Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và ảnh hưởng của rau tiền đạo đến sản phụ và thai nhi tại Bệnh viện Trung ương Huế

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Làm mẹ là một thiên chức cao cả của người phụ nữ. Nhưng trong quá
trình mang thai và sinh đẻ, thai phụ có thể mắc nhiều bệnh lý do nhiều nguyên
nhân khác nhau gây ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của cả sản phụ và
thai nhi. Chảy máu sản khoa là một trong những tai biến thường gặp và là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho các bà mẹ trong khi mang thai cũng
như khi sinh đẻ.
Trong số các nguyên nhân gây chảy máu sản khoa, rau tiền đạo là
nguyên nhân hay gặp và thường gây chảy máu âm đạo trong 3 tháng cuối thai
kỳ (khoảng 0,3 – 0,5%), đứng thứ hai trong số các nguyên nhân gây chảy máu
3 tháng cuối thai kỳ [43]. Rau tiền đạo còn có thể gây chảy máu vào bất cứ
thời gian nào trong thai kỳ. Sự chảy máu này làm ảnh hưởng đến mẹ, thai nhi
và trẻ sơ sinh ở nhiều mức độ khác nhau tùy thuộc vào lượng máu mất. Rau
tiền đạo có thể chỉ gây thiếu máu nhẹ đơn thuần, nhưng cũng có thể gây
choáng mất máu và dẫn đến tử vong trong thời gian ngắn [37]. Ngoài ra, rau
tiền đạo còn gây suy thai, sinh non, thai kém phát triển ... [27], [45]. Do vậy,
rau tiền đạo là một cấp cứu cần được điều trị tại các cơ sở chuyên khoa có đủ
điều kiện phẫu thuật và truyền máu.
Ở Mỹ, theo Joy S., tỷ lệ tử vong do rau tiền đạo đối với mẹ là 0,03%,
với con là 2 – 3% [37].
Ở Việt Nam, tỷ lệ này trung bình khoảng 0,44% [59]. Tuy nhiên, có sự
khác nhau về tỷ lệ mắc giữa các tuyến bệnh viện và vùng lãnh thổ như ở Bệnh
viện Trung ương Huế là 1,22% [13], ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương là
1,83% [14].
Hiện tại, nguyên nhân của rau tiền đạo vẫn chưa được biết một cách rõ


2

ràng. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy, tần suất rau tiền đạo tăng lên ở
những phụ nữ có tiền sử nạo hút thai, mẹ lớn tuổi, sinh đẻ nhiều, mổ lấy
thai ... [15], [15], [25], [55].
Ngày nay, nhờ sự phát triển của các xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt
là siêu âm, chúng ta có thể phát hiện sớm và chủ động trong xử trí, góp phần
làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ và con [23], [31], [51]. Mặc dù vậy, biểu hiện của
rau tiền đạo và các biến chứng của nó rất phức tạp. Nó đặt các bác sĩ sản khoa
vào tình huống cấp cứu, phải tiên lượng và ưu tiên cứu sống người mẹ ở bất
kỳ tuổi thai nào, thậm chí có thể cắt tử cung cấp cứu ngay cả khi người mẹ
còn rất trẻ hoặc chưa có con.
Để góp phần cung cấp thêm thông tin về các yếu tố nguy cơ của rau
tiền đạo và chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em được tốt hơn, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và ảnh hưởng của rau tiền đạo
đến sản phụ và thai nhi tại Bệnh viện Trung ương Huế” nhằm mục đích:
1. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ của rau tiền đạo.
2. Đánh giá ảnh hưởng của rau tiền đạo đến sản phụ và thai nhi.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu của tử cung
1.1.1.1. Hình dạng và vị trí của tử cung trong tiểu khung
Tử cung là cơ quan được cấu tạo bởi khối cơ dày. Đây là nơi làm tổ và
phát triển của trứng đã thụ tinh cho tới khi thai trưởng thành. Khối lượng của

tử cung thay đổi tùy theo giai đoạn phát triển của người phụ nữ, theo chu kỳ
kinh nguyệt và tình trạng thai nghén.
Tử cung có hình nón cụt, đáy rộng ở trên và được chia làm 3 phần: thân
tử cung, eo tử cung và cổ tử cung.
- Thân tử cung có dạng hình thang, phần rộng ở trên gọi là đáy tử cung,
có hai sừng hay hai góc ở hai bên. Sừng tử cung là nơi vòi tử cung thông với
buồng tử cung. Sừng cũng là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử
cung - buồng trứng. Bình thường, thân tử cung có chiều dài khoảng 4cm,
chiều rộng khoảng 4 – 5cm, chiều rộng khoảng 5,5cm và nặng khoảng 50g.
[7], [8].
- Eo tử cung là nơi thắt nhỏ lại, tiếp giáp giữa thân và cổ tử cung, dài
khoảng 0,5 – 1cm. Khi có thai, vào những tháng cuối của thai kỳ, eo tử cung
sẽ dãn dài ra và trở thành đoạn dưới tử cung.
- Cổ tử cung bình thường dài khoảng 2 – 3cm, rộng 2cm. Lúc chưa
sinh, cổ tử cung tròn đều, mật độ chắc, lỗ ngoài cổ tử cung tròn. Khi đã sinh,
cổ tử cung dẹp lại, mềm hơn, lỗ ngoài cổ tử cung rộng ra và không tròn như
lúc chưa sinh nữa.
Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, giữa bàng quang ở phía
trước và trực tràng ở phía sau.
Thân tử cung thường gập ra trước so với trục của cổ tử cung một góc


4

100 – 1200. Trong phần lớn trường hợp, tử cung thường ngả ra phía trước và
tạo với trục của âm đạo một góc 90 0. Độ nghiêng này giúp tử cung không bị
tụt ra khi đứng.

Hình 1.3 Vị trí tử cung trong tiểu khung
1.1.1.2. Các cấu trúc nâng đỡ tử cung

Tử cung được giữ chắc chắn trong tiểu khung là nhờ các tổ chức bám
chắc từ tử cung đến các bộ phận xung quanh và các dây chằng:
- Cơ nâng hậu môn, nút thớ trung tâm đáy chậu giữ chắc âm đạo tại
chỗ, âm đạo lại bám chắc vào cổ tử cung, tạo thành một khối âm đạo – tử
cung chắc chắn.
- Dây chằng rộng là nếp phúc mạc trùm lên hai mặt trước, sau tử cung
và kéo dài ra tận thành bên của vách chậu. Giữa 2 lá của dây chằng rộng có tổ
chức liên kết, mạch máu và dây thần kinh.
- Dây chằng tròn là một thừng nửa sợi nửa cơ đi từ phần trước của sừng
tử cung tới lỗ sâu, rồi tới lỗ nông của ống bẹn, sau đó nó tỏa ra thành các bó
sợi chạy vào tổ chức liên kết của môi lớn và gò mu.


5

- Dây chằng tử cung – cùng là dây chằng chắc nhất gồm các sợi liên kết
và các sợi cơ trơn đính phần dưới tử cung vào xương cùng.
1.1.1.3. Cấu tạo và mạch máu nuôi dưỡng của tử cung

Tử cung là một khối cơ trơn rỗng ở giữa tạo thành buồng tử cung (được
lát bởi niêm mạc tử cung). Hai góc trên buồng tử cung thông với hai vòi tử
cung, phía dưới buồng tử cung thông với lỗ trong cổ tử cung.
Từ ngoài vào trong thân tử cung được cấu tạo bởi 3 lớp:
- Lớp thanh mạc bao bọc bên ngoài
- Lớp cơ rất dày và được chia thành 3 lớp: Lớp ngoài là các sợi cơ dọc.
Lớp giữa dày nhất gồm những lớp cơ đan chéo bao quanh các mạch máu. Sau
khi sinh, các lớp cơ này co lại, chèn vào các mạch máu làm cho máu tự cầm.
Lớp trong là lớp cơ vòng và một ít sợi cơ dọc. Eo tử cung cũng được cấu tạo 3
lớp nhưng lớp cơ chỉ có 2 lớp, không có lớp cơ đan. Vị trí này rất dễ chảy
máu khi rau bám vào.

- Lớp niêm mạc tử cung là một biểu mô tuyến gồm hai lớp: Lớp đáy
mỏng, ít thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt. Lớp nông thay đổi theo chu kỳ
kinh nguyệt và bong ra khi hành kinh.
Tử cung được nuôi dưỡng bởi động mạch tử cung, là một nhánh của
động mạch hạ vị. Động mạch tử cung cho các nhánh bên (nhánh niệu quản,
nhánh bàng quang – âm đạo, nhánh cổ tử cung – âm đạo, nhánh thân tử cung)
và các nhánh tận (nhánh đáy tử cung, nhánh vòi tử cung, nhánh buồng trứng).
Tĩnh mạch lớp nông chạy theo động mạch tử cung, tĩnh mạch lớp sâu đi sau
niệu quản và nhận máu của cả bàng quang, âm đạo. Hai tĩnh mạch nông và
sâu cùng đổ vào tĩnh mạch hạ vị.


6

1.1.2. Sự phát triển của thai và phần phụ của thai
1.1.2.1. Sự phát triển của thai
Sau khi thụ tinh, thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung, trứng tiếp tục di
chuyển trong vòi tử cung và đến làm tổ ở buồng tử cung. Trứng di chuyển
trong phần còn lại của vòi tử cung mất 3 – 4 ngày. Trứng sống tự do trong
buồng tử cung thêm 2 – 3 ngày, sau đó mới bắt đầu quá trình làm tổ. Có 3 cơ
chế tham gia vào sự di chuyển của trứng:
- Nhu động của vòi tử cung.
- Hoạt động của nhung mao niêm mạc vòi tử cung.
- Luồng dịch chảy từ phía loa vòi vào buồng tử cung.
Trong quá trình di chuyển từ nơi thụ tinh đến nơi làm tổ, trứng đã thụ
tinh tiếp tục phát triển qua giai đoạn phôi dâu và đến khi làm tổ ở giai đoạn
phôi nang. Các tế bào mầm to tiếp tục phân chia, phát triển thành bào thai với
hai lớp tế bào: lá thai ngoài và lá thai trong. Vào ngày thứ 6 – 7 sau thụ tinh,
phôi nang bắt đầu biệt hoá thành lá thai trong. Ngày thứ 8 biệt hoá thành lá
thai ngoài. Vào tuần thứ 3, giữa hai lá thai sẽ phát triển thêm lá thai giữa. Các

lá thai này tạo ra phôi thai và từ tuần lễ thứ 8 phôi thai được gọi là thai nhi.
Từ tuần lễ thứ 8, thai nhi bắt đầu có đủ các bộ phận và tiếp tục phát triển
tới khi hoàn chỉnh tổ chức. Bộ phận sinh dục được nhận biết rõ rệt vào tháng
thứ 4, thai cũng bắt đầu vận động vào cuối tuần thứ 16. Cuối tháng thứ 6, da
thai còn nhăn và được bao bọc bởi chất gây. Sang tháng thứ 7, da bớt nhăn do
nhiều mỡ dưới da, xuất hiện móng tay và móng chân. Các điểm cốt hoá ở đầu
dưới xương đùi xuất hiện vào tuần thứ 36 và ở đầu trên xương chày vào tuần
thứ 38. Trong thời kỳ này, thai sống bằng hệ tuần hoàn thứ hai hay còn gọi là
hệ tuần hoàn nang niệu. Nang niệu lôi kéo dần các mạch máu của nang rốn
sang và nang rốn sẽ teo dần đi. Cuối cùng, tuần hoàn nang niệu thay thế hoàn


7

toàn tuần hoàn nang rốn. Sau đó, nang niệu cũng dần teo đi, chỉ còn lại các
mạch máu. Đó là động mạch rốn và tĩnh mạch rốn.
1.1.2.2. Bánh rau
Bánh rau là phần phụ quan trọng của thai, thông qua đó thai nhi thực
hiện trao đổi chất với cơ thể mẹ như trao đổi khí, trao đổi các chất bổ dưỡng,
một vài loại thuốc, các kháng thể... Bánh rau còn bài tiết các hormon loại
peptid (hCG, hPL), các hormon steroid (estrogen, progesteron và các steroid
khác như 17 – ketosteroid, glucocorticoid). Ngoài ra, bánh rau còn có chức
năng miễn dịch. Các trophoblast có tác dụng tạo một hàng rào miễn dịch giữa
mẹ và thai, giúp mẹ dung nạp miễn dịch với thai [9].

Hình 1.4 Hình thể ngoài của bánh rau đủ tháng
Về giải phẫu, sau tháng thứ 4 của thai kỳ, bánh rau giống như một cái
đĩa tròn úp vào mặt trong buồng tử cung. Đường kính trung bình khoảng 15
cm. Chỗ dày nhất ở giữa từ 2 – 3cm, chỗ mỏng nhất ở xung quanh khoảng
0,5cm. Khi thai trưởng thành, bánh rau nặng khoảng 500g, gồm 2 mặt: mặt

buồng ối (có dây rốn bám vào ở giữa) và mặt bám vào tử cung (mặt múi: có


8

khoảng 15 – 20 múi) [7].
Về mô học, bánh rau gồm có hai phần:
- Màng rụng đáy (hay còn gọi là ngoại sản mạc tử cung – rau) gồm: lớp
sâu xốp, nhiều mạch máu, là vùng chủ yếu để rau tróc; lớp nông đặc, có các
sản bào.
- Phần gai rau phát triển trong các hố huyết, phân nhánh nhiều cấp để
tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ.
Về sinh lý, bánh rau hoạt động như một hệ thống các cơ quan hoàn
chỉnh. Bánh rau thực hiện nhiệm vụ của phổi, thận, dạ dày, ruột, hệ nội tiết và
dưới đồi. Bánh rau có ba chức năng chính:
- Trao đổi các chất dinh dưỡng và chất cặn bã giữa mẹ và thai, đảm bảo
cho thai sống và phát triển.
- Sản xuất và tiết hormon, đảm nhận vai trò nội tiết để cơ thể mẹ phù
hợp với tình trạng thai nghén.
- Duy trì hàng rào miễn dịch.

Hình 1.5 Sơ đồ mặt cắt bánh rau của thai đủ tháng


9

Khả năng trao đổi các chất giữa mẹ và thai nhi tốt hay xấu tùy thuộc
vào cấu trúc và tình trạng của các gai rau. Cơ chế trao đổi gồm nhiều cách:
- Khuếch tán đơn giản: dựa vào sự khác biệt về nồng độ của các chất
trao đổi có trọng lượng phân tử thấp.

- Khuếch tán gia tăng: nhờ các yếu tố chuyên chở như ion Ca ++, Cl-. Cơ
chế này tiêu thụ nhiều năng lượng tế bào.
- Vận chuyển chủ động cần nhiều năng lượng.
- Hiện tượng thực bào.
Nhờ nhiều cơ chế khác nhau, sự trao đổi qua rau của các chất xảy ra
liên tục giữa hai hệ tuần hoàn của mẹ và con. Lưu lượng tuần hoàn của máu
mẹ là 600ml/phút, trong khi lưu lượng tuần hoàn của máu con là 70 –
200ml/phút.
Vị trí rau bám tùy thuộc vào vị trí làm tổ của trứng đã thụ tinh. Vị trí
thường gặp nhất là thành sau tử cung. Trường hợp rau bám ở đoạn dưới tử
cung lan tới lỗ trong cổ tử cung được gọi là rau tiền đạo [6], [10], [11].
1.2.2.3. Màng rau
Màng rau được cấu tạo 3 lớp [9]:
- Ngoại sản mạc: bao gồm ngoại sản mạc tử cung và ngoại sản mạc
trứng. Ngoại sản mạc trứng là lớp màng mỏng gắn với ngoại sản mạc tử cung.
Ngoại sản mạc tử cung có phần phát triển mạnh liên quan với bánh rau gọi là
ngoại sản mạc tử cung – rau, khi bong và sổ rất dễ bị sót.
- Trung sản mạc: phát triển không đều, phần phát triển mạnh tạo thành gai
rau, phần teo mỏng tạo thành màng ít thấm nước, dễ rách.
- Nội sản mạc: là màng mỏng bao quanh bên trong buồng ối, che phủ mặt
trong bánh rau. Lớp này dai, dễ thấm nước, có nhiệm vụ sản xuất nước ối và ngăn
cản vi khuẩn để bảo vệ thai.


10

1.2.2.4. Dây rốn
Dây rốn chiếm một vị trí quan trọng trong sự vận chuyển máu giữa rau và
thai nhi.
Khi thai đủ tháng, dây rốn có đường kính 1,5 – 2cm, dài 50 – 60cm, màu

trắng, mềm, một đầu gắn với da bụng thai nhi, một đầu gắn với bánh rau ở mặt
buồng ối của bánh rau. Vị trí gắn thường ở trung tâm bánh rau, đôi khi ở gần mép
bánh rau, một số ít trường hợp gắn vào màng rau. Chiều dài của dây rốn cho phép
thai xoay tự do trong khoang ối. Nếu dây rốn ngắn hoặc dài sẽ gây nguy cơ cho
thai và khó khăn trong quá trình sinh.
Khi cắt ngang dây rốn, có thể phân biệt được: lớp bao bên ngoài là lớp nội
sản mạc, bên trong là lớp chất thạch Wharton và các mạch máu (gồm hai động
mạch rốn mang máu đen từ động mạch hạ vị của thai nhi đến rau, và một tĩnh
mạch rốn mang máu đỏ từ rau về thai. Dây rốn không có mạch máu nuôi dưỡng
riêng, sự dinh dưỡng được thực hiện nhờ thẩm thấu. Vì vậy, dây rốn rất dễ bị khô
khi ra ngoài bọc ối [9].
1.2. RAU TIỀN ĐẠO
1.2.1. Định nghĩa rau tiền đạo
Rau tiền đạo là sự bám bất thường của bánh rau, trong đó có một phần
hay toàn bộ bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung hoặc ngay trên lỗ trong cổ tử
cung ở 3 tháng cuối thai kỳ [11]. Do đó, nó chặn đường ra của thai nhi và gây
xuất huyết âm đạo của thai phụ ở 3 tháng cuối thai kỳ cũng như lúc chuyển dạ
và khi sinh [6], [25].


11

A
Hình 1. 1 A. Rau bám vị trí bình thường

B
B. Rau tiền đạo

1.2.2. Phân loại
Có rất nhiều cách phân loại các hình thái rau tiền đạo

1.2.2.1. Phân loại theo giải phẫu
Rau tiền đạo được chia làm 4 thể [6], [10], [21]:

Hình 1.2 Phân loại theo giải phẫu rau tiền đạo
• Rau bám thấp: bánh rau lan xuống đoạn dưới cổ tử cung nhưng chưa tới


12

lỗ trong cổ tử cung. Trên lâm sàng, trường hợp này dễ bị bỏ qua vì nó chỉ gây
chảy máu nhẹ hoặc không chảy máu. Rau tiền đạo loại này thường gây ối vỡ
non, vỡ sớm. Chúng ta chỉ chẩn đoán xác định được sau đẻ hoặc sau mổ bằng
cách đo khoảng cách từ mép bánh rau đến lỗ màng rau để thai chui ra < 10cm.
• Rau bám mép: bờ của bánh rau bám sát mép lỗ trong cổ tử cung. Loại
này có thể chẩn đoán được trong chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết, khám
trong có thể sờ được bờ bánh rau sát mép cổ tử cung.
• Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn hay bán trung tâm: bánh rau
che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung.
• Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: bánh rau che lấp toàn bộ lỗ trong cổ
tử cung.
1.2.2.2. Phân loại theo lâm sàng
- Theo lượng máu mất [6], [10]:
• Loại chảy máu nhẹ: mất ít hơn 15% thể tích tuần hoàn. Bệnh nhân
không có biểu hiện lâm sàng các triệu chứng mất máu.
• Loại chảy máu trung bình: mất khoảng 15 – 30% thể tích tuần hoàn.
Bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện các triệu chứng mất máu cấp.
• Loại chảy máu nặng: mất trên 30% thể tích tuần hoàn. Bệnh nhân có
thể có choáng, vô hoặc thiểu niệu, thai suy hoặc chết.
- Theo vị trí rau bám [6], [18], [29]:
• Rau tiền đạo trung tâm: bao gồm loại bán trung tâm và trung tâm hoàn

toàn.
• Rau tiền đạo không trung tâm: bao gồm loại rau bám mép và bám thấp.
- Theo siêu âm [2], [31], [54]:
+ Đối với rau bám mặt trước
• Rau type I: Mép dưới bánh rau bám ở 1/3 trên bàng quang.
• Rau type II: Mép dưới bánh rau bám ở 1/3 giữa bàng quang.


13

• Rau type III: Mép dưới bánh rau bám ở 1/3 dưới bàng quang.
• Rau type IV: Mép dưới bánh rau phủ qua lỗ trong cổ tử cung.
+ Đối với rau bám mặt sau
• Rau type I: Mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung > 2cm.
• Rau type II: Mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung < 2cm tới sát
lỗ trong cổ tử cung.
• Rau type III: Mép dưới bánh rau bám phủ một phần lỗ trong cổ tử cung
(rau tiền đạo bán trung tâm)
• Rau type IV: Mép dưới bánh rau che phủ toàn bộ qua lỗ trong cổ tử
cung (rau tiền đạo trung tâm).
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của rau tiền đạo
Nguyên nhân của rau tiền đạo hiện vẫn chưa được biết rõ. Một số tác
giả cho rằng nó liên quan đến vị trí làm tổ của trứng, nếu trứng làm tổ thấp thì
có nhiều nguy cơ bị rau tiền đạo. Tuy nhiên, tiền sử tổn thương nội mạc tử
cung và sự phân phối mạch máu bất thường được xem là nguyên nhân gây rau
tiền đạo.
1.2.3.1. Tuổi mẹ và rau tiền đạo
Có rất nhiều nghiên cứu đã quan tâm đến mối liên hệ giữa tuổi mẹ và rau
tiền đạo. Theo Nguyễn Hồng Phương [14], phụ nữ ở độ tuổi ≥ 40 có nguy cơ
mắc rau tiền đạo cao gấp 3,88 lần phụ nữ ở tuổi 25 – 29. Ananth [16] cũng thấy

rằng, phụ nữ ở tuổi 40 – 49 có nguy cơ mắc rau tiền đạo cao gấp 9,79 lần phụ
nữ < 20 tuổi. Khi tuổi mẹ tăng lên, chất collagen dần thay thế lớp cơ bình
thường ở thành động mạch tử cung, làm xơ hóa và giảm tính đàn hồi của thành
mạch. Một nghiên cứu của Zhang [61], tỷ lệ tổn thương xơ hóa động mạch
trong cơ tử cung tăng dần theo lứa tuổi: từ 11% khi 17 – 19 tuổi lên 37% ở tuổi
20 – 29, 61% ở tuổi 30 – 39 và 83% ở tuổi từ 40 trở lên. Nhiều tác giả khác
cũng có nhận định: nguy cơ mắc rau tiền đạo tăng khi tuổi mẹ tăng [17], [24].


14

1.2.3.2. Tiền sử sẩy nạo và rau tiền đạo
Tiền sử có sẩy nạo cũng được coi là một yếu tố nguy cơ của rau tiền
đạo. Theo Bành Thanh Lan [1], nguy cơ mắc rau tiền đạo ở người có tiền sử
nạo sẩy cao gấp 2,5 – 2,87 lần so với người không có tiền sử nạo sẩy. Theo
Nguyễn Hồng Phương [14], nguy cơ rau tiền đạo càng tăng khi số lần nạo sẩy
tăng. So với người không có tiền sử nạo sẩy, người có tiền sử nạo sẩy từ 1 – 2
lần nguy cơ mắc rau tiền đạo cao gấp 2,4 lần; có tiền sử nạo sẩy 3 lần nguy cơ
mắc rau tiền đạo cao gấp 3,81 lần và có tiền sử nạo sẩy từ 4 lần trở lên nguy
cơ mắc rau tiền đạo cao gấp 6,12 lần. Ananth [15] cũng nhận thấy có mối kiên
hệ giữa tiền sử nạo buồng tử cung và rau tiền đạo. Nguy cơ rau tiền đạo ở
người có tiền sử nạo buồng tử cung cao gấp 1,6 – 1,7 lần so với người không
có tiền sử nạo buồng tử cung.
1.2.3.3. Số lần sinh, số lần mang thai và rau tiền đạo
Có nhiều tác giả đã nghiên cứu và nhận thấy có sự liên quan giữa rau
tiền đạo với số lần mang thai và số lần sinh. Nguy cơ mắc rau tiền đạo tăng
lên theo số lần sinh. Theo Bành Thanh Lan [1], nguy cơ mắc rau tiền đạo ở
người sinh con rạ cao gấp 1,67 lần so với người con so. Theo Tuzović [55], so
với người sinh con so nguy cơ mắc rau tiền đạo ở người sinh con thứ 2 cao
gấp 1,67 lần, người sinh con thứ 3 cao gấp 2,76 lần và người sinh con thứ tư

trở đi cao gấp 4 lần.
1.2.3.4. Tiền sử mổ lấy thai và rau tiền đạo
Mối liên quan giữa mổ lấy thai và rau tiền đạo cũng được nhiều tác giả
quan tâm. Tuzović [55] nhận thấy rằng ở phụ nữ có tiền sử mổ đẻ 1 hoặc
nhiều lần thì nguy cơ mắc rau tiền đạo cao gấp 2 lần người không có tiền sử
mổ đẻ. Theo Nguyễn Hồng Phương [14], nguy cơ mắc rau tiền đạo ở người
có 1 lần mổ đẻ cao gấp 1,47 lần và người có từ 2 lần mổ đẻ trở lên cao gấp
2,93 lần so với người không có vết mỗ lấy thai cũ. Theo kết quả nghiên cứu


15

của Getahun [25], nguy cơ mắc rau tiền đạo ở phụ nữ có tiền sử mổ đẻ 1 lần
cao gấp 1,5 lần so với không có tiền sử mổ đẻ, có tiền sử mổ đẻ 2 lần cao gấp
2 lần. Đặc biệt, phụ nữ có thai lại trong năm đầu sau mổ thì nguy cơ này tăng
lên 1,7 lần.
1.2.3.5. Các yếu tố nguy cơ khác
Một số tình trạng làm tăng bề mặt rau bám như đa thai, mẹ hút thuốc lá
cũng làm tăng nguy cơ rau tiền đạo. Mối liên quan giữa hút thuốc lá và rau
tiền đạo đã được nhiều tác giả xác nhận. Ananth [17] khi nghiên cứu mối liên
quan giữa hút thuốc lá và rau tiền đạo đã nhận thấy diện bám của bánh rau ở
người hút thuốc lá rộng hơn ở người không hút thuốc, và người hút thuốc có
nguy cơ mắc rau tiền đạo cao gấp 1,31 lần. Theo Zhang [61], tỷ lệ mắc rau
tiền đạo tăng lên theo lượng thuốc hút trong ngày. Một số tác giả khi nghiên
cứu về rau tiền đạo đã nhận thấy người mang đa thai có tỷ lệ mắc rau tiền đạo
cao hơn người mang đơn thai. Theo Ananth [16], tỷ lệ mắc rau tiền đạo ở
người đơn thai là 2,8%, người mang song thai là 3,9% và theo Francois [28]
thì tỷ lệ này là 0,18% và 0,46%.
Ngoài ra, các yếu tố như: tiền sử đặt dụng cụ tử cung, tiền sử bị rau tiền
đạo, bị u xơ tử cung... cũng có liên quan đến rau tiền đạo [1], [26], [33].

1.3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ CƠ CHẾ CHẢY MÁU TRONG
RAU TIỀN ĐẠO
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh
1.3.1.1. Bánh rau
Hình thể bánh rau trong rau tiền đạo thường không tròn đều. Khác với ở
đáy và đoạn trên, đoạn dưới tử cung niêm mạc mỏng nên tuần hoàn máu giảm. Do
vậy, diện bám của bánh rau rất rộng, chiều dày của bánh rau mỏng lại, thường
dưới 2cm. Các gai rau thường ăn sâu về phía niêm mạc tử cung gây rau bám chặt,
rau cài răng lược làm cho bánh rau khó lóc hoặc không lóc được phải lóc rau bằng


16

tay gây chảy máu dữ dội. Tỷ lệ rau tiền đạo cài răng lược khoảng 4,1 – 10,1% [ 6],
[25], [31].
1.3.1.2. Màng rau
Màng rau trong rau tiền đạo dày, độ chun giãn kém. Ở ba tháng cuối của
thời kỳ thai nghén, eo tử cung giãn dần hình thành đoạn dưới khi chuyển dạ gây
co kéo vào bánh rau làm đứt mạch máu gây chảy máu, ối vỡ non, vỡ sớm [6],
[36]. 90% bệnh nhân rau tiền đạo có chảy máu trong quý 2 hoặc quý 3 của thai
nghén, chỉ có 10% thai phát triển đến đủ tháng mà không có cháy máu [ 20],
[21], [18].
1.3.1.3. Dây rau
Do bánh rau xuống thấp, dây rau của bánh rau tiền đạo có thể không cắm ở
giữa mà cắm ở rìa bánh rau về phía cổ tử cung như hình cái vợt nên khi vở ối dễ
gây sa dây rau, hoặc dây rau bị chèn giữa ngôi và đoạn dưới tử cung gây suy thai
[36], [50].
1.3.1.4. Đoạn dưới tử cung
Đoạn dưới tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc, không có
lớp cơ đan nên khi rau sổ không co hồi tốt làm chảy máu khó cầm. Các gai rau

thường chui qua lớp niêm mạc, có khi tới lớp cơ làm cho các thớ cơ bị giãn nẻ dễ
gây rách đoạn dưới, gây chảy máu khi sinh và nhiễm trùng hậu sản, nhiều trường
hợp phải cắt tử cung sau mổ lấy thai để cầm máu [14], [42].
1.3.1.5. Ngôi thai
Do bánh rau cản trở nên ngôi thai bình chỉnh không tốt, gây ngôi bất
thường. Bên cạnh đó, do dinh dưỡng kém nên dễ dẫn đến suy thai, đẻ non,
suy dinh dưỡng bào thai, thai chết trong tử cung [18], [29].
1.3.2. Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo
- Do hình thành đoạn dưới: bình thường eo tử cung chỉ dài 0,5 – 1cm.
Khi có thai, cổ tử cung giãn dần thành lập đoạn dưới khoảng 10cm làm cho


17

bánh rau bị bong ra một phần gây chảy máu [18], [48].
- Do cơn go tử cung trong 3 tháng cuối: đó là cơn go Braxton-Hick, cơn
go này thúc đẩy quá trình thành lập đoạn dưới.
- Do chuyển dạ:
•

Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên, co kéo màng ối, nhưng vì

màng ối dày và kém đàn hồi nên co kéo bánh rau gây chảy máu.
•

Do cổ tử cung mở trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và

không hoàn toàn: cơn go lúc chuyển dạ làm xóa mở cổ tử cung, gây
co kéo giữa cổ tử cung và bánh rau co giãn kém làm chảy máu.
•

Do thai đi qua bánh rau: có thể làm cọ xát vào bánh rau làm bong

rau chảy máu nhưng thường gặp là chảy máu ồ ạt sau khi thai đã sổ.
- Chảy máu sau sinh [4]:
Dù sinh thường hay mổ lấy thai, sau khi thai sổ, tử cung co hồi kém do
đoạn dưới không có lớp cơ đan nên sự co thắt không đủ để chèn ép mạch
máu. Ngoài ra, rau tiền đạo còn gây rau bám chặt, rau cài răng lược và diện
bám của rau rộng nên làm tình trạng chảy máu càng trầm trọng thêm.
Mức độ chảy máu có nhiều mức độ khác nhau, có thể từ mất máu nhẹ
đến rối loạn đông chảy máu gây tử vong.
1.4. CHẨN ĐOÁN
1.4.1. Chẩn đoán xác định
1.4.1.1. Lâm sàng
- Chảy máu âm đạo là dấu hiệu đơn độc đáng tin cậy nhất của rau tiền
đạo [20], [21], [27]. Chảy máu với các tính chất:
• Đột ngột, tự nhiên.
• Không kèm đau bụng, ra máu tươi lẫn máu cục.
• Thường xuất hiện lần đầu vào 3 tháng giữa thai kỳ hoặc giai đoạn sớm
của 3 tháng cuối.


18

• Lượng máu chảy có thể ít hay nhiều, thậm chí ồ ạt đe dọa tính mạng
bệnh nhân.
• Nếu chảy máu ít có thể tự cầm, sau đó tái phát ngày càng nặng hơn, các
lần sau càng gần nhau và cuối cùng chảy máu ồ ạt.
Có thể có trường hợp rau tiền đạo không triệu chứng đến khi chuyển
dạ, thậm chí sau khi sinh.

- Khám mỏ vịt: xác định chảy máu từ tử cung hay do tổn thương cổ tử
cung.
- Thăm âm đạo: đây là phương pháp chính xác chẩn đoán trên lâm
sàng. Trường hợp nghi ngờ hay có hình ảnh siêu âm thì có thể khám âm đạo
bằng tay, nhưng phải tiến hành ở nơi có phương tiện hồi sức tốt và có khả
năng phẫu thuật vì có thể gây chảy máu nhiều khi khám. Khi thăm khám phải
hết sức thận trọng và nhẹ nhàng, tránh đưa tay vào cổ tử cung. Khi khám có
thể phát hiện các dấu hiệu:
+ Dấu hiệu tấm đệm.
+ Khi chuyển dạ có thể sờ được trực tiếp bánh rau qua lổ cổ tử cung.
1.4.1.2. Cận lâm sàng
- Siêu âm[21], [51], [54]:
+ Là phương pháp đơn giản, hiệu quả và an toàn cho cả mẹ và con.
+ Có thể chẩn đoán rau tiền đạo từ sau tuần 32, trường hợp rau tiền
đạo trung tâm hoàn toàn có thể chẩn đoán sớm ở tuần 25.
+ Siêu âm có thể quan sát được vị trí bánh rau bám so với lổ trong
cổ tử cung, ngôi thai, những bất thường khác của thai nhi và phần phụ.
+ Tỷ lệ chẩn đoán chính xác khoảng 93 – 98%.
Dương tính giả: có thể xảy ra trong trường hợp bàng quang quá đầy
nước tiểu, sự co thắt của cổ tử cung và đoạn dưới chưa thành lập, tuổi thai còn
nhỏ.


19

Âm tính giả: khi đầu thai nhi chèn vào lổ trong cổ tử cung, rau bám bên
hay có máu đọng ở lổ trong cổ tử cung.
- Chụp cộng hưởng từ:
Đây là phương pháp hiện đại để chẩn đoán rau tiền đạo. MRI cho thấy
sự bất thường của bánh rau và thai nhi về vị trí cũng như về cấu tạo. Tuy nhiên,

chi phí của phương pháp này quá cao nên chưa thể thay thế được siêu âm.
- Các phương pháp khác:
Hiện nay, các phương pháp khác như X-quang tia mềm, X-quang có
bơm thuốc cản quang vào bàng quang... ít được sử dụng.
1.4.2. Chẩn đoán phân biệt
1.4.2.1. Rau bong non
- Thường có hội chứng tiền sản giật – sản giật.
- Máu âm đạo đen, loảng, không đông.
- Sản phụ đau bụng nhiều.
- Tử cung go cứng.
- Thai suy nhanh chóng.
1.4.2.2. Vỡ tử cung
- Thường có dấu hiệu dọa vỡ tử cung.
- Thai suy hoặc chết.
- Sản phụ choáng nặng
- Có dấu hiệu xuất huyết nội
Ngoài ra, cần chẩn đoán phân biệt với một số nguyên nhân chảy máu
khác từ cổ tử cung (viêm, polyp, ung thư...), âm đạo (viêm, mạch máu
tiền đạo).


20

1.5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
1.5.1. Biến chứng mẹ
- Chảy máu trước, trong và sau sinh. Lượng máu mất có thể thay đổi từ
mức độ rất nhẹ đến trầm trọng, thậm chí có thể gây tử vong cho mẹ.
- Rau bám chặt, rau cài răng lược [ 23], [31], [58]: làm chảy máu nặng
thêm. Nhiều trường hợp cần phải mổ thắt động mạch tử cung, thậm chí cắt tử
cung bán phần cấp cứu để cầm máu.

- Rau bong non: vào 3 tháng cuối thai kỳ, khi tử cung hình thành đoạn
dưới, do bánh rau giãn kém hơn so với đoạn dưới tử cung.
- Nhiễm trùng hậu sản.
- Tử vong mẹ.
- Hội chứng Sheehan: do chảy máu nhiều làm giảm thể tích tuần hoàn,
máu nuôi dưỡng đến tuyến yên không đủ dẫn đến hoại tử thùy trước tuyến yên.
1.5.2. Biến chứng con
- Sinh non: do chảy máu trầm trọng nên phải chấm dứt thai kì sớm
bằng mổ lấy thai mặc dù thai chưa đủ tháng [37].
- Thai kém phát triển trong tử cung: do tình trạng mất máu và thiếu
máu của mẹ.
- Trẻ có dị tật bẩm sinh: do tình trạng nuôi dưỡng kém và thai chậm
phát triển làm tăng nguy cơ mắc dị tật bẩm sinh [17].
- Suy hô hấp: Do trẻ sơ sinh trong rau tiền đạo đa số là non tháng, chức
năng hệ hô hấp chưa hoàn chỉnh nên trẻ dễ bị suy hô hấp (bệnh màng trong).
- Nhiễm trùng sơ sinh: do sức đề kháng của trẻ non tháng và chậm phát
triển kém làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh.
- Tử vong chu sinh: tỷ lệ này khoảng 2 - 3%. Trẻ sinh ra đã chết hoặc
chết trong vòng 7 ngày sau sinh do non yếu, nhiễm trùng...[ 37]. Theo Loto O.
[44], tỷ lệ này là 0,18%.


21

1.6. ĐIỀU TRỊ
Để giảm tỷ lệ tử vong cho mẹ và con, sản phụ bị rau tiền đạo cần được
theo dõi chặt chẽ. Nguyên tắc điều trị dựa vào [6] [10] [36]:
• Tuổi thai: đây là điểm quyết định để thai có thể sống được khi ra khỏi tử
cung.
• Mức độ chảy máu: tùy vào mức độ chảy máu nhẹ, trung bình hay nặng.

• Có dấu hiệu chuyển dạ hay chưa.
Tuy nhiên, các vấn đề trên phải dựa trên tiêu chí: cứu mẹ là chính, nếu
được thì cứu con càng tốt vì rau tiền đạo thường gây sinh non và mất máu nên
con khó sống. Nếu cố gắng kéo dài vì con non tháng để mẹ chảy nhiều máu
thì có thể dẫn đến chết cả mẹ và con.
1.5.1. Điều trị rau tiền đạo khi chưa có chuyển dạ
Khi chưa có chuyển dạ, tùy loại rau tiền đạo và lượng máu mất mà có
hướng xử trí thích hợp.
Điều trị bảo tồn được áp dụng trong trường hợp con non tháng và kèm
theo một số yếu tố sau:
- Tuổi thai < 35 tuần, trọng lượng thai < 2000 g.
- Máu chảy không nhiều.
- Lượng máu cần chuyền có đủ trong ngân hàng máu.
- Bệnh nhân đang được điều trị tại trung tâm có đủ phương tiện cấp
cứu, cả về con người và trang thiết bị.
Điều trị bảo tồn bao gồm:
- Khuyên bệnh nhân nhập viện điều trị.
- Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động.
- Chế độ ăn: ăn uống đủ chất dinh dưỡng, chống táo bón để tránh rặn
gây go tử cung và chảy máu.
- Sử dụng các loại thuốc giảm go, thuốc dự phòng bệnh màng trong,


22

kháng sinh, dịch truyền...
Một số trường hợp có thể điều trị ngoại trú:
- Bệnh nhân hiểu rõ những tình huống nguy hiểm có thể xảy ra.
- Môi trường ở nhà cho phép bệnh nhân được nghỉ ngơi.
- Có sẵn phương tiện vận chuyển bệnh nhân vào viện ngay khi cần thiết.

- Bệnh nhân được chăm sóc bởi một người có trình độ y tế.
Nếu là rau tiền đạo trung tâm thì nên chủ động mổ lấy thai trước khi có
chuyển dạ đẻ để tránh chảy máu khi chuyển dạ.
Khi điều trị chảy máu của rau tiền đạo không có kết quả thì nên chủ
động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính mà không kể tuổi thai.
1.5.2. Điều trị rau tiền đạo khi có chuyển dạ
1.5.2.1. Rau tiền đạo bám thấp, bám mép
Khi bắt đầu có chuyển dạ và có chảy máu, nên bấm ối để cầm máu.
Nếu cầm được máu, cuộc chuyển dạ có thể tiến triển bình thường và đẻ đường
dưới bình thường. Nếu không cầm được máu thì phải mổ lấy thai.
Kỹ thuật bấm ối trong rau tiền đạo: Bấm ối nhằm mục đích giúp ngôi thai
chèn vào bánh rau giúp cầm máu. Ta dùng kìm bấm ối như bình thường, nhưng
sau khi bấm ối ta phải xé rộng màng ối song song với mép bánh rau, tránh không
được xé vào bánh rau gây tổn thương bánh rau gây chảy máu thêm.
1.5.2.2. Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn
Nếu có chảy máu nhiều ta vẫn phải sử dụng kỹ thuật bấm ối của rau
tiền đạo để cầm máu tạm thời, sau đó phải mổ lấy thai, vì bánh rau đã che lấp
một phần đường ra của thai.
1.5.2.3. Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối.
1.5.2.4. Mổ lấy thai
Mục đích của mổ lấy thai là lấy đi bánh rau đang chảy máu và may cầm


23

máu vùng đang chảy máu trong lòng tử cung để đảm bảo tính mạng cho sản
phụ. Ngoài ra, mổ lấy thai còn là biện pháp duy nhất trong trường hợp rau tiền
đạo bán trung tâm, trung tâm khi thai nhi đủ tháng dù chưa có chuyển dạ để
tránh mất máu cho sản phụ.

Chỉ định mổ lấy thai:
- Xuất huyết âm đạo nhiều.
- Rau tiền đạo bán trung tâm – trung tâm.
- Suy thai.
- Ngôi thai bất thường.
- Mẹ có vết mổ cũ, khung chậu hẹp...
Nguyên tắc của mổ lấy thai đối với rau tiền đạo là: nhanh, cầm máu các
điểm chảy máu trong tử cung, cho tử cung go hồi tốt sau mổ và bồi hoàn máu
kịp thời.
Các cách cầm máu trong mổ:
- May cầm máu bề mặt rau bằng mũi chữ X nếu có từng điểm chảy máu
rõ rệt. Nếu chảy máu lan tỏa trên diện rộng nên may mũi liên tục.
- Thuốc co hồi tử cung: oxytocin, ergotamin...
- Thắt động mạch tử cung.
- Thắt động mạch hạ vị.
- Cắt tử cung bán phần thấp.
1.5.3. Điều trị hỗ trợ
Máu là dịch truyền tốt nhất. Có thể thay thế bằng các dịch truyền khác
khi không đủ máu như: plasma, chất cao phân tử, các dung dịch đẳng
trương... tuy nhiên, đây chỉ là biện pháp tạm thời.


24

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 380 sản phụ (76 trường hợp rau
tiền đạo và 304 trường hợp không rau tiền đạo) vào điều trị tại Khoa Phụ sản
Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 5 năm 2008 đến tháng 4 năm 2009.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn vào nhóm bệnh
Các sản phụ vào viện và điều trị với chẩn đoán rau tiền đạo trong thời
gian nghiên cứu có các điều kiện sau:
- Tuổi thai ≥ 28 tuần (theo KCC hoặc siêu âm 3 tháng đầu).
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Có bệnh tâm thần kèm theo.
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn vào nhóm chứng
- Sản phụ có cùng địa dư và cùng tuổi thai với sản phụ bị rau tiền đạo.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu theo phương pháp phân tích ngang có đối chứng.
2.2.1. Vật liệu nghiên cứu
2.2.1.1. Máy móc
- Máy và giấy đo CTG: Monitoring sản khoa do công ty Hewlett
Parkard – Đức sản xuất.
- Máy siêu âm Logic 500 (do Nhật sản xuất) có hai đầu dò Convex và
Transvaginal với tần số 3,5 Hz và 7,5 Hz, hệ thống chụp ảnh gồm máy và


25

giấy hiệu Sony.
- Máy phân tích máu tổng hợp hiệu Cell – dyn 1700 (Mỹ sản xuất năm
1996) tại khoa huyết học.
- Các máy móc trang thiết bị phục vụ đẻ và mổ lấy thai.
2.2.1.2. Các thuốc

- Dung dịch truyền: Ringerlactate hoặc Glucose 5%, genlafudine, máu
tươi, hồng cầu khối.
- Kháng sinh nhóm bêta lactam:
+ Amoxicylline.
+ Cephalexin.
+ Cefalosporin thế hệ III.
2.2.1.3. Một số vật dụng khác
- Phiếu thu thập thông tin, các xét nghiệm cận lâm sàng.
- Các thiết bị khám sản khoa: bàn khám, mỏ vịt, găng vô khuẩn...
- Thước dây, máy đo huyết áp, nhiệt kế, đồng hồ.
- Cân sơ sinh hiệu Tanita.
- Bơm tiêm, kim và dây chuyền.
- Các ống xét nghiệm.
2.2.2. Các bước tiến hành
2.2.2.1. Chọn mẫu
Lấy tất cả những ca bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn chọn vào nhóm bệnh.
2.2.2.2. Kiểm soát sai lệch và yếu tố gây nhiễu
Thiết kế nghiên cứu bệnh – chứng tiến cứu để hạn chế sai số.
Tiến hành bắt cặp khi chọn nhóm bệnh – chứng theo tỷ lệ 1/4.
2.2.2.3. Thu thập số liệu
Thu tập thông tin bằng cách phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân, khám lâm
sàng và tham khảo hồ sơ bệnh án, tất cả thông tin sẽ được ghi vào phiếu điều