CẬP NHẬT CHẨN đoán và điều TRỊ SUY TIM 2016

NGUYỄN VĂN LONG
Bộ môn Nội

Đối tượng Y6, CT4




Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu
chứng điển hình:
◦ Khó thở
◦ Phù chân
◦ Mệt mỏi



Có thể đi kèm với các triệu chứng:
◦ Tĩnh mạch cổ nổi
◦ Ran ở phổi
◦ Phù ngoại biên



Gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, dẫn
đến giảm cung lượng tim và/hoặc áp lực trong tim cao lúc
nghỉ hoặc khi gắng sức.



Khác biệt với trước đây:



o
o
o
o

Triệu chứng và dấu hiệu suy tim được gộp lại thành 1 tiêu chuẩn.
Peptid lợi niệu Na được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim.
Tiêu chuẩn thứ 3 là có bất thường về chức năng và/hoặc bất
thường cấu trúc thất trái.
EF sẽ giúp phân làm 3 loại suy tim và khi bệnh nhân có EF< 40%
kèm các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim thì không cần các
tiêu chuẩn khác.




BỆNH CƠ TIM:
◦ Bệnh cơ tim do thiếu máu: sẹo nhồi máu, bệnh cơ tim
choáng váng/ ngủ đông, bệnh mạch vành thượng tâm mạc,
bất thường vi mạch vành, RL chức năng nội tâm mạc.
◦ Do chất độc: lạm dụng rượu, cocaine, amphetamine, kim
loại nặng, thuốc, phóng xạ...
◦ Tổn thương do viêm và qua trung gian MD: liên quan đến
nhiễm trùng, bệnh tự miễn...
◦ Thâm nhiễm, rối loạn chuyển hóa, bất thường di truyền (
bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim hạn
chế...)



TÌNH TRẠNG TẢI BẤT THƯỜNG
◦
◦
◦
◦
◦

Tăng huyết áp
Khiếm khuyết van và cấu trúc cơ tim: bẩm sinh, mắc phải
Bệnh lý nội mạc cơ và màng ngoài tim
Tình trạng cung lượng cao
Quá tải dịch




RỐI LOẠN NHỊP
◦ Rối loạn nhịp nhanh: RLN nhĩ, thất
◦ Rối loạn nhịp chậm: RL chức năng nút xoang, RL dẫn truyền



• Peptid lợi niệu Na đươc
ESC 2016 khuyến cáo sử
dụng chẩn đoán loại trừ
suy tim, không dùng để
thiết lập chẩn đoán

35pg/ml


1. DỰA VÀO EF
 Suy tim với EF bảo tồn (HFpEF ≥ 50%)
 Suy tim với EF khoảng giữa (HFmrEF = 40 - 49%)
 Suy tim với EF giảm (HFrEF < 40%)
2. DỰA VÀO THỜI GIAN
 Đã biết suy tim trước đây trong 1 khoảng thời gian: suy
tim mạn (chronic HF)
◦ ST mạn ổn định (stable chronic HF): 1 tháng
◦ ST mạn mất bù(decompensated chronic HF)


Khởi phát đột ngột hoặc có sự xấu đi của triệu chứng
và/hoặc dấu hiệu ST trước đó: suy tim cấp (acute HF)




Trường môn tim mạch Mỹ/hội tim mạch Mỹ (ACC/AHA)
◦ A - Nguy cơ cao ST, chưa có bệnh tim cấu trúc và TC ST
◦ B - có bệnh tim cấu trúc nhưng chưa có TC và dấu hiệu ST
◦ C - có bệnh tim cấu trúc và có TC hiện tại và trước đây của ST
◦ D- ST kháng trị đòi hỏi những can thiệp chuyên biệt.




Theo NYHA:
◦ I - không giới hạn hoạt động thể lực, hoạt động thông thường không gây khó
thở, mệt hoặc hồi hộp
◦ II - giới hạn nhẹ hoạt động thể lực, dễ chịu khi nghỉ nhưng hoạt động thể lực
thông thường có thể gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp
◦ III - giới hạn đáng kể hoạt động thể lực, dễ chịu khi nghỉ nhưng hoạt động
thể lực nhẹ có thể gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp
◦ IV- không thể làm bất kỳ hoạt động thể lực nào, triệu chứng xảy ra cả khi
nghỉ, bất kỳ hoạt động nào cũng gây khó chịu




ECG
◦ ECG bất thường làm tăng khả năng chẩn đoán suy tim,
nhưng độ đặc hiệu thấp.
◦ Một số bất thường trên ECG cung cấp thông tin về nguyên
nhân (VD: NMCT), và những dấu hiệu trên ECG có thể chỉ
dẫn cho việc điều trị (VD thuốc chống đông cho AF, PM cho
nhịp tim chậm, CRT nếu QRS mở rộng phức tạp).
◦ Một BN suy tim ít khi có ECG hoàn toàn bình thường (độ
nhạy 89%).
◦ Do đó, việc sử dụng thường qui ECG chủ yếu là khuyến
khích để loại trừ suy tim.




NP
◦ Nếu tăng cao sẽ giúp thiết lập chẩn đoán ban đầu, xác định

những đối tượng cần khảo sát tim mạch thêm. BN có giá trị
dưới điểm cắt, loại trừ RLCN tim mạch quan trọng không cần
siêu âm tim.
◦ Trong bối cảnh không cấp, giới hạn trên bình thường của
BNP là 35 pg / ml và của NT-proBNP là 125 pg / ml. Trong
bối cảnh cấp tính, giá trị cao hơn nên được sử dụng [BNP,
100 pg/ml, NT-proBNP, 300 pg/ml.
◦ Do đó, việc sử dụng NP được khuyến cáo để loại trừ HF,
nhưng không phải để thiết lập chẩn đoán.




SA TIM:
◦ Đo lường EF thất trái để thiết lập chẩn đoán HFrEF,
HFmrEF hoặc HFpEF
◦ Đánh giá các bệnh van, chức năng thất phải và áp lực động
mạch phổi
◦ Đánh giá cấu trúc và chức năng cơ tim




HÌNH ẢNH HỌC
◦ XQ TIM PHỔI
◦ SIÊU ÂM TIM QUA THÀNH NGỰC ( đánh giá chức năng
tâm thu, tâm trương thất trái, tâm thu thất phải, áp lực ĐMP)
◦ SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN ( Bệnh van tim, nghi ngờ
bóc tách ĐM chủ, viêm nội tâm mạc, tim bẩm sinh)
◦ SÂ TIM GẮNG SỨC

◦ CỘNG HƯỞNG TỪ TIM




LÀM CHẬM TIẾN TRIỂN SUY TIM








BN ở gđ nào của suy tim để ĐT và tiên lượng sẽ khác
nhau.
Tác động sớm vào đáy tháp => lợi ích lớn cho người
bệnh và cộng đồng
THA là YTNC chính đối với ST.





ST VỚI EF GIẢM ( HFrEF < 40%)
◦ Mục tiêu ĐT ở BN ST là nhằm cải thiện tình trạng lâm sàng,
chức năng và chất lượng cuộc sống, ngăn ngừa nhập viện và
giảm tỉ lệ tử vong.
◦ Thuốc cải thiện khả năng sống: ACEIs, MRAs, beta -blockers
◦ Thuốc giảm nguy cơ tử vong và nhập viện: LCZ696 (kết hợp

một UCTT (valsartan) và một ức chế neprilysin (NEP)
(sacubitril)
◦ Sacubitril/valsartan được khuyến cáo thay thế UCMC ở bệnh
nhân HFrEF, người vẫn còn triệu chứng mặc dù đã điều trị tối
ưu.
◦ Lợi tiểu khi có sung huyết


•
•
•

ARNI: angiotensin receptor
neprilysin inhibitor
ICD: Implantable
cardioverter-defibrillator
CRT:cardiac
resynchronization therapy





SUY TIM VỚI EF BẢO TỒN ( HFpEF):
◦ Sự có mặt của triệu chứng và/ hoặc dấu hiệu suy tim
◦ EF bảo tồn ( LVEF > 50% hoặc 40 - 49% HFmrEF)
◦ Tăng cao NPs ( BNP > 35 pg/mL và/ hoặc NT-proBNP > 125
pg/mL
◦ Bằng chứng khách quan của sự thay đổi cấu trúc và chức
năng của tim

◦ Trong trường hợp không chắc chắn, test gắng sức hoặc đo
lường áp lực thất trái không xâm nhập là cần thiết để chẩn
đoán




ST VỚI EF BẢO TỒN (HFpEF ≥ 50%) VÀ
HFmrEF ( 40 - 49%)
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦

ĐT triệu chứng: Lợi tiểu
ACEIs
ARBs ( candesartan )
Chẹn Beta và MRAs ( còn thiếu bằng chứng)
Nếu có Rung nhĩ -> Kháng đông theo CHA2DS2-VASc
Điều trị THA kèm theo
Thuốc hạ đường huyết lựa chọn 1: Metformin