Chuyên đề U Xơ Vòm Mũi Họng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

PHẠM THÀNH CÔNG

U XƠ VÒM MŨI HỌNG

CHUYÊN ĐỀ NỘI TRÚ
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

CẦN THƠ - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

PHẠM THÀNH CÔNG

U XƠ VÒM MŨI HỌNG
Chứng chỉ: Mũi Xoang

CHUYÊN ĐỀ NỘI TRÚ
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
Ths.Bs. Đỗ Hội

CẦN THƠ - 2016


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
NỘI DUNG....................................................................................................... 2
1.

SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÒM MŨI HỌNG VÀ LIÊN QUAN .......... 2

2.

DỊCH TỄ HỌC ..................................................................................... 4

3.

NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH .......................................................... 4

4.

GIẢI PHẪU BỆNH HỌC .................................................................... 6

5.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ............................................................. 8

6.

CẬN LÂM SÀNG ................................................................................ 9

7.

CHẨN ĐOÁN .................................................................................... 14

8.

ĐIỀU TRỊ ........................................................................................... 17

9.

BIẾN CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ ........................................................ 26

KẾT LUẬN .................................................................................................... 29
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
UXV : U xơ vòm mũi họng.


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1. Giải phẫu liên quan vòm mũi họng. ..................................................... 2
Hình 2. Hình ảnh đại thể khối UXV. ................................................................ 7
Hình 3. Hình ảnh vi thể của UXV, kích cỡ mạch máu rất đa dạng, thành mạch

máu mỏng thiếu lớp sợi chun và lớp cơ trơn. ................................................... 7
Hình 4. Khối u xơ được nhìn thấy qua nội soi. ............................................... 10
Hình 5. Hình ảnh CT Axial và Coronal của UXV type 3a bên phải. Cho thấy
sự phá hủy cánh bướm và mở rộng của khối u qua sàn sọ (mũi tên). ............ 11
Hình 6. Hình ảnh MRI diện coronal trước và sau phẫu thuật cắt bỏ u. .......... 12
Hình 7. Hình ảnh CT-scan diện axial và hình ảnh DSA. ................................ 13
Hình 8. Cuốn giữa đã được cắt đi để mở đường vào khối u. .......................... 19
Hình 9. Lấy đi các tế bào sàng trước và thành trong xoang hàm. .................. 20
Hình 10. Tách lấy khối u ra từ xoang bướm. .................................................. 20
Hình 11. Cắt bỏ phía bên của khối u và dùng Ligaclips để kiểm soát chảy máu
từ động mạch nuôi. .......................................................................................... 21
Hình 12. Đường tiếp cận xuyên khẩu cái bộc lộ khối u.................................. 22
Hình 13. Hình ảnh DSA trước (A) và sau (B) khi thuyên tắc mạch. .............. 25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U xơ vòm mũi họng (Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma) được mô
tả cùng với Polyp mũi bởi Hippocrates vào thế kỷ 5 trước công nguyên, sau đó
Chelius đã tách nó ra như một vấn đề đi kèm theo ở lứa tuổi dậy thì vào năm
1847. Ban đầu được xem như là Polyp mũi xơ nhưng mãi đến năm 1940,
Friedberg mới dùng thuật ngữ “angiofibroma” để chỉ khối u xơ ở vòm [28].
U xơ vòm mũi họng là khối u lành tính, thường gặp ở bệnh nhân nam, tuổi
dậy thì. Khối u thường nằm ở cửa mũi sau, có chân bám rộng, nhiều khi có
những phần lan vào hố dưới thái dương, hố chân bướm hàm, hốc mắt…. Khối
u phát triển chậm, ở sâu, phần lớn biểu hiện lâm sàng khi kích thức đã khá to.
Các triêu chứng lâm sàng thường mượn các triệu chứng của các cơ quan lân
cận nên thường chẩn đoán muộn hoặc chẩn đoán nhầm. Mặc dù khối u xơ
không tiến triển thành ác tính, thương tổn của khối u có thể xâm lấn vào nội sọ

hoặc xuất huyết ồ ạt gây nên những biến chứng đe dọa tính mạng, do vậy đòi
hỏi các bác sĩ Tai Mũi Họng phải cẩn thận trong thực thành lâm sàng [1].
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị: phẫu thuật, xạ trị, tắc mạch, hóa
chất, hormon, gây xơ… nhưng phẫu thuật vẫn là phương pháp chính. Tùy theo
giai đoạn của khối u và mức độ xâm lấn mà lựa chọn phối hợp những phương
pháp điều trị khác nhau. Những năm gần đây, với sự phát triển của kỹ thuật nội
soi, việc tiếp cận điều trị khối u đã thay đổi hơn so với trước kia. Trong chuyên
đề này chúng tôi trình bày đôi nét về sinh bệnh học, triệu chứng và những
phương pháp điều trị khối u xơ vòm.


2

NỘI DUNG
1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÒM MŨI HỌNG VÀ LIÊN QUAN
1.1. Giới hạn
Vòm mũi họng là một khoang rộng hình hộp chữ nhật nằm ở phần trên
của họng. Có 5 mặt:
- Thành trên và sau: tiếp giáp với nền sọ (thân xương bướm, nơi này có
VA vòm).

Hình 1. Giải phẫu liên quan vòm mũi họng [24].
1. Lỗ hầu vòi nhĩ; 2. Amiđan vòi; 3. Gờ vòi; 4. Rãnh sau loa vòi; 5. Gờ nâng; 6. Nếp
trên cơ vòng khẩu cái hầu; 7. Nếp vòi hầu (hố Rosenmuller); 8. Amiđan khẩu cái; 9.
Cung khẩu cái hầu; 10. Tiền đình thanh quản; 11. Thực quản; 12. Khí quản; 13. Rãnh
lưỡi thanh thiệt; 14. Amiđan lưỡi; 15. Lưỡi; 16. Cung khẩu cái lưỡi; 17. Hốc mũi.


3

- Thành bên: tạo thành bởi cấu trúc phần mềm, tiếp giáp với các mạch máu
thần kinh lớn ở bên cổ. Phía sau có chỗ lõm vào là hố Rosenmuller, ra trước là
củ vòi và miệng lỗ vòi Eustachi thông lên tai. Qua miệng vòi nhĩ có tổ chức
Lympho.
- Thành trước: là cửa mũi sau (gọi là VA vòi bắt đầu từ bờ trước lỗ vòi và
tất cả bờ cửa mũi sau).
- Thành dưới: là mặt phẳng ảo nằm ngang qua mặt lưng màn hầu.
1.2. Mạch máu cung cấp cho vùng vòm mũi họng
Mũi họng được cung cấp máu từ động mạch cảnh trong và động mạch
cảnh ngoài.
1.2.1. Động mạch cảnh ngoài: cung cấp máu cho mũi từ hai động mạch chính
là động mạch hàm và động mạch mặt. Chủ yếu là từ động mạch hàm hay còn
gọi là động mạch bướm khẩu cái. Vì ở đoạn 1/3 trong có vài nhánh tận cung
cấp cho vùng bướm khẩu cái qua lỗ bướm khẩu cái để tưới máu cho niêm mạc
hốc mũi, ngay vị trí dưới cuốn mũi giữa.
1.2.2. Động mạch cảnh trong: cung cấp máu cho vùng vòm mũi họng thông
qua động mạch mắt. Là phần nhánh duy nhất của động mạch cảnh trong. Ở vị
trí mà động mạch chui ra ở vùng xoang hang. Động mạch chia làm hai nhánh
sàng trước và sàng sau. Tận cùng của hai nhánh này thông nối với động mạch
bướm khẩu cái.
1.3. Cấu trúc và liên quan vùng hố chân bướm hàm
1.3.1. Hố chân bướm: là hố ở mặt sau chân bướm. Ở giữa hai cánh ngoài và
cánh trong chân bướm. Ở trên và trong có hồ thuyền để cơ bao màn hầu ngoài
bám. Ở phía dưới và giữa hố là cơ chân bướm trong bám.
1.3.2. Hố chân hàm: là khe hình tháp nằm lồi củ xương hàm và chân bướm.
Hố chân bướm hàm có cấu trúc giải phẫu vững chắc bởi các xương cơ liên kết


4

với nhau. Vùng chân bướm hàm có nhiều lỗ thông với các khu khác và có liên
quan đến vùng nền sọ [3].
2. DỊCH TỄ HỌC
Tần suất: U xơ vòm mũi họng (UXV) chiếm 0,05% trong tất cả các khối
u vùng đầu cổ. Tần suất từ 1:5,000 – 1:60,000 ở những bệnh nhân thuộc chuyên
khoa tai mũi họng [26].
Giới tính: Bệnh hầu như chỉ gặp nam giới, theo Nguyễn Quang Trung và
Lê Minh Kỳ 100% bệnh gặp ở Nam giới tuy nhiên Lian, Ward có gặp ở nữ giới
[4].
Tuổi: Thường gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên, từ 7-19, đặc trưng nhất là ở
tuổi 14-15, UXV hiếm khi nào xảy ra ở tuổi trên 25 [18], [28]. Theo Ardehali
và cộng sự, độ tuổi dao động từ 7-37, trung bình 16 tuổi [6]. Nguyễn Quang
Trung và Lê Minh Kỳ gặp tuổi từ 10-26, trung bình 15 tuổi [4].
3. NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH
Nguyên nhân sinh bệnh chưa có thuyết nào được công nhận tuyệt đối. Cho
đến nay có hai giả thuyết về sự hình thành khối u.
- U xơ phát sinh từ sự kích thích cốt mạc hay sụn liên kết phôi thai của
nền sọ (Schiff 1959), đặc biệt là ở chạc ba của xương khẩu cái, mảnh ngang
của xương lá mía và nền của mỏm chân bướm (Neel 1973, Bremer 1986) [26],
[28].
- Giả thuyết do sự mất cân bằng về nội tiết tố sinh dục dựa trên yếu tố về
tuổi và giới tính được nhiều tác giả nghiên cứu và giải thích theo 3 cách chính
như sau:
+ Rối loạn về sự cốt hóa của xương nền sọ gây ra bởi tuyến yên, có thể
do yếu tố này đã làm thay đổi nội tiết tố sinh dục và kích thích sự phát triển của
khối u. Cách giải thích này chủ yếu chỉ dựa trên thời gian và tần xuất bệnh xảy
ra trong tuổi thiếu niên mà không có cơ sở khoa học rõ ràng.


5

+ Từ năm 1989 nhiều tác giả đã nghiên cứu về sự hiện diện của thụ thể
sinh dục nam ở các bệnh nhân u xơ vòm mũi họng. Rudolf Hagen là người đầu
tiên tìm ra được vị trí gắn kết của các thụ thể nội tiết tố nam ở các khối u lấy ra
từ các bệnh nhân UXV [3]. Montag và CS năm 2006 cũng phát hiện ra có sự
hiện diện của thụ thể Androgen và Estrogen ở những tế bào UXV [17]. Một vài
kỹ thuật hóa mô miễn dịch gần đây cho thấy thụ thể Androgen hiện diện khoảng
75% trường hợp u, ở cả u mạch lẫn u đệm. Một phần nhỏ hơn có liên quan đến
thụ thể của progesterone. Ngược lại thụ thể của estrogen không hiện diện ở
bệnh nhân UXV [12]. Qua các khảo sát trong phòng thí nghiệm (In vitro) cũng
thấy có sự mẫn cảm của tế bào khối u đối với nội tiết tố và kháng nội tiết tố
sinh dục nam. Người ta có thể kích thích sự phát triển khối u bằng nội tiết tố
sinh dục nam và ức chế sự phát triển của khối u bằng chất kháng nội tiết tố
nam.
+ Tác nhân kích thích của nội tiết và yếu tố sinh xương: các bé trai trong
độ tuổi dậy thì chịu sự kích thích rất mạnh bởi testosterone. Đồng thời trong
thời gian này khối sọ mặt phát triển nhanh chóng cùng với sự phát triển thể chất
của toàn bộ cơ thể. Điểm xuất phát của khối u được ghi nhận ở vùng cửa mũi
sau, nơi tập trung rất nhiều mô mạch máu nhạy cảm với loại tiết tố này. Áp lực
động mạch ở nơi này sẽ tác động lên các mao mạch có dị dạng về cấu trúc do
thành mạch bị khiếm khuyết dễ vỡ dẫn tới tình trạng xuất huyết về mặt vi thể,
sự xuất huyết này không có biểu hiện lâm sàng hoặc chỉ thoáng qua và tự cầm
máu, tại vị trí chảy máu này tổ chức mô phù nề, tái tạo tổ chức xơ. Hiện tượng
này lặp đi lặp lại nhiều lần dẫn đến việc hình thành khối u. Vì vậy một số tác
giả coi u xơ là một dạng giả u, như thế chính tác nhân kích thích của nội tiết tố
và yếu tố sinh xương làm ảnh hưởng tới khuynh hướng làm giãn rộng các khe
giữa các mô liên kết ngay tại vùng khe bướm hàm và khe chân bướm trong quá
trình phát triển khối sọ mặt nhanh chóng, điều này có thể giải thích vì sao phần

6

lớn khối u có chân bám rộng ở vùng hố chân bướm hàm, là một vùng có cấu
trúc giải phẫu học rất vững chắc gồm tổ chức cơ, xương, cân cơ [3].
- Một vài yếu tố khác có liên quan đến sự phát triển của khối u. Các yếu
tố tăng trưởng cũng được tìm thấy có liên quan đến sự phát triển UXV. Yếu tố
phát triển nội mô mạch máu (VEGF – vascular endothelial growth factor) tìm
thấy trong cả nội mô và mô đệm của u. Tỷ trọng mạch máu cũng như sự biểu
hiện và khu trú của VEGF tương quan với sự tăng marker Ki67. Tuy nhiên mức
độ tăng marker này không nói lên được giai đoạn của khối u. Ngoài ra, sự hiện
diện của IGFII (insulin-like growth factor II) cũng được tìm thấy trong nhiều
trường hợp UXV. Gen của IGFII nằm trên nhánh ngắn của NST 11 cũng là vị
trí đích của tạo dấu ấn hệ gen (genomic imprinting) biểu hiện đặc tính di truyền
theo họ nội. Do đó nếu có sự biểu 7 hiện quá mức của IGFII liên quan đến sự
tái phát và tiên lượng xấu của bệnh.
- Một số báo cáo cũng cho thấy UXV cao gấp 25 lần ở những bệnh nhân
có đa polyp tuyến gia đình do đột biến gen APC. Đột biến tế bào sinh dục trên
gen APC trên NST 5q có liên quan đến sinh bệnh học của UXV không thường
xuyên. Gen này điều hòa con đường chuyển hóa của beta-catenin – một chất
làm kết dính tế bào. Đột biến beta-catenin có ở cả UXV không thường xuyên
và tái phái thường xuyên. Sự định vị beta-catenin trong nhân của các tế bào mô
đệm có vai trò quan trọng trong sự phát triển các u này [12, [19].
4. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC
4.1. Đại thể: UXV là một khối u có nhiều thùy, không có bao rõ ràng và thâm
nhiễm mô ở các vùng lân cận. Chân bám khối u rộng, bề mặt có màu hồng, có
thể có loét hay không, khi sờ mật độ chắc dai dễ chảy máu.


7

Hình 2. Hình ảnh đại thể khối UXV [12], [23].
4.2. Vi thể: Gồm hai thành phần chính là mô đệm xơ và các kênh mạch máu
thông thương với nhau, với các hồ máu nằm rải rác trong tổ chức xơ. Các mạch
máu này hình thành một mạng lưới dưới niêm mạc bao bọc lấy khối u.
Đặc tính điển hình của các mạch máu này là thiếu những sợi đàn hồi ở
thành mạch máu. Cơ trơn của những mạch máu lớn không hoàn chỉnh. Các
mạch máu nhỏ thì không có cơ trơn. Việc mất đi và không hoàn chỉnh của một

Hình 3. Hình ảnh vi thể của UXV, kích cỡ mạch máu rất đa dạng, thành mạch
máu mỏng thiếu lớp sợi chun và lớp cơ trơn [23].


8

lớp cơ ở thành mạch ngăn trở sự co mạch máu. Vì vậy chảy máu mũi thường
xảy ra ồ ạt trước khi điều trị và trong khi phẫu thuật.
Lớp đệm bao gồm màng sợi xơ mỏng và những sợi tạo keo.
Trong giai đoạn sớm của bệnh: mẫu bệnh phẩm thường thấy là mạch máu.
Trong giai đoạn muộn của bệnh: mẫu bệnh phẩm thường là mô xơ nằm đè
lên các mạch máu và tạo thành các khe nhỏ. Quan sát dưới kính hiển vi điện tử:
Cho thấy dày đặc các mô hạt tròn mang điện tích âm nằm trong nhân tế bào sợi
của khối u. Những hạt này liên quan chặt chẽ với phức hợp RNA và là đặc
trưng của u xơ vòm [2], [3], [26].
5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
5.1. Giai đoạn đầu
Bệnh bắt đầu một cách lặng lẽ, bệnh nhân thấy khó thở một bên mũi. Nghẹt
mũi ngày càng tăng, có chảy nước mũi hoặc nước nhầy. Thỉnh thoảng có chảy
máu mũi.
Những triệu chứng này ngày càng nặng thêm, nhất là chảy máu mũi, lúc
đầu còn thưa, về sau máu chảy luôn và kéo dài hơn làm cho bệnh nhân bần

huyết.
5.2. Giai đoạn toàn phát
Về sau khối u phát triển to ra, làm rõ những triệu chứng cũ và sinh ra một
số triệu chứng mới.
Bệnh nhân thở bằng mũi khó khăn, một bên thì hoàn toàn tắc hẳn còn một
bên thì thở được chút ít. Hai lỗ mũi ướt và đầy tiết nhầy mủ. Chảy máu mũi trở
nên thường xuyên và khó cầm. Theo Nguyễn Quang Trung và Lê Minh Kỳ, hai
triệu chứng nghẹt tắc mũi và chảy máu mũi gặp 100% các trường hợp, chảy
mũi nhày 48% [4].
Tai bị ù và nghe kém do tắc vòi Eustache, tỷ lệ gặp khoảng 5%. Thỉnh
thoảng bệnh nhân kêu nhức đầu (3%) [4]. Toàn thể trạng suy kém: bệnh nhân


9

không sốt nhưng gầy xanh, người mệt mỏi không làm việc được. Hồng cầu
thường giảm còn độ 2.000.000.
Soi mũi trước:
Soi mũi trước thấy điểm mạch Kisselbach ở vách ngăn bình thường. Sau
khi làm co niêm mạc bằng epherin hoặc cocain, chúng ta thấy ở trong sâu có
một khối u máu hồng bịt cửa mũi sau. Trong trường hợp khối u phát triển về
phía trước hố mũi sẽ bị lấp đầy không còn thấy các cuốn, các ngách, vách ngăn
bị đẩy dồn qua phía đối diện.
Ngoài u xơ ra, đôi khi trong mũi còn có những polyp thông thường do
viêm mũi mạn tính gây ra.
Soi mũi sau:
Soi mũi sau rất cần thiết. Khi bệnh nhân há miệng ra, chúng ta thấy màn
hầu phồng lên hoặc bị đẩy dồn về phía trước và phía dưới. Khi soi bằng gương
chúng ta thấy vòm và cửa mũi sau bị che lấp bởi một khối u màu hồng, nhẵn,
có nhiều tia máu, nhưng không thể thấy được chân bám của khối u.

Đôi khi chúng ta không cần phải soi mũi sau vì u xơ quá to đã thòi xuống
họng miệng, ngay sau màn hầu.
Sờ vòm:
Nên cẩn thận khi sờ vòm vì u dễ chảy máu. Không nên sờ bằng móng tay
nhọn và không nên bóc tách khối u để tìm chân bám.
Sờ vòm sẽ cho chúng ta biết rằng khối u cứng hay mềm, to hay nhỏ, có di
động hay cố định. Ngày nay nhờ có phương tiện nội soi mũi xoang, phương
pháp này ít được thực hiện, tuy nhiên vẫn còn có thể thực hiện ở những nơi
chưa có nội soi mũi xoang, nhưng phải khám rất nhẹ nhàng tránh gây khó chịu
và chảy máu cho bệnh nhân [2], [3].
6. CẬN LÂM SÀNG
6.1. Nội soi mũi xoang


10

Ngày nay với tiến bộ của kỹ thuật nội soi đã thay thế cho các cách làm cổ
điển soi mũi trước, soi mũi sau hay sờ vòm. Nội soi thấy rõ ràng hình ảnh của
khối u, với màu hồng, màu xám đỏ, có nhiều múi, có vẻ căng và đàn hồi nằm
dưới niêm mạc. Vị trí xuất phát thường rộng, ở thành sau của hốc mũi. Đây là
vị trí mấu bướm của xương khẩu cái kết hợp với cành ngang xương lá mía và
chân bướm. Tuy nhiên với kỹ thuật khám lâm sàng qua ống nội soi quang học
cũng chỉ là đánh giá “phần nổi của tảng băng” mà muốn chẩn đoán được mức
độ lan rộng của khối u, cũng như các tổn thương của vùng lân cận thì cần phải
có sự hỗ trợ của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh.

Hình 4. Khối u xơ được nhìn thấy qua nội soi [8].
6.2. X-quang cổ điển
Chụp với hai tư thế Blondeau và Hirtz, tuy giá thành thấp nhưng hình ảnh
bị chồng lên nhau chỉ cho chúng ta một hình ảnh mờ vùng xoang bướm, xoang

hàm, xoang sàng mà không đánh giá được chi tiết tổn thương.
6.3. CT-Scanner


11

Với hai diện cắt lớp chính: bình diện trán (Coronal plan) và bình diện
ngang (Axial plan) có tiêm thuốc cản quang có thể chẩn đoán gần như chính
xác mức độ xâm lấn của khối u với đặc trưng: khối u xâm lấn làm mỏng các
xương, biến dạng các mốc giải phẫu như thành sau xoang hàm, cánh xương
bướm mà không hủy xương.

Hình 5. Hình ảnh CT Axial và Coronal của UXV type 3a bên phải. Cho thấy
sự phá hủy cánh bướm và mở rộng của khối u qua sàn sọ (mũi tên) [12].
Các hướng xâm lấn chính của khối u: theo tác giả Fagan và Paparella từ
xuất phát điểm là hố bướm hàm.
- Xâm lấn ra ngoài vào hố chân bướm hàm, hố dưới thái dương.
- Xâm lấn lên trên: xuyên qua khe dưới hốc mắt, tiến về phía sau tới đỉnh
hốc mắt và khe trên hốc mắt để vào tĩnh mạch xoang hang.
- Xâm lấn ra sau: làm mỏng cánh trong xương bướm, đáy xoang bướm và
phát triển vào trong hay hướng xuống dưới để vào hố chân bướm hàm, mấu
chân bướm và ở chừng mực nào đó có thể lan tới khoang cạnh họng.
- Xâm lấn vào trong: làm mỏng mấu chân bướm, thân xương bướm, mỏng
nền (clirus) ở phía trên và trong tĩnh mạch xoang hang.
- Xâm lấn xuống phía dưới vào lỗ rách trước.
- U có thể phát triển và xâm lấn vòi nhĩ và tới lỗ tròn to và lỗ bầu dục, từ
đây phát triển ra phía ngoài vào tĩnh mạch xoang hang [3].


12

6.4. Cộng hưởng từ (MRI)
MRI được chỉ định khi có sự lan rộng của khối u sang mô mềm qua các
vùng lân cận: nội sọ, hố thái dương, ổ mắt. Hầu hết trường hợp u, CT-Scanner
giúp đánh giá sự phá hủy xương trong khi MRI hữu ích trong đánh giá các cấu
trúc mô mềm. MRI chỉ ra một cách chính xác sự phá hủy chân bướm và đặc
biệt hữu ích trong đánh giá sự lan rộng ra hố chân bướm hàm và hố dưới thái
dương, đồng thời giúp xác định u trong sọ, ngoài sọ hay ở tủy sống.

Hình 6. Hình ảnh MRI diện coronal trước và sau phẫu thuật cắt bỏ u [19].
Bên cạnh đó, với T2w cho phép phân biệt rõ nét giữa bề mặt niêm mạc và
các cơ ở dưới niêm mạc như cơ căng màn hầu, cơ nâng màn hầu, nhóm cơ nhai
ở hố dưới thái dương, khoang cạnh họng, động mạch cảnh trong mà không cần
thuốc cản quang. Trong nhiều nghiên cứu lâu dài, MRI chứng tỏ có nhiều lợi
thế trong việc tránh sự thâm nhiễm tia xạ đặc biệt do bệnh xảy ra hầu như chỉ
ở bệnh nhân trẻ tuổi [19].
6.5. Chụp động mạch chọn lọc xóa nền kỹ thuật số
Chụp mạch máu có thể được thực hiện trước phẫu thuật khi xác định việc
gây thuyên tắc những mạch cấp máu cho khối u. Việc này thực hiện trước phẫu


13

thuật 1 hoặc 2 ngày. Nhiều khảo sát cho thấy có khoảng 90% trường hợp khối
u được cấp máu bởi động mạch hàm trong.
- Khối u phát triển ra sau thường là động mạch họng lên.
- Khối u phát triển xuống dưới thường là động mạch khẩu cái.
- Nếu u phát triển ra phía ngoài: các nhánh cùng bên của động mạch hàm
trong.
- Nếu u phát triển qua đường giữa có thể có nhánh nuôi từ động mạch cảnh

ngoài đối diện.
- Nếu u được nuôi bởi các nhánh xoang hang, có thể có sự xâm lấn nội sọ.
Một số trường hợp nhánh động mạch mắt giãn rộng do sự chèn ép khối u. Hiếm
khi u được cấp máu bởi động mạch đốt sống trừ khi u tái phát hoặc sau khi đã
thuyên tắc động mạch chính nuôi u.

Hình 7. Hình ảnh CT-scan diện axial và hình ảnh DSA của một bệnh nhân
nam trong tuổi thanh thiếu niên với nhức đầu và tắc mũi. Trên CT-scan cho
thấy khối u vùng mũi phải lan đến hố chân bướm hàm (mũi tên), làm thay đổi
thành sau xoang hàm và xâm lấn xoang bướm phải. Trên hình DSA là động
mạch cảnh ngoài phải mà chủ yếu là động mạch hàm trong với sự tăng sinh
mạch máu trong u [21].


14

Cần hết sức cẩn trọng trong việc thông nối động mạch cảnh trong và ngoài
nhất là trường hợp dự tính làm thuyên tắc mạch. Theo Fisch cần chú ý sự tham
gia của động mạch cảnh trong đối bên tăng lên cùng sự phát triển 18 của u nhất
là trong giai đoạn III và IV. Di chứng liệt nửa người, mù mắt có thể xảy ra sau
thuyên tắc mạch trong những trường hợp nặng. CT-scan, MRI cùng chụp mạch
máu xóa nền kỹ thuật số giúp ích rất nhiều trong việc chẩn đoán chính xác độ
xâm lấn của u, động mạch cấp máu cho u, như “một tấm bản đồ hoàn hảo” giúp
phẫu thuật viên lựa chọn con đường tiếp cận u một cách an toàn [3], [4].
6.6. Sinh thiết khối u
Sinh thiết qua mũi không cần thiết và có nguy cơ cao chảy máu khó cầm.
Do đó, sinh thiết khối u ít khi được tiến hành. Trong các trường hợp còn phân
vân và bắt buộc phải sinh thiết nên chụp động mạch và kết hợp với phương
pháp thuyên tắc mạch máu. Sinh thiết khối u nên tiến hành trong phòng mổ và
có chuẩn bị máu để truyền ngay lúc sinh thiết hoặc trong thời gian chờ đợi kết

quả sinh thiết [3].
7. CHẨN ĐOÁN
7.1. Lâm sàng: Bệnh nhân nam, trong độ tuổi dậy thì, chảy máu mũi tái phát,
nặng dần, kèm nghẹt mũi, một số có thiếu máu nhẹ.
7.2. Cận lâm sàng:
- Phim Hirtz: khối mờ vùng cửa mũi sau, hố chân bướm hàm, hiện tượng
hủy xương ở vùng chân bướm.
- Xác định giai đoạn khối u: phần lớn các tác giả đều dựa vào mức độ xâm
lấn của khối u trên CT-scan hoặc MRI để phân độ khối u, nhằm có hướng phẫu
thuật cũng như lựa chọn đường vào khối u một cách đúng đắn [3].
Hệ thống phân loại đầu tiên được giới thiệu bởi Sessions vào năm 1981,
và sau đó có nhiều tác giả đưa ra các hệ thống phân loại khác nhau như Fisch


15

(1983), Chandler (1984) và Andrews (1989). Phân loại theo giai đoạn được đưa
ra bởi Radkowski năm 1996 thì được đa số dùng cho đến ngày nay [28].
Bảng 1: Phân loại khối u theo Andrews dựa trên CT-scan (1989) [5]
Phân loại
Type I

Type II

Type III

Type IV

Đặc điểm
Khối u giới hạn ở vòm mũi họng, không phá hủy xương hoặc

giới hạn ở lỗ bướm khẩu cái
Khối u xâm lấn hố chân bướm hàm hoặc xoang hàm, xoang
sàng, hoặc xoang bướm có phá hủy xương
Khối u xâm lấn vào hố dưới thái dương hoặc ổ mắt, chưa xâm
lấn nội sọ (IIIa) hoặc xâm lấn ngoài màng cứng (IIIb)
Khối u xâm lấn nội sọ không có (IVa) hoặc có (IVb) xâm lấn
xoang hang, hố yên hoặc giao thoa thị giác

Bảng 2: Phân loại giai đoạn khối u theo Fisch (1983) [3], [12]
Giai đoạn

Độ xâm lấn của khối u

I

Khu trú vùng mũi họng

II

Hốc mũi, vòm họng, xoang bướm

IIIa
IIIb
IVa

IVb

Xoang hàm, xoang sàng, hố chân bướm hàm, hốc mắt, hố dưới
thái dương (u ngoài sọ)
U lan vào nội sọ ngoài màng cứng

Nội sọ, trong màng cứng, cấu trúc thần kinh, mạch máu không
thâm nhiễm
Xâm lấn nội sọ trong màng cứng và các cấu trúc thần kinh
mạch máu


16

Bảng 3: Phân loại giai đoạn khối u theo Chandler (1984) [7]
Giai đoạn

Độ xâm lấn của khối u

I

Giới hạn ở mũi hoặc vòm mũi họng

II

Xâm lấn vào trong khoanh mũi hoặc xoang bướm

III
IV

Xâm lấn đến một hoặc một vài cấu trúc sau: hang, sàng, chân
bướm hàm và hố dưới thái dương, ổ mắt, má
Xâm lấn nội sọ

Bảng 4: Phân loại giai đoạn khối u theo Radkowski (1996) [12], [28]
Giai đoạn

Đặc điểm

Ia

Giới hạn ở mũi và vùng mũi họng

Ib

U lan đến ≥ 1 xoang

IIa

Xâm lấn tối thiểu vào hố chân bướm khẩu cái

IIb

Xâm lấn vào hố chân bướm khẩu cái nhưng chưa tới ổ mắt

IIc
IIIa
IIIb

Xâm lấn hố thái dương nhưng chưa ảnh hưởng xương gò má
và cánh xương bướm
Xâm lấn nền sọ (hố sọ giữa hoặc xương bướm)
Phá hủy nền sọ với sự xâm lấn nội sọ, có hoặc không có xâm
lấn tĩnh mạch xoang hang

7.3. Sinh thiết sau mổ: giúp chẩn đoán xác định UXV.

7.4. Chẩn đoán phân biệt:
7.4.1. Polyp đơn độc: điểm xuất phát tư khe mũi giữa, phát triển ra sau. Mật
độ chắc nhưng không chắc như UXV, có thể chảy máu. Có thể chẩn đoán dựa
vào nội soi. Xquang cổ điển và CT-scan không có hình ảnh hủy xương.
7.4.2. U ác tính vùng họng: Chảy máu ít, thường có hạch, mô lân cận bị thâm
nhiễm, giới hạn u không rõ ràng.


17

7.4.3. U hạt sinh mủ: xảy ra ở mọi lứa tuổi, tần suất nam nữ bằng nhau, chảy
máu và nhày mủ. Sinh thiết cho thấy có sự thâm nhiễm bởi các mô hạt phù nề
quanh mao mạch.
7.4.4. U tế bào quanh mao mạch: thường ở tuổi trung niên hoặc người lớn
tuổi. Lâm sàng có chảy máu như UXV, nhưng CT-scan và MRI không 21 có
hình ảnh ăn mòn xương. Sinh thiết u ít chảy máu, trên hình ảnh giải phẫu bệnh
là tế bào hình trứng nằm xen kẽ các mạch máu nhỏ dày đặc [3].
8. ĐIỀU TRỊ
Đến nay, có thể nói phẫu thuật chính là tiêu chuẩn vàng trong điều trị
UXV. Tuy nhiên nếu chỉ phẫu thuật đơn thuần sẽ không mang lại kết quả tốt
do phải luôn đối mặt với tình trạng chảy máu ồ ạt có thể đe dọa tính mạng bệnh
nhân. Do đó, hiện nay đã có nhiều phương pháp khác được thực hiện trước hoặc
sau phẫu thuật nhằm hỗ trợ cho việc phẫu thuật trở nên dễ dàng và giảm thiểu
rủi ro như: điều trị bằng nội tiết tố sinh dục nam hoặc nữ, thắt động mạch cảnh
ngoài, động mạch hàm trong, thuyên tắc mạch máu có chọn lọc tại vị trí khối
u, xạ trị liệu pháp. Tuy nhiên các biện pháp này chỉ có ý nghĩa hỗ trợ phẫu thuật
thành công chứ không thể thay thế hoàn toàn phẫu thuật.
8.1. Phẫu thuật
Sự lựa chon điều trị trong đa số trường hợp đều là phẫu thuật. Lần đầu tiên
phẫu thuật lấy u được thực hiện thành công bởi Liston (1841) trên bệnh nhân

nam 21 tuổi đến từ Gibraltar. Có rất nhiều đường vào tiếp cận khối u. Chọn
đường nào tùy thuộc vào tuổi bệnh nhân, tình trạng mạch máu u, hiệu quả của
gây thuyên tắc mạch, phương tiện kỹ thuật và đặc biệt là kinh nghiệm của phẫu
thuật viên. Dù là đường mổ nào cũng có những nguyên tắc khi loại bỏ khối u:
Phẫu trường rộng, mổ từ phía bên dần về giữa, thắt động mạch hàm trong trước
khi cắt bỏ u và khoan phần gần của kênh vidian (ống chân bướm) và chân bướm
hàm nhằm giải quyết phần còn lại của u ở xung quanh.


18

Khối UXV có thể được lấy đi bằng phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật hở
hoặc kết hợp cả hai phương pháp. Trước kia phẫu thuật hở áp dụng cho khối u
bất kỳ giai đoạn nào nhưng từ khi phẫu thuật nội soi được sử dụng rộng rãi thì
việc phẫu thuật lấy u đơn giản hơn nhiều. Hiện nay, những khối u giai đoạn 1,2
và thậm chí giai đoạn 3 theo Fisch đều có thể phẫu thuật được qua nội soi [12].
Năm 1973, Hellat và cộng sự đã hồi cứu lại các nghiên cứu của nhiều tác
giả trên tổng số 1911 bệnh nhân. Ông ghi nhận có 65 kỹ thuật mổ khác nhau
dựa trên 9 đường vào chính như sau:
1. Đường xuyên qua mũi, họng: gần giống như khi cắt polyp đơn độc cửa
mũi sau.
2. Nội soi mũi xoang: khả thi nhất với khối u giai đoạn I và II. Ưu điểm
phương pháp này là không để lại sẹo trên mặt, hậu phẫu nhẹ nhàng ít đau đớn
và thời gian nằm viện rút ngắn.
3. Đường xuyên qua khẩu cái: ưu điểm của đường mổ này cũng không để
lại sẹo trên mặt, tiếp cận khối u tương đối dễ dàng, nhưng đôi khi chảy máu
nhiều từ động mạch khẩu cái sau, khó cầm máu. Trong một số trường hợp sẽ
có nuốt sặc do tổn thương cơ nâng màn hầu.
4. Đường xuyên qua xương hàm dưới.
5. Đường xuyên qua xương gò má.

6. Đường ngang qua xương móng.
7. Đường đi qua xoang hàm hai bên. Đường Lefort I.
8. Đường cạnh mũi.
9. Đường cạnh mũi kết hợp với đường xuyên qua xương sọ.
Việc lựa chọn đường phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí khối u, mức độ xâm
lấn, hình thái mạch máu cung cấp khối u, hiệu quả của việc thuyên tắc mạch
trước mổ, phương tiện kỹ thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Không có
phương pháp phẫu thuật nào ưu điểm tuyệt đối, tuy vậy cho đến hiện nay có 3


19

đường thường được các phẫu thuật viên chọn là đường cạnh mũi, đường xuyên
khẩu cái và đường tự nhiên qua nội soi mũi xoang [3], [25].
9.1.1. Phẫu thuật nội soi bóc u
 Chỉ định:
- Những khối u nằm trong hốc mũi, xoang cạnh mũi và mũi họng.
- Những khối u ở hố dưới thái dương giữa hoặc đã vào cận yên ngoài
màng cứng với xâm lấn tối thiểu trong sọ.
 Chống chỉ định:
Những khối u ở hố dưới thái dương bên, xâm lấn cận yên rộng, thần kinh
thị, lan rộng trong màng cứng hoặc vào xoang tĩnh mạch hang [25].
 Tiến hành
Trước hết gây co mạch niêm mạc hốc mũi bằng 4% cocaine hoặc
epinephrine 1:10,000. Mặt dưới cuốn giữa được lấy đi để tạo đường vào khối
u.

Hình 8. Cuốn giữa đã được cắt đi để mở đường vào khối u [12].
Lấy hết các tế bào sàng trước cùng với việc cắt bỏ thành trong của xoang
hàm để tạo đường vào thành sau xoang hàm. Sau đó được lấy đi để bộc lộ hoàn

toàn mặt bên của khối u.


20

Hình 9. Lấy đi các tế bào sàng trước và thành trong xoang hàm [12].
Phẫu thuật tiếp tục cho đế mỏm bướm đến khi khối u có thể bong cực dưới.

Hình 10. Tách lấy khối u ra từ xoang bướm [12].
Một kỹ thuật tương tự có thể dùng để mở rộng mặt bên của khối u trong
phẫu trường. Trong suốt quá trình phẫu thuật có thể cần thiết dùng đến dao điện
lưỡng cực (bipolar) và Ligaclips để kiểm soát việc chảy máu từ các động mạch
nuôi khối u [12].