Ghép xương Thay đổi PP KHX (không lành) Ghép thần kinh
Khâu gân thì hai
Chỉnh trục


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
SỐ LIỆU CHUNG CỦA LÔ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi đã khâu nối thành công 40 bàn tay cho 45 bệnh
nhân và theo dõi hơn 1 năm
1.Tuổi trung bình: 25 ± 1 (14-50). Thường gặp 20-29 (51,1%)
2. Giới tính Nam/Nữ: 41/4 (Nam 91,1%)
3. Nghề nghiệp: Công nhân 75,6%
4. Tay tổn thương
Phải

30

Trái

15

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
SỐ LIỆU CHUNG CỦA LÔ NGHIÊN CỨU
Nguyên nhân

5.Nguyên nhân tổn thương
TNLĐ 71,1%
TỆ NẠN XH 28,9%

Tần suất

Tỉ lệ (%)

Máy cắt

7

15,6

Bị chém

13

28,9

Cưa máy

15

33,3

Máy dập

9

20

Nguyên nhân khác

1

2,2

Tổng số

45

100

Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân tổn thương

6.Thời gian theo dõi
40 bàn tay theo dõi trung bình
23 tháng (12-84)

Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân tai nạn


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ SỐNG CÒN SAU KHÂU NỐI

1.Kết quả chung
Thành công: 88,9% (40 bàn tay)
Thất bại (tháo bỏ): 11,1% (5 bàn tay)

2.Kết quả theo nhóm tuổi
Tuổi không ảnh hưởng kết quả sống
(χ2 = 9,2 p= 0,055 > 0,05).
Tuổi

0-9

10-19

20-29

30-39

40-49

50-59

Tổng cộng

Sống

0

12

20

5

3

0

40

Chết

0

1

3

0

0

1

5

Tổng cộng

0

13

23

5

3

1

45

Bảng 3.4:Phân bố kết quả nối bàn tay đối với nhóm tuổi


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ SỐNG CÒN SAU KHÂU NỐI

Các yếu tố ảnh hưởng lên kết quả khâu nối
1.Mức độ tổn thương
mức độ tổn thương có
ảnh hưởng lên KQ sống
(χ2= 7,2 p= 0,027 < 0,05)

2.Vị trí tổn thương
Vị trí tổn thương không
ảnh hưởng đến KQ
(χ2 = 2,45 p = 0,29 > 0,05).

Kết quả

Sắc gọn

Dập ít

Dập nhiều

Nhổ đứt

Tổng cộng

Sống

21

13

6

0

40

Chết

0

2

3

0

5

Tổng cộng

21

15

9

0

45

Bảng 3.5 Phân bố giữa mức độ tổn thương và kết quả sống chết
Nhóm I

Nhóm II

Nhóm III

Sống

6

20

14

Chết

2

1

2

Tổng cộng

8

21

16

Bảng 3.6:mối tương quan giữa vị trí tổn thương và kết quả
sống chết


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ SỐNG CÒN SAU KHÂU NỐI

Các yếu tố ảnh hưởng lên kết quả khâu nối
3. Hình thức bảo quản chi đứt rời
có ảnh hưởng đến KQ
(χ2 = 27, p = 0,00 < 0,05 )

4. Thời gian thiếu máu chi
Theo bảng 3.8 →TGTM
chi không ảnh hưởng KQ
(χ2, P = 0,67 > 0,05).

5. Thời gian mổ
TB 247 phút (120-440)

Sống

Chết

Tổng cộng

39

0

39

Bảo quản sai

2

4

6

Tổng cộng

41

4

45

Bảo

quản

đúng

Bảng 3.7: Phân bố số ca theo hình thức bảo quản và
tỷ lệ sống


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ CHỨC NĂNG CỦA BÀN TAY VÀ CÁC NGÓN
TAY
PHỤC HỒI CẢM GIÁC
4 Đánh giá phục hồi cảm giác (Hiệp Hội Nghiên Cứu Y Khoa Anh)
Xếp loại

S0

S1

S2

S3

S3+

S4

Tổng cộng

Số bàn tay

2

0

2

18

18

0

40

Bảng 3.18: Kết quả phục hồi cảm giác theo Hiệp Hội Nghiên Cứu Y Khoa của Anh


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG
1 Đối ngón

Điểm

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Số bàn tay

2

0

2

5

3

7

9

6

4

2

0

Bảng 3.21: Kết quả đối ngón 40 bàn tay theo thang điểm Kapandji

2 Kết quả phục hồi vận động khớp các ngón tay
vận động (ROM) chủ động các khớp LĐ, BĐ của 4 ngón tay dài và chia đều
•Tốt

ROM > 1510

17 bàn tay

•Khá

ROM 1100-1500

09 bàn tay

•Trung bình

ROM 710-1100

11 bàn tay

•Kém

ROM < 700

01 bàn tay

ROM = 00

02 bàn tay

•Cứng khớp

Ngón cái có kết quả như sau:
•Tốt

ROM > 500

23 bàn tay

•Trung bình

ROM < 500

15 bàn tay

•Kém

cứng khớp

2 bàn tay


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG
3 Kết quả phục hồi vận động khớp cổ tay
. ROM: 710 (420 và 290)

sấp ngửa cẳng tay trung bình 420 và 320.

4.Chức năng cơ nội tại
Chức năng
cơ nội tại
Số bàn tay

Bình thường

Giảm

Không có

Tổng cộng

11

21

8

40

Bảng 3.26: kết quả chức năng cơ nội tại của 40 bàn tay
đứt rời sau khâu nối

5.Phục hồi sức cơ
Sức cơ

< 50%

50-75%

76-100%

Tổng cộng

Số bàn tay

26

9

5

40 bàn tay

Bảng 3.27: Kết quả đo sức cơ của 40 bàn tay so với bên lành


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐÁNH GIÁ CHỦ QUAN CỦA BỆNH NHÂN
Đánh giá

Hoàn

chủ quan

hảo

Số bàn tay

6

Tốt

Khá

Kém

16

13

4

Không

Tổng

đạt

cộng

1

40

Bảng 3.28: Kết quả đánh giá chủ quan của 40 bệnh nhân

KẾT QUẢ PHCN THEO TIÊU CHUẨN TAMAI
Phân loại

Rất Tốt(80-

Tamai

100)

Số bàn tay

14

10

Tỉ lệ (%)

35%

25%

Tốt (60-79)

Trung

Kém(0-39)

Tổng cộng

11

5

40

27,5%

12,5%

100%

bình(40-59)

Bảng 3.29: Kết quả chức năng của 40 bàn tay theo thang điểm TAMAI

Chức năng bàn tay trong nhóm tốt và khá đạt tỉ lệ cao (60%)


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CÁC BIẾN CHỨNG SAU THỜI GIAN THEO DÕI LÂU DÀI
Trong 40 trường hợp theo dõi trên 1 năm ghi nhận như sau:
» đau nhức, biến dạng, dị cảm nặng gây khó chịu → cắt bỏ (không có)
» Khớp giả: 2 ca →ghép xương → lành xương.
» Mất vững khớp cổ tay: có 2 ca → hàn khớp cổ tay
» Cứng khớp: 1 ca bị cứng khớp cổ tay và các ngón tay do không tập
VLTL và không tái khám.
» Mất đối ngón: 2 ca→ phẫu thuật chuyển gân
» Viêm xương mãn tính: không ghi nhận


BÀN LUẬN
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA LÔ NGHIÊN CỨU
1 Tỷ lệ nam nữ
Nam/Nữ (41/45) tỷ lệ 91,1%, tương đương với các tác giả khác: Tark
86,7%, Vanstraelen 87,5%,
2 Tuổi trung bình 25, Woo: 26, Vanstraelen: 37t. Trong nghiên cứu của
chúng tôi tập trung nhóm tuổi 16-29 tuổi (80%), lứa tuổi lao động, phù
hợp với các tác giả khác.
3 Nghề nghiệp: công nhân 75,6 % phù hợp các nghiên cứu khác
.
4 Nguyên nhân tai nạn: TNLĐ 71,1% bị chém 28,9%. Theo y văn
TNLĐ chủ yếu.→ nước ta có sự khác biệt về tỷ lệ đứt rời bàn tay do tệ

nạn XH so với các nước trên thế giới


BÀN LUẬN
TỶ LỆ SỐNG CÒN CỦA BÀN TAY ĐỨT RỜI
1 Kết quả chung
Tỷ lệ thành công 88,9% (40/45) thấp hơn N.T. Hoàng 100% (5/5),
Vanstraelen 100% (8/8), Sabapathy 100% 5/5, Woo 100% (5/5), Tamai
100% (14/14) và tương đương Tark 92,3% (24/26)

2 Các yếu tố ảnh hưởng kết quả khâu nối
Nhóm tuổi: không khác biệt giữa các nhóm tuổi→ phù hợp với các
tác giả khác→ mọi lứa tuổi đều có thể nối thành công.
Mức độ tổn thương có ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công phù hợp các TG
khác
Thời gian phẫu thuật trung bình 247 phút, NT Hoàng 300p,
Vanstrealen 420p và Tark 710p → thời gian PT không ảnh hưởng nhiều
đến kết quả sống


BÀN LUẬN
2 Các yếu tố ảnh hưởng kết quả khâu nối
Thời gian thiếu máu chi: Theo Jobe [49] mô cơ hoại tử sau 6 giờ (20-250C)
và 12 giờ (40C).. Tuy nhiên theo y văn có 1ca nối thành công sau 54 giờ
(40C)→KQCN kém [81].
Sabapathy [67]: 20ca đứt rời chi trên TGTM chi ≤ 10h và không nối 25ca do
TGTM nóng > 6h

Hình thức bảo quản chi đứt rời:
Nghiên cứu của chúng tôi:

có sự khác biệt về mặt thống kê
giữa hình thức bảo quản và
tỷ lệ thành công.


BÀN LUẬN
PHỤC HỒI CẢM GIÁC
1.Phục hồi cảm giác phân biệt hai điểm
Chúng tôi có KQ thỏa mãn : 45%,Woo (40%), Daigle (38%) ,không có ca nào
phục hồi bình thường
Blomgren [19]: pb2đ rất kém (> 15mm) trong 22 ca đứt rời và gần rời.
→ số lượng TK được nối ảnh hưởng rất nhiều đến PH C/G

2.Phục hồi cảm giác đau và cảm giác nhiệt (nóng và lạnh)
Đa số phục hồi C/G đau
Một ca không nối TK →nhận biết C/G nóng lạnh → nối VP dù không nối được
TK vẫn mang lại một số CN bảo vệ nhất định
Gelberman: mức độ PH C/G nhiệt liên quan áp lực máu lưu thông hơn là số
lượng ĐM nối được.


BÀN LUẬN
PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG
1.Đối ngón
31/40 ca phục hồi đối ngón có hữu ích (≥4đ). N T Hoàng: tất cả 5ca phục
hồi đối ngón cái gần 70% so với bên còn lại.
2. Tầm vận động khớp các ngón tay
Chúng tôi: tốt 42,5% (≥1510) thấp hơn Woo 90% (5ca), Vanstraelen
67% (4/6 ca).(bn chúng tôi không tham gia VLTL) →VLTL rất quan
trọng

3 Chức năng cơ nội tại: kém hoặc không có (72,5%) tương tự Tark.
Vanstraelen: 6 ca (2 ca không phục hồi, 4 ca kém)
4. Phục hồi sức cơ: 65% có sức cơ < 50% so bên còn lại. Woo: 100%
TH sức cơ đạt 45% so bên còn lại.
Các tác giả đồng ý TGTM chi kéo dài, khả năng định vị các bó vận động
khó chính xác khi nối TK → phục hồi cơ nội tại kém. Và sức cơ giảm


BÀN LUẬN
ĐÁNH GIÁ CN CHUNG THEO TAMAI
Kết quả nghiên cứu cho thấy khâu nối tất cả các cấu trúc quan trọng trong khi mổ cấp
cứu giúp bệnh nhân PNCN tốt hơn so với phẫu thuật thì hai.
Qua so sánh KQCN với các tác giả khác: 60% đạt kq tốt và rất tốt tương đương với
Vanstrealen, Tamai → khả năng phục hồi LĐ và SH hằng ngày →KTVP →KQ rất tốt
về CN, thẩm mỹ mà không PP nào khác hiện nay sánh bằng.
Phân

loại

TAMAI

Rất tốt
Tốt
Trung bình
Kém
Tổng cộng

theo
Vanstrealen

Tamai

Chúng tôi

1 (16,7%)

3 (21,8%)

14 (35%)

3 (50%)

6 (42,8%)

10 (25%)

1 (16,7%)

3 (21,4%)

11 (27,5%)

1 (16,7%)

2 (14,4%)

5 (12,5%)

6

14

40

Bảng 4.8: Đánh giá KQCN bàn tay giữa các tác giả


BỆNH ÁN MINH HỌA 1
BN Đỗ Th Th 17T. Nam NN: Học sinh SHS: 574VP/2005
NV 21h 29/5/2005 NNTN: bị chém bằng mã tấu
Chẩn đoán: đứt lìa bàn tay P vị trí khớp cổ tay
Mức độ TT: gọn
TGTM chi: 6h