Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí rau tiền đạo ở sản phụ có vết mổ cũ lấy thai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rau tiền đạo là sự bất thường về vị trí bám của bánh rau, trong đó có một
phần hay toàn bộ bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung hoặc ngay trên lỗ trong
cổ tử cung. Rau tiền đạo xảy ra khoảng 1/200 trường hợp thai nghén, là một
trong những nguyên nhân chính gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai
kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ. Làm gia tăng tỷ lệ mắc, tử vong mẹ và con [4],
[6],[10]. Cùng với đó, rau cài răng lược là bệnh lý hiếm gặp của rau, tỷ lệ vào
khoảng 1/2000 trường hợp mang thai [4]. Hai bệnh lý trên thường gặp ở
những sản phụ đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử viêm nhiễm nội mạc tử
cung và đặc biệt tần xuất xuất hiện cao và tăng nguy cơ biến chứng cho mẹ và
con là do vết mổ cũ lấy thai [4],[28],[29].
Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan mật thiết giữa số lần mổ lấy
thai và bệnh lý rau tiền đạo, rau cài răng lược. Theo Getahun và cộng sự,
nguy cơ rau tiền đạo trên tử cung có vết mổ cũ là 0,63% so với 0,38% trên tử
cung không có vết mổ cũ [41], còn theo Yang và cộng sự thì tỷ lệ đó lần lượt
là 0,44% và 0,27% [68]. Tỷ lệ đó có thể gia tăng gần như tuyến tính đến 10%
ở những sản phụ có trên hoặc bằng bốn lần mổ lấy thai. Ngoài ra, bệnh lý đi
kèm theo rau tiền đạo có thể làm hậu quả nặng thêm là rau cài răng lược, dễ
xảy ra khi bệnh nhân có vết mổ cũ lấy thai. Với sản phụ mắc rau tiền đạo và
có một lần mổ lấy thai, nguy cơ rau cài răng lược là 24%, nguy cơ này tiếp
tục tăng lên 67% với rau tiền đạo có mổ lấy thai từ bốn lần trở lên [34],[69].
Điều đáng quan tâm hiện nay là tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng cao ở nhiều
nơi trên thế giới do sự tiến bộ trong y học về trình độ tay nghề, kỹ thuật mổ
lấy thai, gây mê hồi sức và thuốc kháng sinh. Ở Pháp tỷ lệ mổ lấy thai năm
2003 là 20,2% [51], còn ở Mỹ tỷ lệ đó năm 2007 là 31,8% [36]. Ở Việt Nam,


2

tại Bệnh viện Từ Dũ tỷ lệ mổ lấy thai từ năm 2005-2009 gia tăng trong
khoảng 40%-55% [19], tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung Ương Huế tỷ lệ mổ
lấy thai năm 2001 là 31,75% [12], hiện nay tỷ lệ đó đã tăng cao hơn.
Rau tiền đạo và rau cài răng lược ở vết mổ cũ là một cấp cứu trong sản
khoa [4]. Việc nghiên cứu rau tiền đạo trên vết mổ cũ sẽ giúp hiểu rõ hơn về
bệnh lý này, nhằm phát hiện sớm và có thái độ xử trí thích hợp. Mặc dù đã
có một số nghiên cứu về rau tiền đạo trên vết mổ cũ lấy thai ở trong nước
như báo cáo của Hà Tố Nguyên, nghiên cứu hồi cứu 5 năm tại Bệnh viện Từ
Dũ về mối liên quan giữa rau cài răng lược và vết mổ cũ lấy thai [19]…Ở
ngoài nước tiêu biểu như nghiên cứu của tác giả Clark về rau tiền đạo, rau
cài răng lược và vết mổ cũ [34]…nhưng chưa có nghiên cứu nào đầy đủ và
vấn đề trên vẫn còn mang tính thời sự. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí rau tiền đạo ở
sản phụ có vết mổ cũ lấy thai”, nhằm hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của rau tiền đạo ở sản phụ
có vết mổ cũ lấy thai.
2. Đánh giá kết quả xử trí rau tiền đạo ở sản phụ có vết mổ cũ lấy thai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SƠ LƯỢC VỀ MỔ LẤY THAI VÀ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI
Mổ lấy thai, còn gọi là mổ bắt con hay mổ Cesar là một phẫu thuật nhằm
lấy thai nhi, rau, màng ối ra ngoài cơ thể sản phụ bằng một vết mổ qua thành
bụng và thành tử cung còn nguyên vẹn [36].
1.1.1. Lịch sử mổ lấy thai

Năm 1581, Francois Rousset có đề cập đến mổ lấy thai, nhưng bản thân
ông chưa bao giờ làm cũng như chứng kiến một cuộc phẫu thuật như thế.
Mổ lấy thai được thực hiện trên người sống lần đầu tiên vào khoảng
đầu thế kỷ 17. Tuy nhiên tỉ lệ tử vong do mổ lấy thai vào thời gian này còn rất
cao do hạn chế về gây mê hồi sức và nguy cơ nhiễm trùng cao.
1882, Max Saenger đưa ra một phương pháp mổ lấy thai theo đường mổ
dọc thân tử cung lấy thai mà ngày nay gọi là phương pháp cổ điển.

Hình 1.1. Một bệnh nhân sau cuộc mổ lấy thai năm 1822

(Nguồn Wikipedia: />1912, Kronig đề nghị một phương pháp mổ lấy thai bằng đường mổ
đứng dọc đoạn dưới tử cung. Phương pháp này sau đó được Beck (1919)
và De Lee (1922) cải tiến và áp dụng rộng rãi ở Hoa Kỳ [14][36].


4

Đến năm 1926, Monro Kerr mô tả một đường mổ lấy thai ngang đoạn
dưới tử cung, và đây là đường mổ được áp dụng phổ biến nhất cho đến tận
ngày nay [12],[36].
1.1.2. Tình hình mổ lấy thai
Đầu thế kỷ 20, tỷ lệ mổ lấy thai còn rất thấp, khoảng 0,6 - 5%. Nhưng
ngày nay, nhờ sự phát triển của gây mê hồi sức, của phương tiện vô khuẩn và
thuốc kháng sinh mà chỉ định mổ lấy thai ngày càng tăng cao [14].
Tỷ lệ mổ lấy thai ở Mỹ là khoảng 21,2% (1998). Từ năm 1970 đến năm
2007, tỷ lệ mổ lấy thai ở Mỹ gia tăng từ 4,5% trong tổng số sinh lên tới 31,8%
(MacDorman và cs, 2008; Hamilton và cs, 2009) [36].
Tỷ lệ mổ lấy thai ở Việt Nam, theo nghiên cứu của giáo sư Đinh Văn
Thắng, Viện BVBM-TSS tỷ lệ mổ lấy thai trong những năm 1960-1965 là
9,13% và tăng lên 13,9% trong những năm 1970-1975 [24]. Còn theo bác sĩ

Tạ Xuân Lan và Nguyễn Thị Ngọc Khanh, Viện BVBM-TSS, tỷ lệ mổ lấy
thai trong hai năm 1995-1996 là 29,5% [16].
Tỷ lệ mổ lấy thai ở Khoa Phụ sản Bệnh Viện Trung Ương Huế theo tác
giả Nguyễn Văn Diễn trong năm 2000-2001 là 31,75% [12].
1.1.3. Biến chứng của vết mổ cũ lấy thai
Vết mổ lấy thai gây ra rất nhiều biến chứng. Ngoài các biến chứng nội ngoại
khoa liên quan đến phẫu thuật như tắc ruột, dính ruột, thương tổn bàng quang niệu
quản…còn gây ra các biến chứng về sản phụ khoa, bao gồm [14],[17],[25]:
1.1.3.1. Biến chứng phụ khoa
Rối loạn chủ yếu là rối loạn cơ năng: đau, rối loạn kinh nguyệt như:
- Thống kinh: đau tiểu khung hay đau lưng không khu trú rõ rệt.
- Lạc nội mạc tử cung.
- Viêm phần phụ mãn tính có rối loạn nội tiết, do dính.
- Rối loạn tâm thần đáng lưu ý là tâm trạng buồn nản thất vọng kèm rối


5

loạn tình dục. Hiện tượng giao hợp đau hoặc thái độ lãnh đạm tình dục là hai
biểu hiện của một tâm trạng lo sợ có thai sau mổ.
1.1.3.2. Biến chứng sản khoa
Vết mổ cũ lấy thai là yếu tố gây ra biến chứng sản khoa nguy hiểm khi sản
phụ mang thai lần sau, làm gia tăng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cho mẹ và con.
- Gia tăng sự xuất hiện rau tiền đạo và tăng theo số lần mổ lấy thai [29],
[33],[41].
- Tăng xuất hiện rau cài răng lược, đặc biệt thể rau cài răng lược xuyên
cơ xâm lấn bàng quang, nhất là khi kèm theo rau tiền đạo [31],[34],[57].
Ngoài ra các biến chứng khác cũng đáng quan tâm như:
- Vỡ tử cung trong khi mang thai, trong chuyển dạ do nứt vỡ vết mổ cũ [53].
- Gây khó khăn trong khi mổ lấy thai như: bàng quang dính vào vết mổ,

khó may cơ tử cung vì vết mổ cũ mỏng, đặc biệt trong các trường hợp có rau
tiền đạo ở mặt trước gây chảy máu nhiều và khó khăn trong việc khâu cầm
máu dễ đưa tới thái độ cắt tử cung bán phần để cầm máu [54],[64].
1.2. RAU TIỀN ĐẠO Ở VẾT MỔ CŨ
Rau tiền đạo là thuật ngữ dùng để chỉ sự bám bất thường về vị trí của
bánh rau, bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung, có thể che lấp một phần hoặc toàn
bộ lỗ trong cổ tử cung [4],[6],[10],[54].

Hình 1.2. Rau tiền đạo [36]
Rau tiền đạo xuất hiện ở sản phụ tiền sử mổ cũ lấy thai có một số đặc


6

điểm về giải phẫu sau [6],[10],[21],[54].
1.2.1. Bánh rau
Bánh rau của rau tiền đạo có hình thể không tròn đều. Diện bám của bánh
rau rất rộng nên chiều dày của bánh rau mỏng, thường dưới 2cm. Trên tử cung
có vết mổ cũ, thành tử cung mỏng, nhất là vết mổ cũ nằm ở đoạn dưới chỉ có 2
lớp cơ vòng và cơ dọc nên càng mỏng hơn. Các gai rau dễ dàng ăn sâu về phía
niêm mạc tử cung. Vì vậy rau tiền đạo có khả năng gây ra rau cài răng lược với
các loại khác nhau, thông thường là rau cài răng lược trong cơ và rau xuyên cơ.
Khi rau ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây ra rau cài răng lược trong cơ, còn khi gai
rau ăn sâu tới lớp thanh mạc tử cung tới bám vào các cơ quan lân cận như bàng
quang hay trực tràng gọi là rau cài răng lược xuyên cơ. Khi mở bụng có thể
thấy vùng tương ứng nơi rau bám có mạch máu nổi to, xung huyết. Sau khi lấy
thai bóc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung để cầm máu.
1.2.2. Màng rau
Màng rau xung quanh bánh rau thường dày, độ chun giãn kém nên ở 3
tháng cuối của thời kỳ thai nghén, eo tử cung giãn dần dần để hình thành đoạn

dưới khi chuyển dạ (từ 0,5cm giãn dần ra thành đoạn dưới 10cm, dễ vỡ tử
cung vì đoạn dưới mỏng do có vết mổ cũ) gây co kéo vào bánh rau làm một
vài mạch máu nhỏ của múi rau không giãn dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu
ở ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén [6],[21].
1.2.3. Dây rốn
Dây rốn của bánh rau tiền đạo thường không cắm ở giữa bánh rau, người
ta thường thấy dây rốn cắm ở rìa bánh rau. Nếu dây rau bám ở rìa bánh rau về
phía cổ tử cung như ở những trường trường hợp rau tiền đạo bám thấp, bám
bên, bám mép thì khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối thường dễ bị sa dây rốn [6].
1.2.4. Đoạn dưới
Đoạn dưới tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ, không có lớp cơ đan nên


7

sau khi sổ rau cầm máu rất khó. Mạch máu của đoạn dưới tử cung là những
nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho bánh rau kém. Vì
vậy, diện bám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của bánh rau của rau tiền
đạo có xu hướng di chuyển về phía đáy tử cung là nơi có những mạch máu
lớn hơn. Cũng vì cấu tạo mạch máu của đoạn dưới kém nên nó là nguyên
nhân gây ra rau cài răng lược. Trong trường hợp có vết mổ cũ lấy thai, vì
đoạn dưới vốn đã mỏng nên đoạn dưới rất dễ vỡ [5].
1.2.5. Rau tiền đạo cài răng lược ở sản phụ có vết mổ cũ
Biến chứng nguy hiểm nhất của rau tiền đạo trên vết mổ cũ là sự xuất hiện
của rau cài răng lược. Rau cài răng lược là sự bám bất thường của bánh rau,
trong đó gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung thay vì tế bào màng rụng của rau
thai. Tỷ lệ rau cài răng lược thay đổi từ 1/533 đến 1/2510 cuộc sinh ở Mỹ trong
suốt những năm 80 và 90 của thế kỷ trước. Sự gia tăng đáng kể của rau cài răng
lược có mối liên quan mật thiết với tỷ lệ gia tăng mổ lấy thai những năm gần
đây. Mổ lấy thai và rau tiền đạo là hai yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Cơ chế

của sự bám dính bất thường này được cho là ở quanh khu vực sẹo mổ cũ của
đoạn dưới tử cung mỏng, được thành lập kém và thiếu vắng màng rụng do đó
nó không có khả năng ngăn cản sự xâm nhập sâu của nguyên bào nuôi [31],
[57]. Nguy cơ rau cài răng lược ở sản phụ có rau tiền đạo tăng theo số lần mổ
lấy thai: trên tử cung không có vết mổ cũ nguy cơ 1-5%, tăng lên 11-25% khi
có một vết mổ cũ, 35-47% khi có hai vết mổ cũ, 40% khi có ba vết mổ cũ và
50-67% khi có từ bốn vết mổ cũ trở lên [56].
Tùy vào diện tích bánh rau bám vào lớp cơ tử cung người ta phân biệt [9]:
- Rau cài răng lược toàn phần: toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung
do đó không bong ra được và không chảy máu.
- Rau cài răng lược bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử


8

cung do đó bánh rau có thể bong một phần, gây chảy máu. Lượng máu chảy
tùy thuộc vào vào tình trạng co của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau.
Rau tiền đạo xuất hiện trên vết mổ cũ gây ra các biến thể khác nhau của
rau cài răng lược, với mức độ xâm nhập khác nhau và được chia làm các loại
sau [31],[37],[54]:
- Rau bám chặt (placenta accreta): Là gai rau bám vào đến lớp niêm mạc
căn bản của nội mạc tử cung.

Hình 1.3. Rau bám chặt [36]
- Rau trong cơ (placenta increta): Gai rau bám vào đến lớp cơ tử cung.

Hình 1.4. Rau trong cơ [36]
- Rau xuyên cơ (placenta percreta): Gai rau ăn xuyên hết lớp cơ tử cung,
đến thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang, niệu quản,
trực tràng...).

9

Hình 1.5. Rau xuyên cơ [36]
Trong đó rau bám chặt (placenta accreta) là dạng thường gặp nhất khoảng
1/7000 cuộc sinh [31]. Bánh rau xâm lấn vào cơ tử cung tương đối nông. Dạng
này gặp trong khoảng 1/2 sản phụ bị rau tiền đạo và vết mổ lấy thai trước đó.
1.2.6. Tình hình nghiên cứu rau tiền đạo ở sản phụ có vết mổ cũ lấy thai
Từ năm 1954, khi Bender [30] lần đầu tiên nêu ra mối liên quan giữa vết
mổ cũ lấy thai và sự phát triển của rau tiền đạo ở lần mang thai sau, đã có rất
nhiều công trình nghiên cứu về vết mổ cũ và rau tiền đạo, rau cài răng lược ở
trong và ngoài nước.
- Các nghiên cứu ngoài nước: Từ năm 1954 đến nay có rất nhiều công
trình nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tiêu biểu tác giả Clark và cộng sự
(cs) (1985), nghiên cứu sự gia tăng số lượng vết mổ cũ lấy thai với sự phát
triển của rau tiền đạo và rau cài răng lược [34]. Tác giả To và cs (1995),
nghiên cứu mối liên quan giữa vết mổ cũ lấy thai với sự phát triển của rau tiền
đạo và rau tiền đạo cài răng lược [63]…Đến nay bệnh lý rau tiền đạo trên vết
mổ cũ vẫn là mối quan tâm lớn và vẫn còn mang tính chất thời sự về vấn đề
quản lý thai nghén và thái độ xử trí cầm máu trong mổ. Tác giả Grobman và
cs (2007), quan tâm đến kết quả xử trí ở sản phụ có rau tiền đạo liên quan đến
số lần mổ lấy thai trước đây [43]. Một số tác giả nghiên cứu về các phương
tiện chẩn đoán và thủ thuật cầm máu trong mổ ở các trường hợp rau cài răng
lược trên vết mổ cũ như tác giả Wong (2008) [67], tác giả Tan (2007) [62],
tác giả Warshak (2010) [65]…


10

- Các nghiên cứu trong nước: Các đề tài nghiên cứu về rau tiền đạo trên
vết mổ cũ ở trong nước chưa nhiều và chưa đầy đủ. Bệnh lý trên chỉ thật sự là
mối quan tâm trong vòng 10 năm trở lại đây khi tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng
gia tăng. Các đề tài, chuyên đề chủ yếu học tập và đúc rút kinh nghiệm xử trí
rau tiền đạo, rau cài răng lược ở vết mổ cũ như đề tài của Đinh Văn Sinh
(2009) [23], Lê Minh Toàn (2010) [26], Bạch Cẩm An (2011) [1]…
Như vậy, bệnh lý rau tiền đạo, rau cài răng lược trên vết mổ cũ đã được
biết đến từ rất lâu trên thế giới. Tuy vậy, đến nay đây vẫn còn là bệnh lý gây
ra rất nhiều khó khăn trong vấn đề chẩn đoán, quản lý thai nghén và xử trí.
1.3. PHÂN LOẠI RAU TIỀN ĐẠO Ở SẢN PHỤ CÓ VẾT MỔ CŨ
Về phân loại rau tiền đạo trên tử cung có vết mổ cũ tương tự như trên tử
cung không có vết mổ cũ và được phân loại theo các cách sau:
1.3.1. Phân loại theo giải phẫu

Hình 1.6. Phân loại theo giải phẫu rau tiền đạo [4]
Rau tiền đạo được chia làm 4 thể [4],[6],[10]:
- Rau tiền đạo bám thấp: Bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung
nhưng chưa tới lỗ trong cổ tử cung. Trên lâm sàng, trường hợp này dễ bỏ qua vì
nó chỉ gây chảy máu nhẹ hoặc không gây chảy máu. Rau tiền đạo loại này
thường gây ối vỡ non, ối vỡ sớm. Chỉ có thể chẩn đoán xác định được sau khi đẻ
hoặc mổ, bằng cách đo từ bờ bánh rau tới lỗ màng rau, thông thường dưới 10cm.


11

- Rau tiền đạo bám mép: Là bờ của bánh rau bám sát vào lỗ rách màng
rau hay sát mép lỗ trong cổ tử cung. Loại này có thể chẩn đoán được trong lúc
chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết, thăm khám trong có thể sờ thấy bờ bánh
rau sát mép cổ tử cung.
- Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn: Là khi chuyển dạ cổ tử cung

mở, thăm khám trong có thể thấy một phần bánh rau che lấp một phần lỗ
trong tử cung và phần còn lại của màng ối. Thai có khả năng đẻ được đường
dưới trong trường hợp này.
- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: Là khi chuyển dạ cổ tử cung mở,
thăm khám trong qua lỗ cổ tử cung có thể là bánh rau che lấp toàn bộ lỗ trong
cổ tử cung và không thể đẻ đường dưới được.
1.3.2. Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng
•

Phân loại theo lượng máu mất [4],[6]:

- Rau tiền đạo chảy máu nhẹ: Mất ít hơn 15% thể tích tuần hoàn. Bệnh
nhân không có biểu hiện lâm sàng các triệu chứng mất máu. Loại này thường
gặp trong rau tiền đạo bám thấp bám mép và có khả năng đẻ được bằng
đường dưới nếu chảy máu ít.
- Rau tiền đạo chảy máu trung bình: Mất khoảng 15 – 30% thể tích tuần
hoàn. Bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện của mất máu cấp.
- Rau tiền đạo chảy máu nặng: Mất trên 30% thể tích máu tuần hoàn.
Loại này thường gặp trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và không hoàn
toàn. Loại này không có khả năng đẻ đường dưới. Loại rau tiền đạo này rất
nguy hiểm cho mẹ và con, vì mẹ dễ bị chảy máu và con thường non tháng.
•

Phân loại theo vị trí rau bám [4]:

- Rau tiền đạo trung tâm: Bao gồm rau tiền đạo bán trung tâm và rau tiền
đạo trung tâm hoàn toàn.
- Rau tiền đạo không trung tâm: Bao gồm rau tiền đạo bám thấp và rau
tiền đạo bám mép.

12

1.3.3. Phân loại rau tiền đạo theo siêu âm hình ảnh
Với thai > 28 tuần, phân loại rau tiền đạo theo “type” [2]:
• Đối với rau bám mặt trước: Cắt dọc tử cung, định vị trí gắn của mép
dưới bánh rau so với thành sau bàng quang.
- Rau type I: Mép dưới bánh rau bám ở 1/3 trên bàng quang.
- Rau type II: Mép dưới bánh rau bám ở 1/3 giữa bàng quang.
- Rau type III: Mép dưới bánh rau bám ở 1/3 dưới bàng quang.
- Rau type IV: Mép dưới bánh rau phủ qua lỗ trong cổ tử cung.
• Đối với rau bám mặt sau: Định vị trí gắn của mép dưới bánh rau so với
cổ trong cổ tử cung.
- Rau type I: Mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung > 2cm.
- Rau type II: Mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung < 2cm.
- Rau type III: Mép dưới bánh rau bám phủ một phần lỗ trong cổ tử cung.
- Rau type IV: Mép dưới bánh rau che phủ toàn bộ qua lỗ trong cổ tử cung.
1.4. CHẨN ĐOÁN RAU TIỀN ĐẠO Ở SẢN PHỤ CÓ VẾT MỔ CŨ
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Sản phụ có tiền sử mổ lấy thai trước đó vào viện có dấu hiệu [4],[6],[10]:
- Chảy máu âm đạo là dấu hiệu đơn độc đáng tin cậy nhất của rau tiền
đạo. Chảy máu với tính chất đột ngột, tự nhiên, không kèm đau bụng, ra máu
tươi lẫn máu cục. Thường xuất hiện lần đầu vào 3 tháng giữa thai kỳ hoặc giai
đoạn sớm của 3 tháng cuối. Lượng máu chảy có thể ít hay nhiều, thậm chí ồ ạt
đe dọa tính mạng bệnh nhân. Nếu chảy máu ít có thể tự cầm, sau đó tái phát
ngày càng nặng hơn, các lần sau càng gần nhau và cuối cùng chảy máu ồ ạt.
- Có thể có trường hợp rau tiền đạo không triệu chứng đến khi chuyển
dạ, thậm chí sau khi sinh.
- Có khi sản phụ vào viện với các triệu chứng nứt vỡ vết mổ cũ dù chưa

13

có chuyển dạ, chẩn đoán trong trường hợp này dựa vào [5],[53]:
+ Đau xảy ra đột ngột ở vùng tử cung (thường ở vị trí vết mổ cũ), đau có
thể lan toả toàn bụng, có khi phản ứng phúc mạc rất rõ.
+ Ra máu ở âm đạo.
+ Trong một số trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu choáng, đôi khi choáng
nặng: Da mặt tái nhợt, nhịp thở nhanh, thở nông, vẻ mặt hốt hoảng, lo lắng, chân
tay lạnh toát, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, đôi khi có thể ngừng tim.
+ Tử cung không còn hình dạng ban đầu, có thể sờ thấy các phần thai
ngay dưới thành bụng, trường hợp vỡ tử cung không hoàn toàn có thể còn sờ
thấy tử cung nhưng có điểm đau chói tại vết mổ cũ của tử cung.
+ Nghe tim thai: Tim thai không còn nghe được.
+ Gõ bụng: Bụng đục toàn bộ.
+ Khám âm đạo: Ngôi thai không sờ thấy, có máu chảy ra theo tay.
Có trường hợp sẹo mổ cũ bị nứt, nên không có dấu hiệu điển hình của
chảy máu trong như đã mô tả ở trên.
- Khám mỏ vịt: Để loại trừ các nguyên nhân gây chảy máu khác như viêm
cổ tử cung, chấn thương, polyp cổ tử cung hoặc ung thư cổ tử cung. Tuy nhiên,
nếu có các nguyên nhân trên cũng không nên vội vàng loại trừ rau tiền đạo [4].
- Thăm khám âm đạo: Chỉ được thực hiện trong phòng mổ với đầy đủ
phương tiện hồi sức và chuẩn bị sẵn sàng cho một cuộc mổ lấy thai. Ngày nay
chỉ định duy nhất của khám âm đạo bằng tay là khi siêu âm không kết luận
được rõ ràng và sản phụ đã vào chuyển dạ mà không có chảy máu đe dọa tính
mạng. Trước hết, cho ngón tay áp nhẹ vào các túi cùng âm đạo. Qua túi cùng
âm đạo, sẽ có cảm giác giữa ngôi và ngón tay là một tấm đệm dầy (dấu hiệu
tấm đệm). Đó là khối rau bám ở đoạn dưới. Khi chuyển dạ có thể sờ thấy trực
tiếp bánh rau qua lỗ cổ tử cung [7],[54].
- Trong trường hợp kèm theo rau cài răng lược xuyên cơ xâm lấn bàng

quang có thể gây ra triệu chứng đái máu, có khi đái máu rất nặng [57].


14

1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Siêu âm [2],[37],[49],[54]:
+ Là phương pháp chẩn đoán khá chính xác trước sinh vừa đơn giản vừa
hiệu quả và an toàn cho mẹ và con.
+ Có thể chẩn đoán rau tiền đạo từ sau tuần 28, trường hợp rau tiền đạo
trung tâm hoàn toàn có thể chẩn đoán sớm ở tuần 25.
+ Siêu âm có thể quan sát được vị trí bánh rau bám so với lỗ trong cổ tử
cung, ngôi thai, những bất thường khác của thai nhi và phần phụ.
+ Nhiều nghiên cứu chứng minh siêu âm đường âm đạo làm tăng khả năng
chẩn đoán rau tiền đạo và cũng khá an toàn so với siêu âm đường bụng [37].
+ Trường hợp vỡ tử cung hoàn toàn sẽ thấy trong ổ bụng có: thai nhi, tim
thai không đập, dịch.
+ Tỷ lệ chẩn đoán chính xác khoảng 93-98%.
Dương tính giả: Có thể xảy ra trong trường hợp bàng quang quá đầy nước
tiểu, sự co thắt của cổ tử cung và đoạn dưới chưa thành lập, tuổi thai còn nhỏ.
Âm tính giả: Khi đầu thai nhi chèn vào lỗ trong cổ tử cung, rau bám bên
hay có máu đọng ở lỗ trong cổ tử cung.
+ Trong trường hợp rau cài răng lược, siêu âm đường âm đạo và đường
bụng là cách khảo sát tốt nhất. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong việc
phát hiện rau cài răng lược lần lượt xấp xỉ 0,8 và 0,95. Trên siêu âm, bánh rau
bám bình thường thấy được thành bàng quang liên tục, có khoảng giảm âm
giữa thành bàng quang và rau, khối rau đồng nhất. Khi xuất hiện rau cài răng
lược, ranh giới khoảng giảm âm biến mất và rau dường như tiếp giáp với
thành bàng quang. Đây là dấu hiệu rất quan trọng gợi ý rau cài răng lược khi
siêu âm [57]. Cần sử dụng siêu âm Doppler màu sẽ cho hình ảnh rõ ràng hơn.

- Siêu âm Doppler màu [2],[44],[45],[49]: Với rau tiền đạo cài răng lược
có một số dấu hiệu đặc trưng, bao gồm:


15

+ Tăng sinh mạch máu bàng quang và thanh mạc tử cung.
+ Các mạch máu từ rau thông qua lớp cơ tử cung.
+ Gia tăng số lượng hồ máu lớn với luồng máu hoạt động bên trong.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI):
Đây là phương pháp hiện đại để chẩn đoán rau tiền đạo và rau tiền đạo
cài răng lược. MRI cho thấy sự bất thường của bánh rau và thai nhi về vị trí
cũng như về cấu tạo. Tuy nhiên, chi phí của phương pháp này còn quá cao
nên chưa thể thay thế được siêu âm. MRI rất có giá trị trong trường hợp rau
bám ở mặt trước thân tử cung và khi bàng quang không nằm trong vị trí phân
biệt rõ ràng với cơ tử cung-rau thai. Các hình ảnh MRI đặc trưng là rau lồi
vào bên trong bàng quang, cường độ tín hiệu không đồng nhất bên trong rau
và sự hiện diện các dải trong rau trên hình ảnh T2W(T2-Weighted) [39],[57].
- α fetoprotein: Tăng trong trường hợp rau tiền đạo kèm biến chứng cài
răng lược. Nó có thể tăng trong giai đoạn sớm của thai kỳ. Nồng độ α
fetoprotein trong huyết thanh mẹ tăng hỗ trợ chẩn đoán rau cài răng lược trong
trường hợp siêu âm nghi ngờ. Tuy nhiên, riêng xét nghiệm này không có giá
trị chẩn đoán rau cài răng lược. Nồng độ α fetoprotein trong huyết thanh mẹ
bình thường không loại trừ chẩn đoán rau cài răng lược [32],[54],[57],[67].
- Mô bệnh học: Chẩn đoán xác định rau cài răng lược chỉ được thực hiện
sau khi đã mổ lấy thai với mô bệnh học từ tử cung-rau hoặc mô nạo buồng tử
cung có kèm tổ chức rau. Đặc điểm mô bệnh học cho thấy gai rau bám trực
tiếp vào các tế bào cơ tử cung mà không có lớp đệm màng rụng ngăn cách.
Chẩn đoán loại rau cài răng lược (bám chặt, trong cơ và xuyên cơ) dựa vào độ
sâu của sự xâm nhập gai rau vào cơ tử cung, gồm bám bề mặt, sâu trong cơ

hoặc xâm nhập toàn bộ thành của tử cung [37],[54],[57].
- Các phương pháp khác: Hiện nay, các phương pháp khác như X-quang tia
mềm, X-quang có bơm thuốc cản quang vào bàng quang.v.v ít được sử dụng [21].


16

1.4.3. Chẩn đoán phân biệt
1.4.3.1. Rau bong non
Thường có hội chứng tiền sản giật-sản giật. Máu âm đạo đen, loãng,
không đông. Sản phụ đau bụng nhiều. Tử cung go cứng. Thai suy nhanh chóng.
1.4.3.2. Vỡ tử cung đơn thuần không có rau tiền đạo
Vì sản phụ có vết mổ cũ nên vỡ tử cung thường xảy ra đột ngột, không có
dấu hiệu dọa vỡ. Sản phụ đột ngột đau chói. Thai suy nhanh hoặc chết. Sản phụ
choáng nặng. Có dấu hiệu xuất huyết nội. Thăm khám lâm sàng và cận lâm
sàng trước đó hoặc sau khi vỡ tử cung không có rau tiền đạo.
Ngoài ra cần chẩn đoán phân biệt với một số nguyên nhân chảy máu khác từ
cổ tử cung (viêm, polyp, ung thư…), âm đạo (viêm, mạch máu tiền đạo) [4],[10].
1.5. XỬ TRÍ RAU TIỀN ĐẠO Ở SẢN PHỤ CÓ VẾT MỔ CŨ
Để giảm tỷ lệ tử vong cho mẹ và con, sản phụ mang thai vừa có vết mổ cũ
và rau tiền đạo có hoặc không kèm theo rau cài răng lược cần được quản lý thai
nghén tốt và theo dõi một cách chặt chẽ. Nguyên tắc điều trị dựa vào [4],[10],
[54],[57]:
•

Mức độ chảy máu: Tùy vào mức độ chảy máu nhẹ, trung bình và

nặng.
•

Có dấu hiệu chuyển dạ hay chưa.

•

Tuổi thai và độ trưởng thành phổi thai nhi: Đây là tiêu chuẩn quyết

định để thai có thể sống được khi ra khỏi tử cung hay không.
Tuy nhiên cần phải dựa trên tiêu chí: Cứu mẹ là chính, nếu được thì cứu
con càng tốt. Rau tiền đạo kèm vết mổ cũ thường gây sinh non và mất máu
nên con khó sống. Nếu cố gắng kéo dài vì con non tháng để mẹ chảy máu
nhiều thì có thể dẫn đến chết cả mẹ và con. Với thai đã trưởng thành, tức là
tuổi thai ≥ 34 tuần, có thể cân nhắc khả năng chấm dứt thai kỳ dù có dấu hiệu
chuyển dạ hay chưa để tránh khả năng vỡ tử cung trong thai kỳ [4], [5],[10].
1.5.1. Điều trị rau tiền đạo khi chưa có chuyển dạ
Khi chưa có chuyển dạ tùy loại rau tiền đạo và lượng máu mất mà có


17

hướng xử trí thích hợp. Điều trị bảo tồn được áp dụng trong trường hợp con
non tháng và kèm theo một số yếu tố sau: Tuổi thai < 35 tuần, trọng lượng
thai < 2000gr. Tình trạng vết mổ cũ, số lần mổ lấy thai, thời gian mổ lấy thai
trước. Máu chảy không nhiều. Lượng máu cần truyền có đủ trong ngân hàng
máu. Bệnh nhân đang được điều trị tại trung tâm có đủ phương tiện cấp cứu.
Điều trị bảo tồn bao gồm: Khuyên bệnh nhân nhập viện điều trị. Nghỉ
ngơi tại giường, hạn chế vận động. Chế độ ăn: ăn uống đủ chất dinh dưỡng,
chống táo bón. Sử dụng các loại thuốc giảm go, thuốc làm trưởng thành phổi
thai nhi, kháng sinh, dịch truyền…
Nếu là rau tiền đạo trung tâm thì nên chủ động mổ lấy thai trước khi có
chuyển dạ đẻ để tránh chảy máu khi chuyển dạ.

Khi điều trị chảy máu của rau tiền đạo không có kết quả thì nên chủ
động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính mà không kể tuổi thai [10].
1.5.2. Điều trị rau tiền đạo khi có chuyển dạ
1.5.2.1. Rau tiền đạo bám thấp, bám mép
Trong trường hợp vết mổ cũ lâu năm, sẹo tốt, không có dấu hiệu bất
tương xứng đầu chậu, khi bắt đầu có chuyển dạ và có chảy máu, nên bấm ối
để cầm máu. Nếu cầm được máu, cuộc chuyển dạ có thể tiến triển bình
thường và đẻ đường dưới bình thường. Nếu không cầm được máu hoặc sản
phụ có cảm giác đau tức vết mổ thì phải mổ lấy thai cấp cứu [4],[8],[16].
Kỹ thuật bấm ối trong rau tiền đạo: dùng kim bấm ối như bình thường,
nhưng sau khi bấm ối ta phải xé màng ối song song với mép bánh rau, tránh
không được xé vào bánh rau gây tổn thương bánh rau gây chảy máu thêm [7],
[13].
1.5.2.2. Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn
Nếu có chảy máu nhiều ta vẫn phải sử dụng kỹ thuật bấm ối của rau tiền


18

đạo để cầm máu tạm thời, sau đó phải mổ lấy thai, vì bánh rau đã che lấp một
phần đường ra của thai [4].
1.5.2.3. Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối vì thai không có đường ra. Trong trường
hợp rau tiền đạo trung tâm kèm chảy máu cần nhanh chóng mổ lấy thai để
cứu mẹ là chính, bất chấp tuổi thai. Trong một số trường hợp có thể mổ trì
hoãn nhằm chuẩn bị tốt nhất về nguồn máu truyền trong mổ, trang thiết bị và
đội ngủ cán bộ y tế có kinh nghiệm [57].
1.5.2.4. Xử trí rau tiền đạo trong khi mổ lấy thai
Về mặt thực hành, mổ lấy thai là cần thiết đối với tất cả các sản phụ rau
tiền đạo có vết mổ cũ đặc biệt trong trường hợp có chảy máu. Mổ lấy thai

trong rau tiền đạo có thể sẽ gặp rất nhiều khó khăn, do đó tốt nhất nên mổ trì
hoãn nếu có thể để chuẩn bị đầy đủ về phương tiện nhất là nguồn máu, trang
thiết bị, đội ngũ y bác sĩ có kinh nghiệm [57],[58].
- Về đường rạch da: Sử dụng đường dọc giữa rốn vệ vì tính cơ động, bộc lộ
rõ phẫu trường và có thể mở rộng khi cần thiết [37],[54],[57].
- Đường rạch cơ tử cung: Một số tác giả chọn mổ thân tử cung hoặc mổ
dọc đoạn dưới với mục đích lấy thai ra nhanh và tránh gặp bánh rau khi rạch
ngang đoạn dưới. Tuy nhiên, đường rạch này chỉ được thực hiện trong trường
hợp rau bám ở mặt sau, mổ lấy thai kèm theo triệt sản. Trong đa số trường
hợp và ở Việt Nam, mổ ngang đoạn dưới tử cung vẫn thường được chọn lựa
nhiều hơn và kết quả xử trí tương đối tốt hơn. Theo đường mổ này khi gặp
bánh rau có thể lách qua bánh rau lên trên hay xuống dưới tùy vào mép bánh
rau, có tác giả đục qua bánh rau và lấy thai nhanh ra ngoài [37],[54]. Ưu điểm
của mổ ngang đoạn dưới là có thể cầm máu được diện rau bám, khả năng bảo
tồn tử cung và ít gây ảnh hưởng cho lần sinh sau. Khi lóc rau, nếu rau tiền đạo
ở mặt sau không bị ảnh hưởng khi lấy thai thì cần chờ đợi rau bong từ từ tránh


19

động tác bóc rau, gây rách đoạn dưới tử cung hoặc sót gai rau [10].
- Do cơ đoạn dưới tử cung kém phát triển, sau khi lấy thai có thể bị chảy
máu nhiều vùng rau bám. Xử trí bằng chèn gạc tạm thời hoặc khâu cầm máu
bằng mũi chữ X. Nếu không có kết quả có thể dùng thêm oxytocin,
prostaglandin, và methylergonovine (ergotamine) tiêm thẳng vào cơ tử cung
[10]. Nếu vẫn không thể cầm máu được có thể cân nhắc các biện pháp sau:
+ Thắt động mạch tử cung hai bên. Thắt động mạch tử cung buồng trứng
[15],[54]. Kỹ thuật mới nhất hiện nay (Stepwise) là thắt chọn lọc và dần các
cuống của tử cung theo 5 bước: thắt phần cao của động mạch tử cung một bên,
sau đó đến bên đối diện, kế đến là phần thấp của động mạch tử cung 2 bên. Kết

thúc bằng khâu động mạch tử cung-buồng trứng, nếu có thể chỉ khâu một bên.
+ May mũi B-Lynch cải tiến [15]: Chỉ may 2 mũi dọc mà không may thêm
mũi ngang ở đoạn dưới tử cung. Trước đó đã thắt động mạch tử cung hiệu quả.
+ Đặt bóng chèn đoạn dưới tử cung, sau đó rút ra theo đường âm đạo [62].
+ Nếu các biện pháp cầm máu trên thất bại có thể tiến hành cắt tử cung
bán phần hoặc cắt tử cung toàn phần [10].
1.5.2.5. Xử trí rau tiền đạo biến chứng cài răng lược
Rau tiền đạo kèm theo rau cài răng lược là biến chứng rất nặng có thể đe
dọa trực tiếp đến tính mạng của sản phụ và thai nhi. Việc xử trí các trường hợp
này cần được chuẩn bị và lập kế hoạch trước, bao gồm [37],[40],[57],[58]:
- Chăm sóc tiền phẫu: Mục tiêu tư vấn cho sản phụ và lên kế hoạch can
thiệp nhằm làm giảm nguy cơ xuất huyết khối lượng máu lớn cũng như làm
giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong mẹ và con. Trong mổ thường phải cắt tử cung
toàn phần cả khối vì rau không bong hết nếu để lại sẽ có nguy cơ xuất huyết và
nhiễm trùng trong thời kỳ hậu sản. Kế hoạch chăm sóc tiền sản có thể tóm lược:
+ Nên để sản phụ biết về chẩn đoán nghi ngờ rau tiền đạo, cài răng lược
và các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điều trị (như xuất huyết, nhu
cầu truyền khối lượng máu lớn và có thể phải cắt tử cung trong mổ).


20

+ Thực hiện can thiệp mổ lấy thai trong điều kiện đầy đủ về nhân lực và
trang thiết bị và nên mổ chủ động. Đánh giá mức độ trưởng thành phổi thai
nhi ở tuổi thai xấp xỉ 35-36 tuần. Nếu đã trưởng thành thì lên kế hoạch mổ
chủ động, nếu chưa trưởng thành (tương tự với thai dưới 35 tuần) có thể cho
một liều glucocorticoid và chấm dứt thai kỳ sau 48 giờ.
+ Sử dụng gây mê vì cuộc mổ có thể kéo dài và phức tạp [11],[66].
+ Chuẩn bị nguồn máu và các yếu tố đông máu đầy đủ vào thời điểm can
thiệp. Một số tác giả đề nghị sử dụng yếu tố đông máu VIIA dự phòng xuất

huyết. Tuy nhiên, vẫn chưa có nhiều báo cáo về vấn đề trên.
+ Bác sĩ thực hiện mổ lấy thai trong những trường hợp này phải là người
có kinh nghiệm về xử trí rau cài răng lược, nên phối hợp xử trí với các bác sĩ
chuyên khoa về mạch máu vùng tiểu khung. Có thể đặt sond Foley 3 nhánh và
sond niệu quản trước nhằm đánh giá thương tổn đường tiết niệu khi cần thiết.
Hiện nay, một số tác giả báo cáo về thủ thuật đặt bóng (balloon catheterization)
làm tắc động mạch hạ vị tạm thời trong mổ nhằm làm giảm xuất huyết tại thời
điểm bóc tách phúc mạc bàng quang và xẻ đoạn dưới tử cung [57],[62]. Thủ
thuật này gồm, đặt quả bóng trước khi phẫu thuật đi ngược qua động mạch đùi
dưới hướng dẫn của chất cản quang. Catheter được hướng dẫn vào động mạch
hạ vị. Quả bóng được bơm lên dần cho tới 20 phút trong khi cắt tử cung, nhờ
vậy làm giảm đáng kể mất máu và giữ cho phẫu trường khô sạch, thuận tiện
kẹp và khâu chỉ cẩn thận hơn. Tuy nhiên, thủ thuật này cần sự phối hợp của
nhiều chuyên khoa đặc biệt là chuyên khoa tim mạch can thiệp nên rất khó thực
hiện trong điều kiện ở nước ta. Một thủ thuật đơn giản hơn và cũng có hiệu quả
tương tự, đã được báo cáo gần đây là thủ thuật Garot ngang đoạn eo tử cung
sau khi lấy thai ra, thực hiện trước khi cắt tử cung toàn phần cả khối [1],[26].
- Xử trí trong mổ: Rạch da đường dọc giữa rốn vệ cho bộc lộ tốt. Quan
sát vùng tiểu khung tìm dấu hiệu rau cài răng lược xuyên cơ và định vị các


21

nguồn cung cấp máu phụ. Nên rạch ngang tử cung ở vị trí trên diện rau bám
để tránh gây tổn thương đến nó. Trong một số trường hợp có thể sử dụng siêu
âm xác định mép bánh rau trước hoặc trong mổ để định vị trí tốt nhất cho
đường rạch cơ tử cung. Vấn đề bảo tồn hay cắt tử cung trong mổ cần được
cân nhắc trước mổ. Theo một số tác giả khuyến cáo nên cắt tử cung trong mổ
cả khối khi có bằng chứng rõ ràng rau cài răng lược [37],[44],[57]. Cần may
vắt vết rạch cơ tử cung để làm giảm tối đa lượng máu mất. Việc thắt động

mạch hạ vị không nên thực hiện vì mất thời gian, không cần thiết trong kiểm
soát máu mất vùng tiểu khung ở sấp xĩ 50% các trường hợp và ngăn cản sau
này làm tắc mạch chọn lọc mạch máu vùng tiểu khung nếu cần thiết.
1.5.2.6. Điều trị hỗ trợ
Máu là dịch truyền tốt nhất đối với rau tiền đạo có xuất huyết. Dịch truyền
khác có thể thay thế khi không đủ máu như: Plasma, chất cao phân tử, các dung
dịch tinh thể đẳng trương v.v. Tuy nhiên, đây chỉ là biện pháp tạm thời [3].
1.6. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
1.6.1. Biến chứng mẹ
Biến chứng chủ yếu đối với mẹ là chảy máu chiếm 71%[10], mất khối
lượng máu lớn trong khi phẫu thuật, sốc giảm thể tích và rối loạn đông máu, đe
dọa đến tính mạng của mẹ và con [57]. Khả năng phải cắt tử cung cao trong khi
phẫu thuật thường khoảng 17%. Thương tổn đường tiết niệu do rau tiền đạo cài
răng lược, thương tổn bàng quang do vết mổ cũ sẹo dính. Khả năng vỡ tử cung
trước và trong khi chuyển dạ cũng rất cao vì sẹo mổ cũ mỏng [10].
- Chảy máu trước trong và sau sinh. Lượng máu mất có thể thay đổi từ
mức độ rất nhẹ, đến trầm trọng, thậm chí có thể gây tử vong cho mẹ.
- Rau bám chặt, rau cài răng lược: làm chảy máu nặng thêm. Nhiều
trường hợp phải mổ thắt động mạch tử cung, thậm chí cắt tử cung bán phần
cấp cứu để cầm máu.


22

- Vỡ tử cung: Vì sản phụ có vết mổ cũ hơn nữa còn bị rau tiền đạo nên khả
năng vỡ tử cung trước trong chuyển dạ rất cao mà không có dấu hiệu dọa vỡ.
- Rau bong non: Vào ba tháng cuối thai kỳ, khi tử cung hình thành đoạn
dưới, do bánh rau giãn kém hơn đoạn dưới tử cung.
- Nhiễm trùng hậu sản.
- Hội chứng Sheehan: Do chảy máu nhiều làm giảm thể tích tuần hoàn,

máu nuôi dưỡng đến tuyến yên không đầy đủ dẫn đến hoại tử thùy trước
tuyến yên [20].
- Tử vong mẹ có khả năng lên đến 3,23%[10].
1.6.2. Biến chứng con
- Sinh non: Do chảy máu trầm trọng nên phải chấm dứt thai kỳ sớm bằng
mổ lấy thai mặc dù thai chưa đủ tháng [4],[10],[35].
- Thai kém phát triển trong tử cung: Do tình trạng mất máu và thiếu máu
của mẹ mạn tính làm giảm khả năng nuôi dưỡng bào thai [27],[55].
- Trẻ có dị tật bẩm sinh: Do tình trạng nuôi dưỡng kém và thai chậm phát
triển làm tăng nguy cơ mắc dị tật bẩm sinh [35],[54].
- Suy hô hấp: Do trẻ đa số là non tháng, chức năng hệ hô hấp chưa hoàn
chỉnh nên trẻ dễ bị suy hô hấp (bệnh màng trong) [22].
- Nhiễm trùng sơ sinh: Do sức đề kháng của trẻ non tháng và thai chậm
phát triển nên làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh [55].
- Tử vong chu sinh: Tỷ lệ này khoảng 2 – 3%. Trẻ sinh ra đã chết hoặc
chết trong vòng 7 ngày sau sinh do non yếu, nhiễm trùng v.v [10].


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 32 sản phụ vào sinh tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung Ương Huế
có vết mổ cũ lấy thai, được chẩn đoán xác định là rau tiền đạo và xử trí trong
khoảng thời gian nghiên cứu kể từ ngày 01/01/2010 đến ngày 31/8/2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Những sản phụ có đủ các tiêu chuẩn sau sẽ được chọn vào mẫu nghiên cứu:
• Sản phụ có vết mổ cũ lấy thai.

• Tuổi thai từ 28 tuần trở lên.
• Được chẩn đoán xác định là rau tiền đạo dựa vào lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả xử trí.
• Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi không chọn vào mẫu nghiên cứu những trường hợp có rau tiền
đạo nhưng vết mổ cũ trước đây không phải do mổ lấy thai.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp mô tả cắt ngang.
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu
2.2.1.1. Trang thiết bị, Y dụng cụ
• Dụng cụ thăm khám tổng quát: Bàn khám thai, đèn khám, ống nghe gỗ,
thước dây, ống nghe tim phổi, găng vô khuẩn, mỏ vịt, nước sạch, dung dịch sát
khuẩn, dầu parafin, máy đo huyết áp (do Nhật sản xuất), đồng hồ đeo tay, cân.
• Các máy hỗ trợ cận lâm sàng: Máy Monitoring sản khoa do công ty


24

Hewlett Parkart-Đức sản xuất; máy siêu âm hiệu Logiq 500 (do Nhật sản
xuất) có hai đầu dò Convex và Transvaginal với tần số 3,5 Hz và 7,5 Hz, hệ
thống in ảnh gồm máy và giấy hiệu Sony; máy phân tích máu tổng hợp hiệu
Cell-Dyn 1700 (Do Mỹ sản xuất năm 1996) tại khoa huyết học.
• Các dụng cụ và máy móc phục vụ mổ lấy thai.
• Các dụng cụ khác: Máy chụp ảnh hiệu Canon.
2.2.1.2. Thuốc
• Dung dịch truyền: Chế phẩm máu các loại đồng nhóm, Plasma, dung
dịch cao phân tử, dung dịch Ringer Lactat 0,9%, dung dịch NaCl 0,9%, dung
dịch Glucose 5%.
• Các thuốc giảm co: Papaverin hay Nospa 40mg/ống hoặc viên,

Buscopan 20mg/ống, Magnesium sulfat 15%/ống, Salbutamol 2mg/viên,
Nifedipin 10mg viên nang tác dụng nhanh và 20mg viên tác dụng chậm.
• Thuốc tăng co: Oxytocin 5UI/ống, Ergotamin 0,2mg/ống, Misoprostol
(biệt dược Alsoben, Cytotex) 200µg/viên.
• Các thuốc điều trị cao huyết áp: Adalat 10mg hay 20mg/viên,
Aldomet 250mg/viên.
• Thuốc an thần: Seduxen 5mg/viên, 10mg/ống
• Thuốc hạ sốt giảm đau: Paracetamol 100ml/1g chai, Voltaren
75mg/lọ, Mifapan 20mg/lọ, Kerola 30mg/lọ, Efferangant 500mg/viên.
• Thuốc giảm đau tại chổ: Lidocain 2% 2ml.
• Các loại kháng sinh: Ampicillin 500mg/viên, Cephalexin 500mg/viên,
Cephalosporin 1g/lọ, Metronidazone 500mg/chai v.v.
• Thuốc kích thích trưởng thành phổi bằng Betamethason 4mg/ống.
• Dung dịch sát khuẩn: Cồn 700, Betadine 1%
2.2.1.3. Phiếu nghiên cứu


25

Gồm bộ câu hỏi đóng mở đã được soạn sẵn phù hợp với những yêu cầu
của nghiên cứu.
2.2.2. Phương pháp tiến hành
Khi đã xác định được những sản phụ thõa mãn với các tiêu chuẩn chọn
mẫu đã nêu, tiến hành thu thập dữ liệu nghiên cứu theo các bước sau:
• Tư vấn cho sản phụ biết mục tiêu, yêu cầu của nghiên cứu để sản phụ
yên tâm và hợp tác tốt trong quá trình nghiên cứu.
• Phỏng vấn và thăm khám sản phụ.
• Trực tiếp hoặc gián tiếp đánh giá các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả xử trí đối với mẹ và con trước, trong và sau sinh.
• Tham khảo hồ sơ bệnh án khi kết thúc quá trình điều trị.

2.2.2.1. Nghiên cứu các đặc điểm chung
• Tần suất rau tiền đạo ở vết mổ cũ lấy thai.
• Tần suất rau tiền đạo cài răng lược ở vết mổ cũ lấy thai.
Để tính được các giá trị trên, cần thu thập các số liệu về:
- Tổng số sản phụ vào sinh, tổng số sản phụ có vết mổ cũ lấy thai.
- Tổng số sản phụ được chẩn đoán sau mổ là rau tiền đạo và rau tiền đạo
cài răng lược có hoặc không kèm theo vết mổ cũ lấy thai.
- Bên cạnh đó tính nguy cơ tương đối của rau tiền đạo và rau cài răng
lược ở sản phụ có và không có vết mổ cũ lấy thai.
• Phần hành chính:
- Họ và tên.
- Tuổi.
- Nghề nghiệp: Cán bộ công nhân viên chức (CBCNV), Công nhân,
Làm nông, Buôn bán, Nội trợ…
- Địa chỉ: Thành thị, Nông thôn và Miền núi.
- Trình độ học vấn: Mù chữ, Cấp I, Cấp II và Cấp III trở lên.