Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại bệnh viện tỉnh Sơn La

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ANH TUÂN

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ BỤNG
TẠI BỆNH VIỆN TỈNH SƠN LA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ANH TUÂN

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ BỤNG
TẠI BỆNH VIỆN TỈNH SƠN LA

Chuyên ngành:
Mã số:

Ngoại tiêu hóa
62 72 01 25

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Vũ Huy Nùng
2. GS.TS. Nguyễn Ngọc Bích

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi đã
nhận được sự giúp đỡ, hướng dẫn, đóng góp ý kiến quý báu và động viên của
tất cả các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình.
Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư - Tiến sĩ
Vũ Huy Nùng, nguyên Phó giám đốc Học viện Quân y, người thầy hướng
dẫn đã tận tình chỉ bảo dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Ngọc
Bích, nguyên Chủ nhiệm khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã giúp
đỡ và đóng góp nhiều ý kiến qúy báu giúp tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PTS. TS. Nguyễn Văn Xuyên,
chủ nhiệm Bộ môn Ngoại bụng (BM2), Học viện Quân y, đã tận tình chỉ bảo,
giúp cho luận án được hoàn chỉnh.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học
cùng các thầy cô trong Bộ môn - Khoa Ngoại bụng (BM2), Học viện Quân
y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
luận án.
Xin cảm ơn Ban giám đốc, phòng KHTH, khoa Ngoại tổng hợp, khoa
PTGMHS, khoa Huyết học Truyền máu - Vi sinh bệnh viện đa khoa tỉnh

Sơn La, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, các Phòng, Bộ môn các
quý thầy cô Trường cao đẳng y tế Sơn La, bạn bè, đồng nghiệp và người
thân đã giúp đỡ, động viên tôi trong qua trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn gia đình đã luôn động viên chia sẻ giúp đỡ tôi vượt qua
những khó khăn trong suốt quá trình học tập nghiên cứu hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày

tháng

Lê Anh Tuân

năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng
tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng
được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

Lê Anh Tuân


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ ký hiệu viết tắt
Danh mục các bảng

Danh mục hình, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ ............................................................................... 3
1.1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông ................................................................ 3
1.1.2. Nhiễm khuẩn sâu trong vết mổ ......................................................... 3
1.1.3. Nhiễm khuẩn cơ quan hay khoang cơ thể ......................................... 3
1.2. Sinh bệnh học và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ.................. 4
1.2.1. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ ................................................... 4
1.2.2. Tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền ........................................... 5
1.2.3. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ ................................. 7
1.3. Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ .............. 9
1.3.1. Nguyên tắc chung .............................................................................. 9
1.3.2. Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát ......................................... 10
1.4. Sinh lý của sự lành vết mổ .................................................................... 19
1.4.1. Thời kỳ viêm ................................................................................... 19
1.4.2. Thời kỳ tăng sinh (giai đoạn lấp đầy - phục hồi tạo mô mới) ........ 20
1.4.3. Thời kỳ trƣởng thành (giai đoạn co rút - ngoại bì co lại) ............... 20


1.4.4. Các hình thức liền vết thƣơng ......................................................... 20
1.5. Chăm sóc điều trị nhiễm khuẩn vết mổ ................................................ 22
1.5.1. Triệu chứng, chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ ................................. 22
1.5.2. Các phƣơng pháp điều trị ............................................................... 25
1.5.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự hồi phục vết mổ nhiễm khuẩn ......... 30
1.6. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới và ở Việt Nam................ 31
1.6.1. Trên thế giới .................................................................................... 31
1.6.2. Tại Việt Nam ................................................................................... 33
1.6.3. Tình hình nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện đa khoa
tỉnh Sơn La................................................................................................ 35

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 38
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 38
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 39
2.3. Vật liệu nghiên cứu ............................................................................... 39
2.3.1. Môi trƣờng nuôi cấy........................................................................ 39
2.3.2. Bộ phiếu nghiên cứu điều tra .......................................................... 39
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 40
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 40
2.4.2. Tiến hành......................................................................................... 43
2.4.3. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan .................. 45
2.4.4. Các nội dung ở giai đoạn can thiệp phòng ngừa nhiễm khuẩn
vết mổ ....................................................................................................... 45


2.4.5. Lấy bệnh phẩm, định danh vi khuẩn và đánh giá mức độ kháng
kháng sinh kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ ........ 50
2.4.6. Lấy bệnh phẩm và đánh giá kết quả kiểm tra các yếu tố môi trƣờng
phòng mổ ........................................................................................... 53
2.4.7. Điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ ......................................... 58
2.5. Xử lý số liệu .......................................................................................... 60
2.5.1. Nhập dữ liệu .................................................................................... 60
2.5.2. Phân tích dữ liệu ............................................................................. 60
2.5.3. Khống chế sai số ............................................................................. 61
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 63
3.1. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh
Sơn La .......................................................................................................... 63
3.1.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ...................................................... 63
3.1.2. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ..................................................... 68

3.2. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ ................................ 73
3.2.1. Các yếu tố liên quan ........................................................................ 73
3.2.2. Đặc điểm kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân lập
đƣợc ................................................................................................... 78
3.3. Hiệu quả của một số biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ bụng.. 80
3.3.1. Đánh giá không khí phòng mổ ........................................................ 80
3.3.2. Đánh giá nƣớc rửa tay kíp mổ......................................................... 81
3.3.3. Đánh giá vô khuẩn tay kíp mổ ........................................................ 81
3.3.4. Đánh giá vô khuẩn dụng cụ phẫu thuật........................................... 82
3.3.5. Tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế khi chăm sóc vết mổ . 83
3.3.6. Các phƣơng pháp dự phòng trƣớc và trong mổ .............................. 84


3.3.7. Các phƣơng pháp điều trị nhiễm khuẩn vết mổ .............................. 85
3.3.8. Thời gian nằm viện ......................................................................... 86
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 87
4.1. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh
Sơn La .......................................................................................................... 87
4.2. Yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng .................................. 93
4.2.1. Nhóm yếu tố liên quan tới ngƣời bệnh ......................................... 93
4.2.2. Nhóm yếu tố liên quan đến phẫu thuật: ......................................... 94
4.2.3. Nhóm yếu tố liên quan đến chuẩn bị ngƣời bệnh: .......................... 96
4.3. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn và sự kháng kháng sinh ...................... 101
4.3.1. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn ....................................................... 101
4.3.2. Một số đặc điểm kháng kháng sinh của chủng Aci. baumanbini . 107
4.4. Dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ ........................................................... 110
4.4.1. Một số biện pháp can thiệp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ ......... 110
4.4.2. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ ................................................. 123
4.4.3. Chiến lƣợc kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ .................................. 125
KẾT LUẬN ................................................................................................... 131

KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 133


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

American Society of Anesthegiologists
(Hội các nhà gây mê Hoa Kỳ)

ASTM

American Society for Testing and Materials
(Hiệp hội Vật liệu và Thử nghiệm Mỹ)

bcp

bacterria carrying particles: per m3 air-room
(Hạt mang vi khuẩn có trong 1m3 không khí)

BV

Bệnh viện

CDC

Center for Disease Control and Prevention
(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ)

CI

Confidence interval
(Khoảng tin cậy)

CLSI

Clinical and laboratory standard institute
(Viện nghiên cứu chuẩn hoá lâm sàng và xét nghiệm – Hoa Kỳ)

ESBL

Extended spectrum β-lactamse
(β-lactamse hoạt phổ rộng)

GB

Giƣờng bệnh

GTVTTW

Giao thông vận tải trung ƣơng

HHTMVS

Huyết học truyền máu - Vi sinh

HSTC

Hồi sức tích cực

KS

Kháng sinh

KSDP

Kháng sinh dự phòng

KSĐ

Kháng sinh đồ

KHTH

Phòng kế hoạch tổng hợp

KSNK

Kiểm soát nhiễm khuẩn

MRSA

Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus
(Tụ cầu vàng kháng methicillin)

NB

Ngƣời bệnh

NCCLS

National committee for clinical laboratory standards
(Hội đồng Quốc gia về tiêu chuẩn hoá xét nghiệm lâm sàng Hoa Kỳ)

NKPBV

Nhiễm khuẩn phổi Bệnh viện

NKBV

Nhiễm khuẩn Bệnh viện

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NNV

Ngày nằm viện

NVYT

Nhânviên y tế

OR

Odds ratio (Tỷ xuất chênh)

PT

Phẫu thuật

PTGMHS

Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức

RT

Rửa tay

SENIC

Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control
(Nghiên cứu hậu quả của giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện)

TKHT

Thông khí hỗ trợ

TMTT

Tĩnh mạch trung tâm

TTXN

Thủ thuật xâm nhập

VK

Vi khuẩn

VRE

Vancomycin Resistant Enterococci
(Liên cầu đƣờng ruột kháng vancomycin)

VRSA

Vancomycin Resistant S. aureus
(Tụ cầu vàng kháng vancomycin)

VSBT

Vệ sinh bàn tay

VSV

Vi sinh vật


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ thƣờng gặp ở một
số phẫu thuật ...................................................................................................... 5
Bảng 1.2. Thang điểm ASA đánh giá tình trạng ngƣời bệnh ....................... 14
trƣớc phẫu thuật ............................................................................................... 14
Bảng 1.3. Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết ................................ 15
mổ theo Altermeier .......................................................................................... 15
Bảng 1.4. Tiêu chuẩn vi khuẩn cho không khí phòng mổ .............................. 17

Bảng 1.5. Những chất dinh dƣỡng cần thiết cho việc lành vết thƣơng ............... 28
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC ................... 41
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn vệ sinh nƣớc dùng cho sinh hoạt về mặt vi sinh vật của
Bộ Y tế Việt Nam ............................................................................................. 54
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi .............................. 63
Bảng 3.5. Đặc điểm về cận lâm sàng trƣớc phẫu thuật .................................... 66
Bảng 3.6. Đặc điểm về tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật ........................... 67
Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo nhóm tuổi, giới................. 68
Bảng 3.8. Tỷ lệ cấy khuẩn dƣơng tính ở các bệnh nhân có biểu hiện NKVM 68
Bảng 3.9. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và loại nhiễm khuẩn vết mổ ................. 69
Bảng 3.10. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo nhóm .............................. 70
cơ quan đƣợc phẫu thuật .................................................................................. 70
Bảng 3.11. Phân bố loại vi khuẩn theo nhóm cơ quan đƣợc phẫu thuật.......... 71
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc sử các loại kháng sinh để điều trị .............. 71


Bảng 3.13. Số lƣợng vi khuẩn trong mẫu cấy dịch vết mổ ................................. 72
Bảng 3.14. Thời gian sử dụng kháng sinh ở nhóm NKVM ............................. 72
Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng ............................. 73
trƣớc phẫu thuật................................................................................................ 73
Bảng 3.16. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với tuổi................................ 73
Bảng 3.17. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với giới................................ 74
Bảng 3.18. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với kết quả xét nghiệm máu . 74
Bảng 3.19. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với phân loại phẫu thuật
Altemeire .......................................................................................................... 75
Bảng 3.20. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với phân loại phẫu thuật
Altemeire của nhóm trƣớc can thiệp và sau can thiệp ..................................... 75
Bảng 3.21. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với kế hoạch phẫu thuật...... 76
Bảng 3.22. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với thời gian phẫu thuật ...... 76
Bảng 3.23. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với với bệnh kèm theo ........ 77

Bảng 3.24. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với thời gian........................ 77
nằm viện trƣớc mổ ........................................................................................... 77
Bảng 3.25. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với điểm ASA ..................... 78
Bảng 3.26. Đặc điểm kháng kháng sinh của E.coli ....................................... 78
Bảng 3.27. Đặc điểm kháng kháng sinh của Enterococus faecalis ............... 79
Bảng 3.28. Đặc điểm kháng kháng sinh của Aci. baumanbini ........................ 79
Bảng 3.29. Kết quả kiểm tra vô khuẩn không khí phòng mổ .......................... 80
Bảng 3.30. Kết quả phân lập vi khuẩn không khí phòng mổ ........................... 80
Bảng 3.31. Kết quả kiểm tra nƣớc rửa tay kíp mổ ........................................... 81


Bảng 3.32. Kết quả kiểm tra vô trùng tay kíp mổ ............................................ 81
Bảng 3.33. Kết quả kiểm tra vô khuẩn dụng cụ phẫu thuật kim loại............... 82
Bảng 3.34. Kết quả kiểm tra vô khuẩn đồ vải phẫu thuật ................................ 82
Bảng 3.35. Kết quả kiểm tra tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế khi
chăm sóc vết mổ ............................................................................................... 83
Bảng 3.36. Kết quả phân lập vi khuẩn trên bàn tay của nhân viên y tế khi ... 83
chăm sóc vết mổ .............................................................................................. 83
Bảng 3.37. So sánh nhóm tắm bằng xà phòng diệt khuẩn trƣớc mổ với nhóm
không áp dụng .................................................................................................. 84
Bảng 3.38. So sánh giữa hai nhóm không và có áp dụng các phƣơng pháp dự
phòng nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ .............................................................. 85
Bảng 3.39. So sánh hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn vết mổ giữa hai nhóm có áp
dụng các biện pháp can thiệp dự phòng trƣớc mổ và nhóm không áp dụng ......... 85
Bảng 3.40. Số ngày điều trị theo nhóm nhiễm khuẩn ...................................... 86
Bảng 4.1. Tiêu chuẩn phòng sạch cho các cơ sở sản xuất Dƣợc theo tiêu chuẩn
Châu Âu (EU GGMP -1997).......................................................................... 111


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ ................................................. 4
Hình 1.2. Liền nguyên phát. ............................................................................. 22
Hình 1.3. Liền bằng tổ chức hạt. ...................................................................... 22
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế giám sát nhiễm khuẩn vết mổ ................................... 40
Hình 2.2. Vết mổ tấy đỏ có mủ ........................................................................ 44
Hình 2.3. Vết mổ chƣa liền .............................................................................. 44
Hình 2.4. Sử dụng dung dịch chlohexidine tắm khô trƣớc phẫu thuật ............ 46
Hình 2.5. Bồn rửa tay ngoại khoa có hệ thống lọc khử khuẩn ....................... 47
Hình 2.6. Phòng mổ khép kín có hệ thống điều hòa không khí hai chiều . 48
Hình 2.7. Dung dịch sát khuẩn nhanh .............................................................. 50
Hình 2.8. Cắt chỉ tháo mủ, rửa sạch mủ, tổ chức hoại tử................................. 59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới ..................................... 63
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo bệnh phối hợp..................... 64


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong các loại nhiễm khuẩn
bệnh viện (NKBV) thƣờng gặp. Mặc dù đã có những cải tiến về phƣơng
pháp phẫu thuật cùng những hiểu biết về tác nhân gây bệnh và việc sử dụng
rộng rãi liệu pháp kháng sinh dự phòng. Tuy nhiên tình trạng nhiễm khuẩn
vết mổ vẫn liên tục xảy ra, làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh, tăng tỷ lệ tử
vong ở các bệnh nhân (BN) sau phẫu thuật. Ở Mỹ và một số nƣớc Tây Âu,
tỷ lệ NKVM trong khoảng từ 2% - 15%, tuỳ theo loại hình phẫu thuật;
NKVM chiếm 40% các trƣờng hợp NKBV. Các kết quả thống kê cho thấy

NKVM làm tăng gấp đôi chi phí điều trị, kéo dài thêm 7 - 19,5 ngày nằm
viện (NNV). Ở BN bị NKVM, nguy cơ tử vong cao gấp 2 lần và nguy cơ
phải tiếp tục theo dõi điều trị ngoại trú với NKVM tăng 60% so với BN
không bị NKVM. Tại Mỹ, tổng chi phí phát sinh hàng năm do NKVM từ 110 tỷ USD có khoảng 9.700 BN tử vong liên quan tới NKVM. Ngoài ra,
NKVM do vi khuẩn kháng thuốc, nguy cơ tử vong tăng 11 lần, thời gian
nằm viện tăng 13 ngày và chi phí điều trị tăng 41.000 USD [42].
Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp tại hầu hết
các bệnh viện ở những nƣớc đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách
thức trong nỗ lực nhằm làm giảm NKVM. Ở một số bệnh viện khu vực Châu
Á nhƣ Ấn Độ, Thái Lan, NKVM là một trong những loại NKBV phổ biến
chiếm 8,8% - 24% BN sau phẫu thuật [15], [26], [45], [92].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của BV Bạch Mai năm (2001) thống
kê cho thấy: NKVM tại khoa Ngoại chiếm tỷ lệ 6,8%. Thời gian nằm viện
ở những bệnh nhân này tăng gấp đôi so với những BN không NKVM. Chi
phí cho điều trị NKVM tăng 2,1 lần so với BN không NKVM [42]. Một
giám sát toàn quốc do Vụ điều trị - Bộ y tế thực hiện tại 12 bệnh viện năm
2001 cho thấy NKVM chiếm 17,6% tổng số các NKBV. Theo Nguyễn


2
Quốc Anh (2010), NKVM chiếm 5,5%. NKVM tác động đến chất lƣợng
điều trị, làm tăng số ngày nằm viện và chi phí điều trị.
Nhiễm khuẩn vết mổ là biến chứng thƣờng gặp và là vấn đề đƣợc quan
tâm hàng đầu tại mọi cơ sở y tế. Bên cạnh đặc điểm của bệnh, loại hình phẫu
thuật và cơ địa bệnh nhân các yếu tố từ bệnh viện cũng có liên quan nhƣ: cơ
sở vật chất, trang thiết bị, nhân viên y tế, môi trƣờng là nguyên nhân ảnh
hƣởng rất lớn đến tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ [43].
Nhiễm khuẩn vết mổ ảnh hƣởng nhiều đến tâm lý ngƣời bệnh, kéo dài
thời gian nằm viện gây ảnh hƣởng đến thu nhập của bệnh nhân, gia tăng viện
phí, khả năng hồi phục kém [41].

Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La đang trong thời kỳ sửa chữa, xây dựng
mới từng khu vực. Điều này làm cho môi trƣờng bệnh viện bị ảnh hƣởng, đặc
biệt là phòng mổ và các khoa ngoại, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.
Tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La luôn có số lƣợng
lớn bệnh nhân thuộc nhiều loại hình phẫu thuật: từ phẫu thuật sạch đến sạch
nhiễm hoặc nhiễm. Từ trƣớc đến nay, chƣa có đề tài nào nghiên cứu một cách
cơ bản, chi tiết về điều trị nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh
viện đa khoa tỉnh Sơn La.
Để đánh giá thực trạng NKVM, các yếu tố liên quan và kết quả điều trị
NKVM tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La từ đó đƣa ra khuyến cáo một số
biện pháp dự phòng và điều trị NKVM, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên
cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại
Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La”, nhằm ba mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Sơn La.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng.
3. Bước đầu đánh giá hiệu quả một số biện pháp dự phòng nhiễm
khuẩn vết mổ bụng.


3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ trong thời gian
từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho
tới môt năm sau mổ nếu có cấy ghép (bộ phận giả hoặc các mô cơ quan)
[100]. Theo CDC [101] định nghĩa NKVM dựa theo 3 tiêu chuẩn là:
1.1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông
Mô liên quan: da và mô dƣới da.

Dấu hiệu và triệu chứng:
+ Mủ chảy ra từ mép vết mổ.
+ Dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn: đau, sƣng, đỏ, nóng.
+ Cấy phân lập đƣợc vi khuẩn tại vết mổ
1.1.2. Nhiễm khuẩn sâu trong vết mổ
– Mô liên quan: mô mềm sâu trong vết mổ.
– Dấu hiệu và triệu chứng:
+ Mủ chảy ra từ sâu trong vết mổ nhƣng không từ cơ quan hay khoang
của cơ thể.
+ Vết mổ tự động vỡ ra hay do phẫu thuật viên mở ra khi ngƣời bệnh
có ít nhất các triệu chứng sau: sốt > 380C, đau tại chỗ vết mổ.
+ Cấy phân lập đƣợc vi khuẩn từ mủ vết mổ có áp-xe hay có bằng
chứng khác của nhiễm khuẩn.
1.1.3. Nhiễm khuẩn cơ quan hay khoang cơ thể
– Mô liên quan: bất kỳ tạng nào của thì giải phẫu đƣợc mở ra hay do
dùng tay trong giải phẫu.
– Dấu hiệu và triệu chứng:
+ Mủ chảy ra từ ống dẫn lƣu đặt trong khoang hay cơ quan cơ thể.


4
+ Áp-xe hay có bằng chứng khác của nhiễm khuẩn.
+ Cấy dich ống dẫn lƣu phân lập đƣợc vi khuẩn.

Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
* Nguồn: Marie C.R., Trish M.P. (2001)[113]

1.2. Sinh bệnh học và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ
1.2.1. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Các vi khuẩn

chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí
phẫu thuật. Loài vi khuẩn thƣờng gặp ở một số phẫu thuật đƣợc trình bày ở Bảng
1.1. [34].
Các vi khuẩn gây NKVM có xu hƣớng kháng kháng sinh ngày càng
tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng
thuốc nhƣ: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases
phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh ở các nƣớc đang phát triển có tỷ lệ
ngƣời bệnh sử dụng kháng sinh cao thƣờng có tỷ lệ vi khuẩn gram (-) đa
kháng thuốc cao nhƣ: E. coli, Pseudomonas sp, Aci. baumannii [55]. Ngoài
ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất
hiện các chủng nấm gây NKVM [5], [62], [64].


5
Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ thƣờng gặp ở
một số phẫu thuật
Loại phẫu thuật

Vi khuẩn thƣờng gặp

- Ghép bộ phận giả

- S. aureus, S. epidermidis

- Tim

- S. aureus, S. epidermids,

- Thần kinh

Streptococcus, Bacillus

- Mắt

- S. aureus; S. epidermids

- Chỉnh hình

- Bacillus anaerobes, Bacillus, Enterococci

- Phổi
- Mạch máu
- Cắt ruột thừa
- Đƣờng mật
- Đại trực tràng
- Dạ dày tá tràng

- S. aureus, Streptococci, Anaerobes

- Đầu mặt cổ
- Sản phụ khoa

- E. coli, Enterococci

- Tiết niệu

- Streptococci, Anaerobes

- Mở bụng thăm dò

- E. coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas spp.

- Vết thƣơng thấu bụng - B. fragilis và các vi khuẩn kỵ khí.
1.2.2. Tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền
Mọi vi sinh vật nhƣ vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng và nấm, đều có thể gây
nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên, vi khuẩn là nhóm căn nguyên phổ biến nhất. Hệ
vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ rất phong phú, đa dạng về chủng loại và có
tính đề kháng cao với các loại kháng sinh thông dụng [10].
Có 2 nguồn tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ gồm:
- Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Vi khuẩn nội sinh là vi khuẩn cƣ
trú trên cơ thể ngƣời khoẻ mạnh. Một số vi khuẩn trở thành tác nhân gây
bệnh khi hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy giảm. Một số vi khuẩn nội sinh


6
thƣờng gặp là cầu khuẩn Coagulase (-); Escherichia coli. Các vi khuẩn này
kháng lại nhiều loại kháng sinh, kể cả methicillin và quinolon [45]. Vi khuẩn
nội sinh là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thƣờng
trú có ngay trên cơ thể ngƣời bệnh. Các vi sinh vật này thƣờng cƣ trú ở tế
bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể nhƣ:
khoang miệng, đƣờng tiêu hóa, đƣờng tiết niệu - sinh dục, v.v.

Một số

ít trƣờng hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo
đƣờng máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân
gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trƣờng bệnh viện.
- - Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài
môi trƣờng xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm
sóc vết mổ. Thƣờng là những vi khuẩn có độc lực cao,nhiễm khuẩn vết mổ

Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thƣờng bắt nguồn từ:
+ Môi trƣờng khu phẫu thuật: Bề mặt phƣơng tiện, thiết bị, không khí
buồng phẫu thuật, nƣớc và phƣơng tiện rửa tay phẫu thuật, v.v.
+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm.
+ Nhân viên kíp phẫu thuật: Bàn tay, trên da, đƣờng hô hấp...
+ Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ
không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào
vết mổ theo đƣờng này thƣờng gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng.
Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời
gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây
NKVM là các vi sinh vật định cƣ trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức
vùng phẫu thuật hoặc từ môi trƣờng bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua
các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp
phẫu thuật.
Sauvi khuẩnnhiễm khuẩn vết mổ thƣờng gặp thƣờng tồn tại ngoài môi trƣờng
và xâm nhập vào cơ thể khi khám chữa bệnh, gây NK tản phát hoặc thành dịch.


7
* Cầu khuẩn Gram dƣơng: Thƣờng gặp là tụ cầu, liên cầu. Nhóm này có
thể gây nhiễm khuẩn tại nhiều vị trí khác nhau, có khả năng kháng lại nhiều
loại kháng sinh. Hầu hết các chủng tụ cầu vàng trong bệnh viện đều kháng
penicillin. nhiễm khuẩn vết mổvi khuẩnĐặc biệt gần đây xuất hiện ngày càng
nhiều vụ dịch do tụ cầu vàng đa kháng KS và kháng methicilin [10].
* Trực khuẩn Gram dƣơng: Hay gặp là Bacillus, Clostridium perfringens.
Nhóm vi khuẩn này có thể gây NK ở mắt, mô mềm, phổi, vết thƣơng dập nát,
dính nhiều đất cát [10]. Một nghiên cứu cho thấy sử dụng rộng rãi các
cephalosporins làm tăng các chủng liên cầu nhóm D đa kháng KS [10], [28].
* Vi khuẩn Gram âm: Thƣờng gặp là Pseudomonas aeruginosa,. vi
khuẩn đƣờng ruột: E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus,

Salmonella, Shigella. Những vi khuẩn này có thể gây bệnh tại nhiều vị trí
khác nhau trên cơ thể khi hàng rào bảo vệ cơ thể bị tổn thƣơng. Nhiễm khuẩn
bệnh viện do vi khuẩn Gram âm thƣờng nặng, khó điều trị do đều đề kháng với
các kháng sinh [10], [2.
Một số tác nhân khác
Ngoài những tác nhân đƣợc đề cập ở phân trên, một số tác nhân khác
cũng có thể gây nhiễm khuẩn vết mổ nhƣng tần suất thấp hơn: Nấm, ký sinh
trùng, đơn bào. Tỷ lệ nhiễm nấm vết mổ có xu hƣớng tăng trong những năm
gần đây, loài nấm thƣờng gặp:gồm: Candida spp và Aspergillus. Nhiễm
khuẩn do nấm thƣờng thấy ở bệnh nhân khoa Hồi sức cấp cứu nơi có nhiều
bệnh nhân nặng và suy giảm sức đề kháng [89]. Việc sử dụng thuốc nấm để
điều trị ngày càng nhiều, sẽ làm tăng chủng nấm kháng thuốc, đáng chú ý là
Candida spp kháng fluconazole.
1.2.3. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ
Có 4 nhóm yếu tố liên quan đến NKVM gồm: ngƣời bệnh, môi trƣờng,


8
phẫu thuật và tác nhân gây bệnh.
1.2.3.1. Yếu tố người bệnh
Những yếu tố ngƣời bệnh dƣới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM. Ngƣời
bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác
xa vị trí rạch da nhƣ ở phổi, ở tai mũi họng, đƣờng tiết niệu hay trên da.
- Ngƣời bệnh đa chấn thƣơng, vết thƣơng giập nát.
- Ngƣời bệnh tiểu đƣờng: Do lƣợng đƣờng cao trong máu tạo thuận lợi
để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
- Ngƣời nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và
thiểu dƣỡng tại chỗ.
- Ngƣời bệnh bị suy giảm miễn dịch, ngƣời bệnh đang sử dụng các
thuốc ức chế miễn dịch.

- Ngƣời bệnh béo phì hoặc suy dinh dƣỡng.
- Ngƣời bệnh nằm lâu trong bệnh viện trƣớc mổ làm tăng lƣợng vi sinh
vật định cƣ trên ngƣời bệnh.
- Tình trạng ngƣời bệnh trƣớc phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM
càng cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 3), ngƣời bệnh phẫu
thuật có điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5
điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [126].
1.2.3.2.Yếu tố môi trường
Những yếu tố môi trƣờng dƣới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM [34].
Khử khuẩn tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không
dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
- Chuẩn bị ngƣời bệnh trƣớc mổ không tốt: Không tắm bằng xà phòng
khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông
không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Thiết kế phòng mổ không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.


9
- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nƣớc
vệ sinh tay ngoại khoa và bề mặt thiết bị, môi trƣờng buồng phẫu thuật bị ô
nhiễm hoặc không đƣợc kiểm soát chất lƣợng định kỳ.
- Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lƣợng tiệt khuẩn, khử
khuẩn hoặc lƣu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng
lƣợng vi sinh vật ô nhiễm.
1.2.3.3. Yếu tố phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ
NKVM càng cao.
- Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy
cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác.

- Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thƣơng, bầm giập nhiều mô
tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn làm tăng nguy cơ
mắc NKVM.
1.2.3.4. Yếu tố về tác nhân gây bệnh
Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng
cao xảy ra ở ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy
cơ mắc NKVM trên bệnh nhân càng lớn. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các
kháng sinh phổ rộng ở ngƣời bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng
tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [34].
1.3. Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ
1.3.1 Nguyên tắc chung
Các cơ sở khám chữa bệnh khi tiếp nhận và điều trị ngƣời bệnh ngoại
khoa cần đảm bảo các nguyên tắc phòng ngừa và kiểm soát NKVM sau:
- Mọi NVYT, ngƣời bệnh và ngƣời nhà của ngƣời bệnh phải tuân thủ quy
định và quy trình phòng ngừa và kiểm soát NKVM trƣớc, trong và sau phẫu thuật.


10
- Sử dụng KSDP phù hợp với tác nhân gây bệnh, đúng liều lƣợng, thời
điểm và đƣờng dùng.
- Thƣờng xuyên và định kỳ giám sát phát hiện NKVM ở ngƣời bệnh đƣợc
phẫu thuật, giám sát tuân thủ thực hành phòng ngừa và kiểm soát NKVM ở
NVYT và thông tin kịp thời các kết quả giám sát cho các đối tƣợng liên quan.
- Luôn có sẵn các điều kiện, phƣơng tiện, thiết bị, vật tƣ tiêu hao và hóa
chất thiết yếu cho thực hành vô khuẩn trong chăm sóc và điều trị ngƣời bệnh
ngoại khoa [15].
1.3.2 Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát
1.3.2.1. Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật
- Xét nghiệm định lƣợng glucose máu trƣớc mọi phẫu thuật. Duy trì
lƣợng glucose máu ở ngƣỡng sinh lý (6 mmol/L) trong suốt thời gian phẫu

thuật cho tới 48 giờ sau phẫu thuật.
- Xét nghiệm định lƣợng albumin huyết thanh cho mọi ngƣời bệnh
đƣợc mổ phiên. Những ngƣời bệnh đƣợc mổ phiên suy dinh dƣỡng nặng
cần xem xét trì hoãn phẫu thuật và cần bồi dƣỡng nâng cao thể trạng.
- Phát hiện và điều trị mọi ổ nhiễm khuẩn ở ngoài vị trí phẫu thuật hoặc ổ
nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trƣớc mổ đối với các phẫu thuật có chuẩn bị.
- Rút ngắn thời gian nằm viện trƣớc mổ đối với các phẫu thuật có
chuẩn bị.
- Ngƣời bệnh đƣợc mổ phiên phải đƣợc tắm bằng dung dịch xà phòng
khử khuẩn chứa iodine hoặc chlorhexidine vào tối trƣớc ngày phẫu thuật
và/hoặc vào sáng ngày phẫu thuật. [15], [81] .
- Không loại bỏ lông trƣớc phẫu thuật trừ ngƣời bệnh có lông tại vị trí rạch
da gây ảnh hƣởng tới các thao tác trong quá trình phẫu thuật. Với những ngƣời
bệnh có chỉ định loại bỏ lông, cần loại bỏ lông tại khu phẫu thuật, do NVYT
thực hiện trong vòng 1 giờ trƣớc phẫu thuật. Sử dụng kéo cắt hoặc máy cạo râu
để loại bỏ lông, không sử dụng dao cạo [15], [81].


11
1.3.2.2. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
- Sử dụng KSDP với các phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm. KSDP cần
dùng liều ngắn ngày ngay trƣớc phẫu thuật nhằm diệt các vi khuẩn xâm nhập
vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật [81].
- Để đạt hiệu quả phòng ngừa cao, sử dụng KSDP cần xem xét các yếu
tố nhƣ [19]:
+ Lựa chọn loại kháng sinh nhạy cảm với các tác nhân gây NKVM
thƣờng gặp nhất tại bệnh viện và đối với loại phẫu thuật đƣợc thực hiện.
+ Tiêm KSDP trong vòng 30 phút trƣớc rạch da. Không tiêm kháng
sinh sớm hơn 1 giờ trƣớc khi rạch da. Đối với ngƣời bệnh đang điều trị kháng
sinh, vào ngày phẫu thuật cần điều chỉnh thời điểm đƣa kháng sinh vào cơ thể

sao cho gần cuộc mổ nhất có thể.
+ Duy trì nồng độ diệt khuẩn trong huyết thanh và ở mô/tổ chức trong
suốt cuộc mổ cho đến vài giờ sau khi kết thúc cuộc mổ. Với hầu hết các phẫu
thuật chỉ nên sử dụng 1 liều KSDP. Có thể cân nhắc tiêm thêm 1 liều KSDP
trong các trƣờng hợp: (1) Phẫu thuật kéo dài > 4 giờ; (2) Phẫu thuật mất máu
nhiều; (3) Phẫu thuật ở ngƣời bệnh béo phì. Với phẫu thuật đại, trực tràng
ngoài mũi tiêm tĩnh mạch trên, ngƣời bệnh cần đƣợc rửa ruột và uống kháng
sinh không hấp thụ qua đƣờng ruột (nhóm metronidazol) vào ngày trƣớc phẫu
thuật và ngày phẫu thuật.
1.3.2.3. Các biện pháp phòng ngừa trong phẫu thuật
- Cửa buồng phẫu thuật phải luôn đóng kín trong suốt thời gian
phẫu thuật trừ khi phải vận chuyển thiết bị, dụng cụ hoặc khi ra vào.
- Hạn chế số lƣợt NVYT vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật
và buồng phẫu thuật.
- Mọi NVYT khi vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật phải mang
đầy đủ, đúng quy trình các phƣơng tiện phòng hộ trong phẫu thuật: (1) Quần
áo dành riêng cho khu phẫu thuật; (2) Mũ chùm kín tóc sử dụng một lần; (3)