Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 ở bệnh nhân ngoại trú tại trung tâm y tế quận Nam Từ Liêm, Hà Nội

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MỸ HẠNH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ
TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
QUẬN NAM TỪ LIÊM, HÀ NỘI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MỸ HẠNH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ
TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
QUẬN NAM TỪ LIÊM, HÀ NỘI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới GS.TS. Hoàng Thị
Kim Huyền – nguyên giảng viên giảng dạy tại bộ môn Dược lâm sàng –
trường Đại học Dược Hà Nội, người đã trực tiếp chỉ bảo, hướng dẫn tôi
trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Do bản thân không
làm công tác nghiên cứu khoa học nhiều nên tôi còn rất nhiều bỡ ngỡ, chính
sự động viên và chỉ bảo tận tình của cô đã giúp tôi có thể hoàn thành luận
văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ThS.BS. Nguyễn Thị Thu Trang
– Giám đốc Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm, người đã động viên, tạo điều
kiện giúp tôi thuận lợi trong quá trình thu thập số liệu cũng như hoàn thành
luận văn.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến BSCK1. Vũ Thị Nguyệt – trưởng
Phòng khám đa khoa Cầu Diễn – Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm, đã giúp
đỡ tôi nhiệt tình trong quá trình thu thập số liệu cũng như cho tôi nhiều lời
khuyên bổ ích.
Bên cạnh đó, tôi cũng không quên sự quan tâm, chỉ bảo tận tình và

giúp đỡ của các thầy, cô giáo giảng dạy tại bộ môn Dược lâm sàng, trường
Đại học Dược Hà Nội.
Cuối cùng, luận văn của tôi sẽ không thể hoàn thành tốt nếu không có
sự tạo điều kiện của gia đình, cũng như sự quan tâm, động viên, giúp đỡ của
bạn bè, đồng nghiệp giúp tôi vững vàng hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 06 tháng 01 năm 2016\
Học viên

Nguyễn Thị Mỹ Hạnh


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 3
1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 .................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................... 3
1.1.2. Phân loại ............................................................................................. 3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ................................................................................. 4

1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đƣờng .................................. 5
1.1.5. Các biến chứng của đái tháo đƣờng .................................................... 7
1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 .............................................. 9
1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị ........................................................... 9
1.2.2. Phƣơng pháp điều trị ......................................................................... 11
1.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ................................. 13
1.3.1. Sulfonylurea ..................................................................................... 14
1.3.2. Các biguanid ...................................................................................... 16
1.3.3. Các chất ức chế alpha – glucosidase ................................................. 17
1.3.4. Meglitinides ....................................................................................... 18
1.3.5. Thiazolidinedion (Glitazone) ............................................................ 19
1.3.6. Gliptin................................................................................................ 19
1.3.7. Insulin ................................................................................................ 20
1.3.8. Pramlintide ........................................................................................ 23
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 24
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 24


2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 24
2.2.1. Phƣơng pháp lấy mẫu ........................................................................ 24
2.2.2. Nội dung nghiên cứu ......................................................................... 24
2.2.3. Các bƣớc thu thập số liệu .................................................................. 25
2.2.4. Các chỉ tiêu đánh giá ......................................................................... 26
2.2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu ................................................................ 28
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 29
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN
CỨU ............................................................................................................ 29
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính .......................................... 29

3.1.2. Tiền sử dùng thuốc điều trị ĐTĐ ...................................................... 30
3.1.3. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .. 30
3.1.4. Chỉ số glucose máu lúc đói tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (To) ... 31
3.1.5. Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu bệnh nhân đƣợc chỉ định tại
thời điểm To ................................................................................................ 32
3.2. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI
THÁO ĐƢỜNG .......................................................................................... 33
3.2.1. Các thuốc điều trị ĐTĐ gặp trong mẫu nghiên cứu .......................... 33
3.2.2. Các phác đồ điều trị gặp trong mẫu nghiên cứu ............................... 34
3.2.3. Phân tích việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm To ................. 35
3.2.4. Phân tích liều dùng, cách dùng thuốc ............................................... 38
3.2.5.. Phân tích tính tiếp nối trong điều trị ................................................ 39
3.2.6. Phân tích sử dụng metformin căn cứ vào chức năng thận của bệnh
nhân. ............................................................................................................ 45
3.2.7. Phân tích tƣơng tác thuốc gặp trong đơn. ......................................... 46
3.2.8. Ghi nhận các tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị .......... 47
3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA VIỆC DÙNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 TRÊN BN SAU 3 THÁNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI
TRÚ ............................................................................................................. 48


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 50

4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN
CỨU ............................................................................................................ 50
4.1.1. Về phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính .................................... 50
4.1.2. Về tiền sử dùng thuốc điều trị đái tháo đƣờng .................................. 50
4.1.3. Về đặc điểm bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên
cứu ............................................................................................................... 51
4.1.4. Về chỉ số glucose máu lúc đói tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu ..... 52
4.1.5. Về các chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu bệnh nhân đƣợc chỉ định
tại thời điểm To ........................................................................................... 52
4.2. VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO
ĐƢỜNG ...................................................................................................... 54
4.2.1. Các thuốc điều trị ĐTĐ gặp trong mẫu nghiên cứu .......................... 54
4.2.2. Các phác đồ điều trị gặp trong mẫu nghiên cứu ............................... 56
4.2.3. Phân tích việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm To ................. 57
4.2.4. Phân tích liều dùng, cách dùng thuốc ............................................... 60
4.2.5. Phân tích tính tiếp nối trong điều trị. ................................................ 61
4.2.6. Phân tích sử dụng metformin căn cứ vào chức năng thận của bệnh
nhân. ............................................................................................................ 62
4.2.7. Phân tích tƣơng tác thuốc gặp trong đơn (điều trị bệnh mắc kèm). .. 63
4.2.8. Phân tích các tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị .......... 64
4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA VIỆC DÙNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 TRÊN BN SAU 3 THÁNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI
TRÚ ............................................................................................................. 65
KẾT LUẬN ................................................................................................. 67
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADA

American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa
Kỳ)

ALAT

Alanin Amino Transferase

ASAT

Aspartat Amino Transferase

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

EASD

European Association for the Study of Diabetes (Hiệp hội nghiên
cứu Đái tháo đƣờng Châu Âu)

FPG

Fast plasma glucose (đƣờng huyết lúc đói)

GLP-1

Glucagon – like peptid 1

HbA1c

Glycosylated Haemoglobin

HDL-C

High Density Lipoprotein Cholesterol

IDF

International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo đƣờng quốc
tế)

LDL-C

Low Density Lipoprotein Cholesterol

n

Số bệnh nhân

NICE

National Institute for Health and Care excellence (Viện y tế và
Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh)

THA

Tăng huyết áp

To

Thời điểm bắt đầu nghiên cứu

T1

Thời điểm sau 1 tháng điều trị tính từ thời điểm To

T2

Thời điểm sau 2 tháng điều trị tính từ thời điểm To

T3

Thời điểm sau 3 tháng điều trị tính từ thời điểm To

RLLPM

Rối loạn lipid máu

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ typ 1 và typ 2 theo IDF (2005) ............................ 4
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Quyết định số
3879/QĐ-BYT ............................................................................................ 10
Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 của ADA và IDF........................... 10
Bảng 1.4. Phân loại insulin theo thời gian tác dụng ................................... 22
Bảng 2.1. Liên quan giữa glucose huyết tƣơng trung bình và HbA1c ....... 26
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI áp dụng
cho ngƣời trƣởng thành Châu Á – IDF (2005) ........................................... 27
Bảng 2.3. Chỉ tiêu đánh giá kết quả xét nghiệm chức năng gan, thận ........ 27
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân trong mẫu theo tuổi ..................................... 29
Bảng 3.2. Bệnh lý mắc kèm trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ........................... 31
Bảng 3.3. Phân loại chỉ số glucose máu lúc đói của bệnh nhân ................ 31
Bảng 3.4. Các XN sinh hóa BN đƣợc chỉ định tại thời điểm To ................. 32
Bảng 3.5. Các thuốc sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .......... 33
Bảng 3.6. Các phác đồ đƣợc chỉ định cho bệnh nhân tại thời điểm To ....... 34
Bảng 3.7. Lựa chọn phác đồ đơn metformin tại thời điểm To .................... 35
Bảng 3.8. Lựa chọn phác đồ đơn gliclazid tại thời điểm To ....................... 36

Bảng 3.9. Lựa chọn phác đồ đôi tại thời điểm To ....................................... 37
Bảng 3.10. Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị ĐTĐ .......................... 38
Bảng 3.11. Tỷ lệ sử dụng các phác đồ từng tháng trong mẫu nghiên
cứu ............................................................................................................... 39
Bảng 3.12. Phân loại mức FPG của BN tại thời điểm To............................ 40
Bảng 3.13. Phân loại BN không/có thay đổi phác đồ, liều dùng sau
1 tháng ......................................................................................................... 41
Bảng 3.14. Sự thay đổi phác đồ, liều dùng sau 1 tháng điều trị theo FPG,
chức năng gan, thận ..................................................................................... 42
Bảng 3.15. Phân loại BN không/có thay đổi phác đồ, liều dùng sau


2 tháng ......................................................................................................... 43
Bảng 3.16. Sự thay đổi phác đồ, liều dùng sau 2 tháng điều trị theo FPG,
chức năng gan, thận ..................................................................................... 44
Bảng 3.17. Phân loại BN dùng metformin đƣợc đánh giá chức năng
thận .............................................................................................................. 45
Bảng 3.18. Phân loại BN không đƣợc đánh giá chức năng thận lần nào
theo số tháng dùng metformin của BN ....................................................... 46
Bảng 3.19. Các tƣơng tác gặp trong mẫu nghiên cứu ................................. 47
Bảng 3.20. Các tác dụng không mong muốn gặp trong mẫu nghiên cứu ... 47
Bảng 3.21. Phân loại chỉ số FPG của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị ........ 48
Bảng 3.22. Phân loại chỉ số huyết áp, lipid máu của BN sau 3 tháng điều
trị ................................................................................................................. 49


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu

lieu mien
mien phi
phi

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân trong mẫu theo giới tính .............................. 29
Hình 3.2. Tiền sử dùng thuốc điều trị ĐTĐ của bệnh nhân ........................ 30


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính có liên
quan đến sự tăng glucose máu. Hiện nay đái tháo đường đang là vấn đề xã hội
mang tính toàn cầu, là bệnh không lây phát triển nhanh nhất thế giới, là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 hoặc thứ 5 ở các nước phát triển [19]. Theo
thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), số người mắc bệnh đái tháo đường
trên toàn cầu đang tăng nhanh, năm 2000 có khoảng 177 triệu người, năm 2012
con số này đã tăng gần gấp đôi với 371 triệu người mắc bệnh và số tiền chi trả
lên tới hơn 471 tỷ USD [25],[30]. Theo Hội liên hiệp đái tháo đường thế giới,
năm 2011 toàn thế giới có 366 triệu người mắc đái tháo đường và 280 triệu
người bị tiền đái tháo đường; dự tính tới năm 2030 sẽ lên tới 552 triệu người
mắc đái tháo đường và 398 triệu người bị tiền đái tháo đường. Trong đó, 90% là
người bệnh mắc đái tháo đường typ 2. Theo cảnh báo của Quỹ đái tháo đường
thế giới (WDF), sự gia tăng bệnh đái tháo đường ở các nước phát triển là 42%
nhưng ở các nước đang phát triển lại lên tới 170% nơi mà có sự thay đổi nhanh
về kinh tế, lối sống và tốc độ đô thị hoá…
Việt Nam là nước đang phát triển cũng không nằm ngoài quy luật trên. Theo
nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, năm 2002 cả nước chỉ có
khoảng 2,7% dân số mắc bệnh đái tháo đường nhưng đến năm 2012 điều tra tại
6 vùng trên cả nước tỷ lệ này đã tăng lên gần 5,7%; đối với tỷ lệ tiền đái tháo
đường cũng có sự gia tăng từ 7,7% (năm 2002) lên tới 12,8% (năm 2012). Cuộc

điều tra đã chỉ ra một thực trạng đáng quan tâm là tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo
đường trong cộng đồng không được phát hiện là 63,6% trong khi tỷ lệ này
chung trên thế giới là 50%. Thống kê cũng cho thấy nhóm tuổi từ 45 – 64 tuổi
đuợc xem là nhóm đối tượng có tỷ lệ mắc đái tháo đường cao nhất; nhóm tuổi
mắc đái tháo đường đang có xu hướng trẻ hoá theo thời gian; hiện bệnh tăng
nhanh không chỉ ở thành phố và các khu công nghiệp mà còn cả ở khu vực trung
du, miền núi.
Đái tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất trên tổng số bệnh nhân ĐTĐ. Hơn
nữa quá trình điều trị ĐTĐ typ 2 là một quá trình lâu dài, cần kết hợp nhiều yếu
tố bao gồm điều chỉnh chế độ ăn uống, vận động thể lực, sử dụng thuốc. Vì vậy,
ĐTĐ typ 2 được quan tâm rất nhiều và đã có nhiều hướng dẫn điều trị chuẩn
được đưa ra dựa trên những kết quả nghiên cứu lâm sàng thế giới. Năm 2014,
Bộ Y tế Việt Nam đã ra Quyết định số 3879/QĐ-BYT về “Hướng dẫn chẩn đoán

1


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa” - Quyết định ban hành ngày 30/9/2014
trong đó có đề cập đến đái tháo đường (Chương 4). Tuy nhiên việc áp dụng
hướng dẫn này cùng các hướng dẫn điều trị chuẩn trên thế giới như thế nào để
đạt hiệu quả điều trị cao tại Việt Nam vẫn chưa được nghiên cứu một cách đầy
đủ.

Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm là một đơn vị cơ sở tuyến 3 trực thuộc
Sở Y tế Hà Nội nằm trên địa bàn quận Nam Từ Liêm, nơi có tốc độ đô thị hóa
nhanh, dân di cư đông. Hiện tại, Trung tâm Y tế đang quản lý 01 phòng khám đa
khoa và 10 trạm y tế. Bên cạnh chức năng dự phòng là chính thì các đơn vị này
còn đảm nhiệm công tác khám bệnh, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu cho
người dân trong quận. Phòng khám đa khoa Cầu Diễn thuộc Trung tâm hiện
đang quản lý, theo dõi, điều trị cho một số bệnh nhân ĐTĐ, chủ yếu là ĐTĐ typ
2. Tuy nhiên, việc phân tích, đánh giá một cách có hệ thống tình hình sử dụng
thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm vẫn chưa được
thực hiện. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích tình
hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đƣờng typ 2 ở bệnh nhân ngoại trú tại
Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm, Hà Nội” với 3 mục tiêu:
1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh
nhân ngoại trú tại Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm.
2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại
trú tại Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm.
3. Đánh giá kết quả điều trị của việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh
nhân sau 3 tháng điều trị ngoại trú.

2


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: tăng
glucose máu, kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbohydrat, lipid và
protein, bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt,
thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch” [5].
1.1.2. Phân loại

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa” (Bộ Y
tế), ĐTĐ chia thành 4 loại tương tự như phân loại theo Hiệp hội Đái tháo đường
Hoa Kỳ (ADA), cụ thể như sau [23]:
- Đái tháo đường typ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): Tế bào β của đảo tụy bị
hủy hoại không thể sản xuất insulin thường dẫn tới thiếu insulin tuyệt đối. Gồm:
+ ĐTĐ typ 1 qua trung gian miễn dịch
+ ĐTĐ typ 1 không qua trung gian miễn dịch (ĐTĐ vô căn)
- Đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): Là kết quả của sự
giảm bài tiết insulin tương đối của tiểu đảo tụy phối hợp với hiện tượng kháng
insulin ở mô.
- Đái tháo đường thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát
hiện lần đầu tiên trong thai kỳ. Áp dụng với mọi mức độ rối loạn của dung nạp
glucose, đường huyết tiếp tục tăng sau khi sinh và không loại trừ trường hợp
bệnh nhân đã có ĐTĐ từ trước khi có thai nhưng chưa được chẩn đoán.
- Các typ đặc hiệu khác
+ Giảm chức năng tế bào β hoặc giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết
gen.
+ Bệnh lý của tụy ngoại tiết, tụy nội tiết.
+ Bệnh lý tăng glucose huyết do thuốc (corticoid, hormon tuyến giáp,
thiazid...) hoặc hóa chất.
+ Bệnh nhiễm khuẩn.
+ Các thể ĐTĐ qua trung gian miễn dịch không phổ biến.
+ Một số bệnh gen cũng có thể gây ra ĐTĐ.

3


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai

tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ typ 1 và typ 2 theo IDF (2005) [9]
Đặc điểm
Khởi phát

ĐTĐ typ 1
Rầm rộ, đủ các triệu chứng

Biểu hiện lâm
sàng

- Sút cân nhanh chóng
- Đái nhiều
- Uống nhiều

Nhiễm ceton
C - peptid
Kháng thể

Dương tính
Thấp/Mất
- Kháng thể kháng tiểu đảo
Langerhans (+)
- Kháng thể kháng glutamic
acid decarboxylase (+)
Bắt buộc dùng insulin

Điều trị

Kèm bệnh tự miễn Có
khác

ĐTĐ typ 2
Chậm, thường không rõ triệu
chứng
- Thể trạng béo
- Tiền sử gia đình có người
mắc ĐTĐ typ 2
- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ
mắc cao
- Chứng tiêu gai đen
- Hội chứng buồng trứng đa
nang
Thường không có
Bình thường hoặc tăng
- Kháng thể kháng tiểu đảo
Langerhans (-)
- Kháng thể kháng glutamic
acid decarboxylase (-)
Thay đổi lối sống, dùng
thuốc ĐTĐ uống hoặc
insulin
Không

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Tế bào β nằm ở giữa đảo tụy, bài tiết insulin. Insulin là hormon duy nhất của

cơ thể có tác dụng hạ đường máu.
Hậu quả của việc thiếu insulin:
- Tế bào thiếu glucose để oxy hóa cho năng lượng, phải sử dụng năng lượng
từ oxy hóa lipid, protid. Lúc này acid béo là nguồn năng lượng chính của tế bào.
Các mẩu Acetyl – CoA được tạo nên từ vòng β – oxy hóa acid béo không được
oxy hóa hoàn toàn sẽ tạo thành các thể cetonic. Khi các thể cetonic tăng cao sẽ
gây tình trạng toan máu, bệnh nhân khó thở nhanh và sâu (thở kiểu Kusmaul),
có thể dẫn tới hôn mê.
- Do rối loạn chuyển hóa lipid cũng như rối loạn chuyển hóa chất nói chung
dẫn đến phát triển vữa xơ động mạch, rối loạn chức năng mạch máu như rối loạn
vi mạch, rối loạn kết tập tiểu cầu, tăng sinh gốc tự do… dẫn đến nhiều biến

4


chứng nguy hiểm mà các cơ quan chịu ảnh hưởng lớn nhất là bệnh lý cầu thận,
võng mạc, thần kinh…[11].
* Cơ chế bệnh sinh đái tháo đƣờng typ 2
Bình thường insulin có vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hằng định của
glucose huyết. Ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 có hiện tượng rối loạn tiết insulin
đồng thời với đề kháng inssulin [18].
Rối loạn bài tiết insulin: khi mới bị ĐTĐ typ 2, nồng độ insulin có thể bình
thường hoặc tăng lên, nhưng tốc độ tiết insulin chậm không tương xứng với mức
tăng của glucose huyết. Nếu glucose huyết vẫn tiếp tục tăng thì ở giai đoạn sau
tiết insulin đáp ứng với glucose sẽ giảm sút hơn [14]. Nguyên nhân là do ảnh
hưởng độc của việc tăng glucose máu đối với tế bào β.
Kháng insulin: là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích
với insulin. Insulin kiểm soát đường huyết thông qua ba cơ chế phối hợp, mỗi cơ
chế rối loạn có thể là nguyên nhân dẫn tới tình trạng đề kháng insulin. Hình thức
đề kháng bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose, giảm khả năng thu

nạp glucose tại mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan.
Các vị trí kháng insulin chính gồm gan, cơ và mô mỡ [14]. Sự đề kháng insulin
tại các tổ chức khiến cho tụy phải tăng cường sản xuất insulin, thêm vào đó
đường huyết tăng cao gây ngộ độc các tế bào β nên càng làm tăng nhanh sự suy
giảm chức năng bài tiết insulin của tụy.
ĐTĐ typ 2 cũng là bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền. Tỷ lệ hai anh chị
em sinh đôi cùng trứng cùng bị ĐTĐ typ 2 là 90 – 100%. Và có sự khác nhau rất
nhiều về tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ giữa các chủng tộc và các sắc dân khác nhau [14].
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đƣờng
Năm 2006, hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế thế giới WHO và IDF chẩn
đoán xác định ĐTĐ chỉ căn cứ vào chỉ số đường máu lúc đói (fast plasma
glucose – FPG) hoặc đường máu hai giờ sau khi ăn (oral glucose tolerance test –
OGTT) [26]. Năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về chẩn đoán và phân loại ĐTĐ
bao gồm liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội
nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) đã đề nghị đưa thêm HbA1c vào là một
trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ: bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi
HbA1c ≥ 6,5% [27]. Đến năm 2010, ADA chính thức sử dụng HbA1c vào là
một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ. Tuy nhiên nếu HbA1c < 6,5%
vẫn cần chẩn đoán ĐTĐ bằng thử nghiệm glucose. Test HbA1c nên được thực

5


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

hiện trong phòng xét nghiệm sử dụng những phương pháp được chứng nhận bởi
chương trình chuẩn hóa quốc gia Glycohemoglobin (National Glycohemoglobin
Standazation program – NGSP) và được chuẩn hóa theo xét nghiệm kiểm soát
ĐTĐ và biến chứng (The Diabetes Control and Complications Trial – DCCT).
Đến năm 2011, Tổ chức Y tế thế giới chính thức sử dụng HbA1c là một
trong những công cụ để sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐ. Với xét nghiệm HbA1c,
bệnh nhân không cần phải nhịn đói hơn 8 giờ (như đối với xét nghiệm glucose
lúc đói) hay phải lấy nhiều mẫu máu trong vài giờ (như với liệu pháp dung nạp
glucose), kết quả không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như bệnh nhân bị bệnh,
stress hay đau vào ngày xét nghiệm và mẫu máu tương đối ổn định [23],[28].
Hiện nay, trong hướng dẫn điều trị ĐTĐ, IDF đã đưa ra các chỉ tiêu để chẩn
đoán ĐTĐ như sau [26]:
- HbA1c ≥ 6,5%. Test này nên được thực hiện trong phòng xét nghiệm sử
dụng phương pháp được chứng nhận bởi NGSP và tiêu chuẩn hóa theo xét
nghiệm DCCT. Hoặc
- Đường huyết lúc đói (FPG) ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L), đường huyết lúc
đói được định nghĩa là đường huyết đo khi nhịn đói ít nhất 8 giờ. Hoặc
- Đường huyết sau 2 giờ khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200
mg/dL (11,1 mmol/L). Test này được Tổ chức Y tế hướng dẫn: hòa tan 75g
đường glucose khan vào trong nước, uống, sau 2 giờ đo đường trong huyết
thanh. Hoặc
- Bệnh nhân thuộc nhóm có triệu chứng rối loạn đường huyết hoặc tăng
đường huyết với xét nghiệm đường huyết đo tại thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL
(11,1mmol/L).
Tại Việt Nam, theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển
hóa (Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30/9/2014) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn
đoán bệnh ĐTĐ dựa vào một trong các tiêu chí sau [5]:
- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L ( ≥ 126 mg/dL). Hoặc:
- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) ở thời điểm 2 giờ

sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc:
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc tếIFCC). Hoặc:

6


- Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết
tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL).
Những điểm cần lưu ý:
+ Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp
dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác
nhau.
+ Có những trường hợp được chẩn đoán là ĐTĐ nhưng lại có glucose huyết
tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương
pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đường typ 2 - Phương pháp tăng glucose máu bằng
đường uống”.
1.1.5. Các biến chứng của đái tháo đƣờng
Đái tháo đường typ 2 là một bệnh tiến triển tịnh tiến. Những biến chứng của
bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh.
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính
* Nhiễm toan ceton – hôn mê do nhiễm toan ceton:
Là một biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, nguyên nhân do
thiếu insulin trầm trọng gây ra những rối loạn nặng trong chuyển hóa protid,
lipid, carbohydrate. Tình trạng bệnh lý này gồm ba rối loạn sinh hóa nguy hiểm
là: tăng glucose máu; nhiễm ceton, nhiễm toan; kèm theo các rối loạn nước điện
giải.
Biểu hiện hay gặp là nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, mất nước, da khô nóng,
thở kiểu Kusmaul, hơi thở có mùi ceton, suy giảm ý thức, hôn mê [5].
* Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
Đây là hội chứng thường gặp ở người mắc ĐTĐ typ 2 trên 60 tuổi, nữ

thường gặp hơn nam. Đặc điểm chính của bệnh là tăng glucose máu, mất nước
và điện giải. Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu có đặc điểm lớn nhất là mất nước,
đa phần là mất nước nặng, thường khi đã có triệu chứng rối loạn ý thức trên lâm
sàng, lượng nước mất có thể chiếm tới 25% trọng lượng cơ thể. Đặc điểm quan
trọng để phân biệt với hôn mê nhiễm toan ceton là không có hoặc có rất ít thể
ceton trong nước tiểu [5].
* Hạ glucose máu
Triệu chứng thường xảy ra khi lượng glucose huyết tương còn khoảng 2,7 –
3,3 mmol/L. Thường khi lượng glucose < 3,9 mmol/L ( < 70mg/dL) đã bắt đầu

7


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

được xem là có hạ glucose máu. Hạ glucose máu là hậu quả của tình trang mất
cân bằng giữa hai quá trình cung cấp và tiêu thụ glucose trong máu. Thường gặp
ở những bệnh nhân dùng thuốc ĐTĐ quá liều, dự báo sai nhu cầu insulin, dùng
thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp các thuốc khác (thuốc chẹn beta, thuốc
giãn mạch vành…). Biểu hiện lâm sàng chính là vã mồ hôi, choáng váng, hoa
mắt, lơ mơ, co giật hoặc hôn mê [14].
* Nhiễm toan acid lactic
Là tình trạng rối loạn chuyển hóa rất nặng do thiếu oxy của tổ chức. Trường
hợp này thường hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong rất cao (gần 50%) ở các bệnh

nhân ĐTĐ typ 2, đặc biệt là người cao tuổi. Bệnh nhân lạm dụng thuốc nhóm
Biguanid cũng dẫn đến tình trạng này [7],[21].
* Các bệnh nhiễm trùng cấp tính
Khi glucose máu tăng cao sẽ làm chậm khả năng di chuyển của các bạch cầu
hạt dẫn đến sức đề kháng kém nên dễ bị nhiễm trùng. Ngược lại nhiễm trùng lại
là nguy cơ gây tăng glucose tạo vòng luẩn quẩn nhiễm trùng nặng hơn.
1.1.5.2. Biến chứng mạn tính
Các biến chứng của bệnh ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này có
ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện. Bao gồm tổn thương trên mạch máu
lớn, tổn thương trên vi mạch [18].
- Tổn thương trên mạch máu lớn:
+ Bệnh tim mạch: quá trình tăng sinh gốc tự do của ĐTĐ làm giảm tổng hợp
nitơ oxyd (NO), từ đó phá hủy lớp tế bào nội mạc. Tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch
ở người ĐTĐ cao gấp 2,5 lần người không bị ĐTĐ [16]. Thường gặp xơ vữa
mạch vành tim gây nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, xơ vữa mạch
não gây đột quỵ, xơ vữa động mạch ngoại vi gây tắc mạch.
+ Tổn thương bàn chân: hay gặp loét bàn chân, nhiễm trùng, hoại tử đầu chi,
căng phồng mạch máu ở mu bàn chân.
+ Tổn thương răng miệng: viêm lợi, sâu răng, rụng răng do glucose huyết tăng
cao gây viêm, hoại tử các tổ chức quanh răng.
- Tổn thương trên vi mạch
Tình trạng tăng nồng độ glucose huyết mạn tính dẫn đến tăng quá trình
glucosyl hóa của hemoglobin (tạo ra HbA1c), của albumin (tạo ra fructosamin)
sinh ra các gốc tự do phá hủy tế bào và vi mạch.

8


Cũng có một giả thuyết khác: trong ĐTĐ, glucose phải chuyển hóa polyol
tạo ra fructose và sorbitol. Và chính sorbitol gây ra bệnh lý thần kinh mạch máu

phá hủy mô [10],[41].
+ Bệnh lý võng mạc: rất thường gặp (có ít nhất 20% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có
bệnh lý võng mạc ngay khi mới được chẩn đoán ĐTĐ). Các hình thái có thể gặp
là: xuất huyết trong võng mạc, phù võng mạc, đục thủy tinh thể, tăng nhãn
áp…Bệnh thường không có triệu chứng, khi phát hiện thị lực giảm thì bệnh đã
nặng [1].
+ Bệnh lý cầu thận, thận: Thường xuất hiện sau 3 – 5 năm mắc bệnh ĐTĐ. Biểu
hiện trước tiên là sự tăng bài tiết microalbumin niệu, dần dần giảm khả năng lọc
của cầu thận dẫn đến giữ nước và phù xuất hiện. Bệnh cầu thận kéo dài sẽ gây
suy thận, tăng huyết áp, thiếu máu…[18].
+ Bệnh lý thần kinh: Thường xuất hiện rất sớm, tổn thương thần kinh đặc hiệu
nhất là tổn thương ngoại vi, tỷ lệ tăng theo tuổi và thời gian bị bệnh. Đó là các
triệu chứng đau, nóng rát ở bàn chân, cẳng tay, cảm giác tê bì, kiến bò, liệt
dương [20].
1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2
1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
1.2.1.1. Tại Việt Nam
Theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30/9/2014, nguyên tắc và mục tiêu
điều trị ĐTĐ typ 2 được đặt ra như sau [5]:
Nguyên tắc chung
- Mục đích
+ Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh
lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan,
giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường.
+ Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo).
- Nguyên tắc
+ Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị bệnh đái
tháo đường.
+ Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số
đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu...

9


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

+ Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh
nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...).
Mục tiêu điều trị
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT
Chỉ số
Glucose máu
- Lúc đói
- Sau ăn
HbA1c*
Huyết áp

Đơn vị
Mmol/L

Tốt

Chấp nhận

Kém

≤ 6,5
7,8 - ≤ 9,0
> 7,0 đến ≤ 7,5
130/80 – 140/90

> 7,0
> 9,0
> 7,5
> 140/90

kg/m2
Mmol/L

4,4 – 6,1
4,4 – 7,8
≤ 7,0
≤ 130/80**
≤ 140/80
18,5 - 23
< 4,5

BMI
Cholesterol toàn
phần
HDL - C
Triglycerid
LDL - C
Non - HDL

18,5 - 23
4,5 - ≤ 5,2

≥ 23
≥ 5,3

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

> 1,1
1,5
< 1,7***
2,5

≥ 0,9
≤ 2,3
≤ 2,0
3,4 – 4,1

< 0,9
> 2,3
≥ 3,4
> 4,1

%
mmHg

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng.
** Huyết áp <140/80 mmHg khi không có bệnh thận ĐTĐ và <130/80 mmHg
cho người có bệnh thận ĐTĐ.
*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70 mg/dl).
1.2.1.2. Trên thế giới
Theo hướng dẫn điều trị của IDF và ADA, mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 được
đặt ra như sau:
Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 của ADA và IDF
Chỉ tiêu
Glucose máu

Huyết áp
Lipid máu

ADA [23]
HbA1c < 7,0
Glucose máu mao mạch lúc
đói (FPG) 3,.9 – 7,2 mmol/L
(70 – 130mg/dL)
Glucose máu mao mạch sau ăn
(1 – 2 giờ) < 10 mmol/L
(180mg/dL)
< 130/80 mmHg
LDL < 2,6 mmol/L

10

IDF [25]
HbA1c < 7,0
Glucose máu lúc đói (FPG)

< 6,5 mmol/L (115mg/dL)
Glucose máu sau ăn
< 9,0 mmol/L (160 mg/dL)
< 130/80 mmHg
LDL < 2,0 mmol/L


BMI

Triglycerid < 1,7 mmol/L
Nam: HDL > 1 mmol/L
Nữ: HDL > 1,3 mmol/L
Nam: BMI < 25 kg/m2
Nữ: BMI < 24 kg/m2

Triglycerid < 2,3 mmol/L
HDL > 1 mmol/L
Không đưa ra tiêu chuẩn

Hiện nay, theo ADA - 2015 mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 có một số thay đổi:
- Mức BMI để tầm soát tình trạng thừa cân hay béo phì của người Mỹ gốc Á:
23 kg/m2.
- Mục tiêu đường huyết lúc đói: 80 – 130 mg/dL.
- Kiểm soát bệnh lý tim mạch và nguy cơ tim mạch: khuyến cáo huyết
áp tâm trương là 90 mmHg (dành cho hầu hết bệnh nhân đái tháo đường và tăng
huyết áp).
- Một số nội dung khác: chăm sóc bệnh nhân, tiếp cận điều trị, điều trị trẻ em
và thanh thiếu niên, phụ nữ mang thai.
1.2.2. Phƣơng pháp điều trị
ĐTĐ là một bệnh mạn tính phải điều trị suốt đời cho nên việc trang bị cho

bệnh nhân có kiến thức về sử dụng thuốc – chế độ ăn uống – chế độ luyện tập
phù hợp là vô cùng quan trọng, đảm bảo sự thành công của điều trị.
* Chế độ ăn
Bệnh nhân ĐTĐ cần kiểm soát tốt chế độ ăn chứ không phải ăn kiêng. Chế
độ ăn thích hợp sẽ làm giảm 4 -5% thể trọng sau 3 – 6 tháng với những người
thừa cân hoặc béo phì, đồng thời tránh tăng cân trở lại nhờ giảm lượng calo cung
cấp một cách phù hợp. Với những bệnh nhân gầy cần có chế độ ăn nhằm tăng
lượng calo, tránh thoái hóa protid và lipid của cơ thể làm gầy thêm. Nếu bệnh
nhân đảm bảo được chế độ dinh dưỡng hợp lý sẽ giúp kiểm soát đồng thời
glucose huyết, huyết áp, lipid máu, giữ cân nặng hợp lý và nâng cao toàn bộ sức
khỏe.
Khuyến cáo dinh dưỡng của WHO bao gồm việc gia tăng lượng tiêu thụ rau
xanh và các loại rau quả, đậu đỗ ngũ cốc. Đồng thời WHO cũng yêu cầu việc
giới hạn khẩu phần ăn chứa nhiều chất béo, chuyển từ tiêu thụ chất béo bão hòa
sang chất béo không bão hòa và hạn chế việc dùng đường đơn và đường đôi
trong các thực phẩm chứa đường cô đặc như mật ong, siro, nước trái cây. Một số
nội dung khuyến cáo về chế độ ăn cho bệnh nhân ĐTĐ như sau [9]:
- Chọn thức ăn có chỉ số đường huyết thấp (gạo lức…)

11


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

- Ăn chế độ ăn ít mỡ bão hòa
- Hạn chế muối, đường
- Tăng lượng rau, quả
- Sử dụng rượu, bia vừa phải
Sự hằng định trong chế độ ăn có thể giúp kiểm soát đường huyết và cân
nặng. Các bữa ăn nhỏ có thể làm giảm sự dao dộng đường huyết tuy nhiên ăn
thường xuyên có thể dẫn tới dư năng lượng và tăng cân.
Mục đích của việc thực hiện chế độ ăn là không tạo ra dư thừa năng lượng
và duy trì lượng glucose huyết phù hợp, không gây thừa, gây nhiễm độc đường
hoặc không gây hạ glucose huyết.
Tỷ lệ các chất dinh dưỡng được khuyến cáo như sau:
- Protein: lý tưởng nhất là 0,8g/kg/ngày.
- Lipid: thường chiếm tỷ lệ 15 – 20%, tùy theo tập quán ăn uống và điều kiện
nhưng lượng acid béo bão hòa luôn < 10%.
- Glucid: có thể từ 60 – 65%, sử dụng tối thiểu đường đa và hạn chế đường
đơn.
Theo nhiều nghiên cứu nhu cầu năng lượng đảm bảo cho hoạt động của một
người bình thường là 30 – 35calo/kg/ngày đối với nữ và 35 – 40 calo/kg/ngày
đối với nam. Khi lập chế độ ăn cần lưu ý tùy theo tuổi, công việc, thể trạng,
nghề nghiệp để điều chỉnh mức năng lượng cho phù hợp.
Phân bố bữa ăn trong ngày: cần tuân thủ chế độ ba bữa chính mỗi ngày. Có
thể bổ sung bữa phụ vào giữa buổi sáng, giữa buổi chiều và trước khi đi ngủ.
Bữa ăn nhẹ trước khi đi ngủ giúp hạn chế tai biến hạ glucose huyết ban đêm và
hiệu ứng Somogyi vào buổi sáng hôm sau [19].
* Chế độ luyện tập
Vận động thể lực được điều chỉnh tùy theo lứa tuổi và tình trạng hiện tại của
bệnh nhân nhằm làm giảm tính đề kháng với insulin. Hoạt động thể lực làm cơ
thể tiêu thụ đường dễ dàng, cải thiện tình trạng hoạt động của các cơ quan, do đó
làm hạ đường máu, nâng cao tình trạng sức khỏe của toàn cơ thể. Theo khuyến
cáo của ADA, bệnh nhân ĐTĐ nên thực hiện tập luyện ít nhất 150 phút/tuần với

cường độ hoạt động trung bình hoặc 90 phút/tuần với các hoạt động thể chất
mạnh mẽ [23].
* Điều trị bằng thuốc

12


- Theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30/9/2014, việc lựa chọn thuốc và
phối hợp như sau [5]:
Lựa chọn ban đầu - với chế độ đơn trị liệu, nên dùng Metformin với những
người có chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) trên 23,0 và/hoặc vòng eo
lớn, người có BMI dưới 23 nên chọn nhóm sulfonylurea.
Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose
huyết tăng cao, thí dụ:
+ Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói > 13,0 mmol/l có
thể cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.
+ Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l có thể xét
chỉ định dùng ngay insulin.
Lưu ý những quy định về sử dụng nhóm thuốc Thiazolidinedione (Công văn
số 1564/QLD-TT ngày 10/02/2012 của Cục Quản lý Dược về việc khuyến cáo
sử dụng thuốc có chứa Pioglitazon).
- Theo ADA, IDF hướng dẫn lựa chọn thuốc như sau [23],[26]:
Metformin là lựa chọn đầu tay trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trừ khi metformin
bị chống chỉ định. Với những bệnh nhân mới được chẩn đoán có nồng độ
glucose máu tăng rõ rệt hay HbA1c cao và/hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt
thì cân nhắc điều trị bằng insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose
huyết khác. Nếu đơn trị liệu bằng các thuốc dạng uống với liều tối đa mà không
đạt được hoặc duy trì được mục tiêu HbA1c sau hơn ba tháng thì bổ sung thêm
một thuốc khác như chất đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc insulin.
1.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

Các thuốc điều trị ĐTĐ hiện được chia thành nhiều nhóm:
- Nhóm kích thích bài tiết insulin: các sulfonylurea, meglitinid.
- Nhóm làm tăng nhạy cảm với insulin ở mô đích: biguanid,
thiazolidinedion.
- Nhóm làm chậm sự hấp thu carbohydrat ở ruột: các chất ức chế alpha –
glucosidase.
- Nhóm có tác dụng kiểu incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin:
exenatide và các thuốc ức chế DPP-4.
- Thuốc pramlintid: hạ glucose bằng cách ức chế glucagon và làm chậm quá
trình rỗng dạ dày.

13


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

- Insulin.
1.3.1. Sulfonylurea
* Phân loại: chia làm hai thế hệ [3]:
- Thế hệ 1 gồm: acetohexamid, carbatamid, clopropamid, tolazamid,
tolbutamid. Hiện ít được sử dụng do nhiều tác dụng phụ (Carbatamid ức chế tủy
xương, tolbutamid tác dụng phụ trên tim mạch...)
- Thế hệ 2 gồm: glibenclamid, glibomurid, gliclazid, glimepirid, glipizid,
gliquidon, glyburid.

Các thế hệ khác nhau về nguy cơ gây hạ glucose huyết, độc tính với gan,
thận, xương, tác dụng phụ trên tim mạch, tương tác thuốc.
* Cơ chế tác dụng
Cơ chế tác dụng chính của sulfonylurea là kích thích tụy tiết insulin. Thụ thể
của insulinurea là một thành phần cấu tạo nên kênh kali phụ thuộc ATP có vai
trò đóng mở lỗ kênh (gọi tắt là kênh K-ATP). Các sulfonylurea có tác dụng gây
bài tiết insulin tương tự như hiện tượng tăng đường huyết, tức là tăng tiết insulin
thông qua tỷ lệ ATP/ADP, làm đóng kênh kali ở tụy, gây khử cực màng tế bào
và mở kênh canxi phụ thuộc vào điện thế màng. Khi canxi đi vào tế bào làm
tăng nồng độ canxi nội bào và kích thích tiết insulin [32],[34].
Chính do cơ chế tăng bài tiết insulin bằng việc đóng kênh K-ATP nên các
sulfonylurea nói chung gây nhiều tác dụng phụ trên tim mạch. Vì khi kênh KATP trên tim bị đóng sẽ làm giảm sự co cơ tim gây thiếu máu cục bộ cơ tim.
Gliclazid và glimepirid gắn đặc hiệu với tế bào β tụy (gắn chọn lọc với thụ thể
SUR1 của tụy nhưng không có tác dụng trên SUR2A ở tim và SUR2B ở cơ trơn
mạch máu) nên tác dụng phụ trên tim ít hơn. Vì vậy gliclazid và glimepirid được
xem là thuốc thế hệ mới [17],[31].
* Dược động học
Các sulfonylurea hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, tuy vậy thức ăn và tình
trạng tăng glucose huyết có thể làm giảm hấp thu. Tỷ lệ gắn với protein huyết
tương cao (90 – 99%), gắn nhiều nhất là gliburid. Thể tích phân bố của hầu hết
các sulfonylurea khoảng 0,2L/kg [38].
Trong cơ thể, tất cả các sulfonylurea được chuyển hóa qua gan thành những
chất không còn hoạt tính hoặc hoạt tính yếu (tolazamid, tolbutamid, glipizid,
glyburid), an toàn hơn với bệnh nhân suy thận [46].

14


* Chỉ định: ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân gầy hoặc bình thường (BMI < 23) [5].
Khởi đầu với liều thấp nhất có thể sau đó tăng dần sau mỗi hai tuần dựa trên

mức độ kiểm soát glucose huyết và các triệu chứng. Khi dùng liều thấp uống 1
lần/ngày vào trước bữa ăn sáng, liều cao hơn sẽ chia 2 – 3 lần/ngày [36],[46].
* Tác dụng không mong muốn
- Hạ đường huyết: xảy ra khi bệnh nhân nhịn đói hoặc luyện tập nặng kéo
dài, bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân suy chức năng gan thận. Uống rượu có thể
làm tăng nguy cơ hạ đường huyết. Tuy nhiên các sulfonylurea khác nhau có mức
độ hạ đường huyết khác nhau.
- Ngoài ra còn gặp một số tác dụng không mong muốn khác như: nôn, buồn
nôn, táo bón, đau thượng vị, mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, tăng men gan, tăng
cân…
* Chống chỉ định [29]
- ĐTĐ typ 1
- Hôn mê hay tiền hôn mê do ĐTĐ
- Suy gan, suy thận nặng
- Phụ nữ có thai và cho con bú
- Nhiễm khuẩn nặng, chấn thương nặng hoặc phẫu thuật lớn
- Dị ứng với các thành phần của thuốc.
* Tương tác thuốc [3],[5]
Sulfonylurea cạnh tranh vị trí gắn với protein huyết tương nên làm tăng tác
dụng của các thuốc: dicoumarol, phenytoin, salicylat, phenylbutazon,
sulfamid…
Thuốc làm tăng tác dụng của sulfonylure: Cloramphenicol, IMAO,
probenecid…
Thuốc làm giảm tác dụng của sulfonylure: corticoid, thuốc tránh thai,
rifampicin…
Đặc biệt không phối hợp sulfonylure với các thuốc ức chế β – adrenergic vì
dễ gây nhịp tim nhanh, tăng huyết động và tăng tác dụng hạ glucose máu.
1.3.2. Các biguanid
* Phân loại: gồm 3 thuốc chính là phenformin, buformin, metformin.

15