Báo cáo thực tập dược lâm sàng tại bệnh viện đa khoa tỉnh hậu giang

B GIO DC V O TO
TRệễỉNG ẹAẽI HOẽC VOế TRệễỉNG TOAN
KHOA DC


BO CO THC TP DC LM SNG

TI BNH VIN A KHOA TNH
HU GIANG

Sinh Viờn Thc Hin:
Vừ Th Thanh Tho
MSSV: 1153030214
Lp: H Dc - Khúa: 4

Hu Giang, 2016


Bỏo cỏo thc tp dc lõm sng 2

B GIO DC V O TO
TRệễỉNG ẹAẽI HOẽC VOế TRệễỉNG
TOAN

CNG HềA X HI CH NGHA VIT
NAM
c lp T do Hnh phỳc

BO CO THC TP DC LM SNG 2
BNH VIN A KHOA TNH HU GIANG
H tờn sinh viờn: Vừ Th Thanh Tho

MSSV: 1153030214
n v lp: i hc Dc Khúa 4
Thi gian thc tp: T 01/1/2016 n 15/1/2016
ỏnh giỏ ca Ging viờn ph trỏch:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Xỏc nhn ca ging viờn ph trỏch

ii

SVTH: Vừ Th Thanh Tho


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2

LỜI CẢM ƠN !

Trong suốt một tuần thực tập tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang. Mặc dù thời
gian không nhiều nhưng em đã rút ra được nhiều kinh nghiệm thực tế mà khi ngồi trên
ghế nhà trường chưa từng được biết.
Để có kiến thức và kinh nghiệm thực tập ngày hôm nay, Em xin gửi lời cảm ơn và
bày tỏ sự biết ơn chân thành đến thầy Trưởng Khoa Dược DS.CKI Bùi Hoàng Quân, cô
Phó Khoa Dược DS.CKI Huỳnh Thị Tiến Vân, dù ở cương vị quản lý rất bận rộn nhưng
vẫn soạn bài giảng để hướng dẫn và cung cấp tài liệu và giảng dạy cho chúng em từ ngày
đầu đến ngày kết thúc thực tập.
Không thể nào em không nhớ đến công ơn của các Thầy Cô bộ môn khoa Dược
Trường Đại Học Võ Trường Toản, những người đã giảng dạy và trang bị cho em những
kiến thức cơ bản vững chắc cho sinh viên chúng em.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Cô, Chú, Anh, Chị tại Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Hậu Giang đã nhiệt tình trực tiếp hướng dẫn chúng em, chia sẻ kinh nghiệm
thực tế cho em và tạo điều kiện thuận lợi cho em trong suốt thời gian thực tập vừa qua.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến quý Thầy, Cô Khoa Dược – Đại học Võ
Trường Toản đã thực hiện công tác liên hệ với bệnh viện, liên hệ tìm nhà trọ, hướng
dẫn hình thức làm báo cáo,… để chúng em được sớm thực hiện và kết thúc đợt thực tập
suôn sẻ.
Lần đầu đi thực tập, lần đầu vận dụng kiến thức vào thực tế gặp nhiều bỡ ngỡ
và thời gian làm báo cáo hạn chế, chắc chắn không tránh khỏi sai sót, em kính mong
Thầy, Cô đóng góp ý kiến quý báu, em sẽ tiếp thu và sửa chữa để hoàn thiện bản thân.
Em xin chân thành cảm ơn!

Hậu Giang, Ngày 11 tháng 1 năm 2016
Sinh viên làm báo cáo
Võ Thị Thanh Thảo

iii

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN !

iii

MỤC LỤC

iv

Phần 1.

5

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG .

1.1

CA LÂM SÀNG I:

5

1.2

CA LÂM SÀNG II:

21

Phần 2. KINH NGHIỆM THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH HẬU GIANG .
36
2.1

Vai trò của dược sỹ lâm sàng:

36

2.2

Bệnh án lâm sàng:

37

2.3

Các nguồn thông tin thuốc:

37

2.4

Quy trình giám sát và theo dõi ADR:

37

2.5

Các xét nghiệm thường quy:

39

2.6

Quy định về hội chẩn:

41

2.7

Giới thiệu một số nhóm thuốc:

42

Phần 3.

KẾT LUẬN

45

iv

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2

Phần 1.

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG .

1.1 CA LÂM SÀNG I:

TT

0

1
2

3

4

5

6

7

TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN

Khoa: Nội (Số phòng: 06 , giường: 10)
Ca lâm sàng bệnh: Nhiễm trùng tiểu / sỏi mật / suy thận mạn giai đoạn cuối
Trường
Thông tin
Thông tin chung về
bệnh nhân
(General
information)
Lý do vào viện
(Chief complaint)
Diễn biến bệnh
(HPI- History of
Present Illness)
Bệnh sử
(PMH - Past
Medical History)
Tiền sử gia đình
(FH – Family
History)
Lối sống
(SH – Social
History)
Tiền sử dùng thuốc
(MEDS –
Medications)
Tiền sử dị ứng
(ALL - Allergic)

Tên: NGUYỄN HỮU C
Nghề nghiệp : Lái Xe

Cân nặng: 47kg

Ngày nhập viện: 18/12/2015
Giới tính : Nam Tuổi: 30

Chiều cao: 1.59m

Mệt, khó thở .
Bệnh cách nhập viện khoảng 3 ngày, bệnh nhân sốt cao, đi
tiểu gắt → nhập viện.
Suy thận mạn giai đoạn cuối – sỏi mật .
Chưa ghi nhận bệnh lý.
Không ghi nhận.
Không ghi nhận.
Không ghi nhận.

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN
(theo Quy trình SOAP và Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/06/2011)
Quy trình SOAP: Dữ liệu chủ quan (S: Subjective data), Dữ liệu khách quan (O:
Objective data), Đánh giá (A: Assessment), Kế hoạch điều trị (P: Plan)
TÓM TẮT DIỄN TIẾN BỆNH THEO SOAP NGÀY 18/12/2015
14 giờ nhập viện
S - Dữ liệu chủ quan (Subjective data) (thông tin do bệnh nhân khai báo):
1. quá trình bệnh lý:
5

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2

-Cách 3 ngày sốt cao, đau bụng, tiểu gắt.
-Trước khi nhập viện 1 giờ bệnh nhân khó thở, mệt mỏi, sốt cao, đau vùng hạ sườn
(P) đau hông lưng, ho nhiều khi nằm → nhập viện
2.Tiền sử bệnh:
- Bản thân: suy thận mạn
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
O - Dữ liệu khách quan (Objective data) (thông tin thăm khám của bác sĩ và
các chỉ số xét nghiệm):
1. Toàn thân:
-Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
-Da niêm nhạt
-Thể trạng trung bình
-Mệt mỏi, khó thở, ho nhiều
-Mạch: 90 l/p
-Nhiệt độ: 39.5oC
-HA:140/90mmHg
-Nhịp thở: 20 l/p
2. Các bộ phận:
-Tim đều 90 l/p
-Phổi không ran
-Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P)
A - Đánh giá tình trạng bệnh (Assessment) (những vấn đề bệnh nhân găp phải
từ S và O):
-Tiên lượng: trung bình
-Chẩn đoán của Bác sĩ: nhiễm trùng tiểu, sỏi mật, suy thận mạn giai đoạn cuối
P - Kế hoạch điều trị trị ( Plan):
1. Phác đồ/Hướng dẫn đang áp dụng:
Phát đồ điều trị BVĐKHG
2. Mục tiêu điều trị:
Bệnh tiên quyết cần điều trị: Điều trị nhiễm trùng tiểu

+ Hạ sốt (39.5oC)

6

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2
+Vì nhiễm trùng tiểu gây ra tình trạng sốt, tiểu gắt, mệt mỏi do đó cần điều trị
nguyên nhân nhiễm trùng tiểu càng sớm càng tốt. Ưu tiên sử dụng kháng sinh nhóm
Quinolon vì đạt nồng độ cao ở thận.
Điều trị dự phòng:
+Giảm đau bằng Paracetamol.
+Điều trị thiếu máu do suy thận mạn bẳng các bổ sung các nguyên liệu tạo máu (Fe,
B12, acid folic).
+Điều trị triệu chứng khác kèm theo: khó thở, ho, đau hạ sườn (P)
+Nâng cao thể trạng: Thể trạng trung bình=>Dinh dưỡng: Cháo
+CSCII, theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp
3. Thuốc được chỉ định :
Thuốc được
chỉ định

Nhận xét

Kiến nghị

CLS + các chỉ tiêu
khác cần theo dõi
tiếp

-Tổng phân tích
nước tiểu
-Nhóm máu
-TBMNV
-CRPhs
-AST
-Galoxcine (Levofloxacin)
-Kiến nghị điều -ALT
0.75g/150ml/chai (TTM) x chỉnh liều:
-Ure
XXX giọt/phút: kháng sinh 500mg liều
-Creatinin
nhóm Fluoroquinolon ưu tiên đầu/24h. 250mg - Na+
điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu mỗi 48h sau
- K+
Galoxcine(Le
vì kháng sinh này đạt nồng độ
-ECG
vofloxacin)
cao trong mô thận và nước
-Siêu âm bụng màu
0.75g/150ml/
tiểu.
-XQ bụng đứng
chai (TTM) x
- Fluoroquinolon thải trừ chủ
=>Đánh giá mức độ
XXX
yếu qua thận dưới dạng cỏn
Nhiễm trùng tiểu và

giọt/phút –
tác dụng, vì vậy cần theo dõi
nguy cơ các bệnh
14h
ở mức độ 1 (theo Bộ Y Tế).
khác kèm theo
Do đó, cần điều chỉnh liều ở
BN suy thận mạn
+CrCl = 11.1 (CrCl =10 –
19) => Liều 750mg/24h là
không phù hợp.
Parazacol
(paracetamol)
1g x 1chai
(TTM) x C
giọt/phút - 4h

-Parazacol (paracetamol) 1g x
1chai (TTM) x C giọt/phút
dùng hạ sốt nhanh(38.50C),
giảm đau (do bị đau vùng hạ
sườn (P)

4. Tương tác giữa các thuốc sử dụng :
•

Levofloxcacin (Galoxin) >< Parazacol (paracetamol): Theo Drugs.com

không xảy ra tương tác giữa hai thuốc này  Sử dụng hợp lý
7

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2
TÓM TẮT DIỄN TIẾN BỆNH THEO SOAP NGÀY 18/12/2015
16 giờ 40 phút
S - Dữ liệu chủ quan (Subjective data) (thông tin do bệnh nhân khai báo):
-Bệnh than mệt mỏi, khó thở, ho .
O - Dữ liệu khách quan (Objective data) (thông tin thăm khám của bác sĩ và
các chỉ số xét nghiệm):
1. Toàn thân:
-Da niêm nhạt
-Mệt mỏi, khó thở, ho nhiều
-Nhiệt độ: 39oC
-HA:130/80mmHg
2. Các bộ phận:
-Bụng ấn đau hạ sườn (P)
3. Các xét nghiệm CLS:
*Các xét nghiệm huyết học:
Tên xét nghiệm
Số lượng hồng cầu
Huyết sắc tố Hb
Hematocrit
MCV (thể tích trung
bình của 1 hc)
MCHC (nồng độ)
MCH (lượng Hb trung
bình ở hồng cầu)
Số lượng BC

Đoạn trung tính

Chỉ số bình
thường
3,9- 5,4 x 1012/ L
125-145g/L
0,35-0,47 g/L

Kết quả

Nhận xét

2,9
64
0,21
=>Tình trạng thiếu
máu do suy thận mạn

83-92 fl

75

320-356 g/L

308

27-32 pg

22

4 - 10 x 109 / L

18
94%

Lympho

6%

=>SLBC tăng, đoạn
trung tính tăng,
lympho giảm trong
trường hợp nhiễm
khuẩn cấp tính

*Xét nghiệm nước tiểu:
Tên xét
nghiệm
Tỉ trọng
Bạch cầu
pH
Protein

Chỉ số bình
thường
1,015- 1,025
< 10 /µL
4,8 – 7,4
< 0,1 g/L

Kết quả

Nhận xét

1.000
+
9,0
++

=>Nhiễm khuẩn tiết niệu

8

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2
*Các xét nghiệm sinh hóa
Tên xét
Chỉ số bình
nghiệm
thường
Urê
2,5- 7,5 mmol/L
Creatinin
53-100µmol/L
+
Na
135-145 mmol/L
+

Ca
2,15-2,6 mmol/L
CRPhs

Kết quả

Nhận xét

13,4
560
131
1,35

=>biểu hiện triệu chứng Suy
thận mạn

134,84

=>Dấu hiệu viêm ở bệnh nhân
suy thận mạn

*Các CLS khác:
-Siêu âm bụng màu:
+ Sỏi túi mật d=18 mm
+ Dịch ổ bụng lượng vừa
+ 2 thận teo nhỏ
-XQ bụng đứng: Suy thận mạn
-ECG:
+Nhịp nhanh xoang: 103 l/p
+Dầy thất (T)

=>Dấu hiệu viêm ở bệnh nhân suy thận mạn, sỏi mật.
A - Đánh giá tình trạng bệnh (Assessment) (những vấn đề bệnh nhân găp phải
từ S và O):
-Tiên lượng: bệnh nặng
-Chẩn đoán của Bác sĩ: nhiễm trùng tiểu, sỏi mật, suy thận mạn giai đoạn cuối
P - Kế hoạch điều trị trị ( Plan):
1. Phác đồ/Hướng dẫn đang áp dụng:
Phát đồ điều trị BVĐKHG
2. Mục tiêu điều trị:
Bệnh tiên quyết cần điều trị: Điều trị nhiễm trùng tiểu
+ Hạ sốt (39oC)
+ Ưu tiên sử dụng kháng sinh điều nhiễm trùng tiểu càng sớm càng tốt
Điều trị dự phòng:
+Giảm đau bằng Paracetamol.
+Điều trị thiếu máu do suy thận mạn bẳng các bổ sung các nguyên liệu tạo máu (Fe,
B12, acid folic).
9

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2
+Điều trị triệu chứng khác kèm theo: khó thở, ho, đau hạ sườn (P)
+Nâng cao thể trạng: Thể trạng trung bình=>Dinh dưỡng: Cháo
+CSCII, theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp
3. Thuốc được chỉ định :
Thuốc được
chỉ định

Nhận xét

Kiến nghị

Tiếp tục điều trị nhiễm trùng
đường tiểu cho bệnh nhân

Như trên

CLS + các chỉ tiêu
khác cần theo dõi
tiếp

-Ceftizoxim 1g x 1lọ x2 (TMC)
phối hợp thêm với Galoxcine
Ceftizoxim 1g (Levofloxacin)
x 1lọ x2
0.75g/150ml/chai (TTM) x
(TMC) 16h – XXX giọt/phút để điều trị
0h
nhiễm trùng tiểu vì bệnh nặng
thêm.

-Ure–Creatinin
=>CrCltrên bệnh
nhân suy thận mạn
sau khi dùng thuốc
-HC
-Huyết sắc tố
-Hct
-MCV

-MCH
-MCHC
=>Tình trạng thiếu
máu để bổ sung thuốc
điều trị thiếu máu cho
bệnh nhân kịp thời để
nâng cao thể trạng

4. Tương tác giữa các thuốc sử dụng :
•

Levofloxcacin (Galoxin) >< Parazacol (paracetamol)

•

Levofloxcacin (Galoxin) >
•

Parazacol (paracetamol) >
Theo Drugs.com không xảy ra tương tác giữa các thuốc này  Sử dụng hợp lý
TÓM TẮT DIỄN TIẾN BỆNH THEO SOAP NGÀY 19/12/2015
7 giờ 00 phút
S - Dữ liệu chủ quan (Subjective data) (thông tin do bệnh nhân khai báo):
Bệnh nhân than còn mệt.
O - Dữ liệu khách quan (Objective data) (thông tin thăm khám của bác sĩ và
các chỉ số xét nghiệm):
1. Toàn thân:
-Da niêm nhạt

-Nhiệt độ: 38o5C
10

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2
-HA:130/80mmHg
2. Các bộ phận:
-Bụng ấn đau hạ sườn (P) nhẹ
A - Đánh giá tình trạng bệnh (Assessment) (những vấn đề bệnh nhân găp phải
từ S và O):
-Tiên lượng: bệnh nặng
-Chẩn đoán của Bác sĩ: nhiễm trùng tiểu, sỏi mật, suy thận mạn giai đoạn cuối
P - Kế hoạch điều trị trị ( Plan):
1. Phác đồ/Hướng dẫn đang áp dụng:
Phát đồ điều trị BVĐKHG
2. Mục tiêu điều trị:
Bệnh tiên quyết cần điều trị: Điều trị nhiễm trùng tiểu
+ Hạ sốt (38.5oC)
+ Ưu tiên sử dụng kháng sinh điều nhiễm trùng tiểu càng sớm càng tốt
Điều trị dự phòng:
+Giảm đau bằng Paracetamol.
+Điều trị thiếu máu do suy thận mạn bẳng các bổ sung các nguyên liệu tạo máu (Fe,
B12, acid folic).
+Điều trị triệu chứng khác kèm theo: đau hạ sườn (P)
+Nâng cao thể trạng: Thể trạng trung bình=>Dinh dưỡng: Cháo
+CSCII, theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp
3. Thuốc được chỉ định :
Thuốc được

chỉ định

Nhận xét

Kiến nghị

- Galoxcine(Levofloxacin)
-Kiến nghị điều
thải trừ chủ yếu qua thận dưới chỉnh liều:
Galoxcine(Le
dạng cỏn tác dụng, vì vậy cần 500mg liều
vofloxacin)
theo dõi ở mức độ 1 (theo Bộ đầu/24h. 250mg
0.75g/150ml/
Y Tế). Do đó, cần điều chỉnh mỗi 48h sau
chai (TTM) x
liều ở BN suy thận mạn
XXX
+CrCl = 11.1 (CrCl =10 –
giọt/phút
19) => Liều 750mg/24h là
không phù hợp.
Ceftizoxim 1g -Ceftizoxim là cephalosporin -Kiến nghị điều
11

CLS + các chỉ tiêu
khác cần theo dõi
tiếp
+Điều trị thiếu máu
do suy thận mạn

bẳng các bổ sung
các nguyên liệu tạo
máu (Fe, B12, acid
folic) → Biferon(Fe
Fumarat 162mg +
B12 7,5mg + acid
folic 0,75mg) 2v x2
(u) 8h – 14h

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2
x 1lọ x3
(TMC) 9h –
17h - 1h

thế hệ III, thải trừ hoàn toàn ở chỉnh liều:
thận dưới dạng không chuyển +CrCl=11.1(CrCl
hóa. Do đó, cần điều chỉnh =6 – 15)=>Liều
liều ở bệnh nhân suy thận
250mg → 1g
nặng => Liều Ceftizoxim 1g trong 12h
x3/24h là không phù hợp.

-Thay Parazacol
(paracetamol) 1g x 1chai
Tatamol(para (TTM) x C giọt/phút bằng
cetamol) 0.5g Tatamol (paracetamol) 0.5g
1v x3

1v x3 (uống) do bệnh nhân
giảm sốt, dần ổn định=>
chuyển sang dạng uống
4. Tương tác giữa các thuốc sử dụng :
•

Levofloxcacin (Galoxin) >< Tatamol(paracetamol)

•

Levofloxcacin (Galoxin) >
•

Tatamol(paracetamol) >
Theo Drugs.com không xảy ra tương tác giữa các thuốc này  Sử dụng hợp lý
TÓM TẮT DIỄN TIẾN BỆNH THEO SOAP NGÀY 20/12/2015
8 giờ 00 phút
S - Dữ liệu chủ quan (Subjective data) (thông tin do bệnh nhân khai báo):
Bệnh nhân than còn mệt.
O - Dữ liệu khách quan (Objective data) (thông tin thăm khám của bác sĩ và
các chỉ số xét nghiệm):
1. Toàn thân:
-Da niêm nhạt
-Nhiệt độ: 37o5C
-HA:130/80mmHg
2. Các bộ phận:
-Bụng ấn đau hạ sườn (P) nhẹ
A - Đánh giá tình trạng bệnh (Assessment) (những vấn đề bệnh nhân găp phải

từ S và O):
-Tiên lượng: trung bình
-Chẩn đoán của Bác sĩ: nhiễm trùng tiểu, sỏi mật, suy thận mạn giai đoạn cuối
P - Kế hoạch điều trị trị ( Plan): Điều trị giống ngày 19/12/2015
12

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2
TÓM TẮT DIỄN TIẾN BỆNH THEO SOAP NGÀY 21/12/2015
8 giờ 00 phút
S - Dữ liệu chủ quan (Subjective data) (thông tin do bệnh nhân khai báo):
Bệnh nhân than mệt nhiều, ớn lạnh, ho khạc đàm nhiều.
O - Dữ liệu khách quan (Objective data) (thông tin thăm khám của bác sĩ và
các chỉ số xét nghiệm):
1. Toàn thân:
-Da niêm nhạt
-Ho khạc đàm
-Sốt ớn lạnh
-Nhiệt độ: 38o 5C
-HA:130/80mmHg
2. Các bộ phận:
-Bụng báng nhẹ
-Bụng ấn đau hạ sườn (P) nhẹ
-Phổi thô, ran ẩm
A - Đánh giá tình trạng bệnh (Assessment) (những vấn đề bệnh nhân găp phải
từ S và O):
-Tiên lượng: bệnh nặng
-Chẩn đoán của Bác sĩ: nhiễm trùng tiểu, sỏi mật, suy thận mạn giai đoạn cuối

P - Kế hoạch điều trị trị ( Plan): Điều trị giống ngày 19/12/2015
*CLS cần theo dõi tiếp
-Công thức máu:
+SLBC
+Đoạn trung tính +Lymph
-XN nước tiểu thường quy cơ bản:
+Tỷ trọng
+pH
+BC
+Protein
=>Đánh giá mức độ Nhiễm khuẩn tiết niệu do bệnh nhân sốt, ớn lạnh
* Kiến nghị điều trị thêm
13

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2
- Dùng thêm thuốc cải thiện tình trạng ho khạc đàm, phổi thô,ran ẩm:
+Zinoprody (Eprazinon)50mg 1v x 2 (uống) 8h – 14h
TÓM TẮT DIỄN TIẾN BỆNH THEO SOAP NGÀY 22/12/2015
7 giờ 00 phút
S - Dữ liệu chủ quan (Subjective data) (thông tin do bệnh nhân khai báo):
Bệnh nhân than còn mệt nhiều, đau đầu, nặng sưng hai mắt, còn ho nhiều.
O - Dữ liệu khách quan (Objective data) (thông tin thăm khám của bác sĩ và
các chỉ số xét nghiệm):
1. Toàn thân:
-Da niêm nhạt
-Còn ho nhiều
-Phù 2 mí mắt

-Nhiệt độ: 37o5C
-HA: 170/100 mmHg
2. Các bộ phận:
-Bụng ấn đau hạ sườn (P) nhẹ
-Phổi ran ẩm
A - Đánh giá tình trạng bệnh (Assessment) (những vấn đề bệnh nhân găp phải
từ S và O):
-Tiên lượng: bệnh nặng
-Chẩn đoán của Bác sĩ: nhiễm trùng tiểu, sỏi mật, suy thận mạn giai đoạn cuối
P - Kế hoạch điều trị trị ( Plan):
1. Phác đồ/Hướng dẫn đang áp dụng:
Phát đồ điều trị BVĐKHG
2. Mục tiêu điều trị:
Bệnh tiên quyết cần điều trị: Điều trị nhiễm trùng tiểu
+ Ưu tiên sử dụng kháng sinh điều nhiễm trùng tiểu càng sớm càng tốt
+Hạ huyết áp cho bệnh nhân. Lưu ý: bệnh nhân bị suy thận mạn → lựa chọn thuốc
hạ áp phù hợp (Furosemid)
Điều trị dự phòng:
+Giảm đau bằng Paracetamol.
14

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2
+Điều trị thiếu máu do suy thận mạn bẳng các bổ sung các nguyên liệu tạo máu (Fe,
B12, acid folic).
+Điều trị triệu chứng khác kèm theo: khó thở, ho, đau hạ sườn (P)
+Nâng cao thể trạng: Thể trạng trung bình=>Dinh dưỡng: Cháo
+CSCII, theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp

3. Thuốc được chỉ định :
Thuốc được
chỉ định
Giống ngày
19/ 12/2015
thêm những
thuốc sau

Nhận xét

Kiến nghị

CLS + các chỉ tiêu
khác cần theo dõi
tiếp

Tiếp tục điều trị nhiễm trùng
đường tiểu cho bệnh nhân

Do BN có tình trạng phổi ran
Zinoprody
ẩm và ho nhiều. Do đó, sử
(Eprazinon)5 dụng Zinoprody (Eprazinon)
0mg 1v x 2
có tác dụng làm lỏng các dịch
(uống) 8h –
tiết phế quản, làm dễ dàng bài
14h
xuất chúng ra ngoài theo
phản xạ ho.

Furosemid
40mg 1v x2

HA ở bệnh nhân tăng
(170/100 mmHg) và có tình
trạng phù 2 mí mắt kết hợp
với BN đang bị suy thận mạn
=> sử dụng thuốc lợi tiểu
Quai (Furosemid)

4. Tương tác giữa các thuốc sử dụng :
•

Cefizoxime >< Furosemid:(Theo Drugs.com tương tác mức trung bình,

theo Bộ Y Tế tương tác mức độ 2) Theo Drugs.com, kháng sinh cephalosporin có
thể gây ra vấn đề về thận, khi dùng chung với Furosemid tăng nguy cơ gây hại.
Tương tác thường xảy ra khi TTM liều cao, sử dụng cho người già hoặc người suy
giảm chức năng thận, gây ra các triệu chứng nhức đầu, buồn nôn, giảm ngon miệng,
tăng/giảm lượng nước tiểu, tăng/giảm thể trọng đột ngột… Tuy nhiên theo Bộ Y Tế,
tương tác này chủ yếu xảy ra với cefaloridin, ít khi xảy ra với cái thuốc còn lại trong
nhóm,  Sử dụng này hợp lý.

15

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2

TÓM TẮT DIỄN TIẾN BỆNH THEO SOAP NGÀY 23/12/2015
7 giờ 00 phút
S - Dữ liệu chủ quan (Subjective data) (thông tin do bệnh nhân khai báo):
Bệnh nhân than còn mệt nhiều, đau bụng.
O - Dữ liệu khách quan (Objective data) (thông tin thăm khám của bác sĩ và
các chỉ số xét nghiệm):
1. Toàn thân:
-Da niêm nhạt
-Nhiệt độ: 37o5C
-HA: 160/100 mmHg
2. Các bộ phận:
-Ấn đau thượng vị
-Bụng ấn đau hạ sườn (P) nhẹ
-Phổi ran ẩm
A - Đánh giá tình trạng bệnh (Assessment) (những vấn đề bệnh nhân găp phải
từ S và O):
-Tiên lượng: bệnh nặng
-Chẩn đoán của Bác sĩ: nhiễm trùng tiểu, sỏi mật, suy thận mạn giai đoạn cuối
P - Kế hoạch điều trị trị ( Plan):
1. Phác đồ/Hướng dẫn đang áp dụng:
Phát đồ điều trị BVĐKHG
2. Mục tiêu điều trị:
Bệnh tiên quyết cần điều trị: Điều trị nhiễm trùng tiểu
+ Ưu tiên sử dụng kháng sinh điều nhiễm trùng tiểu càng sớm càng tốt
+Hạ huyết áp cho bệnh nhân. Lưu ý: bệnh nhân bị suy thận mạn → lựa chọn thuốc
hạ áp phù hợp (Furosemid)
Điều trị dự phòng:
+Giảm đau bằng Paracetamol.
+Điều trị thiếu máu do suy thận mạn bẳng các bổ sung các nguyên liệu tạo máu (Fe,
B12, acid folic).

+Điều trị triệu chứng khác kèm theo: khó thở, ho, đau hạ sườn (P), đau vùng thượng
vị
16

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2
+Nâng cao thể trạng: Thể trạng trung bình=>Dinh dưỡng: Cháo
+CSCII, theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp
3. Thuốc được chỉ định :
Thuốc được chỉ
định

Kiến
nghị

Nhận xét

Giống ngày 19/
Tiếp tục điều trị nhiễm
12/2015 thêm những trùng đường tiểu, hạ huyết
thuốc sau
áp, ho cho bệnh nhân
Vinxium
(EsomeprazolePPI)40mg x 1lọ
(TMC) - 8h
Grangel
(antacid)1gói x2 (u)
10h – 16h

Biferon(Fe Fumarat
162mg + B12 7,5mg
+ acid folic 0,75mg)
2v x2 (u) 8h – 14h

-BN khai đau thượng vị nên
sử dụng Vinxium
(Esomeprazole-PPI) và
Grangel (antacid)

-BN bị thiếu máu do suy
thận mạn nên cần bổ sung
sắt, acid folic, Vit B12 =>
dùng Biferon

CLS + các chỉ tiêu
khác cần theo dõi
tiếp
-Ure–Creatinin
=>CrCltrên bệnh nhân
suy thận mạn sau khi
dùng thuốc
-HC
-Huyết sắc tố
-Hct
-MCV
-MCH
-MCHC
=>Tình trạng thiếu

máu để bổ sung thuốc
điều trị thiếu máu cho
bệnh nhân sau diều trị
thuốc có cải thiện
không. Nếu bệnh nhân
bị thiếu máu nặng, có
thể bổ sung
Erythropoetin hoặc
thuốc có sắt dùng theo
đường tĩnh mạch (
Venofer- sắt sucrose
…)Lưu ý trong quá
trình điều trị bằng sắt
cần theo dõi và phát
hiện quá tải sắt hoặc
nhiễm sắt để quyết
định tăng/giảm/ngừng
liều.

4. Tương tác giữa các thuốc sử dụng :
•

Furosemid >
bình, theo Bộ Y Tế tương tác mức độ 2) Theo Drugs.com cần thận trọng khi dùng
furosemid với các loại thuốc có tác dụng nhuận tràng khi sử dụng kéo dài. Làm tăng
nguy cơ mất nước và điện giải. Tuy nhiên vì trong Grangel cỏn có Al(OH)3 giúp
loại bỏ tác dụng phụ của Mg(OH)2 . Theo Bộ Y Tế, antacide làm giảm hấp thu

17

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2
Furosemid qua tiêu hóa, giảm tác dụng của thuốc. Vì vậy sử dụng grangel sau 2h
→ Sử dụng hợp lý.
•

Grangel >< Ferrous furamat (Biferon): (Theo Drugs.com tương tác mức

trung bình) Phối hợp làm giảm tác dụng của Ferrous furamat. Vì vậy sử dụng
Grangel sau 2h → Sử dụng hợp lý.
•

Levofloxcacin (Galoxin) >< Grangel và Ferrous furamat(Biferon): (Theo

Drugs.com tương tác mức trung bình, theo Bộ Y Tế tương tác mức độ 2) Khi dủng
Levofloxcacin với các sản phẩm chứa ion Magie, nhôm, sắt làm ảnh hưởng đến sự
hấp thu Levofloxcacin qua đường uống. Nhưng trong đơn thuốc trên, Glaloxin sử
dung qua đường TTM → Sử dụng hợp lý.
•

Ferrous furamat (Biferon) >< Esomeprazole (Vinxium): (Theo

Drugs.com tương tác mức trung bình) Esomeprazol (nhóm PPI) có tác dụng giảm
tiết acid dạ dày mạnh, vì vậy làm giảm hấp thu và tác dụng của sắt. Vì bắt buộc phải
sự dụng Biferon để cải thiện tình trạng thiếu máu → Kiến nghị thay Esomeprazol
nhóm PPI bằng nhóm Kháng histamin H2 có tác dụng giảm tiết acid yếu hơn (theo
drugs.com không có tương tác giữa kháng histamin H2 và Ferrous furamat).

•

Esomeprazole (Vinxium) >< Cyanocobalamin ( Biferon): Theo

Drugs.com tương tác mức nhẹ → có thể sử dụng
NGÀY 24/12/2015 đến ngày 27/12/2015
.

Tiếp tục theo dõi và điều trị giống ngày 23/12/2015
TÓM TẮT DIỄN TIẾN BỆNH THEO SOAP NGÀY 28/12/2015

S - Dữ liệu chủ quan (Subjective data) (thông tin do bệnh nhân khai báo):
Bệnh nhân than còn mệt nhiều, đau bụng.
O - Dữ liệu khách quan (Objective data) (thông tin thăm khám của bác sĩ và
các chỉ số xét nghiệm):
1. Toàn thân:
-Da niêm nhạt
-Nhiệt độ: 37o5C
-HA (8h): 200/100 mmHg
-HA (14h): 180/100 mmHg
18

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2
2. Các bộ phận:
-Ấn đau thượng vị
-Bụng ấn đau hạ sườn (P) nhẹ
-Phổi ran ẩm

A - Đánh giá tình trạng bệnh (Assessment) (những vấn đề bệnh nhân găp phải
từ S và O):
-Tiên lượng: bệnh nặng
-Chẩn đoán của Bác sĩ: nhiễm trùng tiểu, sỏi mật, suy thận mạn giai đoạn cuối
P - Kế hoạch điều trị trị ( Plan):
1. Phác đồ/Hướng dẫn đang áp dụng:
Phát đồ điều trị BVĐKHG
2. Mục tiêu điều trị:
Bệnh tiên quyết cần điều trị: Điều trị nhiễm trùng tiểu
+ Ưu tiên sử dụng kháng sinh điều nhiễm trùng tiểu càng sớm càng tốt
+Hạ huyết áp cho bệnh nhân
Điều trị dự phòng:
+Giảm đau bằng Paracetamol.
+Điều trị thiếu máu do suy thận mạn bẳng các bổ sung các nguyên liệu tạo máu (Fe,
B12, acid folic).
+Điều trị triệu chứng khác kèm theo: khó thở, ho, đau hạ sườn (P), đau vùng thượng
vị
+Nâng cao thể trạng: Thể trạng trung bình=>Dinh dưỡng: Cháo
+CSCII, theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp
3. Thuốc được chỉ định : Giống ngày 24/ 12/2015
*Nhận xét:HA bệnh nhân tăng cao (200/100 mmHg) => độ III. Nguyên
nhân là vì trong suốt quá trình điều trị có truyền dịch mà chức năng thận của BN bị
suy giảm nặng gây ra tình trạng tăng HA. Tuy nhiên khi đơn trị liệu Furosemid HA
của bệnh nhân vẫn không đạt được mức HA tối ưu ở BN suy thận mạn (dưới 130/80
mmHg).
*Kiến nghị: Kiến nghị Bác sĩ phối hợp thêm thuốc hạ áp nhóm ACEI chung
với Furosemid. Vì nhóm ACEI ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân suy thận mạn và cải
thiện tình trạng tái cấu trúc cơ tim (dày thất trái)
19

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2
*Lưu ý: Nếu phố hợp Furosemid và ACEI, theo drugs.com phân loại tương
tác độ 2. Mặc dù ACEI và LT Quai thường kết hợp với nhau nhưng khi phối hợp có
thể gây hạ HA nặng. → Cần điều chỉnh liều phụ hợp với BN.
TÓM TẮT DIỄN TIẾN BỆNH THEO SOAP NGÀY 28/12/2015
S - Dữ liệu chủ quan (Subjective data) (thông tin do bệnh nhân khai báo):
Bệnh nhân cảm thấy khỏe nhiều
O - Dữ liệu khách quan (Objective data) (thông tin thăm khám của bác sĩ và
các chỉ số xét nghiệm):
1. Toàn thân:
-Bệnh tạm ổn
-Nhiệt độ: 37o5C
-HA (8h): 180/100 mmHg
-HA(14h): 170/90 mmHg
2. Các bộ phận:
-Bụng mềm, tim điều, phổi không ral
A - Đánh giá tình trạng bệnh (Assessment) (những vấn đề bệnh nhân găp phải
từ S và O):
-Tiên lượng: bệnh tạm ổn
-Chẩn đoán của Bác sĩ: nhiễm trùng tiểu, sỏi mật, suy thận mạn giai đoạn cuối
P - Kế hoạch điều trị trị ( Plan): Bệnh tạm ổn, ra viện
*Nhận xét: HA bệnh nhân vẫn còn cao -HA (8h): 180/100 mmHg
-HA(14h): 170/90 mmHg
*Kiến nghị:
-Cho đơn thuốc điều trị Huyết Áp tại nhà để cải thiện tình trạng cao huyết áp cho
BN.
-Hướng dẫn bệnh nhân tái khám đúng ngày và đến bệnh viện gần nhất khi có những

biểu hiện bất thường.

20

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2
1.2 CA LÂM SÀNG II:
TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
Khoa: Ngoại chấn thương (Số phòng:12 , giường: 3)
Ca lâm sàng bệnh: Nhiễm trùng vết thương lưng sau chân trái/ ĐTĐ type 2.
TT
Trường
Thông tin
Tên:
TRẦN
THI
HỒNG
P
Thông tin chung về
Giới tính : Nữ
Tuổi: 61
Nghề nghiệp : CNV
bệnh nhân
0
(General
BMI: 20,8
Cân nặng: 47kg
Chiều cao: 1m5

information)
Lý do vào viện
Đau nhức chân trái.
1
(Chief complaint)
Bệnh cách nhập viện khoảng 10 ngày, bệnh nhân đạp phải
Diễn biến bệnh
đinh, gây vết thương lưng bàn chân trái, có mua thuốc uống
2
(HPI- History of
nhưng không giảm, bệnh nhân sốt, đau nhứt bàn chân T
Present Illness)
ngày càng nhiều.→ nhập viện
Bệnh sử
ĐTĐ type 2, khoảng 2 năm. (điều trị không liên tục)
3
(PMH - Past
Medical History)
Tiền sử gia đình
Mẹ và chị hai mắc bệnh ĐTĐ.
4
(FH – Family
History)
Lối sống
Không ghi nhận.
5
(SH – Social
History)
Tiền sử dùng thuốc
Không ghi nhận.

6
(MEDS –
Medications)
Tiền sử dị ứng
Không ghi nhận.
7
(ALL - Allergic)

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN
(theo Quy trình SOAP và Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/06/2011)
Quy trình SOAP: Dữ liệu chủ quan (S: Subjective data), Dữ liệu khách quan (O:
Objective data), Đánh giá (A: Assessment), Kế hoạch điều trị (P: Plan)
TÓM TẮT DIỄN TIẾN BỆNH THEO SOAP NGÀY 27/12/2015
11 giờ nhập viện
S - Dữ liệu chủ quan (Subjective data) (thông tin do bệnh nhân khai báo):
1. quá trình bệnh lý:

21

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2
- Bệnh cách nhập viện khoảng 10 ngày, bệnh nhân đạp phải đinh, gây vết thương
lưng bàn chân trái, có mua thuốc uống nhưng không giảm, bệnh nhân sốt, đau nhứt
bàn chân T ngày càng nhiều.→ nhập viện
2.Tiền sử bệnh:
- Bản thân: ĐTĐ type 2, khoảng 2 năm. (điều trị không liên tục)
- Gia đình: Mẹ và chị hai mắc bệnh ĐTĐ.
O - Dữ liệu khách quan (Objective data) (thông tin thăm khám của bác sĩ và

các chỉ số xét nghiệm):
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Vết thương bàn chân trái nhiễm trùng 3x2 cm rỉ dịch mủ, mô hoại tử.
- Đau thượng vị
-Mạch: 80 l/p
-Nhiệt độ: 37.5oC
-HA:120/70mmHg
-Nhịp thở: 20 l/p
-Cân nặng: 47kg
-Chiều cao: 1m5
→ BMI: 14,7 → bình thường (tiêu chuẩn WHO áp dụng cho khu vực Châu Á –
TBD).
2. Các bộ phận:
- Phổi không rale.
- Tuần hoàn: Thở đều, tim đều.
- Tuyến giáp không to, mạch ngoại vi sờ không chạm.
- Thần kinh: tê các đầu ngón tay chân
- Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị, ăn uống kém.
- Biểu hình Cushing: mặt nóng đỏ, tay chân teo nhão, béo trung tâm.
A - Đánh giá tình trạng bệnh (Assessment) (những vấn đề bệnh nhân găp phải
từ S và O):
-Tiên lượng: trung bình
-Chẩn đoán của Bác sĩ: Nhiễm trùng vết thương lưng sau chân trái/ ĐTĐ type 2.
P - Kế hoạch điều trị trị ( Plan):
22

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo

Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2
1. Phác đồ/Hướng dẫn đang áp dụng:
Phát đồ điều trị BVĐKHG
2. Mục tiêu điều trị:
Bệnh tiên quyết cần điều trị: Giảm các tình trạng nhiễm trùng vết thương
lưng sau chân trái.
- Bệnh nhân chưa có kết quả các xét nghiệm CLS, thử nghiệm chẩn đoán,… nên
khó xác định được thuốc để điều trị. Trước tiên, bác sĩ sẽ tạm sử dụng thuốc theo
kinh nghiệm để làm giảm các triệu chứng. Có thể:
+Sử dụng kháng sinh ngắn hạn, phổ rộng và hay sử dụng cho tình trạng viêm bàn
chân do ĐTĐ (DFIs) để giảm tình trạng viêm bàn chân.
Điều trị dự phòng:
- Điều trị triệu chứng khác kèm theo: đau thượng vị
+ Các thuốc giảm đau và các thuốc làm giảm acid dịch vị hay bảo vệ niêm mạc dạ
dày để bảo vệ dạ dày, và vùng thượng vị không bị đau thêm: PPI/ antacid/ ức chế
thụ thể H2 / sulcralfate/ …..
-Nâng cao thể trạng: ăn uống kém =>Dinh dưỡng: Cháo
-CSCII, theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp
3. Thuốc được chỉ định :
Thuốc được
chỉ định

Kiến
nghị

Nhận xét

*Augmentin (Amoxicilline trihydrat +
Clavulanate posstasium):
- Tác dụng: điều trị ngắn hạn nhiễm

Augmentin
khuẩn da và mô mềm, xương khớp, ổ
1000mg: 1viên
bụng (ở đây dùng trị nhiễm khuẩn bàn
, 2lần (PO) :
chân trái). KS phổ rộng, có tính diệt
18h30, 22h.
khuẩn đối với nhiều loại vi khuẩn, kể cả
các dòng tiết -lactamase đề kháng với
ampicillin và amoxicillin.
*Levoquin (Levofloxacin):
- Tác dụng: điều trị nhiễm khuẩn da và
Levoquin 0,5g: mô mềm, xương khớp, ổ bụng (ở đây
1,5viên, (PO): dùng để trị nhiễm khuẩn ngón chân phải).
11h30, 20h.
Phổ rộng, có tính diệt khuẩn với nhiều
loại vi khuẩn.
Lưu ý: Thường sử dụng kháng sinh 7 –
23

CLS + các chỉ
tiêu khác cần
theo dõi tiếp
- Glucose mao
mạch: 11h30
ngày 27/12; 5h
ngày 28/12.
- Huyết đồ
bằng máy đếm
lazer tự động.

- Ure,
creatinin, Na+
, K+, AST,
ALT, CRP,
HbA1C.
- X – quang
tim phổi thẳng
(KTS), bàn
chân trái thẳng

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2
12 ngày, không dùng quá 14 ngày mà
không kiểm tra lại cách điều trị.
(Augmentin, Levoquin).
* Ovac (Omeprazole - nhóm PPI):
- Tác dụng: ức chế bài tiết acid dịch vị
Ovac(Omepraz mạnh nhất hiện nay và làm lành vết loét
ole) 20mg:
hiệu quả. Thuốc ức chế vào giai đoạn
1viên, 2 lần
cuối cùng tạo HCl nên không cần phối
(PO): 11h30. hợp nhiều nhóm thuốc với nhau, thuận
tiện cho bệnh nhân vì bệnh nhân tuổi
cũng đã cao.

nghiêng.
- Điện tâm đồ.

MRI, thăm dò
chức năng
thận, tuyến
yên,….
=>Đánh giá
mức độ Nhiễm
trùng và nguy
cơ các bệnh
khác kèm theo

Tiphadol
*Tiphadol (Paracetamol):
650mg: 1viên,
- Tác dụng: giảm đau.
2lần (PO):
- Liều dùng: không quá 4g/ngày.
11h30, 20h.
4. Tương tác giữa các thuốc sử dụng :
Theo Drugs.com không xảy ra tương tác giữa các thuốc: Augmentin, Levoquin,
Ovac(Omeprazole), Tiphadol  Sử dụng hợp lý
*Giải thích:
•

Augmentin(Amoxicilline) >< Levofloxcacin (Levoquin ): thuộc 2 nhóm có

tác dụng hiệp đồng với nhau, tăng khả năng diệt khuẩn.
•

Levoquin: dễ gắn với các cation hóa trị II hoặc hóa trị III như các antacid

Mg(OH)2, Al(OH)3 tạo tủa. Khi dùng chung sulcralfat thì Levoquin giảm sinh khả
dụng. Vậy, để tiện lợi về thời gian dùng thuốc, hiệu quả lại cao, ta chọn PPI mà
không chọn antacid hay sulcralfat.
•

Augmentin + Ovac(Omeprazole) (+ Levoquin) có tác dụng hiệp đồng với

nhau, góp phần hỗ trợ làm lành vết loét và diệt trừ H.Pylori trong dạ dày,trong
trường hợp nguyên nhân đau, loét dạ dày do H.pylori.
TÓM TẮT DIỄN TIẾN BỆNH THEO SOAP NGÀY 28/12/2015
S - Dữ liệu chủ quan (Subjective data) (thông tin do bệnh nhân khai báo):
Bệnh than đau nhứt bàn chân T
O - Dữ liệu khách quan (Objective data) (thông tin thăm khám của bác sĩ và
các chỉ số xét nghiệm):
1. Toàn thân:
- Vết thương bàn chân trái rỉ dịch.
24

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo


Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2
-Mạch: 80 l/p
-Nhiệt độ: 37.5oC
-HA:110/60mmHg
2. Các bộ phận:
- Cushing +.
3. Các xét nghiệm CLS:
*Các xét nghiệm:
- Huyết sắc tố nữ: 120 g/l → > 100g/l: thiếu máu nhẹ

- MCV: 95,1fl → > 92fl: hồng cầu hơi to so với bình thường.
- Số lượng Bạch cầu: 15,9 x 109/l → > 10x109/l : tăng cao (do nhiễm trùng, viêm ở
bàn chân ).
- Bạch cầu trung tính: 75,5% > 75% → tăng ( do nhiễm trùng ở bàn chân).
- Cl- : 93 mmol/l < 98 mmol/l → giảm. (do nhiễm trùng bàn chân)
=>Nhiễm trùng vết thương bàn chân trái.
.- Glucose: 162 mg/dl > 6,4mmol/l ( 115mg/dl) → tăng cao, do bị ĐTĐ.
=>ĐTĐ type 2
*Các CLS khác:
- Siêu âm tim:→ Tim đều, bình thường.
- Xquang tim phổi bình thường.
- Xquang bàn chân (T) bình thường.
- Thăm dò chức năng thận, chụp thận và các cơ quan khác bình thường.
=> Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
A - Đánh giá tình trạng bệnh (Assessment) (những vấn đề bệnh nhân găp phải
từ S và O): Tương tự ngày 27/12/2015.
P - Kế hoạch điều trị trị ( Plan):
1. Phác đồ/Hướng dẫn đang áp dụng:
Phát đồ điều trị BVĐKHG
2. Mục tiêu điều trị:
* Triệu chứng
- Giảm triệu chứng của nhiễm trùng bàn chân Trái.
- Giảm tình trạng viêm loét dạ dày.
- Kiểm soát tốt chế độ ăn và vận động thể lực.
25

SVTH: Võ Thị Thanh Thảo