Quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế trên địa bàn nông thôn tỉnh hưng yên

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan ........................................................................................................ i
Lời cảm ơn .......................................................................................................... ii
Mục lục .............................................................................................................. iii
Danh mục các từ viết tắt ..................................................................................... vi
Danh mục bảng ................................................................................................. vii
Danh mục sơ đồ và hộp .................................................................................... viii
PHẦN I MỞ ĐẦU ............................................................................................... 1
1.1

Tính cấp thiết của đề tài ........................................................................... 1

1.2

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài................................................................. 3

1.2.1 Mục tiêu chung ........................................................................................ 3
1.2.2 Mục tiêu cụ thể ........................................................................................ 3
1.3

Câu hỏi nghiên cứu .................................................................................. 4

1.4

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài ............................................ 4

1.4.1 Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 4
1.4.2 Phạm vi nghiên cứu.................................................................................. 5
PHẦN II CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ KINH PHÍ
KHÁM CHỮA BỆNH THEO BẢO HIỂM Y TẾ .................................... 6

2.1

Cơ sở lý luận ............................................................................................ 6

2.1.1 Các khái niệm .......................................................................................... 6
2.1.2 Nguồn hình thành kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ............... 9
2.1.3 Mục tiêu của quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ........ 10
2.1.4 Cơ quan quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ............... 11
2.1.5 Nội dung quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế .............. 12
2.1.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý kinh phí KCB theo bảo hiểm y tế....... 21
2.2

Cơ sở thực tiễn về quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ..... 28

2.2.1 Kinh nghiệm quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ở
một số nước trên thế giới........................................................................ 28
2.2.2

Kinh nghiệm quản lý kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam ...... 30
iii


PHẦN III PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................... 34
3.1

Giới thiệu chung về tỉnh Hưng Yên........................................................ 34

3.1.1 Đặc điểm điều kiện tự nhiên ................................................................... 34
3.1.2 Đặc điểm kinh tế - xã hội ....................................................................... 35
3.2

Giới thiệu về Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên ........................................ 38

3.2.1 Vị trí, chức năng nhiệm vụ ..................................................................... 38
3.2.2 Cơ cấu tổ chức, hoạt động ...................................................................... 41
3.3

Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 43

3.3.1 Phương pháp thu thập thông tin, số liệu ................................................. 44
3.3.2 Phương pháp tổng hợp, xử lý và phân tích số liệu .................................. 46
3.3.3 Hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................... 46
PHẦN IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN ................................. 48
4.1.

Tổng quan tình hình quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm
y tế trên địa bàn nông thôn tỉnh Hưng Yên ............................................. 48

4.1.1 Bộ máy quản lý ...................................................................................... 48
4.1.2 Lập kế hoạch kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế .................... 48
4.1.3 Quản lý quá trình thực hiện kế hoạch sử dụng kinh phí khám chữa
bệnh theo bảo hiểm y tế ......................................................................... 50
4.1.4 Quá trình kiểm tra, kiểm soát kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT ...... 52
4.2

Thực trạng quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế trên
địa bàn nông thôn tỉnh Hưng Yên........................................................... 53

4.2.1 Quản lý nguồn thu kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ............ 53
4.2.2 Quản lý chi kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế ....................... 61

4.2.3 Công tác kiểm tra, kiểm soát trong quản lý kinh phí khám chữa bệnh
theo bảo hiểm y tế .................................................................................. 74
4.3

Các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT .... 78

4.3.1 Chính sách quản lý của Nhà nước về bảo hiểm y tế ................................ 78
4.3.2

Cán bộ tham gia quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế........... 80

4.3.3 Quy mô tham gia bảo hiểm y tế.............................................................. 82
4.3.4 Giá cả vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ y tế gia tăng ...................................... 84
iv


4.3.5 Công tác tổ chức mạng lưới khám chữa bệnh ......................................... 86
4.3.6 Công tác tuyên truyền bảo hiểm y tế của tỉnh Hưng Yên và mức độ
chấp hành của đơn vị đóng bảo hiểm y tế ............................................... 87
4.3.7 Sự phối hợp của các bên có liên quan..................................................... 90
4.4

Giải pháp tăng cường quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT ..... 93

4.4.1 Định hướng chung ................................................................................. 93
4.4.2 Giải pháp tăng cường quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo
hiểm y tế trên địa bàn nông thôn tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên ..... 95
PHẦN V KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...........................................................114
5.1

Kết luận ................................................................................................114

5.2

Kiến nghị ..............................................................................................116

5.2.1 Đối với Nhà nước..................................................................................116
5.2.2 Đối với ngành y tế.................................................................................116
5.2.3 Đối với ngành bảo hiểm xã hội .............................................................117
5.2.4 Đối với UBND tỉnh và các sở, ngành ....................................................117
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................119

v


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BQ

Bình quân

CNTT

Công nghệ thông tin

DN

Doanh nghiệp

DV

Dịch vụ

ĐVT

Đơn vị tính

KCB

Khám chữa bệnh

KH

Kế hoạch

NĐ

Nghị định

NG

Ngoại trú

NN

Nhà nước

NSNN

Ngân sách nhà nước

STT

Số thứ tự

TĐPTBQ

Tốc độ phát triển bình quân

TH

Thực hiện

TM

Thương mại

TNHH

Trách nhiệm hữu hạn

TP

Thành phố

UBND

Ủy ban nhân dân

HĐND

Hội đồng nhân dân

vi


DANH MỤC BẢNG
STT

Tên bảng

Trang

3.1

Tình hình dân số và lao động của tỉnh Hưng Yên trong 3 năm 2012-2014 ...... 36

3.2

Thông tin thu thập thông tin, tài liệu đã công bố...................................... 45

3.3

Số lượng mẫu điều tra ............................................................................. 46

4.1

Kế hoạch và thực hiện thu bảo hiểm y tế trên địa bàn nông thôn tỉnh
Hưng Yên qua các năm ........................................................................... 55

4.2

Thu bảo hiểm y tế theo các đối tượng trên địa bàn nông thôn tỉnh
Hưng Yên năm 2014 .............................................................................. 58

4.3

Thực trạng trốn đóng, nợ đọng và chậm đóng bảo hiểm y tế trên địa
bàn nông thôn tỉnh Hưng Yên ................................................................. 59

4.4

Kế hoạch và thực tế chi kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế
phân theo khoản chi trên địa bàn nông thôn tỉnh Hưng Yên qua các năm....... 63

4.5

Chi khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế cho người bệnh trên địa bàn
nông thôn tỉnh Hưng Yên qua các năm.................................................... 65

4.6

Cân đối kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế trên địa bàn

nông thôn tỉnh Hưng Yên qua các năm.................................................... 68

4.7

Đánh giá của cán bộ ngành bảo hiểm y tế về công tác quản lý thu
chi kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế trên địa bàn nông
thôn tỉnh Hưng Yên ............................................................................. 70

4.8

Đánh giá của người dân về thụ hưởng bảo hiểm y tế ............................... 71

4.9

Đánh giá của người dân về chất lượng khám chữa bệnh theo bảo
hiểm y tế trên địa bàn nông thôn tỉnh Hưng Yên ..................................... 74

4.10 Đánh giá của cán bộ về chính sách bảo hiểm y tế .................................... 79
4.11 Đội ngũ cán bộ tham gia công tác quản lý và thực hiện thu chi kinh
phí KCB theo BHYT của BHXH tỉnh Hưng Yên năm 2014 .................... 81
4.12

Số lượng người tham gia BHYT trên địa bàn nông thôn tỉnh Hưng Yên ......... 82

4.13 Chi phí KCB bình quân cho bệnh nhân qua các năm ............................... 83
4.14 Tần suất sử dụng kỹ thuật mới trong KCB được sử dụng ........................ 85
4.15 Số lượt bệnh nhân khám bệnh vượt tuyến qua các năm ........................... 87
4.16 Đánh giá của cán bộ bảo hiểm y tế về sự phối hợp của các bên liên
quan trên địa bàn tỉnh Hưng Yên............................................................. 92
4.17 Dự kiến số người tham gia BHYT tỉnh Hưng Yên đến năm 2017 ............ 98

vii


DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ HỘP
STT

Tên sơ đồ và hộp

Trang

Sơ đồ 2.1 Quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT .................................. 11

Sơ đồ 3.1 Bộ máy tổ chức hoạt động của Bảo hiểm xã hội Hưng Yên ....... 39
Sơ đồ 4.1 Quy trình quản lý thu bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hưng Yên........ 51
Sơ đồ 4.2 Quy trình quản lý chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hưng Yên ........ 52
Sơ đồ 4.3 Quy trình chi trả BHTY cho người tham gia khi thực hiện KCB tại
các cơ sở y tế .................................................................................... 61
Hộp 4.1 Ý kiến của người dân tham gia BHYT tự nguyện ................................. 77

viii


PHẦN I
MỞ ĐẦU
1.1 Tính cấp thiết của đề tài
Xã hội ngày càng phát triển vấn đề đảm bảo quyền lợi và chăm sóc sức
khoẻ cho người lao động càng được Chính phủ quan tâm. Ở nước ta từ những
ngày mới thành lập nước Việt Nam Dân chủ Cộng hoà, Đảng và Nhà nước đã
quan tâm đến lợi ích của dân cư nói chung và người lao động nói riêng. Xuất
phát từ những đặc điểm phát triển kinh tế - xã hội của từng giai đoạn khác nhau,

Đảng và Nhà nước ta đã ban hành chính sách xã hội phù hợp, mà trong đó phải
kể đến chính sách về bảo hiểm xã hội (BHXH). Tuy nhiên, vấn đề quản lý kinh
phí bảo hiểm xã hội chỉ thật sự được quan tâm từ những năm đầu thập kỷ 90 của
Thế kỷ 20. Khi đó nền kinh tế nước ta đang chuyển mạnh sang hoạt động theo cơ
chế của nền kinh tế thị trường có sự điều tiết của Nhà nước. Hoạt động bảo hiểm
xã hội đã có nhiều thay đổi kể từ khi Bộ Luật Lao động được ban hành và có hiệu
lực. Đến nay chính sách bảo hiểm xã hội đã có nhiều thay đổi phù hợp với yêu
cầu phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Trước yêu cầu phát triển hoạt động
bảo hiểm xã hội ổn định và bền vững, ngày 24/1/2002 Thủ tướng Chính phủ ký
Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg về việc chuyển bảo hiểm y tế (BHYT) Việt Nam
sang bảo hiểm xã hội (BHXH)Việt Nam kèm theo đó là Nghị định số
01/2003/NĐ-CP ngày 09/1/2003 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số
điều của Điều lệ bảo hiểm y tế.
Trong những năm gần đây bối cảnh suy thoái kinh tế thế giới còn tác động
bất lợi tới tình hình kinh tế xã hội của đất nước nói chung và tỉnh Hưng Yên nói
riêng, nhiều đơn vị sản xuất kinh doanh trong tỉnh gặp khó khăn phải thu hẹp sản
xuất, nhiều lao động bị mất việc làm, không có thu nhập hoặc thu nhập thấp ảnh
hưởng trực tiếp tới chính sách an sinh xã hội. Tuy nhiên, dưới sự chỉ đạo trực
tiếp, toàn diện của BHXH Việt Nam; sự quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện của Tỉnh
ủy, HĐND, UBND tỉnh Hưng Yên và sự nỗ lực chỉ đạo sát sao của lãnh đạo
BHXH tỉnh, kết quả cho thấy năm 2014, BHXH tỉnh đã hoàn thành một số các
1


chỉ tiêu về thu-chi BHXH, BHYT đặc biệt là kinh phí khám chữa bệnh BHYT
(BHXH tỉnh Hưng Yên, 2014).
Xác định việc tổ chức thực hiện tốt chính sách BHXH, BHYT là góp phần
bảo đảm công tác an sinh xã hội. Vì vậy trong những năm qua, bảo hiểm xã hội
tỉnh đã phối hợp với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Liên đoàn Lao động
tỉnh, Sở Tài chính, Sở Y tế… từng bước nâng cao hiệu quả công tác phát triển

đối tượng và giải quyết chế độ, chính sách cho các đối tượng tham gia BHXH,
BHYT. Cùng với công tác mở rộng đối tượng tham gia, nhiệm vụ trọng tâm
xuyên suốt của bảo hiểm xã hội tỉnh là công tác thu BHXH, BHYT. Với phương
châm thu đúng, thu đủ, bảo đảm cho mọi người được bình đẳng về quyền lợi và
nghĩa vụ khi tham gia BHXH, BHYT, ngành bảo hiểm xã hội đã tích cực tuyên
truyền, đôn đốc các đơn vị sử dụng lao động đóng nộp kịp thời. Công tác chi trả
thực hiện theo phương châm chi đúng, chi đủ, kịp thời, chính xác và an toàn. 17
năm qua, hàng triệu lượt người khám chữa bệnh (KCB) BHYT đã được quỹ
BHYT thanh toán với số tiền lên tới hàng nghìn tỷ đồng. Trong đó riêng 3 năm từ
năm 2012 – 2014, Kinh phí BHYT đã thanh toán cho khoảng 2,4 triệu lượt người
KCB BHYT với số tiền trên 1.100 tỷ đồng…(Phương Minh, 2014).
Tuy trong những năm qua BHXH nói chung và BHYT tỉnh Hưng Yên nói
riêng đã đạt được rất nhiều kết quả khả quan nhưng nhìn nhận lại, chính sách
BHYT đã bộc lộ một số hạn chế về quản lý thu, chi BHYT. Thống kê cho thấy
hiện nay trên địa bàn nông thôn tỉnh Hưng Yên mới có gần 68% dân số ở nông
thôn tham gia BHYT (BHYT tỉnh Hưng Yên, 2014), chính sách BHYT tự
nguyện chưa sát với thực tế, nên chỉ những người thường xuyên ốm, mắc bệnh
mãn tính mới tham gia. Trong khi đó thì kinh phí BHYT là điều kiện rất quan
trọng để cơ quan BHXH tỉnh Hưng Yên có thể thực hiện được các chức năng
nhiệm vụ của mình.
Theo Quy định quản lý tài chính mới thì kinh phí bảo hiểm xã hội bao
gồm: Kinh phí hưu trí và trợ cấp; Kinh phí khám, chữa bệnh bắt buộc; Kinh phí
khám, chữa bệnh tự nguyện. Nguồn kinh phí này được hình thành từ sự đóng góp

2


của người lao động, người sử dụng lao động và Nhà nước để chi trả các chế độ
mà người lao động được hưởng khi tham gia bảo hiểm xã hội.
Hưng Yên là tỉnh có nhiều năm liền bị vượt nguồn kinh phí khám chữa

bệnh theo bảo hiểm y tế (bội chi quỹ); hàng năm, số thu BHYT không đủ để bù
đắp cho chi phí KCB theo BHYT (mất cân đối thu-chi).
Bảo hiểm y tế tỉnh Hưng Yên thường xuyên thanh toán vượt tuyến, điều
trị ngoại trú rất cao đây cũng là vấn đề rất bất cập trong công tác quản lý.
Luật BHYT sửa đổi đã tạo ra hành lang pháp lý; tuy nhiên trong quá trình
quản lý còn bộc lộ nhiều bất cập, các văn bản hướng dẫn thực hiện cũng như khi
triển khai trong thực tiễn còn lỏng lẻo, sự phối hợp của các cấp, các ngành còn
chưa chặt chẽ và thường xuyên.
Tình trạng lạm dụng nguồn kinh phí KCB theo BHYT ngày càng tinh vi
từ nhiều phía; nguồn nhân lực cho quản lý nguồn kinh phí khám chữa bệnh theo
BHYT còn mỏng hoặc còn yếu do cán bộ giám định không có chuyên môn về
ngành y.
Năng lực và trình độ y tế tuyến cơ sở chưa đáp ứng được yêu cầu nguyện
vọng của người bệnh, tình trạng chuyển viện tuyến trên nhiều đây cũng là vấn đề
nan dải. Xuất phát từ những bất cập trên. Để quản lý và sử dụng kinh phí có hiệu
quả việc nghiên cứu đề tài:"Quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y
tế trên địa bàn nông thôn tỉnh Hưng Yên" là hết sức cần thiết.

1.2 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài
1.2.1 Mục tiêu chung

Đánh giá thực trạng công tác quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo
hiểm y tế trên địa bàn nông thôn tỉnh Hưng Yên từ đó đề xuất hệ thống các giải
pháp nhằm hoàn thiện cơ chế quản lý và sử dụng kinh phí khám chữa bệnh theo
bảo hiểm y tế trên địa bàn nông thôn tỉnh Hưng Yên trong thời gian tới.
1.2.2 Mục tiêu cụ thể

- Hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý kinh phí khám chữa
bệnh theo BHYT

3


- Đánh giá thực trạng quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế
trên địa bàn tỉnh Hưng Yên;
- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới công tác quản lý kinh phí khám chữa
bệnh theo bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên;
- Đề xuất hệ thống các giải pháp chủ yếu nhằm tăng cường quản lý kinh
phí KCB theo BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên trong thời gian tới.
1.3 Câu hỏi nghiên cứu
- Cơ sở lý luận về Quản lý kinh phí bảo hiểm y tế?
- Đặc điểm Quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế?
- Thực trạng công tác Quản lý kinh phí theo bảo hiểm y tế?
- Những nhân tố nào ảnh hưởng đến thực trạng Quản lý kinh phí khám
chữa bệnh theo BHYT?
- Cần có những giải pháp gì để nâng cao công tác quản lý kinh phí khám
chữa bệnh theo BHYT?
1.4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài
1.4.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu của đề tài là thực trạng công tác quản lý kinh phí
khám chữa bệnh theo BHYT không bao gồm kinh phí hưu trí và trợ cấp thất
nghiệp bao gồm các yếu tố ảnh hưởng đến số thu BHYT, đối tượng nộp BHYT,
phương thức và mức đóng, quy trình chi kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT,
phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo BHYT.
- Cán bộ có liên quan đến hoạt động quản lý kinh phí khám chữa bệnh
theo BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên.
- Những yếu tố có ảnh hưởng tới công tác quản lý kinh phí khám chữa
bệnh theo BHYT của BHXH tỉnh Hưng Yên.
- Các giải pháp để nâng cao hiệu lực, hiệu quả công tác Quản lý kinh phí

khám chữa bệnh theo BHYT của BHXH tỉnh Hưng Yên.

4


1.4.2 Phạm vi nghiên cứu

- Phạm vi về nội dung: Tập trung nghiên cứu những vấn đề ảnh hưởng tới
quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT của BHXH tỉnh Hưng Yên.
- Phạm vi về không gian: Phạm vi nghiên cứu của đề tài được tiến hành
nghiên cứu tại BHXH tỉnh Hưng Yên.
- Phạm vi về thời gian: Đề tài thực hiện dựa vào thu thập số liệu từ năm
2012 đến hết năm 2014.

5


PHẦN II
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
VỀ QUẢN LÝ KINH PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH THEO BẢO HIỂM Y TẾ
2.1 Cơ sở lý luận
2.1.1 Các khái niệm
2.1.1.1 Bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế, kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT
* Khái niệm về bảo hiểm y tế

- Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và
các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định để chăm sóc sức khỏe,
nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho
người tham gia bảo hiểm y tế khi họ ốm đau, bệnh tật (Quốc hội, 2008).

- Nguyên tắc hoạt động của BHYT: là sự chia sẻ rủi ro giữa những người
tham gia bảo hiểm y tế trên cơ sở lấy số đông bù số ít, người khỏe hỗ trợ người
ốm đau.
- Phạm vi của BHYT: BHYT là một chính sách xã hội của mọi quốc gia
trên thế giới do chính phủ tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của
mọi tầng lớp xã hội để thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm;
Người tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe được thanh toán chi phí khám
chữa bệnh với nhiều mức khác nhau tại các cơ sở y tế (Quốc hội, 2008).
* Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế

Theo khoản 3, Điều 2 Luật BHYT quy định: Quỹ bảo hiểm y tế là kinh
phí tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp
khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia
bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản
chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế (Quốc hội, 2008).
- Quỹ bảo hiểm y tế hay còn được gọi là kinh phí bảo hiểm y tế được phân
bổ thành 3 nguồn kinh phí là kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, quỹ quản
lý và quỹ dự phòng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hoạt động của quỹ bảo hiểm

6


y tế phải dựa trên nguyên tắc: Tập trung, thống nhất theo quy định của bảo hiểm
y tế Việt Nam; có sự phân cấp quản lý trong hệ thống; hạch toán riêng với các
nguồn kinh phí thành phần khác, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo
hộ (Quốc hội, 2008).
* Kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế

Luật bảo hiểm y tế năm 2008 thì kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT là
một phần của kinh phí bảo hiểm y tế hay còn gọi là Quỹ bảo hiểm y tế. Kinh phí

phám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế bao gồm các khoản thanh toán chi phí khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh bảo hiểm tế
không bao gồm các khoản chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế, và các
quỹ đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế. Như vậy, kinh phí
khám chữa bệnh theo BHYT vừa là một nguồn kinh phí tiêu dùng, vừa là một
nguồn kinh phí dự phòng. Kinh phí tiêu dùng được thể hiện ở mục đích chi kinh
phí khám chữa bệnh theo BHYT là dành cho những người được hưởng BHYT; là
một nguồn kinh phí dự phòng thể hiện nguồn kinh phí chi trả trợ cấp khi có rủi ro
xẩy ra với người tham gia BHYT. Đồng thời kinh phí BHYT còn mang tính chất
kinh tế và xã hội cao, là điều kiện và cơ sở vật chất quan trọng đảm bảo cho toàn
bộ hệ thống BHYT tồn tại và phát triển.
Như vậy, kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT vừa là quỹ tiêu dùng, vừa
là quỹ dự phòng. Quỹ tiêu dùng được thể hiện ở mục đích chi của quỹ khám chữa
bệnh theo bảo hiểm y tế là dành cho người được hưởng BHYT; là một quỹ dự
phòng thể hiện quỹ chi trả trợ cấp khi có rủi ro xảy ra với người tham gia BHYT.
Đồng thời kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT còn mang tính chất kinh tế, xã
hội cao, là điều kiện cơ sở vật chất quan trọng đảm bảo cho toàn bộ hệ thống
BHYT tồn tại và phát triển (Quốc hội, 2008).
2.1.1.2 Quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế
* Khái niệm về quản lý

Trình độ phát triển khoa học kỹ thuật công nghệ càng cao quy mô sản xuất
công nghệ càng lớn thì phân công chuyên môn hóa lao động càng sâu, trong điều
kiện đó muốn đạt được hiệu quả cao thì càng đòi hỏi phải có một loại hoạt động

7


đặc biệt có nhiệm vụ tạo lập và kết nối một cách khôn khéo các hoạt động đa
dạng phức tạp của tổ chức, xã hội thành một hoạt động chung có hiệp tác thống

nhất ăn khớp đồng bộ nhịp nhàng. Hoạt động nói trên được gọi là quản lý. Xuất
phát từ những góc độ nghiên cứu khác nhau, đã có rất nhiều học giả trong và
ngoài nước đưa ra giải thích không giống nhau về quản lý. Cho đến nay, vẫn
chưa có một định nghĩa thống nhất về quản lý. Đặc biệt là kể từ thế kỷ 21, các
quan điểm về quản lý lại càng phong phú. Nhưng có thể hiểu chung nhất “quản
lý nói chung là sự tác động có mục đích của chủ thể quản lý vào các đối tượng
quản lý để điều khiển đối tượng nhằm đạt được các mục tiêu đã đề ra” (Bùi Xuân
Phong, 2014).
Quản lý bao giờ cũng là một tác động hướng đích, có xác định mục tiêu,
thể hiện mối quan hệ giữa chủ thể quản lý (quản lý, điều khiển) và đối tượng
quản lý (chịu sự quản lý), đây là quan hệ giữa lãnh đạo, không đồng cấp và có
tính bắt buộc. Nó diễn ra trong mọi lĩnh vực hoạt động của con người với nhiều
cấp độ, nhiều mối quan hệ với nhau. Đối với hoạt động bảo hiểm y tế thì quản lý
được bao gồm cả quản lý đối tượng tham gia và thụ hưởng, quản lý thu, quản lý
chi trả và quản lý nguồn quỹ từ đầu tư tăng trưởng (Bùi Xuân Phong, 2014).
Tóm lại, hoạt động quản lý bao gồm các thành phần cơ bản như: Chủ thể
quản lý, khách thể quản lý, mục đích quản lý, môi trường và điều kiện tổ chức
quản lý.
* Khái niệm về quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế

Thực chất của quản lý kinh phí khám chữa bệnh là quá trình sử dụng có
hiệu quả việc vận dụng khoa học quản lý các hoạt động thu, chi nguồn kinh phí
BHYT. Như đã phân tích ở trên về quản lý kinh phí KCB theo BHYT liên quan
đến dòng tiền vào và ra trong nguồn kinh phí KCB theo BHYT, quản lý mức cân
đối tiền từ nguồn kinh phí KCB theo BHYT.
Như vây quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT là sự tác động
của các chủ thể quản lý trong các cơ quan (tổ chức) y tế lên các nội dung
thực thu và thực chi bằng tiền nhằm thay đổi mức tồn nguồn kinh phí thực tế
của các cơ quan y tế này sao cho kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT luôn

8


đảm bảo khả năng chi trả cho công tác khám, chữa bệnh và công tác quản lý
hệ thống BHYT (Quốc hội, 2008).
2.1.2 Nguồn hình thành kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 33 Luật bảo hiểm y tế nguồn vốn hình thành kinh
phí BHYT từ: Tiền đóng BHYT của các đối tượng tham gia theo mức lương tối
thiểu chung hoặc theo mức tiền lương, tiền công hiện hưởng của người lao động;
Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của nguồn kinh phí KCB theo BHYT;
Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và ngoài nước;
Các nguồn thu hợp pháp khác.
Trên cơ sở danh sách người lao động tham gia BHYT bắt buộc và tham
gia BHYT tự nguyện, cơ quan BHXH được phân cấp quản lý thu thẩm định danh
sách người tham gia, hướng dẫn đơn vị, cá nhân nộp tiền vào tài khoản chuyên
thu của cơ quan BHXH. Định kỳ hàng tháng, BHXH các huyện lập ủy nhiệm chi
chuyển tiền vào tài khoản chuyên thu của BHXH tỉnh đồng thời đến cuối mỗi
quý BHXH huyện lập báo cáo thu BHXH, BHYT gửi BHXH tỉnh, đến cuối
tháng BHXH tỉnh chuyển tiền thu về BHXH Việt Nam đồng thời cuối mỗi quý
BHXH tỉnh lập báo cáo quyết toán thu của toàn tỉnh theo gửi BHXH Việt Nam.
Như vậy nguồn kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế được hình
thành từ 4 nguồn thu chính như Điều 33 của Luật bảo hiểm y tế đã ghi rõ nhưng
trong đó nguồn thu chủ yếu là thu từ tiền đóng bảo hiểm theo quy định của các
đối tượng tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn nông thôn tỉnh bao gồm các nguồn
vốn hình thành từ kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo
hiểm y tế của đối tượng tự đóng (Quốc hội, 2008).
+ Nguồn vốn hình thành kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT bắt buộc

Nguồn kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT bắt buộc được hình thành từ

các nguồn sau đây:
- Thu từ các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của Nhà
nước. Các đối tượng này bao gồm: các đối tượng hành chính sự nghiệp hưởng
lương từ Ngân sách của Nhà nước; các doanh nghiệp quốc doanh, đơn vị hành
chính sự nghiệp hạch toán lấy thu bù chi; các doanh nghiệp ngoài quốc doanh;
các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài; các tổ chức nước ngoài có trụ sở,

9


văn phòng đại diện tại Việt Nam có thuê lao động Việt Nam; các đối tượng hưu
trí, mất sức; các đối tượng thương binh, ưu đãi xã hội; học sinh, sinh viên; ủy ban
nhân dân các cấp; đại biểu hội đồng nhân dân các cấp.
Ngoài ra theo Luật bảo hiểm y tế quy định ngoài các khoản thu từ người
lao động đóng bảo hiểm y tế thì nguồn thu bảo hiểm y tế còn bao gồm các khoản
thu khác như:
- Lãi của số tiền chậm nộp BHYT của các tổ chức, đơn vị nợ BHYT;
- Từ sự hỗ trợ của ngân sách Nhà nước (Quốc hội, 2008);
- Một phần tiền sinh lời từ hoạt động bảo toàn và tăng trưởng của nguồn
kinh phí (bao gồm cả lãi tiền gửi ngân hàng);
- Thu từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức từ thiện, cá nhân trong và ngoài nước;
- Lãi do đầu tư phần nguồn kinh phí nhàn rỗi theo quy định trong các văn
bản pháp luật của Nhà nước về BHYT;
- Thu từ các nguồn thu khác.
+ Nguồn vốn hình thành nguồn kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y
tế của đối tượng tự đóng.

- Kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT cho nhân dân; là nhóm đối tượng
tự đóng BHYT. Kinh phí này được hình thành chủ yếu từ sự đóng góp của người
tham gia BHYT theo hộ gia đình (Quốc hội, 2008).

2.1.3 Mục tiêu của quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế

Công tác quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT xem như một chức
năng nhằm thỏa mãn yêu cầu tuân thủ pháp chế và kiểm soát, được coi là một
trung tâm chi phí. Quản lý kinh phí hay quỹ và tăng trưởng quỹ đòi hỏi phải đảm
bảo tuân thủ các nguyên tắc an toàn, hiệu quả đáp ứng được nhu cầu chi trả trong
tương lai, tạo điều kiện cho việc cân đối quỹ BHYT. Quản lý kinh phí khám chữa
bệnh theo BHYT trên cơ sở xác định luồng tiền trên cơ sở số thu BHYT và dòng
tiền ra trên cơ sở chi phí khám chữa bệnh theo BHYT. Như vậy, mục đích quản
lý kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT nhằm sử dụng có hiệu quả nguồn kinh
phí này nhằm chi trả kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT, nguồn tài chính này
chiếm tỷ trọng lớn trong việc sử dụng kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT.
Theo Luật BHYT năm 2008 và Luật BHYT sửa đổi năm 2014, kinh phí BHYT

10


được sử dụng phải đảm bảo được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh
bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế và với các
mục đích như:
- Thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo BHYT;
- Chi phí quản lý bộ máy tổ chức thực hiện BHYT theo định mức chi hành
chính của cơ quan nhà nước;
- Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng nguồn kinh phí BHYT theo nguyên
tắc an toàn, hiệu quả;
- Lập nguồn kinh phí dự phòng khám chữa bệnh theo BHYT (Quốc
hội, 2014).
2.1.4 Cơ quan quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế

Chính phủ quy định trách nhiệm quản lý kinh phí BHYT như sau:

- Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện việc thu, chi, quản lý và quyết toán
kinh phí BHYT theo quy định của pháp luật
- BHXH Việt Nam được mở tài khoản tiền gửi nguồn kinh phí BHYT tại
hệ thống Kho bạc Nhà nước và ngân hàng thương mại của Nhà nước. Số dư trên
tài khoản tiền gửi được hưởng lãi suất tiền gửi theo quy định của Kho bạc Nhà
nước và ngân hàng thương mại của Nhà nước (Chính phủ, 2009).
Hệ thống ngân hàng,
kho bạc của BHXH Việt
Nam, quản lý tập trung
tại BHXH Việt Nam

Bảo hiểm xã hội Việt
Nam (BHYT)

Bảo hiểm xã hội tỉnh

Ngân hàng, kho bạc

(BHYT)

của BHXH tỉnh

Bảo hiểm xã hội
huyện, thành phố
(BHYT)

Ngân hàng, kho bạc
của BHXH huyện,
thành phố

Sơ đồ 2.1 Quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT
(Nguồn: Chính phủ, 2009).

11


Việc quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT được quản lý thống
nhất, tập trung tại BHXH Việt Nam. Tại BHXH các tỉnh, hoặc cấp dưới nữa là
cấp huyện, thành phố mở tài khoản chuyên thu BHXH, BHYT tại ngân hàng
Nông nghiệp và Phát triển nông thôn; kho bạc nhà nước để thực hiện thu nộp của
các cơ quan đơn vị đóng trên địa bàn được phân cấp quản lý. Theo quy định liên
ngành giữa BHXH với Ngân hàng, kho bạc thì hàng ngày hệ thống ngân hàng,
kho bạc tự động chuyển số tiền thu về BHXH tỉnh. Tương tự ngân hàng, kho bạc
cấp tỉnh cũng thực hiện việc chuyển tiền tự động về tài khoản thu của BHXH
Việt Nam. Quan hệ giữa ngân hàng, kho bạc từ cấp huyện, tỉnh đến trung ương
có quan hệ đối chiếu hàng tháng trên bảng kê theo dõi. Việc cấp kinh phí để chi
các chế độ cũng được thực hiện hàng tháng từ BHXH Việt Nam cấp cho BHXH
tỉnh. Trên cơ sở đó BHXH tỉnh thực hiện việc chuyển kinh phí về BHXH các
huyện, thành phố để thực hiện chi trả các khoản chế độ BHYT, BHXH trên địa
bàn được phân cấp quản lý.
2.1.5 Nội dung quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế
2.1.5.1 Lập kế hoạch quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế

Lập kế hoạch là quá trình xác định các mục tiêu và lựa chọn các phương
thức để đạt được các mục tiêu đó. Lập kế hoạch quản lý kinh phí khám chữa
bệnh theo BHYT nhằm mục đích xác định mục tiêu như thu, chi, sử dụng nguồn
kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT và cần phải làm gì để hoàn thành được các
kế hoạch đó và có các biện pháp cụ thể để thực hiện được các mục tiêu đề ra và
các biện pháp giải quyết kịp thời, cụ thể khi mà xảy ra các trường hợp:
- Trong trường hợp nguồn vốn hình thành nguồn kinh phí lớn hơn các

khoản chi khám chữa bệnh theo BHYT thì trong kinh phí khám chữa bệnh theo
BHYT sẽ xuất hiện một khoản kinh phí nhàn rỗi. Vậy, các cơ quan quản lý kinh
phí khám chữa bệnh theo BHYT sẽ làm gì với khoản kinh phí nhàn rỗi đó? Để
tăng hiệu quả cho nguồn kinh phí khám chữa bệnh, các cơ quan quản lý kinh phí
này có thể sử dụng khoản kinh phí nhàn rỗi tham gia vào các tổ chức tài chính trên
thị trường bằng các hình thức như mua trái phiếu, tín phiếu của các ngân hàng
thương mại quốc doanh để tăng lượng kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT.

12


- Trường hợp nguồn vốn hình thành nguồn kinh phí không đủ chi trả cho
các hoạt động khám chữa bệnh thì các cơ quan có trách nhiệm quản lý nguồn
kinh phí phải có kế hoạch bổ sung nguồn thu cho nguồn kinh phí, có thể từ nguồn
kinh phí dự phòng hay từ ngân sách Nhà nước và các hoạt động tài trợ, viện trợ
của các tổ chức trong và ngoài nước.
Như vậy, để quá trình quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT
không có sự thâm hụt, luôn đảm bảo được lợi ích của các đối tượng tham gia
BHYT trong quá trình khám, chữa bệnh đòi hỏi các cơ quan quản lý nguồn kinh
phí phải có một kế hoạch thu – chi nguồn kinh phí hợp lý, đồng thời làm tăng
lượng vốn cho nguồn kinh phí dưới nhiều hình thức như mua trái phiếu chính
phủ, gửi tiền vào các hệ thống ngân hàng quốc doanh nhằm mục đích sinh lời
(Quốc hội, 2008).
2.1.5.2 Thực hiện kế hoạch quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT
a. Kinh phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế bắt buộc

Kinh phí khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT bắt buộc, được quản lý tập
trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam; hạch toán độc lập với
ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ, tổng số thu bảo hiểm y tế của bảo
hiểm xã hội tỉnh được phân bổ và sử dụng là 90% số tiền thu BHYT cho nguồn

kinh phí khám, chữa bệnh còn lại 10% số thu bảo hiểm y tế chuyển Bảo hiểm xã
hội Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh và chi phí quản lý.
Kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT trong năm không sử dụng hết được
kết chuyển vào quỹ dự phòng. Trường hợp chi phí khám, chữa bệnh trong năm
vượt quá khả năng thanh toán của quỹ khám, chữa bệnh thì được bổ sung từ quỹ
dự phòng. Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của kinh phí khám chữa bệnh theo
BHYT được mua tín phiếu, trái phiếu do kho bạc Nhà nước, các ngân hàng
thương mại quốc doanh phát hành và được thực hiện các biện pháp khác nhau
bảo tồn, tăng trưởng quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT nhưng phải đảm bảo
nguồn chi trả khi cần thiết (Quốc hội, 2008).
Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan trực thuộc Chính phủ, chính vì vậy
hàng năm Ngành bảo hiểm đều được Chính phủ giao dự toán về thu chi quỹ

13


BHXH, BHYT và ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam.
Thành lập Hội đồng quản lý BHXH gồm các thành viên của Bộ Lao động thương
binh xã hội, Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, Tổng liên đoàn lao động Việt
Nam, Liên minh hợp tác xã Việt Nam, Bộ trưởng Bộ tài chính, Bộ y tế (Quốc
hội, 2008).
Quản lý kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT tự nguyện

Nguồn kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT tự nguyện được hạch toán
riêng và sử dụng để chi các khoản: Chi trả phí khám, chữa bệnh cho người đóng
bảo BHYT tự nguyện theo quy định; chi cho các đại lý thu, phát hành thẻ BHYT
tự nguyện. Nguồn kinh phí này dành 90% cho quỹ khám, chữa bệnh (trong đó
trích 12% trong tổng quỹ 90% để chi chăm sóc sức khỏe ban đầu tương đương
10.8% số thu); 10% kinh phí thu dành để dự phòng và hoa hồng đại lý thu phát
hành thẻ.

Nếu phát sinh chênh lệch giữa mức mua thẻ BHYT và chi phí khám, chữa
bệnh thực tế cho người dân, cơ quan BHYT điều tiết trong hoạt động chung của
BHYT và báo cáo Bộ y tế, Bộ tài chính xem xét điều chỉnh mệnh giá mua BHYT
tự nguyện cho phù hợp. Nếu kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT còn kết dư thì
được chuyển sang năm sau sử dụng tiếp. Trường hợp vượt quỹ khám chữa bệnh
thì BHXH Việt Nam trích phần kinh phí dự phòng để bù đắp, trong trường hợp
quỹ dự phòng vẫn không đủ thì báo cáo Hội đồng quản lý để báo cáo Chính phủ
trích Ngân sách nhà nước (Quốc hội, 2008).
b. Quản lý quá trình thực hiện kế hoạch thu bảo hiểm y tế

Nguồn hình thành kinh phí BHYT được quy định rõ trong Luật bảo hiểm
y tế từ các khoản đóng góp của các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và
BHYT tự nguyện và các khoản thu hợp pháp khác. Cơ quan quản lý BHYT dựa
trên cơ sở danh sách người lao động tham gia BHYT bắt buộc và tham gia
BHYT tự nguyện. Cơ quan bảo hiểm xã hội được phân cấp quản lý thu thẩm định
danh sách người tham gia, hướng dẫn đơn vị, cá nhân nộp tiền vào tài khoản
chuyên thu của cơ quan bảo hiểm xã hội. Định kỳ hàng tháng, bảo hiểm xã hội
các huyện lập ủy nhiệm chi chuyển tiền vào tài khoản chuyên thu của bảo hiểm

14


xã hội tỉnh đồng thời đến cuỗi mỗi quý bảo hiểm xã hội huyện lập báo cáo thu
bảo hiểm xã hội, BHYT gửi bảo hiểm xã hội tỉnh và bảo hiểm xã hội tỉnh lập báo
cáo quyết toán thu gửi bảo hiểm xã hội Việt Nam (Bảo hiểm xã hội Việt Nam,
2011).
Hàng năm, BHXH tỉnh Hưng Yên có lập kế hoạch thu bảo hiểm y tế của
tỉnh trong từng năm dựa trên kế hoạch thu BHYT gửi lên của từng bảo hiểm xã
hội các huyện trong tỉnh để nộp về bảo hiểm xã hội Việt Nam. Bảo hiểm xã hội
Việt Nam và BHXH tỉnh dựa vào kế hoạch để quản lý quá trình thu bảo hiểm y

tế của các đơn vị trực thuộc. Các nguồn thu bảo hiểm y tế đã được quy định rõ
ràng trong luật. Nên quá trình quản lý thu bảo hiểm y tế chủ yếu dựa trên việc
quản lý các hoạt động thu sao cho đúng người, đúng số tiền quy định, kịp thời,
tránh các hoạt động lách luật ký hợp đồng lao động dưới 3 của các doanh nghiệp
để trốn đóng BHYT, ký hợp đồng lao động với mức lương thấp hơn thực trả để
đóng bảo hiểm ít hơn; trốn và nợ bảo hiểm của các doanh nghiệp trên địa bàn
(BHXH tỉnh Hưng Yên, 2011).
- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời
hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp
luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền
lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ,
công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (Chính phủ, 2009).
- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ
thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp.
- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng
tháng từ ngân sách nhà nước.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã
hội hằng tháng.

15


- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân
sách nhà nước hằng tháng.
- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
- Người có công với cách mạng.
- Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.

- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định
của Chính phủ.
- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định
của pháp luật.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống
tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
- Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật
về ưu đãi người có công với cách mạng (Chính phủ, 2009).
- Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ
quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến,
lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân
sách của Nhà nước Việt Nam.
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- Học sinh, sinh viên.
- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và
diêm nghiệp.
- Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người
lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế được quy định như sau:
Mức đóng hằng tháng của đối tượng nêu trên đóng tối đa bằng 6% mức
tiền lương, tiền công tháng của người lao động, trong đó người sử dụng lao động

16


đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động nghỉ việc

hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi theo quy
định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì người lao động và người sử dụng lao
động không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia
bảo hiểm y tế liên tục để hưởng chế độ bảo hiểm y tế;
Mức đóng tự nguyện hiện nay: 4,5% mức lương cơ sở/tháng (hiện nay là
621.000 đồng/năm). Giảm trừ mức đóng của các thành viên trong cùng hộ như sau:
- Người thứ nhất: Đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;
- Người thứ 2: Đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất;
- Người thứ 3: Đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất;
- Người thứ 4: Đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất;
- Người thứ 5 trở đi: Đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất (Bảo
hiểm xã hội Việt Nam, 2011).
c. Quản lý quá trình thực hiện kế hoạch chi khám chữa bệnh theo BHYT

Việc sử dụng kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT đã được quy định rõ
ràng trong Luật bảo hiểm y tế năm 2008 và sửa đổi bổ sung năm 2014. Kinh phí
khám chữa bệnh theo BHYT ngoài các chi phí dành cho quản lý, lập quỹ dự
phòng thì được dành ra chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh cho người
đóng BHYT. Trong luật BHYT đã quy định các chi phí sử dụng kinh phí khám
chữa bệnh BHYT như: khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai
định kỳ, sinh con; khám bệnh để sàng lọc, chuẩn đoán sớm một số bệnh theo quy
định của Bộ Y tế; thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên
tuyến điều trị; trích chuyển 12% Kinh phí khám chữa bệnh theo BHYT của đối
tượng học sinh, sinh viên cho cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân
để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên;… Việc quản lý thực hiện
kế hoạch chi kinh phí KCB theo BHYT để thực hiện đúng quy định chi, như chi
đúng đối tượng, đúng lúc, đúng khoản mục,… nhằm giảm thiểu các sai phạm
trong việc sử dụng kinh phí KCB theo BHYT.
Trường hợp nguồn kinh phí khám chữa bệnh do BHXH tỉnh quản lý trong
năm không sử dụng hết thì được trích 60% sử dụng để mua sắm bảo dưỡng trang

17


thiết bị y tế, đào tạo nâng cao trình độ nghiệp vụ và những khoản chi khác để
phục vụ khám, chữa bệnh tại tỉnh, 40% chuyển về BHXH Việt Nam để bổ sung
vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh (Chính phủ, 2009).
Người tham gia BHYT khi đi KCB được thanh toán cụ thể như sau:
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng
quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí
BHYT tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp
nguồn kinh phí này không đủ thì do NSNN bảo đảm;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một
lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh,
chữa bệnh tại tuyến xã;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham
gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám
bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi
khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm
a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác (Chính
phủ, 2014).
Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám chữa
bệnh bình quân tính trên đối tượng đóng BHYT theo các nhóm đối tượng (gọi là
suất phí) trong thời gian đăng ký tại cơ sở y tế. Tổng quỹ định suất được thanh
toán là số tiền tính theo đối tượng BHYT đăng ký và suất phí đã được xác

định.Khi thực hiện thanh toán theo định suất cơ sở y tế được chủ động sử dụng
nguồn kinh phí đã được xác định hàng năm. Cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp
các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT và không được thu thêm bất kỳ
một khoản chi phí nào trong phạm vị quyền lợi của đối tượng tham gia khám
chữa bệnh theo BHYT (Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2009).

18


Quỹ định suất được sử dụng để thanh toán chi phí KCB theo BHYT cho
người có thẻ đăng ký KCB tại cơ sở đó, kể cả chi phí khám chữa bệnh tại trạm y
tế xã và các cơ sở y tế khác và thanh toán trực tiếp theo quy định.
Trường hợp quỹ định suất có kết dư thì cơ sở y tế được sử dụng như
nguồn thu của đơn vị sự nghiệp nhưng tối đa không quá 20% quỹ định suất; phần
còn lại tính vào quỹ khám chữa bệnh theo BHYT năm sau của đơn vị. Nếu quỹ
định suất bao gồm cả chi phí khám chữa bệnh theo BHYT tại tuyến xã thì đơn vị
được giao ký hợp đồng khám bệnh tại các trạm y tế xã có trách nhiệm trích một
phần kết dư cho các trạm y tế xã theo số thẻ đăng ký tại trạm y tế xã. Trường hợp
quỹ định suất thiếu hụt do nguyên nhân khách quan như tăng tần suất khám bệnh,
áp dụng kỹ thuật mới có chi phí lớn thì BHXH thanh toán tối thiểu 60% chi phí
vượt quỹ (Chính phủ, 2009).
Do nguyên nhân bất khả kháng như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc
bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu thì BHXH thanh toán bổ
sung cho cơ sở khám chữa bệnh theo BHYT (Chính phủ, 2009).
Quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ

Thanh toán theo giá dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của
các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất, vật tư y tế đã được sử dụng cho người
bệnh tại cơ sở y tế. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế được tính theo bảng giá dịch
vụ kỹ thuật của cơ sở y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt theo quy định

của pháp luật về thu viện phí, chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế được tính
theo giá mua vào của cơ sở y tế, chi phí về máu, chế phẩm máu được thanh toán
theo giá quy định của Bộ y tế. Trường hợp chi phí khám bệnh vượt quá tổng quỹ
khám chữa bệnh theo BHYT được sử dụng thì được điều chỉnh bổ sung từ 10%
quỹ Khám chữa bệnh theo BHYT đối với cơ sở thực hiện khám chữa bệnh theo
BHYT ngoại trú và nội trú, bổ sung từ 5% quỹ khám chữa bệnh đối với cơ sở
thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú vượt quá tổng mức thanh toán cho cơ sở
khám chữa bệnh theo BHYT theo quy định Bảo hiểm xã hội Việt Nam (Bảo
hiểm xã hội Việt Nam, 2011 ).

19