ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU CHỈNH CHỈ GIÁC MẠC LÀM GIẢM ĐỘ LOẠN THỊ SAU GHÉP GIÁC MẠC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

PHAN VĂN DŨNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU
CHỈNH CHỈ GIÁC MẠC LÀM GIẢM ĐỘ LOẠN THỊ SAU
GHÉP GIÁC MẠC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

PHAN VĂN DŨNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU
CHỈNH CHỈ GIÁC MẠC LÀM GIẢM ĐỘ LOẠN THỊ SAU
GHÉP GIÁC MẠC

Chuyên ngành
Mã số

: Nhãn khoa
: 60720157

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Xuân Cung

HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và
được sự hướng dẫn khoa học của TS. Lê Xuân Cung. Các nội dung
nghiên cứu, kết quả trong đề tài này là trung thực và chưa công bố dưới
bất kỳ hình thức nào trước đây.
Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc phân tích,
nhận xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các nguồn khác nhau
có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo.
Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm về nội dung luận văn của mình.
Tác giả luận văn

Phan Văn Dũng

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐNT

Điếm ngón tay

GM
LDGMDT

Giác mạc
Loạn dưỡng giác mạc di truyền

LS

Localised steep (Kiểu khu trú)

OABT

Oblate Asymmetric Bow Tie (Kiểu
hình nơ bẹt không đối xứng)

OI

Oblate irregular (Kiểu bẹt không
đều)

OSBT

Oblate Symmetric Bow Tie (Kiểu hình nơ dẹt đối xứng)

PABT

Prolate Asymmetric Bow Tie (Kiểu
hình nơ thuôn không đối xứng)

PI

Prolate irregular (Kiểu thuôn không
đều)

PSBT

Prolate Symmetric Bow Tie (Kiểu
hình nơ thuôn đối xứng)

PT

Phẫu thuật

SAI

Surface Asymmetry Index (Trị số
bất đối xứng bề mặt)

SF

Steep/flat (Kiểu vồng/dẹt)

SIM K

Simulated Keratometry (Đo giác
mạc mô phỏng)

SRI

Surface Regularity Index (Trị số đều
đặn bề mặt)

TL

Thị lực


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH ẢNH


MỤC LỤC


18
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới những nước đang phát triển, mù lòa do bệnh lý giác
mạc đứmg thứ 3 sau bệnh đục thể thuỷ tinh và glôcôm [1],[2]. Tại Việt
Nam, theo kết quả điều tra về tình hình mù lòa năm 2000 – 2002 ở 8

vùng sinh thái trong cả nước thì nguyên nhân gây mù do sẹo giác mạc
chiếm 5%, trong tổng số bệnh nhân mù, đứng thứ tư sau bệnh đục thủy
tinh thể, bệnh glôcôm [3] bệnh lý đáy mắt khác. Trước đây mù lòa do
sẹo giác mạc là nỗi trăn trở là động lực để các nhà nhãn khoa tìm cách
nghiên cứu và khắc phục. Và để đem lại ánh sáng cho những bệnh nhân
mù do bệnh lý giác mạc, phương pháp duy nhất có hiệu quả là ghép giác
mạc với mục đích thay thế giác mạc bệnh lý bằng mô giác mạc lành.
Ngày nay, đã có nhiều phương pháp ghép giác mạc được áp dụng.
Ghép giác mạc lớp (ghép giác mạc lớp, ghép giác mạc lớp trước sâu,
ghép nội mô và màng Descemet) với mục đích thay thế từng lớp giác
mạc bị tổn thương và ghép giác mạc xuyên (thay thế toàn bộ các lớp của
giác mạc bệnh lý bằng giác mạc lành). Ghép giác mạc là một trong
những phẫu thuật ghép mô được tiến hành sớm nhất. Các nước châu Âu
đã thực hiện những ca ghép giác mạc xuyên đầu tiên vào những năm
cuối thế kỷ XIX. Tuy nhiên, phải đến những năm cuối thế kỷ XX, nhờ sự
tiến bộ của vi phẫu, miễn dịch học và sự ra đời của ngân hàng mắt, ghép
giác mạc mới có những bước phát triển vượt bậc, trở thành một trong
những phương pháp hiệu quả điều trị một số bệnh lý giác mạc ở nước ta
[4],[5],[6],[7]
Ghép giác mạc xuyên với mục đích thay thế tất cả các lớp của giác
mạc bệnh lý bằng giác mạc lành là phương pháp ghép giác mạc phổ biến
nhất với tỷ lệ thành công cao, đặc biệt là với nhóm ghép giác mạc quang


19
học tỷ lệ thành công có thể lên đến 90% [8]. Tuy nhiên với những thành
công về mặt giải phẫu thì trong một số trường hợp thị lực bệnh nhân sau
mổ không được cải thiện nhiều. Một trong những nguyên nhân quan
trọng là do biến đổi khúc xạ của giác mạc ghép sau mổ mà cụ thể sự biến
đổi đó chính là loạn thị. Có nhiều nguyên nhân gây loạn thị giác mạc sau

ghép xuyên như kỹ thuật khoan tạo nền ghép, mảnh ghép và kỹ thuật
khâu mảnh ghép.
Ở nước ta, đã có nhiều công trình nghiên cứu về ghép giác mạc
xuyên và tình trạng khúc xạ sau ghép giác mạc xuyên. Tuy nhiên, chưa
có nghiên cứu nào nghiên cứu làm giảm sự biến đổi khúc xạ sau ghép
giác mạc xuyên, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Đánh giá
hiệu quả của phương pháp điều chỉnh chỉ giác mạc làm giảm độ loạn
thị sau ghép giác mạc xuyên" với 2 mục tiêu sau:
1.

Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều chỉnh chỉ giác mạc làm
giảm độ loạn thị sau ghép giác mạc xuyên.

2.

Đề xuất chỉ định điều chỉnh chỉ sau ghép giác mạc xuyên.


20
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
I.1.
I.1.1.

Giải phẫu mô học của giác mạc.
Định nghĩa và cấu trúc của giác mạc.
Giác mạc là mô trong suốt, không có mạch máu liên tiếp tại vùng
rìa với kết mạc và củng mạc ở phía sau,chiếm 1/6 trước vỏ nhãn cầu.
Giác mạc (GM) giống như một thấu kính với một mặt lồi (mặt trước với
bán kính cong là 7,8mm) và một mặt lõm (mặt sau với bán kính cong là

6,6mm), hình hơi oval có đường kính dọc khoảng 9-11mm, đường kính
ngang 11-12 mm. Độ dầy GM ở trung tâm khoảng 0,5mm, tăng dần về
phía ngoại vi (khoảng 0,7 mm) công suất hội tụ của giác mạc giao động
trong khoảng 40-44 D (Diopter) [7]. Cấu trúc mô học đơn giản của GM
gồm 5 lớp [9]:
+ Lớp biểu mô: Lớp biểu mô GM liên tiếp với biểu mô của kết
mạc gọi chung là lớp biểu mô bề mặt nhãn cầu được bao phủ và liên kết
chặt chẽ với màng nước mắt, giúp cho bề mặt giác mạc nhẵn bóng, có độ
ẩm nhất định, do đó đảm bảo thị lực tốt. Lớp biểu mô GM gồm 5-6 hàng
tế bào không sừng hóa dày khoảng 50µm. Lớp biểu mô GM khi bị tổn
thương sẽ được tái tạo trong khoảng 48 giờ đến 72 giờ. Bề mặt của lớp
biểu mô đóng vai trò quan trọng để có kết quả chính xác từ các máy đo
khúc xạ GM.
+ Màng đáy và màng Bowman: Màng đáy của lớp biểu mô, dày
khoảng 60µm, đóng vai trò trong sự di cư của tế bào và gắn kết bền chặt
của lớp biểu mô và nhu mô giác mạc. Màng Bowman dày từ 8 đến 14µm
nằm giữa màng đáy và nhu mô là cấu trúc đồng nhất không có tế bào
không có khả năng tái tạo khi tổn thương.


21
+ Lớp nhu mô giác mạc: Lớp nhu mô GM chiếm khoảng 90%
chiều dày GM, được cấu tạo bởi các bó sợi collagen, chất ngoại bào và
các giác mạc bào (keratocytes). Các bó sợi collagen: chiếm hơn 70%
trọng lượng khô của GM. Các sợi collagen có kích thước đồng nhất. Sự
sắp xếp đều đặn và có trật tự của các sợi collagen đóng vai trò quan
trọng, đảm bảo cho tính trong suốt của GM. Sự đổi mới cũng như hàn
gắn các bó sợi collagen diễn ra rất chậm, khoảng từ 2 đến 3 năm. Giác
mạc bào: là các tế bào dẹt có bào tương nghèo nàn, ranh giới không rõ
ràng nằm giữa các lá collagen. Giác mạc bào tổng hợp ra các phân tử

tiền chuỗi anpha collagen để tổng hợp nên các sợi collagen.
+ Màng Descemet và lớp tế bào nội mô giác mạc: Màng Descemet
gồm các sợi collagen dạng lưới hình thành,có tính chất dai đàn hồi cao,
dễ bóc tách ra khỏi lớp nhu mô GM. Lớp nội mô GM dày khoảng 10µm,
chỉ có một hàng tế bào dẹt hình đa giác, sắp xếp đều đặn, phủ kín bề mặt
màng Descemet tức là mặt sau GM. Ở người trưởng thành, lớp nội mô có
mật độ tế bào khoảng 3500 tế bào/ mm 2 , số lượng tế bào giảm dần theo
tuổi. Do các tế bào này không có khả năng phân chia nên khi bị mất đi
các tế bào bên cạnh giãn ra để bù lại.
I.1.2.

Các phương pháp đo khúc xạ giác mạc.
Hiện nay có 3 phương pháp đo khúc xạ giác mạc chủ yếu đó là
giác mạc kế (keratometer), soi ảnh giác mạc (photokeratoscope) và chụp
bản đồ giác mạc (corneal topography) [10].

I.1.2.1.

Giác mạc kế.
Giác mạc kế là phương pháp đo dựa trên nguyên tắc phản chiếu.
Giác mạc hoạt động như một tấm gương lồi phản xạ ánh sáng và tạo nên


22
một ảnh ảo cùng chiều. Tỉ lệ của ảnh và đường kính giác mạc sẽ ước tính
ra bán kính cong theo các kinh tuyến đặc biệt.
Với giác mạc kế, chỉ có 4 điểm dữ liệu được đánh giá. Hai điểm
nằm trên kinh tuyến dốc nhất và hai điểm nằm trên kinh tuyến vuông
góc. Các loại giác mạc kế (Von Helmholtz, Javal-Schiotz) phản chiếu
ánh sáng trên 4 điểm thuộc vùng giác mạc trung tâm (2,88-4mm, tùy

thuộc vào công suất khúc xạ giác mạc).Phương pháp đo này có độ chính
xác cao cho các bề mặt cầu trụ đều như vùng giác mạc trung tâm của
giác mạc bình thường, nhưng nó giới hạn với những bề mặt giác mạc bất
thường. Hơn nữa, không có thông tin cho các khu vực bên trong, bên
ngoài hoặc giữa 4 điểm tham chiếu. Ngoài ra đo giác mạc kế không
chính xác với những giác mạc có công suất giác mạc dưới +36D hoặc
trên +50D mặc dù theo lý thuyết có thể đo trong giới hạn +30 đến +60D
[11]. Do đó giác mạc kế không phải là phương pháp đo khúc xạ tối ưu
cho đối tượng bệnh nhân sau ghép giác mạc xuyên.
I.1.2.2.

Soi ảnh giác mạc
Máy soi ảnh giác mạc với nguyên lý sử dụng đĩa Placido để quan
sát những hình ảnh phản chiếu của giác mạc. Đĩa Placido gồm nhiều
vòng tròn đồng tâm (khoảng 10 -12 vòng). Mỗi vòng tròn đồng tâm này
tạo nên một ảnh ảo cùng chiều trong khoảng phía trước của mắt. Khoảng
cách giữa các vòng tròn được so sánh với khoảng cách của hình ảnh đến
đỉnh giác mạc. Tỉ lệ khoảng cách hình ảnh với khoảng cách các vòng
tròn sẽ phản ánh độ cong mặt trước của giác mạc theo các kinh tuy ến
đặc biệt. Đĩa Placido có một số lợi thế hơn các giác mạc kế. Nó có thể
định lượng khoảng 70% diện tích bề mặt giác mạc với khoảng giới hạn


23
khúc xạ cao. Tuy nhiên số lượng điểm đánh giá còn tương đối hạn chế
[11].
I.1.2.3.

Chụp bản đồ giác mạc
Máy chụp bản đồ giác mạc với sự tích hợp đĩa Placido có số

lượng vòng lớn (khoảng 25 vòng tròn đồng tâm) và hệ thống phân tích
hình ảnh bằng máy tính đã trở thành một trong những phương pháp đo
khúc xạ giác mạc vượt trội hơn so với hai phương pháp kể trên. Độ cong
và công suất khúc xạ giác mạc được đánh giá ở nhiều điểm, nhiều kinh
tuyến hơn. Đây là phương pháp có giá trị để đánh giá tình trạng khúc xạ
giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên [11].

A: Vùng giác mạc B: Soi ảnh giác mạc C: Đo bản đồ giác
được đo bởi giác mạc (12 vòng) [11]

mạc (25 vòng) [11]

kế (cặp hai kinh tuyến
vuông góc A và B,
vòng

đường

kính

khoảng 3mm) [11]
Hình 1.. Hình ảnh chụp giác mạc
Máy đo bản đồ giác mạc sử dụng nhiều loại bản đồ giác mạc khác
nhau. Các dữ liệu được mã hóa theo bản đồ màu với thang màu tuyệt đối
hoặc thang màu tiêu chuẩn. Trong mỗi bản đồ màu, những màu ấm (đỏ,


24
cam và vàng) biểu thị những vùng giác mạc vồng, những màu lạnh (xanh
nước biển và xanh lá cây) biểu thị những vùng giác mạc phẳng.

Thang màu tuyệt đối là một hệ thống mã hóa màu cố định cho từng
độ cong giác mạc hoặc công suất khúc xạ giác mạc. Tức là sử dụng
những màu giống nhau cho độ cong giác mạc như nhau trên tất cả các
giác mạc được đánh giá. Điều này tạo điều kiện so sánh bản đồ giác mạc
của nhiều bệnh nhân với nhau hoặc nhiều lần khám trên cùng một bệnh
nhân. Mỗi máy đo bản đồ giác mạc có một thang màu tuyệt đối với
khoảng Diop cố định quy định các khoảng công suất giác mạc. Thang
màu tiêu chuẩn tối đa hóa việc sử dụng tất cả các màu để mã hóa một
giác mạc cụ thể. Bản đồ màu với thang màu tiêu chuẩn có khoảng hẹp
giữa những màu sắc được chỉ định. Mặc dù thang màu tiêu chuẩn giúp
các nhà lâm sàng đánh giá một bản đồ giác mạc cụ thể với sự khác biệt
các chi tiết được rõ ràng hơn, nhưng nó gây khó khăn trong việc so sánh
giữa các lần kiểm tra của cùng một bệnh nhân vì thang màu có thể thay
đổi trong phạm vi và khoảng Diop.
Có nhiều loại bản đồ giác mạc trong đó bản đồ trục,bản đồ khúc xạ
và bản đồ tiếp tuyến là các loại bản đồ giác mạc hay được sử dụng để
tính toán các thông số bề mặt giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc
xuyên.Việc sử dụng hai loại bản đồ này để khảo sát tình trạng khúc xạ
giác mạc trên những bệnh nhân sau ghép giác mạc xuyên trong quá trình
theo dõi, đặc biệt trong xử lí vấn đề loạn thị sau mổ có tầm quan trọng
và mang lại lợi ích cho người bệnh [11].
Các chỉ sốthường được quan tâm khi phân tích bản đồ giác mạc gồm:
-

Công suất khúc xạ giác mạc trung bình.


25
-

Trị số SIM K (simulated keratometry -đo giác mạc mô phỏng) cho

biết công suất và vị trí của các kinh tuyến dốc nhất và dẹt nhất.
- Trị số bất đối xứng bề mặt (SAI - surface asymmetry index) là tổng số
chênh lệch khúc xạ giác mạc giữa các điểm tương ứng đối xứng qua tâm
nằm trên 128 kinh tuyến cách đều nhau đi qua 4 tiêu sáng trung tâm. Chỉ
số SAI gần bằng 0 nếu mặt giác mạc dạng tỏa tròn và đối xứng hoàn
toàn, nhưng tăng lên khi giác mạc càng trở nên mất đối xứng. Chỉ số
SAI trở thành một tham số định lượng để theo dõi những biến đổi xảy ra
ở những bệnh nhân bị biến dạng giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc
xuyên.
Chỉ số đều đặn bề mặt (SRI - surface regularity index) là tổng các
dao động khu trú của công suất giữa 256 bán kinh tuyến cách đều nhau
trên 10 tiêu sáng trung tâm. Chỉ số này tiến đến 0 đối với một mặt giác
mạc đều bình thường. Nó tăng nếu loạn thị không đều tăng lên. Trị số
SRI tỉ lệ thuận với thị lực có kính điều chỉnh tốt nhất và có thể dùng để
đánh giá tính năng quang học của một giác mạc đặc biệt sau phẫu thuật
•

điều chỉnh khúc xạ [9].
Bản đồ giác mạc bình thường [12].
Giác mạc không phải là một chỏm cầu hoàn hảo. Vùng 4 mm ở
trung tâm của giác mạc bình thường có dạng hình cầu, nhưng vùng ngoại
vi thì không phải hình cầu hoàn toàn. Giác mạc bình thường có địa hình
dốc nhất ở trung tâm và dần phẳng hơn ở vùng ngoại vi. Hình dạng này
được xác định là hình thuôn (prolate).
5 kiểu bản đồ giác mạcbình thường: hình tròn (23%), hình bầu dục
(21%), hình nơ đối xứng (18%), hình bất đối xứng (32%), và kiểu không
đều (7%).

26

Hình 1.. Năm hình dạng bản đồ giác mạc thông thường sử dụng thang
chuẩn [13].
(Round: hình tròn; Oval: hình bầu dục; Symmetric bow tie: hình nơ đối
xứng; Asymmetric bow tie: hình nơ bất đối xứng; Irregular: không đều)
I.2.
Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên.
1.1.1.Khái niệm ghép giác mạc xuyên.

Phẫu thuật ghép giác mạc nhằm thay thế mô giác mạc bệnh lý bằng
mô giác mạc lành. Phẫu thuật ghép giác mạc có tỉ lệ thành công cao nhất
trong số các phẫu thuật ghép mô tạng khác.
1.1.2.Chỉ

định của ghép giác mạc xuyên quang học.
Đây là phẫu thuật nằm cải thiện thị lực cho bệnh nhân , là chỉ định

thường gặp nhất của ghép giác mạc xuyên và chiếm tới 90% số ca ghép
giác mạc trên thế giới [6]. Những chỉ định hay gặp là:
-

Sẹo đục giác mạc
Loạn dưỡng giác mạc
Bệnh giác mạc hình chóp


27
1.1.3.Sinh

lý sự hàn gắn giữ các mảnh ghép giác mạc và nền ghép sau

thuật ghép giác mạc xuyên.
1.1.3.1.
Quá trình hàn gắn của biểu mô giác mạc.
Sự hàn gắn của lớp biểu mô là sự kết hợp của 3 quá trình: di cư,
phân bào và biệt hóa [14]. Các tế bào nguồn của biểu mô di cư từ lớp sâu
lên lớp nông hơn so với bề mặt giác mạc, sự phân bào và biệt hóa thành
các tế bào bề mặt. Tốc độ phân bào mạnh nhất ở ngoại vi càng vào trung
tâm tốc độ phân bào giảm dần.
Quá trình biểu mô hóa nhanh hay chậm nó tùy thuộc vào mi mắt và
chất lượng màng phim nước mắt. Nếu mi mắt, màng phim nước mắt,
vùng rìa giác mạc bình thường sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên với
đường kính từ 7 mm đến 8.5 mm, khoảng 3 ngày lớp biểu mô giác mạc
mảnh ghép sẽ được biểu mô hóa và thay thế hoàn toàn.
1.1.3.2.

Sự hàn gắn của màng Bowman, lớp nhu mô và màng Descemet.
Trong tuần đầu, các bó sợi collagen đơn được thấy dọc theo bề mặt

các nguyên bào sợi. Tuần thứ 3, các sợi đã xuất hiện mạng lưới dày hơn.
Sau 2 năm, các lá collagen đã có cấu trúc khá rõ nhưng là các lá collagen
ngắn và mảnh hơn bình thường. Nguyên nhân như ta đã biết nhu mô giác
mạc không có mạch máu nên sự hàn gắn vết thương chậm hơn các mô
liên kết khác. Sau khi bị tổn thương (do vết cắt phẫu thuật) chất ngoại
bào (chất nền) của nhu mô gần tổn thương ngấm nước và trương lên.
Màng Bowman và màng Descemet ở vết cắt bị co lại. Giác mạc bào ở bờ
tổn thương bị chết và tạo ra một vùng thiếu tế bào gần bở tổn thương.
Trong vùng giác mạc bào bị phân hủy, các giác mạc bào nhu mô trở nên

hoạt động, tăng tổng hợp protein và ADN. Các giác mạc bào này chuyển
thành tế bào giống nguyên bào sợi, với rất nhiều lưới nội bào thô và di
cư đến bờ của tổn thương.


28
1.1.3.3.

Sự hàn gắn của lớp nội mô giác mạc.
Trong khi làm phẫu thuật không tránh khỏi làm tôn thương tế bào

nội mô, khi bị tổn thương mất nội mô, các tế bào nội mô xung quanh
vùng tổn thương tăng kích thước bào tương, tế bào giãn rộng hơn và di
cư đến để bù đắp vùng tổn thương. Do đó, trong những trường hợp này,
khi chụp ảnh và đếm tế bào nội mô sẽ thấy tế bào nội mô có kích thước
I.3.
I.3.1.

không đều và số lượng giảm hơn bình thường.
Loạn thị giác sau ghép giác mạc xuyên.
Khái niệm
Loạn thị giác mạc là tình trạng giác mạc có độ cong khác nhau ở
các kinh tuyến. Ở mắt loạn thị, ảnh của một điểm không phải là một
điểm mà là hai đường tiêu. Đường tiêu trước là của kinh tuyến có độ
khúc xạ mạnh hơn và đường tiêu sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ yếu
hơn. Hai đường tiêu này vuông góc với nhau và chúng không cùng nằm
trên một mặt phẳng [15].

• Loạn thị đều: Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi theo qui
luật từ mạnh đến yếu theo hai kinh tuyến vuông góc 90 0 thì gọi là loạn

thị đều. Thường thì một kinh tuyến có hướng đứng hay gần đứng, một
kinh tuyến có hướng ngang hay gần ngang. Loạn thị loại này có thể điều
chỉnh bằng kính trụ.
• Loạn thị không đều
Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi không tuân theo
một qui luật nào thì được định nghĩa là loạn thị không đều. Kiểu loạn thị
này không điều chỉnh được bằng kính trụ, chỉ điều chỉnh bằng kính tiếp
xúc hoặc các phương pháp phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ.Đây là kiểu
loạn thị hay gặp sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên.


29
I.3.2.

Các kiểu loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên
Trong phẫu thuật ghép giác mạc với đường cắt 360 độ thì loạn thị
giác mạc sau mổ là không thể tránh khỏi, có rất nhiều nguyên nhân gây
ra loạn thị giác mạc: Giác mạc vồng thường là kết quả của vết khâu chặt.
Vết khâu chặt dẫn đến phẳng hóa cục bộ bề mặt giác mạc người nhận
nhưng làm dốc hóa phần giác mạc trung tâm. Một nguyên nhân nữa là do
mũi khâu đặt không đúng bình diện giữa giác mạc bệnh nhân và giác
mạc người hiến trong đó giác mạc bệnh nhân nằm “cao” hơn giác mạc
ghép. Giác mạc phẳng thường do vết khâu lỏng hoặc do đường khâu
trung tâm gối lên đường khâu ngoài, các vết khâu quá nông sinh ra hở
mép mổ phía sau. Loạn thị không đều có thể xảy do các vết khâu chặt
lỏng không đều, đặt không đúng vị trí, do đường khoan giác mạc nham
nhở. Những vết khâu không xuyên tâm cũng có thể gây ra xoắn mép vết
mổ và gây ra loạn thị không đều.
Sau ghép giác mạc xuyên, chụp bản đồ giác mạc là công cụ chính xác
nhất để phân loại các kiểu loạn thị giác mạc.

Phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên theo
tác giả Bogan dựa trên thang màu tiêu chuẩn [16]:
-

Kiểu
Kiểu
Kiểu
Kiểu
Kiểu

hình
hình
hình
hình
hình

nơ thuôn
nơ bẹt
nơ hỗn hợp thuôn bẹt
bất đối xứng
vồng/dẹt

Phân loại hình thái loạn thị sau phẫu thuật theo tác giả Constantinos
H Karabatsas [4]


30
-

Loạn thị đều: Trên bản đồ giác mạc thể hiện ở hình nơ đối xứng hoặc

không đối xứng nhau. Bất kỳ dạng nơ nào có góc tạo bởi trục của hai

-

nửa nơ ≤ 20 độ đều được định nghĩa là loạn thị đều.
Loạn thị không đều: khi hai nửa dốc nhất tạo thành góc > 20 độ. Loại
này còn được gọi là nơ chéo.

Hình 1.. Phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên
theo tác giả Constantinos H Karabatsas dựa trên thang màu tuyệt đối [4].
Giác mạc không loạn thị (Non-astigmatic corneas)
Loạn thị đều (Regular astigmatism)
Kiểu hình bầu dục (Oval)
Kiểu hình nơ thuôn đối xứng (Prolate symmetric bow tie -PSBT)
+
+


31
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+

+

Kiểu hình nơ thuôn không đối xứng (Prolate asymmetric bow tie PABT)
Kiểu hình nơ bẹt đối xứng (Oblate symmetric bow tie - OSBT)
Kiểu hình nơ bẹt không đối xứng (Oblate asymmetric bow tie - OABT)
- Loạn thị không đều (Irregular astigmatism)
Kiểu hỗn hợp (Mixed)
Kiểu thuôn không đều (Prolate irregular - PI)
Kiểu bẹt không đều (Oblate irregular - OI)
Kiểu hình móng ngựa (“Horseshoe” pattern)
Kiểu bộ ba (“Triple” pattern)
Kiểu vồng/dẹt (Steep/flat - SF)
Kiểu vồng khu trú (Localised steep)
Không có hình thái (Unclassitied)


32

Hình 1.. Các kiểu bản đồ loạn thị đều sau ghép giác mạc xuyên.
(A)kiểu không phân loại,(B) Kiểu loạn thị hình bầu dục;(C)Kiểu nơ
thuôn đối xứng;(D)kiểunơ thuôn không đối xứng;(E)Kiểu nơ bẹt đối
xứng;(F)Kiểu nơ bẹt không đối xứng.

Hình 1.. Các kiểu loạn thị không đều sau ghép giác mạc xuyên.


33
(A) Kiểu thuôn không đều (PI); (B) Kiểu bẹt không đều (OI); (C) và (D)Kiểu
hỗn hợp; (E) Kiểu vồng/dẹt (SF); (F) Kiểu vồng khu trú (LS)