Khảo sát đặc điểm z score của mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương với biến chứng gẫy xương, làm gia tăng tỷ lệ tử vong,
giảm chất lượng cuộc sống, là một trong những vấn đề y tế đang được quan
tâm toàn cầu. Có khoảng 200 triệu phụ nữ trên toàn thế giới, hơn 75 triệu
người ở châu Âu, Mỹ và Nhật Bản bị loãng xương . Tại Việt Nam, ước tính
có khoảng 2,5 triệu người bị loãng xương và trên 150000 trường hợp bị gãy
xương do loãng xương . Hiện nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương
sớm nhất trên lâm sàng vẫn dựa vào chỉ số T score của mật độ xương đo bằng
phương pháp DXA (Dual energy X-ray absorptionmetry) với T score thấp
hơn hoặc bằng -2,5 . Việc chẩn đoán loãng xương không quá khó khăn nhưng
để chẩn đoán nguyên nhân loãng xương trong trường hợp nghi ngờ loãng
xương thứ phát thì phức tạp và tốn kém. Việc này không chỉ cần hỏi bệnh,
thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng mà còn cần các xét cận lâm sàng theo định
hướng nguyên nhân. Vì vậy, trên thực hành lâm sàng, việc tìm ra một chỉ số
xét nghiệm có giá trị “báo động” một tình trạng mất xương cần tìm nguyên
nhân là rất cần thiết và quan trọng.
Từ những năm 2000, Z score ngày càng được chú ý khi phân tích kết quả
đo mật độ xương. Z score là độ lệch chuẩn giữa mật độ xương của 1 đối
tượng và mật độ xương trung bình của quần thể cùng giới cùng lứa tuổi . Z
score càng thấp thì điều đó nói lên đối tượng có chu chuyển xương nhanh, có
yếu tố nào đó gây mất xương nhanh hơn những đối tượng khác cùng chịu tác
động của tuổi tác và giới như nhau. Đó như một chỉ số báo động nguyên nhân
mất xương thứ phát. Theo Duetschmann và cộng sự (2002), có mối tương
quan nghịch biến giữa tổng số yếu tố nguy cơ gấy mất xương thứ phát với số
điểm Z score, tức là số yếu tố gây mất xương thứ phát càng nhiều thì điểm Z
score càng thấp . Năm 2008, tác giả Swaminathan nhận thấy ngưỡng Z score


2

dưới -1,0 có thể dự báo bệnh nhân có nguyên nhân gây mất xương thứ phát
với độ nhạy là 87,5% và giá trị dự báo dương tính là 29,2% .
Trong thực hành lâm sàng, các nguyên nhân mất xương thứ phát rất đa
dạng và phức tạp, tuy nhiên viêm khớp dạng thấp là bệnh lý gây mất xương
thứ phát khá thường gặp. Ở nước ta, tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh viêm khớp
dạng thấp khoảng 0,5% dân số và chiếm tới 20% tổng số bệnh nhân bị bệnh
xương khớp nằm điều trị nội trú tại các bệnh viện, bệnh thường gặp ở nữ
nhiều gấp 4 đến 5 lần so với nam giới . Do đây là bệnh lý khớp viêm, diễn
biến mãn tính kéo dài, tiến triển nặng dần làm giảm chức năng vận động, bên
cạnh đó, người bệnh còn điều trị bằng corticoid kéo dài nên ảnh hưởng rất
nhiều đến mật độ xương. Trên thế giới, các nghiên cứu của Heidari năm 2005
và Haugeberg năm 2000 đều nói lên chỉ số Z score thấp hơn ở bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp chứng tỏ có sự mất xương nhanh ở các bệnh nhân này .
Haugeberg và cộng sự cũng chỉ ra tuổi cao, BMI thấp, tình trạng sử dụng
corticoid ở bệnh nhân VKDT làm tăng sự mất xương ở cả CSTL và CXĐ .
Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để tìm hiểu
đặc điểm của Z score trong của mật độ xương và những yếu tố ảnh hưởng đến
Z score ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Khảo sát đặc điểm Z score của mật độ xương ở bệnh nhân nữ
viêm khớp dạng thấp” với hai mục tiêu chính như sau:
1.

Đặc điểm chỉ số Z score của mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm

2.

khớp dạng thấp.
Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với chỉ số Z score ở bệnh nhân nữ viêm
khớp dạng thấp.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm về cấu trúc và sinh lý của xương:
1.1.1. Đặc điểm về cấu trúc của xương :
a. Cấu trúc đại thể :
- Phần ngoài: (vỏ xương, xương đặc) chiếm 80% khung xương , 20% diện tích
xương, khoảng 3% xương đặc được làm mới hàng năm: chức năng chính là bảo vệ.
- Phần trong: (xương bè, xương xốp) chiếm 20% khối lượng, 80% diện tích
xương và khoảng 25% được tạo mới hằng năm: chức năng chính là tham gia vào
quá trình chuyển hóa.
b. Cấu trúc vi thể:
Gồm các tế bào và chất cơ bản (Bone matrix).
- Chất cơ bản của xương:
+ Khung Protein: 95% là sợi collagen typ I và 5% protein không collagen tạo
thành chất khuôn xương.
+ Muối khoáng: chủ yếu là calci và phospho dạng tinh thể Hydroxyapatit gắn
song song vào các sợi collagen của khung protein.
- Các loại tế bào tạo xương :
+ Tiền tạo cốt bào (Pre-osteoblasts): có mặt ở bề mặt xương đang hình thành,
nó có khả năng tự làm mới và có thể chuyển thành tạo cốt bào trên bề mặt xương.
+ Tế bào tạo xương (Osteoblast- Tạo cốt bào): biệt hóa từ các tiền tạo cốt bào,
tập trung từng đám dọc theo bề mặt xương ở những nơi xương đang hình thành, có
vai trò chính trong điều chỉnh chu chuyển xương, sinh tổng hợp chất nền và quá
trình khoáng hóa.
+Tế bào xương (Osteocyte) là các nguyên bào xương đã ngừng tổng hợp
khuôn và gắn chặt vào khuôn xương đã calci hóa, chúng nằm trong ổ khuyết xương

và hoạt động như những bộ phận nhân cảm để cảm nhận và khởi động quá trình tái
tạo xương.


4

+ Tế bào hủy xương (Osteoclasts-Hủy cốt bào): chức năng là hủy xương và giải
phóng các sản phẩm chuyển hóa vào dịch ngoại bào, có thể thấy ở những vị trí đang
hủy xương chúng gắn chặt vào bề mặt xương đã được calci hóa và tạo ra một ổ khuyết
(Howship) do hoạt động hủy xương tạo thành.
1.1.2. Sự tái tạo của mô xương và các yếu tố ảnh hưởng đến chu chuyển xương
a. Sự tái tạo mô xương:
- Bộ xương liên tục được sửa chữa và tự làm mới thông qua quá trình tái tạo
xương. Quá trình này tuần tự theo 4 bước: khởi động, phân hủy, tạm ngừng và tạo
xương :
- Trong giai đoạn khởi động: các dòng tế bào tạo xương tương tác với các tế
bào tạo máu sản sinh ra các tế bào hủy xương. Bắt đầu bằng việc kích thích các tế
bào xương từ những vi tổn thương của mô xương. Các tế bào này tiết ra các chất
hóa học được dẫn truyền tới tế bào liên kết và tế bào liên kết phô diễn yếu tố
RANKL trên bề mặt kích hoạt sự tạo thành tế bào hủy xương từ tế bào tạo máu.
- Đến giai đoạn phân hủy: các tế bào hủy xương đục bỏ những xương bị tổn
hại hay xương cũ bằng cách phân hủy các chất khoáng và để lại những lỗ hổng trên
bề mặt xương.
- Sau đó là giai đoạn ngắn tạm nghỉ để các đại thực bào thu dọn những mảnh
xương vụn. Các tế bào tạo xương xuất hiện và sửa chữa những xương tổn hại bằng
xương mới. Trong quá trình này một số các tế bào tạo xương còn lưu lại trong mô
xương và được chuyển hóa thành các tế bào xương thực sự. Khi xương mới được
khoáng hóa quá trình tái tạo xương được hoàn tất. Một chu kỳ tái tạo xương kéo dài
từ 6-9 tháng .
- Ở độ tuổi đang phát triển do tác dụng của các yếu tố tăng trưởng, quá trình xây

dựng xương diễn ra mạnh hơn giúp bộ xương phát triển để đạt khối lượng đỉnh. Ở
người trưởng thành quá trình hủy xương và tạo xương diễn ra cân bằng [15]. Sau khi
đạt khối lượng tối đa, xương bắt đầu suy giảm với mức độ khác nhau theo độ tuổi.


5

b. Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa xương:
Estrogen và testosteron là hai hormon đóng vai trò quan trọng trong quá trình
tạo xương .
- Estrogen: hormone sinh dục nữ tăng hoạt động của tạo cốt bào (vì có thụ thể
với estrogen), tăng vận chuyển calci vào xương, tăng phát triển sụn liên hợp và
tăng chuyển sụn thành xương [8], kích thích sản sinh calcitonin, calcitriol, ức chế
bài tiết PTH ảnh hưởng đến các yếu tố tăng trưởng tại chỗ của xương interleukin-1,
interleukin-6, prostaglandin E2. Nó làm giảm lượng tế bào và hoạt động của tế bào
hủy xương.
- Testosteron kích thích tăng trưởng cơ và tác động tích cực đến quá trình tạo
xương, nó còn kích thích sản sinh ra estrogen trong quá trình tác động đến xương và
cơ .
Ngoài ra còn rất nhiều các yếu tố toàn thân và nội tại khác tham gia vào cơ chế
tạo xương, hủy xương và chuyển hóa xương :
* Các Polypeptid hormon
- Parathiroid hormon (PTH): tăng giải phóng calci từ xương vào máu do tác
dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương
- Calcitonin: do tế bào cạnh nang tuyến của tuyến giáp tiết ra có tác dụng ức
chế hủy cốt bào làm giảm vận chuyển calci vào máu.
- Insulin: của tuyến tụy kích thích tổng hợp chất nền xương do tác dụng lên tạo
cốt bào, rất cần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển bình thường của xương.
- Hormon tăng trưởng (Growth hormone - GH) của tuyến yên có tác dụng kích
thích mô sụn và xương phát triển, kích thích tạo xương.

* Các steroid hormone:
- Calcitriol (1, 25 Dihydroxy vitamin D3) có tác dụng tăng quá trình hấp thu Ca+2
ở ruột và xương, cần thiết cho sự trưởng thành, calci hóa bình thường của xương.
Ngoài ra còn tác dụng kích thích hủy xương và ức chế tổng hợp collagen xương.
- Glucocorticoid: của vỏ thượng thận, có tác dụng với chuyển hóa và chất
khoáng của xương làm giảm khối lượng xương.
- Các thyroid hormon: Hormon tuyến giáp có vai trò chuyển mô sụn thành mô
xương, kích thích hủy xương
* Các yếu tố điều chỉnh tại chỗ:
- Yếu tố tăng trưởng giống insulin duy trì khuôn xương và khối lượng xương.
Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (TGF-β) tăng số lượng tạo cốt bào, giảm hủy


6

xương. Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi làm lành tổ chức xương và yếu tố tăng
trưởng bắt nguồn từ tiểu cầu (FDGF) làm lành tổ chức xương.
- Các Cytokin: các interleukin, các yếu tố hoại tử u, prostaglandin E 2 kích
thích sự tiêu xương và tái tạo tế bào xương.
* Các yếu tố khác: men phosphatase acid kháng tartrate (TRAP), yếu tố nhân
Kappa B (RANK), Interferon vừa kích thích vừa ức chế hoạt động tế bào xương
1.1.3. Những marker phản ánh chu chuyển xương:
a. Những Marker của hoạt động tạo xương
- Phosphastase kiềm: Alkaline phosphatase (AP) - Yếu tố đồng dạng xương
đánh giá sự tạo xương
- Osteocalcin: phản ánh tốc độ tạo xương và sự khoáng hóa - là xét nghiệm
đặc hiệu thăm dò hoạt động tạo xương [8]
b. Những Marker của hoạt động hủy xương:
- Hydroxyproline (OHP) - Sản phẩm phân hủy Collagen xương đào thải qua
nước tiểu, xét nghiệm tỷ lệ OHP/Creatinin niệu khi đói đánh giá sự hủy xương trên

lâm sàng [17]
- Phosphatase acid kháng Tartrate trong máu (TRAP): TRAP xuất hiện khi
có sự giáng hóa chất khuôn xương
- Pyridinoline nước tiểu - phản ánh sự hủy xương
1.1.4. Khối lượng xương đỉnh và các yếu tố ảnh hưởng :
Tình trạng loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố: khối lượng xương
đỉnh và sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh.
a. Khối lượng xương đỉnh:
Là khối lượng xương đạt được tại thời điểm trưởng thành 20-30 tuổi, đây chính là
ngân hàng dự trữ xương của cơ thể khi về già. Khối lượng xương đỉnh càng cao thì
nguy cơ loãng xương khi có tuổi càng thấp. Khối lượng xương đỉnh được quyết
định bởi các yếu tố sau:
Genetic
Dinh dưỡng

Khối lượng xương đỉnh

Các hormon


7

Lối sống
Sơ đồ 1.1. Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh
Nguồn Manolagas S.C (1995)
b. Những yếu tố nguy cơ gây loãng xương sau khi cơ thể đạt khối lượng
xương đỉnh :
Các yếu tố được nêu sau đây không có yếu tố nào là nguyên nhân đặc biệt gây
loãng xương mà mỗi yếu tố đều có một phần vai trò trong việc làm cho xương
mỏng và xốp dần, tất cả đều có nguy cơ làm giảm mật độ xương, một cá thể hội tụ

nhiều các yếu tố nguy cơ thì nguy cơ loãng xương cao hơn những cá thể không có
hay có ít yếu tố nguy cơ.
- Yếu tố chủng tộc: người da đen ít bị loãng xương hơn người da trắng và
người Châu Á
- Yếu tố di truyền và gia đình: tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ gây loãng
xương, những người có mẹ đẻ bị gẫy xương thường có nguy cơ gẫy lún đốt sống do
loãng xương hơn những người có mẹ đẻ không bị gẫy xương do loãng xương
- Giới: phụ nữ có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới vì khối lượng xương
của họ thấp hơn và có một quá trình mất xương nhanh do sự suy giảm chức năng
buồng trứng sau mãn kinh .
- Tuổi già: tuổi càng cao mật độ xương càng giảm do chức năng của tạo cốt
bào suy giảm làm mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương. Thêm vào đó là sự
giảm hấp thu calci ở ruột, và giảm tái hấp thu calci ở ống thận .
- Tuổi mãn kinh: những phụ nữ mãn kinh sớm một cách tự nhiên hay do cắt bỏ
buồng trứng có nguy cơ loãng xương sớm hơn do thiếu hụt hormon oestrogen .
- Yếu tố hormon: giảm oestrogen trong thời gian tăng trưởng và sau mãn kinh
đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của loãng xương sau mãn kinh.
Giảm androgen, tăng tiết hormon cận giáp trạng, tăng tiết corticoid của vỏ thượng
thận cũng có thể dẫn tới loãng xương.
- Yếu tố dinh dưỡng: Chế độ ăn không đầy đủ calci và vitamin D khi tuổi già
làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương ở người cao tuổi.


8

- Cân nặng: người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn, tần xuất gẫy cổ
xương đùi và xẹp đốt sống cao hơn
- Chiều cao: tầm vóc nhỏ dễ bị loãng xương hơn do có khối lượng xương
thấp hơn. Vũ Thị Thanh Thủy (1996), Trần Thị Tô Châu (2002) thấy rằng chiều cao
dưới 145cm là yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương .

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): có ảnh hưởng đến mật độ xương, BMI ≥ 25 như là
yếu tố bảo vệ với mật độ xương, BMI <22 lại tăng nguy cơ loãng xương; Đặng
Hồng Hoa (2008) cũng kết luận có mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể với tình
trạng loãng xương.
- Vận động: tập thể dục thường xuyên làm giảm bớt nguy cơ loãng xương và
làm chậm quá trình mất xương ở người có tuổi, đồng thời làm cho cơ chắc khỏe và
giảm nguy cơ ngã, vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng
xương, giảm vận động sẽ gây mất xương nhanh.
- Hút thuốc lá : làm tăng mất xương, ở những người có hút thuốc lá mật độ
xương thấp hơn những người chưa từng hút thuốc lá.
- Thói quen uống rượu và cafe: làm giảm hấp thu calci và các chất khoáng ở
ruột, các độc chất sinh ra trong quá trình chuyển hóa làm ngăn cản sự hoạt động của
tạo cốt bào.
- Loãng xương do thuốc: sử dụng corticoid kéo dài làm tăng nguy cơ loãng
xương và gãy xương.
- Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: cường giáp, cường cận giáp,
Cushing, đái tháo đường, sau cắt dạ dày, ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, suy thận, xơ
gan, suy giáp, viêm khớp mạn tính...
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của loãng xương :
Xương bình thường
Loãng xương
Hình 1.1 Xương bình thường và loãng xương
Nguồn: Nicholas Pocock (2013)


9

Loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình tạo xương và hủy
xương: trong đó mức độ hủy xương tăng hơn mức độ tạo xương. Sự mất cân đối
dẫn đến việc cơ thể mất xương tăng dần, khiến lực của xương suy giảm và làm tăng

nguy cơ gãy xương.
Đó là khi các tế bào hủy xương tạo ra những lỗ phân hủy sâu, hoặc khi các tế
bào tạo xương không có khả năng lấp vào những lỗ hổng do các tế bào hủy xương
để lại. Quá trình được lặp đi lặp lại trong nhiều năm, lâu dần làm xương yếu và dễ
gẫy, đặc biệt ở những người cao tuổi. Với bề mặt rộng và nằm sát với những tế bào
tủy có tham gia vào chu chuyển xương nên sự mất xương ở xương xốp thường xảy
ra sớm và trên diện rộng hơn xương vỏ vì vậy rối loạn tái tạo biểu hiện ở xương xốp
sớm hơn. Sau thời kì mãn kinh vài năm ở nữ và sau độ tuổi 60 ở nam các tế bào hủy
xương năng động hơn các tế bào tạo xương, dẫn tới tình trạng suy giảm mật độ
xương, loãng xương và gia tăng nguy cơ gãy xương ở người cao tuổi.
Khi sinh thiết xương của một người bình thường và một người bị loãng xương
người ta thấy rằng: xương của người bình thường có những thanh xương liên kết
nhau thành những “ma trận” và ở xương của người bị loãng xương hay có mật độ
xương bị suy giảm thì phần lớn những “ma trận” này bị mất đi hay bị phân hủy
(hình 1.1).


10

Sơ đồ 1.2 Cơ chế loãng xương
Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011)
1.1.6. Định nghĩa, chẩn đoán và phân loại loãng xương
a. Định nghĩa :
- Năm 1991 WHO định nghĩa: Loãng xương là một bệnh lý của xương, đặc
trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo hư biến cấu trúc của xương làm cho
xương giòn và trở nên dễ gẫy.
- Năm 2001- Viện Y tế Hoa Kì chủ trì hội nghị chuyên đề về loãng xương đã
đi đến một định nghĩa mới về loãng xương: Loãng xương được đặc trưng bởi sự
thay đổi sức mạnh của xương. Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và
chất lượng của xương.

- Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu
chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của
xương. Tuy nhiên các thông số để đánh giá chất lượng xương hiện đang được nghiên
cứu để tìm ra các chỉ số có thể ứng dụng trên lâm sàng, hiện nay mật độ xương vẫn là
tiêu chuẩn vàng để đánh giá sớm nhất tình trạng loãng xương trên lâm sàng.
b. Chẩn đoán:
Từ năm 2002 các hội nghị quốc tế về loãng xương đã thống nhất quan điểm chỉ
có đo mật độ xương bằng máy sử dụng tia X năng lượng kép được gọi là DEXA (Dualenergy X-Ray absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng
xương của WHO dựa vào BMD (Bone Mineral Density) tính theo T-score.
• Định nghĩa T score :
Các nhà nghiên cứu đã tìm cách chuẩn hóa MĐX bằng chỉ số T hay còn gọi là
“T score” nhằm mục đích chẩn đoán loãng xương hay thiểu xương.
T score là chỉ số so sánh MĐX hiện tại của đối tượng với MĐX lúc 20 – 30
tuổi, lứa tuổi đạt MĐX đỉnh. Trên thực tế đó là độ lệch chuẩn của MĐX hiện tại so
với MĐX đỉnh ở lứa tuổi 20-30 (SD hay standard deviations). T score được ước
tính theo công thức sau đây:
T score =

iMDX - mMĐX
SD


11

Trong đó, iMĐX là mật độ xương của đối tượng I, mMĐX là mật độ xương
trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 (peak bone mineral density) và SD là
độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình của quần thể ở lứa tuổi 20-30.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán Loãng xương :
Dựa vào kết quả T score WHO đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương như sau:
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương do WHO đề nghị

Tiêu chuẩn T score
Chẩn đoán
T score > -1
Bình thường – Normal
T score trong khoảng -2,5 đến -1,0
Thiểu xương – Osteopenia
T score thấp hơn hoặc bằng -2,5
Loãng xương – Osteoporosis
T score thấp hơn hoặc bằng -2,5 + tiền sử Loãng xương nghiêm trọng – Severe
gãy xương gần đây

osteoporosis

Tiêu chuẩn của WHO ban đầu chỉ ứng dụng cho phụ nữ sau mãn kinh. Tuy
nhiên gần đây qua nhiều nghiên cứu, các chuyên gia đề nghị ứng dụng tiêu chuẩn
này cho chẩn đoán loãng xương ở nam giới sau 50 tuổi, với điều kiện mật độ xương
đỉnh của nam giới cần được khảo sát kỹ lưỡng hơn.
c. Phân loại loãng xương :
Loãng xương chia 2 loại: loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát.
- Loãng xương nguyên phát: (chiếm khoảng 80%) là loại loãng xương xuất
hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi và/hoặc
tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Loãng xương nguyên phát được chia thành 2 typ:
+ Loãng xương sau mãn kinh - typ 1: nguyên nhân chủ yếu do thiếu hụt
estrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải calci qua nước tiểu. Thường gặp
ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-15 năm. Tổn
thương chủ yếu là sự mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng sự gẫy lún các
đốt sống hoặc gẫy đầu dưới xương quay.
+ Loãng xương tuổi già - typ 2: xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi, đây là
hậu quả của sự mất xương trong nhiều năm, liên quan đến hai tếu tố: giảm hấp thu

12

calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây cường cận giáp thứ phát làm tăng bài
tiết calci qua nước tiểu. Tổn thương cả ở phần xương xốp và xương vỏ, thường biểu
hiện bằng gẫy cổ xương đùi
- Loãng xương thứ phát: là loãng xương tìm thấy nguyên nhân do 1 số bệnh
hoặc thuốc gây nên
+ Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyến sinh dục,
cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng.
+ Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnh gan
mãn, kém hấp thu..
+ Bệnh khớp: các bệnh lý khớp viêm mạn tính
+ Bệnh ung thư: kahler, ung thư di căn.
+ Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, hội chứng marfan
+ Sử dụng corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh, hay nằm bất
động lâu ngày...

1.2. Viêm khớp dạng thấp và ảnh hưởng của viêm khớp dạng thấp đến
mật độ xương:
1.2.1. Viêm khớp dạng thấp :
a. Cơ chế bệnh sinh:
Cơ chế bệnh sinh của VKDT còn chưa rõ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu
cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò cơ bản
trong bệnh viêm khớp dạng thấp.


13

Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh trong viêm khớp dạng thấp

Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát
một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò
then chốt. Các tế bào lymphoT, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung
nhiều ở khớp bị ảnh hưởng và phóng ra các cytokin: IL-1, IL-4, IL-10, TNF-α.
Vai trò của các cytokine này là tác động lên các tế bào khác, trong đó
có 3 loại tế bào chủ yếu là lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch
máu mành hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokine trên, các tế bào
lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các
immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp
và gây tổn thương khớp. Tế bào lympho B là tế bào chính sản xuất ra yếu tố
dạng thấp đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh. Các
cytokine cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra ác cytokine khác gây kích
thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm


14

lấn vào sụn tạo thành màng hoạt dịch máu. Hậu quả của các quá trình này là
hình thành màng máu, hủy hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng
dẫn đến xơ hóa, biến dạng khớp.
b. Chẩn đoán:
*Chẩn đoán xác định bệnh VKDT:
Tiêu chuẩn ACR 1987 vẫn được áp dụng chủ yếu trong chẩn đoán bệnh
VKDT trên lâm sàng. Bao gồm 7 yếu tố như sau:
1. Cứng khớp buổi sang kéo dài trên 1 giờ
2. Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3
trong số 14 nhóm khớp sau (tính hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp
bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp
bàn ngón chân.
3. Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một trong số các khớp cổ tay,

khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
4. Viêm khớp đối xứng
5. Hạt dưới da
6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
7. Dấu hiệu X quang điển hình của viêm khớp dạng thấp: hình bào mòn, hình
hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.
Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 yếu tố và thời gian diễn biến bệnh ≥ 6 tuần.
Hiện nay, để chẩn đoán sớm VKDT trước khi có tổn thương xương trên
X quang, các nhà lâm sàng áp dụng tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 gồm:
Bệnh nhân có ít nhất một khớp được xác định viêm trên lâm sàng và
viêm màng hoạt dịch không do các bệnh lý khác

Điểm

1. Số khớp viêm
1 khớp lớn

0


15

2-10 khớp lớn

1

1-3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)

2

4-10 khớp nhỏ(có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)

3

>10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ)

5

2. Huyết thanh: ít nhất phải có 1 xét nghiệm
RF và anti CCP âm tính

0

RF và anti CCP dương tính thấp (1-3 lần chỉ số bình thường)

2

RF và anti CCP dương tính cao (> 3 lần bình thường)

3

3. Chỉ số viêm giai đoạn cấp: ít nhất có một xét nghiệm
CRP bình thường hoặc tốc độ máu lắng bình thường

0

CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng

1

4. Thời gian hiện diện các triệu chứng
Dưới 6 tuần

0

Trên hoặc bằng 6 tuần

1
Chẩn đoán xác định khi có 6/10 điểm

* Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh:
- Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28-Diseaes
activity score). Trước năm 1995 người ta thường áp dụng công thức DAS cổ
điển gồm 3 hoặc 4 biến (số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu,
điểm VAS). Trong đó đếm số khớp sưng, đau trên tổng số 44 khớp chi trên và
chi dưới. Nhờ nghiên cứu của Prevoo và cộng sự, từ năm 1995 người ta đã sử
dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay cho 44 khớp trước kia.


16

Việc sử dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh là phương pháp
đơn giản, dễ thực hiện và đáng tin cậy.
- Điểm mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28
Công thức DAS 28 sử dụng protein C phản ứng (DAS 28-CRP)
DAS 28 – CRP= 0,56*√(Số khớp đau) + 0,28*√(Số khớp sưng) +
0.36*Ln(CRP+1)*1,1 + 1,15
Trong đó: CRP: protein C phản ứng
DAS 28 < 2,6

: Bệnh không hoạt động

2,6≤ DAS 28 < 3,2 : Hoạt động bệnh mức độ nhẹ
3,2≤ DAS28 ≤ 5,1

: Hoạt động bệnh mức độ trung bình

DAS 28 > 5,1

: Bệnh hoạt động mạnh

c. Điều trị:
* Mục đích điều trị:
- Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp.
- Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các
triệu chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường.
- Tránh các biến chứng của bệnh và các thuốc điều trị.
* Các phương pháp điều trị
- Điều trị không dùng thuốc: giáo dục sức khỏe, chế độ tập luyện, dinh
dưỡng, vận động liệu pháp, vật lý trị liệu. Y học cổ truyền và nước suối khoáng.
- Điều trị triệu chứng: các thuốc chống viêm steroid hoặc không
steroid, các thuốc giảm đau (chỉ định theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y
tế thế giới).
- Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp khớp có thể thay đổi bệnh


17

(DMARDs: Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs), đơn độc hoặc phối hợp:
methotrexat, cloroquin, Salazopyrin....

- Các phương pháp điều trị mới theo cơ chế bệnh sinh bằng các chế
phẩm sinh học: ức chế tế bào B, ức chế tế bào T, ức chế các cytokin (ức chế
IL-6, ức chế yếu tố hoại tử u TNFα ).
- Điều trị ngoại khoa: nội soi khớp can thiệp, cắt bỏ màng hoạt dịch
khớp, thay khớp nhân tạo...
1.2.2. Ảnh hưởng của viêm khớp dạng thấp lên mật độ xương :
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương ở bệnh nhân mắc bệnh
VKDT như: bệnh nhân nữ ở tuổi trung niên, sự thay đổi nội tiết liên quan đến
tình trạng mãn kinh, ảnh hưởng của các yếu tố gây viêm, sự giảm hoạt động do
tình trạng bệnh, do sử dụng thuốc điều trị (đặc biệt là glucocorticoids), tình trạng
dinh dưỡng và sự giảm trọng lượng cơ thể do bệnh.

Hình 1.3: Cơ chế mất xương trong viêm khớp dạng thấp
Người ta cho rằng mất xương trong bệnh VKDT là do tăng nồng độ của


18

các chất gây viêm (pro- inflammatory cytokines) dẫn đến tăng quá trình hủy
xương. Những nghiên cứu gần đây cho thấy, giảm mật độ xương ở bệnh nhân
VKDT có liên quan đến sự ra tăng nồng độ của các chất chuyển hóa xương như:
PICP (procollagen type I C- terminal propeptide), PINP (procollagen type I Nterminal propeptide) là những yếu tố phản ánh sự tạo xương và TICP
(procollagen type I C- terminal telopeptide) là yếu tố phản ánh sự hủy xương.
Một số nghiên cứu gần đây đã nói đến vai trò của các tự kháng thể
trong cơ chế gây mất xương ở bệnh nhân VKDT. Trong đó phải kể đến vai trò
của tự kháng thể kháng citrulinate (ACPA) mà đại diện là anti - CCP, sự mất
xương ở những đối tượng có ACPA dương tính xảy ra trước khi các triệu
chứng lâm sàng của VKDT xuất hiện .
Sử dụng thuốc điều trị ( Glucocorticoid ) kéo dài có tác động trực tiếp
hoặc gián tiếp lên quá trình chuyển hóa của xương . Một vài yếu tố ảnh hưởng

có tính độc lập, một số yếu tố khác có tác động hợp lực:
Tình trạng mất xương do Glucocorticoid có thể xảy ra ngay từ vài tuần
đầu sử dụng thuốc, là nguyên nhân hàng đầu gây loãng xương thứ phát. Sự
tác động của glucocorticoid trong loãng xương được thấy rõ thông qua ức chế
tạo cốt bào và kích thích hủy cốt bào .
- Tác động lên các yếu tố tại chỗ, thông qua:
+ Ức chế tạo cốt bào: thông qua ức chế sự biệt hóa cốt bào; điều chỉnh
sự sao chép các gen chịu tránh nhiệm tổng hợp khuôn xương tạo nên bởi tạo
cốt bào như collagen typ 1 và osteocalcin; tác động lên sự tổng hợp và sự hoạt
động của những yếu tố tại chỗ mà có tác động lên tạo cốt bào, như các cytokins
(IL1, IL6), GF, IGF kết nối protein (IGFBP -3, -4,5); tăng quá trình chết theo
chương trình của tạo cốt bào, làm ngắn đời sống của tạo cốt bào và cốt bào.


19

+ Tăng hoạt động của hủy cốt bào: do làm tăng thời gian tồn tại của
hủy cốt bao; tăng HCB bằng cách ức chế tổng hợp osteoprotegerin, biệt hóa
HCB; kích thích sinh RANK .
- Tác động lên các yếu tố hệ thống thông qua:
+ Tăng PTH thứ phát do gây tình trạng thăng bằng calci âm tính.
+ Giảm sự hấp thu calci ở ruột, tăng đào thải calci qua đường niệu
+ Ức chế sự sản sinh IGF1.
+ Giảm testosterone ở nam giới, ức chế hormon sinh dục.
- Yếu tố cơ học: sự giảm hoạt động do tình trạng bệnh, làm giảm sự kích thích
cơ dẫn tới mất xương nhanh hoặc bất động kéo dài trên 6 tháng.
1.3. Đặc điểm của Z score và ứng dụng trong lâm sàng:
1.3.1 Kỹ thuật đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ tia X năng
lượng kép (DXA)
a. Nguyên lý đo mật độ xương bằng DXA:

Sử dụng nguồn tia X phát năng lượng kép, với 2 đỉnh năng lượng riêng
biệt có thể tách phần hấp thu bởi mô mềm và phần hấp thu bởi mô xương. Ưu
điểm là độ chính xác cao, với thời gian thăm dò ngắn, ngoài CSTL và CXĐ
còn có thể đo tại các vị trí ngoại vi toàn cơ thể.
b. Các bước tiến hành:
- Chuẩn bị phương tiện máy móc: Kiểm tra nguồn điện, bật công tắc máy.
- Chuẩn lại máy: Tiến hành vào các buổi sáng hàng ngày.
- Chuẩn bị đối tượng đo: Đối tượng đo được hướng dẫn tỉ mỉ các bước đo, cách
thức tiến hành đo, có làm mẫu trước khi đo để giúp đối tượng làm đúng kỹ thuật.
- Kỹ thuật đo: Do bác sĩ chuyên khoa đảm nhiệm.
Bệnh nhân nằm trên bàn, dịch chuyển máy đến vị trí cần đo và máy tự
động chọn các thông số đo như liều lượng, tốc độ đo, tất cả được thể hiện trên
màn hình điều khiển. Kỹ thuật viên điều khiển máy để thực hiện phép đo.


20

Hình 1.4. Đo MĐX tại cổ xương đùi

Hình1.5. Đo MĐX tại cột sống thắt lưng

c.

V

ị

trí đo mật độ xương:
- Tại cột sống thắt lưng: Đo ở vùng L1, L2, L3, L4.
- Tại cổ xương đùi: Đo ở vùng cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và tam giác

Ward
1.3.2. Định nghĩa và đặc điểm Z score :
Trong kết quả đo mật độ xương, ngoài T score các chuyên gia còn tính
toán chỉ số Z hay còn gọi là Z score. Định nghĩa chỉ số Z là độ lệch chuẩn
giữa MĐX hiện tại của đối tượng với MĐX của những người cùng tuổi trong
một quần thể
Z score =

iMDX - tMĐX
SD

Trong đó, iMĐX là mật độ xương của đối tượng I, tMĐX là mật độ
xương trung bình của quần thể có cùng độ tuổi với đối tượng, và SD là độ
lệch chuẩn của MĐX trung bình của quần thể có cùng độ tuổi với đối tượng.
Khi chỉ số Z score thấp, nghĩa là đối tượng bị mất xương nhanh hơn
quần thể cùng giới và cùng lứa tuổi, điều đó chứng tỏ ở đối tượng có Z score
thấp có thể có thêm nguyên nhân gây mất xương thứ phát nào khác ngoài tuổi
và mãn kinh. Ví dụ chỉ số Z score bằng -2,0 thì đó là dấu hiệu cho thấy đối
tượng có MĐX thấp hơn 2 SD so với những người cùng độ tuổi, và cần phải
được tìm nguyên nhân thứ phát gây mất xương nhanh ở đối tượng, đặc biệt ở


21

những phụ nữ chưa mãn kinh hoặc nam giới thấp hơn 50 tuổi. Trên thế giới
đã có rất nhiều nghiên cứu về đặc điểm Z score của mật độ xương và các
marker chu chuyển xương ở nhiều đối tượng loãng xương thứ phát khác nhau
như xơ gan, viêm gan virus, suy thận mạn có lọc máu chu kỳ hoặc lọc màng
bụng... Các nghiên cứu đều chỉ ra chỉ số Z score giảm đồng thời với sự gia
tăng các marker chu chuyển xương, đặc biệt là marker hủy xương như CTX,

pyridinoline niệu…, chứng tỏ có sự hủy xương nhanh và nhiều hơn bình
thường. Điều đó có ý nghĩa lớn trong thực hành lâm sàng của các bác sỹ, với
một đối tượng khỏe mạnh bình thường thậm chí chưa có loãng xương nhưng
có chỉ số Z score thấp thì phải đi tìm nguyên nhân mất xương thứ phát. Ngược
lại, với những bệnh nhân đã xác định bệnh lý gây mất xương thứ phát mà có
chỉ số Z score thấp thì phải tìm yếu tố gây mất xương nhanh hơn để kịp thời
điều chỉnh trong qua trình điều trị cho bệnh nhân.
Ngoài ra, Z score còn được sử dụng ở trẻ em để đánh giá tình trạng
tăng trưởng của xương trong thời kỳ dậy thì.
1.3.3. Một số nghiên cứu về ứng dụng của Z score và đặc điểm của Z score
ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp:
Năm 2002, tác giả HA Deutschmann và cộng sự đã tiến hành nghiên
cứu trên 377 bệnh nhân loãng xương chẩn đoán theo tiêu chuẩn T score dưới
-2,5 hoặc có gãy đốt sống không do chấn thương. Kết quả nghiên cứu cho
thấy có 241 bệnh nhân có ít nhất một nguyên nhân loãng xương thứ phát, gồm
179 bệnh nhân nữ và 62 bệnh nhân nam. Nguyên nhân thứ phát thường thấy
nhất là rối loạn hấp thu lactose (chiếm 18,6% ở nữ và 21,7% ở nam) và tăng
calci niệu (7,7% ở nữ, 20,7% ở nam). Tác giả đã chứng minh rằng có mối liên
quan nghịch biến giữa tổng số yếu tố nguy cơ gây loãng xương thứ phát và
giá trị chỉ số Z score ở cả nam và nữ, nghĩa là tổng số yếu tố gây loãng xương


22

thứ phát càng lớn thì giá trị Z score càng thấp với hệ số tương quan r = -0,43
ở nữ (p < 0,001) và -0,28 ở nam (p < 0,05) .
Năm 2008, tác giả K Swaminathan và cộng sự đã thực hiện một nghiên
cứu hồi cứu cắt ngang trên 136 bệnh nhân bị loãng xương trong 4 năm từ
1998 đến 2002 tại Anh đế tìm hiểu liệu Z score có hữu ích trong việc dự báo
nguyên nhân loãng xương thứ phát. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 55 phụ

nữ có nguyên nhân loãng xương thứ phát trong số 117 bệnh nhân nữ bị loãng
xương. Nghiên cứu cũng đưa ra điểm cut-off Z score bằng -1,0 có thể xác
định được 21 trong số 24 bệnh nhân nữ bị loãng xương thứ phát, có độ nhạy
là 87,5% với giá trị dự báo dương tính là 29,2%. Còn với cut-off tại -2,0 thì
độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc xác định loãng xương thứ phát lần lượt là
66,7% và 58,1% .
Tháng 3/2012 tác giả Chee Kwang Yung và cộng sự đã nghiên cứu 332
bệnh nhân loãng xương ở khu vực Đông Nam Á. Nghiên cứu cũng đưa ra tỷ
lệ có nguyên nhân loãng xương thứ phát ở cả hai giới là 47,6%, trong đó tỷ lệ
này ở nữ là 44,4% và 62,5% ở nam. Cũng tương tự như nghiên cứu của K
Swaminathan và cộng sự, tác giả Chee Kwang Yung cũng lấy điểm cut-off
của Z score bằng -1,0 thì có thể xác định được 66 trong tổng số 92 bệnh nhân
nữ bị loãng xương thứ phát, có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 71,7% và
37,8%, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính lần lượt là 44,0%
và 66,2% .
Năm 2005, tác giả B. Heidari và cộng sự đã nghiên cứu mật độ xương ở
88 bệnh nhân VKDT so với 112 đối tượng thuộc nhóm chứng cũng đưa ra kết
luận rằng, trung bình mật độ xương và chỉ số Z score ở nhóm VKDT thấp hơn
nhóm chứng. Kết quả nghiên cứu của tác giả cũng chỉ ra rằng sau 10 năm bị
bệnh mật độ xương ở CXĐ và CSTL đều giảm tương ứng 10,9% và 10,4% .


23

Năm 2000, tác giả Haugeberg và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 394
bệnh nhân VKDT. Kết quả nghiên cứu của tác giả đưa ra tỷ lệ bệnh nhân
VKDT có chỉ số Z score tại CXĐ ≤ -1 cao nhất ở nhóm bệnh nhân hiện đang
sử dụng corticoid và có thời gian mắc bệnh trên 20 năm có ý nghĩa thống kê
với p < 0,001. Khi phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương ở bệnh
nhân VKDT bằng mô hình hồi quy đa biến tuyến tính, tác giả đưa ra những yếu

tố ảnh hưởng thật sự đến mật độ xương ở bệnh nhân VKDT bao gồm: tuổi cao,
cân nặng thấp, tình trạng sử dụng corticoid và thang điểm M-HAQ cao .
Cũng tiếp nối hướng nghiên cứu trên, tác giả MC Lodder năm 2004 đã
nghiên cứu trên 373 bệnh nhân VKDT, đưa ra tỷ lệ bệnh nhân VKDT có Z
score ≤ -1 ở CXĐ và CSTL tương ứng là 18,9% và 20,7%. Kết quả nghiên
cứu của tác giả cũng chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương trên
bệnh nhân VKDT là tuổi cao, giới nam, BMI thấp .


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu và lựa chọn bệnh nhân đến khám và điều trị
tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2012 đến hết tháng
9/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
* Nhóm VKDT
- Nữ giới được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ACR
1987 hoặc EULAR 2010
- Đo mật độ xương bằng phương pháp DXA
- Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu (phỏng vấn, thăm khám lâm
sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng)
* Nhóm chứng:
- Nữ giới, không có nguyên nhân LX thứ phát nào được phát hiện
- Đo mật độ xương bằng phương pháp DXA
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
* Nhóm VKDT:

- Có nguyên nhân loãng xương thứ phát khác ngoài VKDT.
- Không đo mật độ xương bằng phương pháp DXA
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
* Nhóm chứng:
- Có nguyên nhân loãng xương thứ phát được phát hiện.
- Không đo mật độ xương bằng phương pháp DXA
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát: mô tả cắt ngang, tiến cứu có đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu


25

Cỡ mẫu được tính theo cách tính cỡ mẫu cho nghiên cứu có sử dụng phương
pháp hồi quy đa biến: n ≥ 104 + m
Trong đó m là số yếu tố nguy cơ độc lập trong nghiên cứu.
Cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là 110 đối tượng cho mỗi nhóm viêm khớp
dạng thấp và nhóm chứng.
2.2.3. Phân tích và xử lý số liệu
- Nhập số liệu, phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0
- Sử dụng thuật toán thống kê y học:
+ Khi bình phương để so sánh hai tỷ lệ
+ So sánh hai trung bình
+ Mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến và đa biến tìm ra mối tương
quan giữa yếu tố phụ thuộc và các yếu tố nguy cơ.
2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu
a. Phỏng vấn YTNC và thăm khám lâm sàng:
Các đối tượng thuộc nhóm nghiên cứu và nhóm chứng được phỏng vấn

trực tiếp các YTNC và thăm khám lâm sàng, thu thập thông tin theo mẫu bệnh
án thống nhất (phụ lục 1). Các đối tượng có bệnh lý là nguyên nhân loãng
xương thứ phát ngoài VKDT được loại khỏi nghiên cứu.

b. Tiến hành đo mật độ xương
- Tất cả các đối tượng đã được phỏng vấn và thăm khám lâm sàng được
chỉ định đo mật độ xương bằng phương pháp DXA.