Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và chăm sóc người bệnh đột quỵ não tại khoa thần kinh Bệnh viện tỉnh Nam Định

MỤC LỤC
MỤC LỤC............................................................................................................1
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................2
TỔNG QUAN......................................................................................................3
1. Đột quỵ nhồi máu não.................................................................................3
1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................11
2. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang, mô tả có phân tích......11
3. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu....................................................12
4.Đạo đức nghiên cứu....................................................................................12
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................................14
1. Đặc điểm chung nhóm người bệnh nghiên cứu..........................................14
2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng................................................17
3. Kết quả cận lâm sàng. ..............................................................................20
4.Thực trạng về cung cấp dinh dưỡng.........................................................20
BÀN LUẬN........................................................................................................22
1. Một số đặc điểm chung.................................................................................22
2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng....................................................24
3. Kết quả cận lâm sàng....................................................................................30
4. Chăm sóc về dinh dưỡng...........................................................................32
5. Chăm sóc về tiết niệu. ...............................................................................33
6. Chăm sóc về hô hấp...................................................................................34
8. Chăm sóc về vận động...............................................................................35
KẾT LUẬN........................................................................................................37
KHUYẾN NGHỊ................................................................................................38
PHỤ LỤC...........................................................................................................39


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là nhóm bệnh lý chiếm tỷ lệ cao trong lâm sàng thần kinh và là
một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nhiều quốc gia. Theo Tổ
chức Y tế thế giới, năm 1990 tỷ lệ tử vong do đột quỵ não chiếm hàng thứ ba sau

bệnh ung thư và các bệnh tim mạch.
Tại một số quốc gia như Hoa kỳ hàng năm có tỷ lệ hiện mắc là
1.250/100.000 dân, tỷ lệ mắc mới là 250/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 28,6/100.000
dân. Tại Pháp năm 1982 tỷ lệ tử vong là 130/100.000 dân, hàng năm có khoảng
50.000 người tử vong . Ở Việt Nam theo thống kê của trường đại học Y hà nội từ
1989-1994 chung cả các vùng trên cả nước cho thấy tỷ lệ hiện mắc là 115,92/
100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 28,25 và tỷ lệ tử vong là 21,55, bệnh thường gặp ở
tuổi trung niên và tuổi già. Tần suất của đột quỵ não tăng lên theo tuổi, cao nhất là
ở tuổi trung niên và tuổi già và chịu tác động của rất nhiều yếu tố nguy cơ, nguyên
nhân khác nhau như tăng huyết áp động mạch, vữa xơ động mạch, rối loạn lipid
máu, hút thuốc lá, lạm dụng rượu, ma tuý…
Tỉnh Nam định có 9 Huyện, 1 thành phố, 229 xã, phường, thị trấn và tổng số
dân là 1.931.527 người với phần lớn nhân dân là nông dân, làm nông nghiệp, diêm
nghiệp và nuôi trồng thuỷ sản. Trong thời gian gần đây, số lượng người bệnh đột
quỵ não vào khám và điều trị tại phòng khám bệnh và khoa thần kinh bệnh viện đa
khoa tỉnh Nam Định có chiều hướng tăng lên, trung bình mỗi tháng có từ 30 đến 50
người bệnh điều trị nội trú tại khoa thần kinh. Hiện nay chưa có nghiên cứu nào đề
cập đến những đặc điểm lâm sàng, điều trị và chăm sóc người bệnh đột quỵ tại
khoa thần kinh bệnh viện tỉnh Nam Định; xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực
hiện đề tài:
“Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và chăm sóc
người bệnh đột quỵ não tại khoa thần kinh Bệnh viện tỉnh Nam Định”
Nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh đột quỵ
não tại khoa thần kinh Bệnh viện tỉnh Nam định.
2. Nhận xét thực trạng công tác điều trị và chăm sóc người bệnh đột quỵ não
tại khoa thần kinh Bệnh viện tỉnh Nam định.


TỔNG QUAN

Đột quỵ não (stroke) là dạng phổ biến của bệnh mạch máu não. Đột quỵ não
là một hội chứng lâm sàng, thường khởi phát một cách đột ngột, có tổn thương thần
kinh khu trú hơn là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại hơn 24 giờ hoặc bệnh nhân tử
vong trong vòng 24 giờ và nguyên nhân là do mạch máu, không do chấn thương.
Sự thay đổi bệnh lý của mạch máu gây ra do tắc nghẽn hoặc do vỡ thành mạch
máu. Hậu quả của những bất thường này gây tổn thương trong não có hai dạng:
thiếu máu não, và chảy máu não. Chảy máu não chiếm 15% đến 20% các trường
hợp đột quỵ, với tần suất mắc từ 7-17/100.000 dân và tăng theo tuổi. Trên thế giới,
tần suất mới mắc của chảy máu não khác nhau ở các chủng tộc, cao ở người Châu Á
và người Châu Phi. Chảy máu não có tỷ lệ tử vong cao trong tháng đầu tiên (từ 28 đến
52%), phần lớn bệnh nhân chảy máu não tử vong trong 3 ngày đầu do khối máu tụ
gây hiệu ứng choán chỗ và gây thoát vị não.
1. Đột quỵ nhồi máu não.
1.1 Định nghĩa đột quỵ nhồi máu não.
Đột quỵ nhồi máu não là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp
hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó phân bố bị giảm
trầm trọng, chức năng vùng não đó bị rối loạn gây nên các triệu chứng lâm sàng.
1.2 Các thể đột quỵ nhồi máu não:
1.2.1.Huyết khối động mạch não: huyết khối động mạch não là một quá trình
bệnh lý liên tục, được châm ngòi bởi tổn thương thành mạch tạo huyết khối trên
mảng vữa xơ, rối loạn chức năng đông máu, gây đông máu và rối loạn tuần hoàn.
Đó là quá trình bệnh lý dẫn đến hẹp hoặc tắc động mạch não và xảy ra ngay tại vị
trí động mạch bị tổn thương.
1.2.2. Tắc mạch: tắc mạch là quá trình bệnh lý trong đó cục tắc được phát tán
từ nơi khác di chuyển theo dòng máu tới cư trú tại một vị trí của động mạch nào có
đường kính nhỏ hơn đường kính của nó, làm tổn thương mất chức năng vùng não
do động mạch đó phân bố.
1.2.3 Nhồi máu ổ khuyết: là do tắc một nhánh xuyên nhỏ của động mạch não
lớn (các động mạch xiên), đặc biệt hay gặp là nhánh nuôi các hạch nền, đồi thị, bao
trong và cầu não.

1.3. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não.


1.3.1 Huyết khối động mạch não: quá trình xảy ra từ từ qua các giai đoạn
như sau:
Giai đoạn mạch máu và huyết học: được khởi đầu bằng các thay đổi về bệnh
lý của các thành mạch máu, sau đó là các quá trình kết hợp với các thành phần của
máu và gây hẹp lòng mạch, ảnh hưởng huyết động và hàng loạt những thay đổi liên
tiếp. Giai đoạn thay đổi hoá học của tế bào do nhồi máu làm hoại tử các Neuron,
các tế bào thần kinh đệm và các tổ chức nội sọ, gây bệnh lý thực thụ của tổ chức
não.
Nguyên nhân của huyết khối động mạch bao gồm:
+Tăng huyết áp: tăng huyết áp mãn tính làm tăng sinh tế bào cơ trơn, dày lớp
áo giữa làm hẹp lòng động mạch, làm tiền đề cho nhồi máu ở đoạn ngoại vi ổ tắc.
Khi huyết áp giảm, vùng giáp gianh giữa các vùng phân bố máu của các động mạch
lớn không được tưới máu đầy đủ gây nên “nhồi máu giao thuỷ”. Con đường thứ hai
gây tổn thương mạch máu là: các thành phần trong máu ngấm vào thành mạch khởi
động quá trình thoái hoá thành mạch của động mạch nhỏ gây tổn thương nhiều đám
và nhiều ổ. Ngoài ra tăng huyết áp còn thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch đầu
tiên là các động mạch đoạn trước não, sau đó hướng tới đa giác Willis và các động
mạch nhỏ hơn. Các mảnh vữa xơ từ quai động mạch chủ và từ động mạch cảnh di
trú theo dòng máu hướng lên não gây tắc động mạch não.
+ Xơ vữa động mạch: biểu hiện sớm của xơ vữa động mạch là “vết mỡ” hay
vạch mỡ, chúng xuất hiện rất sớm. Đó là những đám tích tụ mỡ ở dưới nội mạc đa
phần ở dạng thực bào, trong giai đoạn này chưa có tích mỡ ngoại bào.
Những mảng xơ vữa thường xuất hiện muộn đó là những đám màu hơi trắng
hoặc hơi vàng mọc trong lòng mạch, bề mặt phủ một lớp xơ được tạo bởi tế bào cơ
trơn và tổ chức liên kết, bên dưới là phần hoại tử gồm Cholesterol, Cholesteryl
ester, các mảnh vụn tế bào, Protein, và các tế bào bọt.
Mảng vữa xơ có thể bị vôi hoá. Xơ cứng được đặc trưng bởi sự vôi hoá lớp

áo giữa, hay gây tổn thương các mạch máu vừa. Các mảng xơ vữa có thể có những
mạch máu tân tạo với thành mỏng, không có tổ chức đệm nên dễ vỡ và tạo thành
mảng xơ vữa chảy máu.
Cơ chế hình thành xơ xữa động mạch: thuyết được chấp nhận rộng rãi nhất là
thuyết đáp ứng tổn thương của Ross và Glosmet (1976-1986) như sau:


- Chìa khoá của xơ vữa động mạch là tổn thương lớp nội mạc làm tăng hoạt tính
các yếu tố kết dính của các tế bào nội mô đối với bạch cầu đơn nhân.
- Các bạch cầu đơn nhân dính với nội mô, sau đó chúng chui vào lớp dưới nội mô
và lớp áo trong.
- Các Lipid cơ bản là LDL đã bị oxy hoá tới bám vào sau đó cũng chui xuống lớp
dưới nội mô và lớp áo trong gắn với thụ thể LDL của đại thực bào. Thực tế vai
trò của LDL trong quá trình tạo vữa xơ là: tính chất độc tế bào, thu hút các
monocyt qua con đường hoá học và không cho đại thực bào ra khỏi mảng vữa xơ
- Tiểu cầu giải phóng các yếu tố sinh trưởng kích thích sự phát triển xâm lấn của
tế bào cơ trơn phủ lên bề mặt của lớp tế bào bọt
- Tế bào bọt và lớp tế bào cơ trơn bao phủ trên nó tạo thành vết mỡ biểu hiện đầu
tiên của xơ vữa động mạch.
- Các diễn biến tự phát của quá trình vữa xơ động mạch tiếp túc sau đó là rối loạn
dòng chảy gây nên, nhất là chỗ phân chia mạch máu; quá trình vôi hoá các ổ vữa
xơ.
1.3.2 Đối với tắc mạch não:
Quá trình bệnh lý xảy ra đột ngột, cục tắc di chuyển từ xa đến cư trú tại một
vị trí động mạch não có đường kính nhỏ hơn đường kính của nó gây tắc động
mạch và làm gián đoạn sự tưới máu đột ngột của một vùng não do động mạch phân
bố. Cục tắc có thể có thành phần, độ lớn và nguồn gốc khác nhau. Căn cứ vào
nguồn gốc người ta có thể chia ra :
+ Cục tắc ngoài hệ tim mạch tới não:
• Do bọt khí như trong bệnh thợ lặn, tiêm truyền, do phẫu thuật vùng cổ ngực...

• Tắc do nước ối sản phụ.
• Tắc do phần mềm trong những vết thương dập nát lớn.
+ Cục tắc từ hệ tim mạch tới não:
• Cục tắc từ tim tới mạch não trong các bệnh tim mắc phải như hẹp van hai lá,
rung nhĩ, hội chứng yếu nút xoang, loạn nhịp hoàn toàn, viêm nội tâm mạc
nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim......
• Cục tắc từ mạch tới mạch: bản chất cục tắc thường là các mảnh vữa xơ hoặc tổ
chức bệnh lý của các động mạch lớn bong ra, đi theo dòng máu gây tắc mạch
não, mạch chi, mạch mạc treo .


1.3.3 Đối với nhồi máu ổ khuyết:
Quá trình tổn thương não do tắc động mạch xiên nhỏ, chảy máu hoặc phù
não ổ nhỏ. Sau khi tổn thương bệnh lý hoàn thành, tổ chức hoại tử bị hấp thu để lại
một khoang nhỏ <1.5 cm.
1.4. Tiến triển của nhồi máu não.
1.4.1 Giai đoạn cấp tính (24h):
Sau nhồi máu khoảng 20 phút là quá trình tạo vi không bào qua con đường
phù nề và phân rã ty lạp thể. Trong giai đoạn này tổ chức não còn nguyên vẹn về
cả vi thể và đại thể chỉ thấy thay đổi trong nhân tế bào và các bào quan. Giai đoạn
này do sự thay đổi tế bào sao và tế bào nội môi mà khoang quanh mạch bị dãn
rộng, chân tế bào sao bị phù nề. Đến cuối giờ thứ 24 về đại thể: tổ chức não bị
nhũn, mất ranh giới vỏ - tuỷ, não phù nề rầm rộ.
1.4.2 Giai đoạn bán cấp:
Tổ chức hoại tử tiêu đi, các tế bào sao, tế bào nội mô xâm lấn vào hình thành
các mao mạch mới. Quá trình bắt đầu từ ngoại vi hướng vào ổ nhồi máu. Nếu ổ
nhồi máu nhỏ tổ chức hoại tử bị thực bào hoàn toàn, các mạch máu bị thoái hoá ổ
nhồi máu được thay thế bằng một nang nước với các sẹo thần kinh xung quanh.
1.4.3 Giai đoạn mãn tính:
- Nhồi máu não đơn thuần :tổ chức não được hấp thu hoàn toàn, tồn tại nang dịch,

sẹo thần kinh, teo cuộn não, dãn rãnh cuộn não, dãn não thất.
- Chảy máu chuyển thể: khi tổn thương nhiều mạch máu nhỏ, các tế bào, tổ chức
nội mô bị tổn thương gây tình trạng thoát mạch của hồng cầu gây chảy máu li ti
trong tổ chức não, hoặc chảy máu đám. Khi tổn thương mạch máu lớn, cục huyết
khối hoặc cục tắc làm nghẽn dòng máu từ chỗ tắc đến ngoại vi gây tổn thương
thành mạch và tổn thương nhu mô não mà nó phân bố. Khi cục tắc bị phân huỷ,
máu tưới trở lại chỗ thành mạch bị tổn thương không chịu được áp lực dẫn đến vỡ
mạch gây chảy máu, gây ổ máu tụ trong ổ nhồi máu.
1.5. Đặc điểm lâm sàng đột quỵ nhồi máu não:
Khởi phát: đa phần là khởi phát đột ngột sau đó tăng dần theo bậc thang họăc
tăng theo đường tuyến tính trong trường hợp huyết khối hoặc đột ngột sau giảm
dần (gặp trong Embolie) với mỗi loại đột quỵ sẽ có những đặc điểm như sau.
1.5.1 Lâm sàng huyết khối động mạch:


• Tiền sử thường có tăng huyết áp ,vữa sơ động mạch
• Hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi.
• Khởi bệnh cấp tính, tiến triển tăng dần từng nấc
• Thường xảy ra ban đêm và gần sáng
• ý thức ít khi bị rối loạn
• Tổn thương thần kinh khu trú: Liệt dây VII, trung ương hay ngoại vi kèm
theo liệt nửa người bên đối diện
• Rối loạn cơ vòng kiểu trung ương
• Hội chứng màng não âm tính
• Tim mạch có dấu hiệu xơ vữa động mạch
• Ít khi đau đầu nôn
1.5.2 Lâm sàng nhồi máu ổ khuyết:
1. Thường có cơn nhồi máu não thoảng qua.
2. Triệu chứng thần kinh xuất hiện đột ngột hoặc từ từ, không rầm rộ.
3. Các thể lâm sàng nhồi máu ổ khuyết:

- Đột quỵ vận động đơn thuần
- Hội chứng thất điều nửa người và rối loạn ngôn ngữ
- Đột quỵ cảm giác đơn thuần
- Đột quỵ vận động cảm giác
- Các hội chứng ổ khuyết khác: hội chứng thân não, hội chứng bán cầu…
1.5.3 Lâm sàng tắc mạch não: hay gặp ở người trẻ, 50 tuổi.
•

Tiền sử có bệnh tim như: hẹp hai lá, rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn.

•

Bệnh xảy ra đột ngột.

•

Rối loạn ý thức nhẹ.

•

Triệu chứng thần kinh tuỳ theo vị trí cục tắc.

•

Hội chứng màng não âm tính.

•

Rối loạn cơ vòng.

•

Có triệu chứng của bệnh tim mạch.

1.6 Cận lâm sàng chụp CT sọ não:
1.6.1 Ở giai đoạn sớm: Tổn thương có biểu hiện rất kín đáo
• Mất dải đảo


• Mờ nhân đậu
• Xoá các rãnh cuộn não.
• Dấu hiệu động mạch tăng đậm độ
• Giảm đậm độ vượt quá 2/3 vùng phân bố của động mạch não giữa
1.6.2 Ở giai đoạn cấp tính:
• Có các ổ giảm đậm độ, có hình thang, hình tam giác đáy quay ra ngoài
hay hình tròn. Các lỗ khuyết có hình tròn hay hình bầu dục, đường kính
<1,5cm.
• Vị trí phù hợp với vùng phân bố của động mạch chi phối
• Thông thường ổ nhồi máu không có hiệu ứng choán chỗ, đè đẩy dường
giữa, hệ thống não thất
1.6.3 Một số trường hợp khác:
Nhiều trường hợp không nhìn thấy ổ tổn thương trên film CT ở bệnh nhân đột
quỵ nhồi máu mặc dù quá trình bệnh lý đã sau 72 giờ.
2. Đột quỵ chảy máu não.
2.1 Đặc điểm lâm sàng của đột quỵ chảy máu não.
Trên lâm sàng có các biểu hiện chung như sau:
Chảy máu não thường xảy ra ở người lớn tuổi tăng huyết áp với các
yếu tố hỗ trợ như gắng sức, uống rượu, căng thẳng tâm lý…
Khởi phát đột ngột, triệu chứng nặng ngay từ đầu.
Rối loạn ý thức từ mức độ nhẹ đến nặng

Đau đầu.
Buồn nôn và/hoặc nôn.
Nếu tràn máu khoang não thất sẽ có hội chứng màng não .
Rối loạn cơ vòng.
Có thể có co giật kiểu động kinh hoặc kích thích vật vã.
Quay mắt quay đầu về một bên.
- Co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não.
2.2 Cận lâm sàng:
- CT sọ não: có ổ máu tụ với hình ảnh tăng tỷ trọng, đây là tiêu chuẩn vàng
để phân biệt chảy máu não và nhồi máu não. Hình ảnh này có ngay từ những giờ
đầu của chảy máu não, từ ngày thứ 7 trở đi ổ máu tụ tiêu dần từ ngoại vi vào trung


tâm, sau 3-4 tuần ổ máu tụ tiêu di, dịch hoá, trên phim chụp cắt lớp vi tính chỉ thấy
ổ giảm tỷ trọng, chụp CT sọ não còn phân biệt được chảy máu sau ổ nhồi máu.
- Xét nghiệm dịch não tuỷ: nếu chảy máu màng não hoặc ổ chảy máu thông
vào não thất thì dịch não tuỷ sẽ có máu không đông.
3. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não
• Tăng huyết áp động mạch
• Tăng Lipid máu
• Tăng đường máu
• Nghiện thuốc lá
• Các bệnh tim
• Nghiện Rượu
• Dùng các thuốc tránh thai
• Tiếng thổi động mạch cảnh và hẹp động mạch cảnh không triệu chứng
• Tai biến nhồi máu thoảng qua
• Các yếu tố nguy cơ khác
4. Tình hình nghiên cứu về đột quỵ não.
4.1. Trong nước:

Tại nước ta những nghiên cứu về tai biến mạch máu não đã được tiến hành
từ những năm 1960 có thể điểm lại một số những công trình như sau:
Nguyễn Chương (1960) đã nêu một số nhận xét về tình hình tai biến mạch
máu não tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch mai và nhấn mạnh về tính chất đột
ngột khi khởi phát bệnh là đặc điểm quan trọng trong chẩn đoán tai biến mạch máu
não.
Trần Thanh Hà và Phạm Khuê (1984) đã đánh giá về mối liên quan giữa tăng
huyết áp và tăng Cholesterol máu ở người cao tuổi và đưa ra nhận xét tăng huyết áp
và tăng Cholesterol là yếu tố nguy cơ cao của tai biến mạch máu não ở người cao
tuổi .
Nguyễn Văn Đăng (1992) qua công trình nghiên cứu “ Một vài nhận xét ban
đầu về đặc điểm và nguyên nhân tai biến mạch máu não” đã nhấn mạnh đến vai trò
của sự kết hợp giữa chụp động mạch não và chụp cắt lớp vi tính não trong chẩn
đoán nguyên nhân tai biến mạch máu não.


Hoàng Đức Kiệt (1995) nghiên cứu 649 trường hợp tai biến xuất huyết nội sọ
phát hiện qua chụp cắt lớp vi tính tại bệnh viện Hữu nghị có nhận xét : Chụp cắt
lớp vi tính là kỹ thuật tốt nhất để chẩn đoán các tai biến nội sọ và cho phép phân
biệt chắc chắn, nhanh chóng giữa chảy máu não và nhồi máu não.
4.2. Ngoài nước:
Nhiều công trình nghiên cứu về tai biến mạch máu não có giá trị đã được
công bố trên thế giới như từ những năm 1679, Bonnet đã nêu lên mối liên quan
giữa phình mạch và chảy máu dưới nhện.
Quincke (1891) tìm ra phương pháp chọc dò dịch não tuỷ và đưa ra các tiêu
chuẩn chẩn đoán chảy máu dưới nhện...
Egaz Moniz (1927) phát minh ra phương pháp chụp mạch qua da.
Seldinger (1953) phát minh phương pháp chụp mạch chọn lọc cho phép thăm
dò được nhiều các mạch máu ngoại vi và trung tâm của cơ thể.
Hounsfield và Ambrose (1971) đã cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính

đầu tiên, tạo ra một bước ngoặt mới và lớn trong y học tạo điều kiện thuận lợi cho
việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng các bệnh lý của mạch máu não nói chung. Và
gần đây người ta đã chụp mạch não không bơm thuốc cản quang, chụp ảnh não
bằng phương pháp cộng hưởng từ hạt nhân cho phép nhìn hình ảnh não qua không
gian ba chiều làm tăng độ chính xác trong chẩn đoán hình ảnh về não bộ.

10


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
1.1 Đối tượng nghiên cứu: bao gồm 67 người bệnh đột quỵ não điều trị nội trú tại
khoa thần kinh từ tháng 9 đến 12 năm 2013.
1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và chụp CT scaner sọ não
người bệnh đột quỵ có đủ các tiêu chuẩn.
1.2.1 Lâm sàng nhồi máu não
•Khởi phát đột ngột
•Triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch chi phối
•Các triệu chứng thần kinh khu trú tồn tại quá 24 h
•Không do nguyên nhân chấn thương.
1.2.2 CT sọ não
•
Có ổ giảm đậm, hình thang, hình tam giác đáy quay ra
ngoài hay hình tròn nhỏ.
•
Giai đoạn sớm có các biểu hiện sau: mất dải đảo, mờ
nhân đậu, xoá các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đâm độ, giảm đậm
độ vượt quá 2/3 vùng phân bố của động mạch.
1.3.1 Lâm sàng chảy máu não
Khởi phát đột ngột, triệu chứng nặng ngay từ đầu.

Rối loạn ý thức từ mức độ nhẹ đến nặng
Đau đầu.
Buồn nôn và/hoặc nôn.
Nếu tràn máu khoang não thất sẽ có hội chứng màng não .
Rối loạn cơ vòng.
Có thể có co giật kiểu động kinh hoặc kích thích vật vã.
Quay mắt quay đầu về một bên.
Co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não.
1.3.2 Cận lâm sàng: CT sọ não: Có ổ máu tụ với hình ảnh tăng tỷ trọng máu.
1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn nêu trên.
2. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang, mô tả có phân tích.
2.1 Nghiên cứu lâm sàng (theo hồ sơ phục vụ thu thập số liệu)
• Hỏi bệnh tìm hiểu các bệnh liên quan, tính chất khởi phát, hoàn cảnh bị
bệnh, các triệu chứng cơ năng .
11


•
•
•
•
•

Khám bệnh, ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu cho tất cả các bệnh nhân.
Khám toàn thân.
Khám tỷ mỉ phát hiện tổn thương thần kinh khu trú theo định khu tổn thương.
Đánh giá độ rối loạn vận động.
Đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow.
Thang điểm hôn mê Glasgow

- 15 điểm : Không rối loạn ý thức
- 10-14 điểm : Rối loạn ý thức nhẹ
- 6-9 điểm : Rối loạn ý thức nặng
- 4-5 điểm hôn mê sâu
- 3 điểm hôn mê rất sâu
Đánh giá độ liệt theo Hanrry.
I.
Liệt nhẹ
Sức cơ 4 điểm Giảm sức cơ còn VĐCĐ

I.
Liệt vừa
Sức cơ 3 diểm Còn nâng được chi lên khỏi gường
II.
Liệt nặng
Sức cơ 2 điểm Còn co duỗi chi khi có điểm tỳ
III. Liệt rất nặng
Sức cơ 1 điểm Chỉ còn biểu hiện co cơ
IV. Liệt hoàn toàn Sức cơ 0 điểm Không còn co cơ
2.2 Cận lâm sàng:
Phân tích bằng các phương tiện hiện đại, chính xác tại Bệnh viện tỉnh Nam
Định với các Bác sỹ chuyên khoa.
2.2.1 Phim CTscaner sọ não:
• Vị trí tổn thương
• Hình ảnh tăng, giảm đậm độ
• Mức độ tăng, giảm đậm độ
2.2.2 Xét nghiệm sinh hoá máu
2.2.3 Xét nghiệm công thức máu, điện tim...
3. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu.
Các kết quả được thống kê và xử lý bằng các thuật toán thích hợp phục vụ

cho mục đích nghiên cứu. Xử lý số liệu trên máy vi tính theo chương trình
SPSS16.0, EPI-INFO2000
4.Đạo đức nghiên cứu.
Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng đạo đức, Hội đồng khoa học
Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định và được sự đồng ý của Giám đốc bệnh viện
Các thông tin thu được trong quá trình nghiên cứu, được cam kết giữ bí mật
tuyệt đối. Kết quả nghiên cứu giúp cho việc xây dựng kế hoạch cho công tác điều
12


trị, chăm sóc người bệnh được tốt hơn tại bệnh viện.

13


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm chung nhóm người bệnh nghiên cứu.
1.1. Phân bố người bệnh theo tuổi.

Biểu đồ 1: Phân bố theo tuổi
Nhận xét: Người bệnh có độ tuổi từ 70-79 chiếm tỷ lệ cao nhất 29.8%
1.2. Phân bố người bệnh theo giới.

Biểu đồ 2: Phân bố theo giới
Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh nam giới bị đột quỵ nhiều hơn nữ giới.
14


1.3. Phân bố theo nghề nghiệp.
Bảng 1 : Phân bố người bệnh theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp

Số lượng

Tỷ lệ %

1

1.5

1

1.5

17

25.4

2

3.0

1

1.5

27

40.3

15

22.4

3

4.5

67

100.0

Bán hàng
Cán bộ
Hưu trí
Kinh doanh
Lái xe
Làm ruộng
Nội trợ
Tự do
Tổng số

Nhận xét: Người bệnh làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất 40.3%, thứ hai là hưu trí
25.4%.
1.4. Nơi cư trú.
15


Bảng 2: Phân bố người bệnh theo nơi cư trú

Địa chỉ

Số lượng

Tỷ lệ %

TP Nam Định

26

38.8

Giao Thủy

2

3.0

Hải Hậu

1

1.5

Mỹ Lộc

3

4.5

Nam Trực

11

16.4

Nghĩa Hưng

3

4.5

Trực Ninh

3

4.5

Vụ Bản

5

7.5

Xuân Trường

1

1.5

Ý Yên

8

11.9

Lý Nhân – Hà Nam

2

3.0

Tp Hồ Chí Minh

2

3.0

Tổng số

67

100.0

Nhận xét: Số người bệnh tại TP Nam Định chiếm tỷ lệ cao nhất 38.8%, người bệnh
tỉnh Hà Nam là 3.0%, TP Hồ Chí Minh là 3.0%.

16

2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.
2.1. Thể đột quỵ

Biểu đồ 3: Thể đột quỵ
Nhận xét: Tỷ lệ đột quỵ nhồi máu não cao hơn so với đột quỵ chảy máu não.
2.2 .Đặc điểm khởi phát:
Bảng 3: Một số đặc điểm khởi phát:
Đặc điểm
Cách khởi phát
Hoàn cảnh khởi
khát

Số lượng

Tỷ lệ %

Đột ngột nặng từ đầu

60

89.6

Đột ngột nặng dần

7

10.4

Khi nghỉ ngơi

31

46.2

Sau Stress
Sau gắng sức
Sau uống bia rượu

8
18
10

11.9
26.9
15.0

Nhận xét: Tỷ lệ đột quỵ khởi phát nặng ngay từ đầu chiếm 89.6%. Hoàn cảnh xuất
hiện đột quỵ khi nghỉ ngơi chiếm 46.2%

2.3. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện.
17


Bảng 4: Tỷ lệ các triệu chứng khi vào viện
Dấu hiệu

Số lượng

Tỷ lệ %

Đau đầu

34

50.7

Chóng mặt

28

41.8

Liệt nửa người

42

62.6

Co giật

3

4.4

Rối loạn ngôn ngữ

33

49.2

Nhận xét: Triệu chứng tê bì nửa người chiếm tỷ lệ cao nhất 62.6%. Chỉ có 4.4 %
có biểu hiện co giật khi bắt đầu bị bệnh.
2.4. Mức độ rối loạn ý thức khi vào viện:
Bảng 5: Rối loạn ý thức theo Glasgow :
Mức độ rối loạn ý thức

Số lượng

Tỷ lệ %

Tỉnh(Glasgow 15)

37

55.2

Nhẹ (Glasgow 9-14)

23

34.3

Nặng (Glasgow ≤ 8)

7

10.5

Tổng số

67

100

Nhận xét: Tỷ lệ rối loạn ý thức nặng (Glasgow ≤ 8) chiếm 10.5%.
2.5 .Đánh giá mức độ liệt theo Hanry.
18


Bảng 6: Tỷ lệ phân loại độ liệt
Mức độ

Số lượng

Tỷ lệ %

I .Liệt nhẹ

Sức cơ 4 điểm

2

2.9

II. Liệt vừa

Sức cơ 3 diểm

17

25.4

III. Liệt nặng

Sức cơ 2 điểm

25

37.4

IV. Liệt rất nặng

Sức cơ 1 điểm

15

22.4

V .Liệt hoàn toàn Sức cơ 0 điểm

8

11.9

Tổng

67

100

Nhận xét: Tỉ lệ liệt nặng cao nhất (37,4%), tiếp theo là liệt vừa 25.4 %.
2.6. Các yếu tố nguy cơ.
Bảng 7: Yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

Yếu tố
nguy cơ

Tăng HA

Đái đường

Tiền sử
ĐQN

≥ 2 Yếu tố
nguy cơ

Số bệnh nhân

47

6

14

37

Tỷ lệ %

70.1

8.9

21.0

55.2

Nhận xét: Tiền sử THA là yếu tố nguy cơ của ĐQN chiếm tỷ lệ cao nhất
(70.1%). Số người bệnh có từ 2 yếu tố nguy cơ chiếm 55.2%.
2.7. Các bệnh kèm theo khi vào viện.
19


Bảng 8: Một số bệnh lý kèm theo trên người bệnh đột quỵ
Số lượng

Tỷ lệ %

Viêm phế quản

2

2.9

Tiểu đường

5

7.4

Tăng huyết áp

23

34.3

Bệnh khớp

4

5.9

Loét dạ dày

3

4.4

Loại bệnh

Nhận xét: Tăng huyết áp là bệnh lý kèm theo nhiều nhất (34.3%)
3. Kết quả cận lâm sàng.

Biểu đồ 4: Kết quả một số chỉ số cận lâm sàng cơ bản
Nhận xét: Có 45% người bệnh tăng đường máu và 40% tăng cholesterol máu
4.Thực trạng về cung cấp dinh dưỡng.
Bảng 9: Cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh đột quỵ

20

Đường cung cấp dinh

Tự ăn

Ăn qua sonde

Tổng số

Số lượng

52

15

67

Tỷ lệ %

77.6

22.4

100

dưỡng

Nhận xét: Phần lớn người bệnh tự ăn uống được, có 22.4% người bệnh phải
cung cấp dinh dưỡng qua Sonde.
Bảng 10: Thực trạng về tiết niệu của người bệnh đột quỵ

Tình trạng cơ tròn
bàng quang
Số lượng
Tỷ lệ %

Tự tiểu tiện

Đặt sonde

55
74.6

12
17.9

Viêm bang
quang
5
7.5

Tổng số
67
100

Nhận xét: Có 74.6% người bệnh tự tiểu tiện được, số người bệnh có viêm
nhiễm bàng quang là 7.5%.
Bảng 11: Thực trạng về hô hấp của người bệnh đột quỵ
Tình trạng hô hấp
Bình thường
Khó thở

Tổng số
Số lượng
59
7
67
Tỷ lệ %
88.1
10.6
100
Nhận xét: Phần lớn người bệnh có tình trạng hô hấp bình thường. Có 10.6%
người bệnh khó thở.
Bảng 12: Thực trạng đại tiện của người bệnh đột quỵ
Tình trạng đại tiện
Số lượng
Tỷ lệ %

Bình thường
48
71.6

Táo bón
19
28.4

Tổng số
67
100

Nhận xét: Phần lớn người bệnh đại tiện bình thường, có 28.4% người bệnh
táo bón trong quá trình nằm viện.

21


Bảng 13: Thực trạng về vận động của người bệnh đột quỵ
Tình trạng vận động

Tự vận động

Cần hỗ trợ

Tổng số

Số lượng
Tỷ lệ %

53
79.1

14
20.9

67
100

Nhận xét: Phần lớn người bệnh tự vận động được với các mức độ khác nhau,
có 20.9% người bệnh cần hỗ trợ về vận động.

BÀN LUẬN
1. Một số đặc điểm chung.
1.1. Phân bố theo tuổi của người bệnh.

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 67 người bệnh đột quỵ não, tỷ lệ
người bệnh trên 60 tuổi chiếm 71.6%, trong đó nhóm tuổi từ 70 – 79 chiếm tỷ lệ
cao nhất (29.8 %). Tuổi trung bình của người bệnh trong nhóm nghiên cứu là 72.00
± 12.7. Tuổi cao nhất là 91 tuổi, tuổi thấp nhất là 45 tuổi. Trong nghiên cứu thấy tỷ
lệ ĐQN có xu hướng tăng theo tuổi, tuổi càng cao thì nguy cơ ĐQN càng tăng, điều
này cũng phù hợp với kinh điển về tuổi đối với ĐQN, sự gia tăng của tuổi là yếu tố
nguy cơ độc lập quan trọng trong ĐQN [19].
Mặt khác, các nguy cơ tim mạch đều tăng lên ở các bệnh nhân cao tuổi. Vì ở
những người bệnh này những bệnh lý như sự lão hóa, xơ vữa động mạch, THA có
22


xu hướng gia tăng theo tuổi, điều này có thể góp phần làm tăng tỷ lệ ĐQN cũng
như gây khó khăn cho việc phục hồi các di chứng sau này [19].
Theo Vi Quốc Hoàng, Trần Văn Tuấn và CS nghiên cứu trên 56 người bệnh
đột quỵ thấy tuổi ≥ 60 tuổi chiếm 71,4%, trong đó nhóm ≥ 70 tuổi chiếm 30,0%
[14]. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hiện tỷ lệ gặp người bệnh ≥ 60 tuổi bị đột quỵ
là 42,3%, trong đó nhóm tuổi > 70 tuổi là 19,2% [11]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn
Thông tỷ lệ gặp người bệnh ≥ 60 tuổi bị đột quỵ là 46,5% [16].
1.2. Phân bố theo giới người bệnh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có số người bệnh nam giới là 48, chiếm
71.6%, số người bệnh nữ giới là 19 chiếm 28.4%; tỷ lệ nam/nữ là 2.5/1; trong từng
nhóm tuổi số người bệnh nam cũng nhiều hơn số người bệnh nữ.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Mai Huyền, Nguyễn Văn
Thông, Nguyễn Hoàng Ngọc và CS (2007) tỷ lệ BN nam chiếm 68,9%, nữ chiếm
31,1%; tỷ lệ nam/nữ là 2,2/1 [16]. Theo Nguyễn Văn Chương tỷ lệ nam/nữ là 2,3/1
[7]. Theo Phạm Khuê tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Tỷ lệ nam và nữ có tính chất tương đối vì
tùy theo cơ sở điều trị, mục đích nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu.
1.3 Phân bố theo nghề nghiệp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nghề nghiệp của người bệnh gặp ở nhiều

loại nghề, trong đó nghề nghiệp làm ruộng cao nhất 40.3% thứ hai là hưu tri chiếm
tỷ lệ 25.4%. Đối với bệnh lý đột quỵ, một số nghề nghiệp có liên quan và ảnh
hưởng tới bệnh cảnh. Nam Định là một tỉnh nông nghiệp, ngư nghiệp và diêm
nghiệp nên chủ yếu gặp người bệnh làm ruộng, đây cũng là một trong những đặc
điểm cần lưu ý trong khám chữa bệnh cho nhân dân tại Nam Định với đặc điểm
kinh tế nông nghiệp còn khó khăn, tỷ lệ bảo hiểm y tế chưa cao, một số địa bàn xa
trung tâm tỉnh trên 50 km, điều kiện đi lại còn khó khăn cũng là yếu tố ảnh hưởng
lớn đến thời gian cấp cứu cũng như chăm sóc đột quỵ tại cơ sở y tế.
1.4 Phân bố theo nơi cư trú.
23


Qua khảo sát từ kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ lệ người bệnh sống ở
TP Nam Định chiếm tỷ lệ cao nhất 38,8%, tiếp theo là các huyện Nam Trực, Ý
Yên. Các huyện khác chiếm tủy lệ thấp. Số liệu này cho thấy người bệnh đến điều
trị tại khoa thần kinh bệnh viện tỉnh Nam Định từ khắp các huyện trên địa bàn tỉnh.
Cá biệt có những người bệnh vãng lai như ở TP Hồ Chí Minh (3%) khi về thăm quê
hương chứng tỏ đột quỵ là bệnh lý xảy ra đột ngột bất kỳ thời điểm nào, việc cấp
cứu điều trị cần nơi gần nhất. Do đặc điểm về địa lý, một số người bệnh có địa chỉ
ỏ Lý Nhân – Hà Nam cũng được cấp cứu và điều trị tại bệnh viện tỉnh Nam Định
và do khoảng cách địa lý thì một số xã của Lý Nhân gần TP Nam Định hơn nên sự
lựa chọn điều trị ở bệnh viện tỉnh Nam Định giúp người bệnh thuận lợi hơn so với
bệnh viện Tỉnh Hà Nam, bảo hiểm y tế cũng tạo điều kiện thuận lợi để những người
bệnh có hộ khẩu ở gần TP Nam Định cũng được thanh toán như người bệnh có hộ
khẩu tại Nam Định.

2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
2.1. Thể đột quỵ.
Từ biểu đồ 3 cho thấy có 79,1% người bệnh bị đột quỵ nhồi máu não, 20,9%
thể đột quỵ chảy máu não. Kết quả này cho thấy tỷ lệ đột quỵ gặp tại khoa thần

kinh bệnh viện tỉnh Nam Định tương tự như kết quả các thống kê về đột quỵ não
nói chung. Theo thống kê về phân loại bệnh tật từ một số nghiên cứu nhiều quốc
gia cũng như Việt Nam cho thấy đột quỵ não có hai thể chính là chảy máu não
chiếm khoảng 15-20% tổng số các ca đột quỵ, thể nhồi máu chiếm khoảng 75-80%
các ca đột quỵ. Tuy số lượng ít nhưng tỷ lệ tử vong do đột quỵ chảy máu não chiếm
khoảng 90% trong tổng số các ca tử vong do đặc điểm bệnh lý cấp tính, triệu chứng
lâm sàng cấp tính, nặng nề ngay từ khi khởi phát, người bệnh có thể tử vong trong
vòng 3-24 giờ đầu sau khi phát bệnh do phù não, tăng áp lực nội sọ, rối loạn thần
24


kinh thực vật nặng nề. Trong cấp cứu và điều trị đột quỵ theo xu hướng hiện đại
người ta thành lập các đơn vị đột quỵ và chăm sóc theo đội chuyên sâu, cơ sở điều
trị được trang bị tương tự như một đơn vị hồi sức cấp cứu với đội ngũ bác sĩ, điều
dưỡng chuyên sâu có thể thực hiện nhiều kỹ thuật cấp cứu như đặt nội khí quản,
mở khí quản, đặt Cathete tĩnh mạch trung tâm…Ở một số tỉnh thành phố lớn đã
thành lập trung tâm điều trị đột quỵ như BVTWQĐ 108, bệnh viện Bạch Mai,
BV103, chợ rẫy…Những đơn vị này còn thực hiện các kỹ thuật tiên tiến như chụp
mạch, nút mạch, đặt Stene mach, điều trị ly giải huyết khối và phẫu thuật cấp cứu
khi cần thiết giúp cứu sống người bệnh đột quỵ một cách nhanh nhất có thể. Bệnh
viện tỉnh Nam Định cũng đã có bước tiến mới trong điều trị đột quỵ, đó là thành lập
đơn nguyên đột quỵ não tại khoa Thần kinh để từng bước điều trị căn bệnh này
được tốt hơn, đáp ứng nhu cầu ngày càng nhiều của nhân dân cũng như phù hợp
với cơ cấu bệnh tật đang có chiều hướng tăng nhiều bệnh lý đột quy, đặc biệt là ở
người cao tuổi như ngày nay.

2.2. Đặc điểm khởi phát
Trong nghiên cứu của chúng tôi từ bảng 3 cho thấy hầu hết các người bệnh
đều có biểu hiện khởi phát đột ngột và nặng ngay từ đầu chiếm 89,6%. Đây cũng là
một trong những đặc điểm cấp tính của bệnh lý đột quỵ não đòi hỏi công tác cấp

cứu phải khẩn trương, kịp thời. Về hoàn cảnh khởi phát trong nghiên cứu này cho
thấy chủ yếu đột quỵ xảy ra khi nghỉ ngơi chiếm 46,2%, sau gắng sức chiếm
26,9%. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương, tỷ lệ khởi
phát đột ngột và nặng ngay từ đầu là là 81,9%. Tính chất khởi phát đột ngột mang
đặc trưng của bệnh lý mạch máu não, là một trong những tiêu chuẩn trong định
nghĩa Đột quỵ não của Tổ chức y tế thế giới. Kết quả ngày tương tự nghiên cứu của
Trần Thanh Tâm gặp đột quỵ xuất hiện khi nghỉ ngơi 58,3%, theo tác giả Lê Văn
Thính và cộng sự tỷ lệ này là 53,1% [26].
25