Đánh giá kết quả điều trị sỏi trong gan bằng phẫu thuật nối mật-da với đoạn ruột biệt lập và nối mật-ruột-da

BỘ
GIÁO
DỤC
Header
Page
1 of 123.

VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ NGUYÊN KHÔI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN
BẰNG PHẪU THUẬT NỐI MẬT-DA
VỚI ĐOẠN RUỘT BIỆT LẬP
VÀ NỐI MẬT-RUỘT-DA
Chuyên ngành :

Ngoại tiêu hóa

Mã số

62720125

:

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. NGUYỄN TẤN CƯỜNG

Footer Page 1 of 123.

TP. Hồ Chí Minh- Năm 2015


Header Page 2 of 123.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực
và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác
Tác giả,

LÊ NGUYÊN KHÔI

Footer Page 2 of 123.


Header Page 3 of 123.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan

i

Mục lục

ii

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

iii

Danh mục các bảng

iv

Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ

v

MỞ ĐẦU

1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

3

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1. Bệnh sỏi đƣờng mật trong gan và biến chứng
1.2. Tổn thƣơng hẹp đƣờng mật
1.3. Các phƣơng pháp điều trị sỏi trong gan
1.4. Cơ sở thực nghiệm

4
12
21
30

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

31

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3. Đánh giá kết quả
2.4.Thu thập và xử lý số liệu

31
33
45
50

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

51

3.1. Đặc điểm chung của dân số mẫu
3.2. Đặc điểm bệnh lý sỏi trong gan
3.3. Chỉ định điều trị
3.4. Quy trình kỹ thuật của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD
3.5. Kết quả của phẫu thuật
3.6. Hiệu quả điều trị sỏi của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD
3.7. Kết quả lâu dài liên quan đến các ngõ vào

51
53
56
58
61
64
69

Footer Page 3 of 123.


Header Page 4 of 123.

Chƣơng 4: BÀN LUẬN

75

4.1. Đặc điểm chung của dân số mẫu
4.2. Đặc điểm bệnh lý sỏi trong gan
4.3. Các phƣơng pháp tạo ngõ vào
4.4. Quy trình kỹ thuật của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD
4.5. Kết quả của phẫu thuật

4.6. Hiệu quả điều trị sỏi của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD
4.7. Kết quả lâu dài liên quan đến các ngõ vào
4.8. Tạo hình chỗ hẹp
4.9. Chỉ định của NĐRBL và NMRD
4.10. Những hạn chế của nghiên cứu

75
75
77
78
89
92
98
106
108
112

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

113

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1:
Phụ lục 2:
Phụ lục 3:

Footer Page 4 of 123.

Bệnh án nghiên cứu
Danh sách bệnh nhân nhóm nối mật-da với đoạn ruột biệt lập
Danh sách bệnh nhân nhóm nối mật-ruột-da


Header Page 5 of 123.

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Footer Page 5 of 123.

Bn

Bệnh nhân

NĐRBL

Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập

NMRD

Nối mật-ruột-da

OGC

Ống gan chung

OGP

Ống gan phải

OGT

Ống gan trái

OMC

Ống mật chủ

P

Phải

PTNS

Phẫu thuật nội soi

SHS

Số hồ sơ

T

Trái

TH

Trƣờng hợp

TP HCM

Thành phố Hồ Chí Minh


Header Page 6 of 123.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

CT scan

Computed Tomography scan
Chụp X quang cắt lớp vi tính.

ERCP

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
Nội soi mật tụy ngƣợc dòng.

F

French: Đơn vị đo đƣờng kính ngoài (3F = 1mm)

HCJ

Hepaticocutaneous Jejunostomy: Nối mật-ruột-da

MHz

Mega-Hertz: Đơn vị tần số của đầu dò siêu âm

MRI

Magnetic Resonance Imaging: Chụp cộng hƣởng từ

PTBD

Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage
Dẫn lƣu đƣờng mật xuyên gan qua da

(F)

Phép kiểm Fisher chính xác

(t)

Phép kiểm t

(χ2)

Phép kiểm chi bình phƣơng

Footer Page 6 of 123.


Header Page 7 of 123.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1

Trang

Kết quả cắt gan của Kim KH………………………………… 15

Bảng 3.1

Phân bố tuổi và giới …………………………………………. 51

Bảng 3.2

Số lần phẫu thuật sỏi mật trƣớc đó…………………………... 51

Bảng 3.3

Các loại can thiệp trƣớc đó ………………………………….. 52

Bảng 3.4

Vị trí sỏi trên siêu âm ……………………………………….. 53

Bảng 3.5

Vị trí sỏi trên CT …………………………………………….. 54

Bảng 3.6

Vị trí sỏi qua nội soi đƣờng mật …………………………….. 54

Bảng 3.7

Vị trí hẹp đƣờng mật ………………………………………… 55

Bảng 3.8

Phân loại sỏi trong gan theo Tsunoda ………………………. 55

Bảng 3.9

Dẫn lƣu mật xuyên gan qua da (PTBD) …………………….. 56

Bảng 3.10

Các chỉ định của NĐRBL và NMRD ……………………….. 57

Bảng 3.11

Các phƣơng pháp tạo ngõ vào đƣờng mật …………………... 58

Bảng 3.12

Đặc điểm kỹ thuật của hai phƣơng pháp NĐRBL và NMRD... 59

Bảng 3.13

Tai biến - Biến chứng sớm của phẫu thuật ………………….. 61

Bảng 3.14

Thời gian nằm viện ………………………………………….. 61

Bảng 3.15

Các biến chứng muộn liên quan đến phẫu thuật …………….. 62

Bảng 3.16

Tử vong trong thời gian theo dõi ……………………………. 63

Bảng 3.17

Các phƣơng pháp xử lý sỏi trong phẫu thuật ……………….. 64

Bảng 3.18

Thời gian thực hiện lấy sỏi trong phẫu thuật ………………... 64

Bảng 3.19

Tỷ lệ sỏi sót sau phẫu thuật …………………………………. 64

Bảng 3.20

Nguyên nhân sót sỏi ………………………………………… 65

Bảng 3.21

Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng ……………………………………… 65

Bảng 3.22

Stent da-mật ………………………………………………… 65

Bảng 3.23

Thời gian theo dõi và tái khám …………………………….... 66

Bảng 3.24

Tỷ lệ sỏi tái phát …………………………………………….. 66

Bảng 3.25

Các phƣơng pháp xử lý sỏi tái phát …………………………. 67

Bảng 3.26

Kết quả nội soi xử lý sỏi tái phát ……………………………. 68

Bảng 3.27

Thời gian nằm viện do sỏi tái phát …………………………... 68

Footer Page 7 of 123.


Header Page 8 of 123.

Bảng 3.28

Kỹ thuật tìm lại ngõ vào …………………………………….. 69

Bảng 3.29

Thời gian và số lần chọc dò quai ruột ………………………. 69

Bảng 3.30

Độ dài đoạn ruột từ da vào đến đƣờng mật …………………. 70

Bảng 3.31

Kích thƣớc miệng nối ……………………………………….. 70

Bảng 3.32

Hẹp miệng nối ………………………………………………. 70

Bảng 3.33

Hơi đƣờng mật ………………………………………………. 71

Bảng 3.34

Hiện diện của thức ăn trong đƣờng mật ……………………... 71

Bảng 3.35

“Nhung mao hóa” niêm mạc đƣờng mật ……………………. 72

Bảng 3.36

Liên quan giữa hẹp miệng nối với các yếu tố ……………….. 72

Bảng 3.37

Liên quan giữa trào ngƣợc thức ăn với các yếu tố …………... 73

Bảng 3.38

Liên quan giữa viêm đƣờng mật ngƣợc dòng với các yếu tố ... 73

Bảng 4.1

Tỷ lệ sót sỏi …………………………………………………. 93

Bảng 4.2

Thời điểm nội soi qua ngõ vào ……………………………… 94

Bảng 4.3

Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng qua các ngõ vào ……………………. 94

Bảng 4.4

Tỷ lệ sỏi tái phát theo thời gian và loại can thiệp …………… 96

Bảng 4.5

Tỷ lệ viêm đƣờng mật trào ngƣợc theo bệnh lý ……………... 98

Bảng 4.6

Tỷ lệ hẹp miệng nối ………………………………………….. 102

Footer Page 8 of 123.


Header Page 9 of 123.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1

Trang
Phân loại sỏi trong gan theo Furukawa ……………………... 8-9

Hình 1.2

Phân loại sỏi trong gan theo Wang ………………………….. 10

Hình 1.3

Phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp đƣờng mật …………………….. 18

Hình 1.4

Nối mật-ruột-da (NMRD) ........................................................ 24

Hình 1.5

Nối mật-da với túi mật ............................................................. 25

Hình 1.6

Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (NĐRBL) ........................... 27

Hình 1.7

Nối OGC-hỗng tràng-tá tràng .................................................. 28

Hình 1.8

Nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da ............................................. 29

Hình 1.9

Đoạn ruột biệt lập trên chó đƣợc phẫu thuật lại ....................... 30

Hình 2.1

Ống soi mềm đƣờng mật .......................................................... 34

Hình 2.2

Máy tán sỏi điện thủy lực ......................................................... 34

Hình 2.3

Máy X quang C-arm ……………………………………….... 34

Hình 2.4

Máy siêu âm ………………………………………………… 35

Hình 2.5

Bộ dụng cụ nong đƣờng mật ………………………………... 35

Hình 2.6

Kỹ thuật cắt đoạn hỗng tràng thông thƣờng ............................ 37

Hình 2.7

Kỹ thuật cắt đoạn hỗng tràng có làm dài mạc treo ................... 37

Hình 2.8

Kỹ thuật NMRD không làm dài mạc treo ................................ 39

Hình 2.9

Kỹ thuật NMRD có làm dài mạc treo ...................................... 40

Hình 2.10

Nội soi đƣờng mật xuyên gan qua da và phối hợp chọc dò ..... 41
quai Roux với hƣớng dẫn của nội soi, siêu âm và X quang

Hình 2.11

Chọc dò quai Roux với hƣớng dẫn của siêu âm và X quang ... 42

Hình 3.1

Dị dạng mạch máu vùng cuống gan (mũi tên) ......................... 57

Hình 3.2

a- Chuyển NMRD thành NĐRBL ………………………….... 71
b- Chuyển nối mật-ruột Roux-Y thành NĐRBL

Hình 4.1

A và B- Hai phẫu thuật tạo ngõ vào từ nối mật-ruột Roux-Y... 77

Hình 4.2

Các nhánh động mạch cung cấp cho đƣờng mật ngoài gan ..... 79

Footer Page 9 of 123.


Header Page 10 of 123.

Hình 4.3

a: Xuyên giữa mạc treo đại tràng ngang .................................. 81
b: Xuyên chân mạc treo đại tràng ngang

Hình 4.4

Nối mật-ruột-da với đầu ruột mở ra da .................................... 85

Hình 4.5

Kỹ thuật đính ruột vào thành bụng và đánh dấu ...................... 86
bằng clip kim loại

Hình 4.6

Đầu ruột đính vào mép xẻ phúc mạc thành bụng ..................... 86
với ống dẫn lƣu

Hình 4.7

Vết sẹo dẫn lƣu và vết xăm ở hạ sƣờn P .................................. 87

Hình 4.8

Vị trí các trocar thƣờng sử dụng .............................................. 87

Hình 4.9

Luồn ống nhựa để kéo quai ruột xuyên mạc treo ..................... 88
đại tràng ngang

Hình 4.10

a: Hình ảnh siêu âm đoạn ruột NMRD xẹp .............................. 99
b: Hình ảnh siêu âm đoạn ruột NĐRBL giống túi mật

Hình 4.11

Hình ảnh đoạn ruột trong bệnh cảnh tắc mật ........................... 101

Hình 4.12

Hình ảnh “Nhung mao hóa niêm mạc OMC” .......................... 104

Hình 4.13

Thức ăn phát hiện qua nội soi đƣờng mật................................. 105

Hình 4.14

a: Chỗ hẹp OGC và OGP qua nội soi đƣờng mật .................... 107
trong phẫu thuật
b: Chỗ hẹp đƣợc mở dọc từ OGC lên đến OGP để tạo hình

Footer Page 10 of 123.


Header Page 11 of 123.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1

Số lần phẫu thuật sỏi mật trƣớc đó ............................... 52

Biểu đồ 3.2

Vị trí sỏi trên siêu âm của cả 2 nhóm ........................... 53

Biều đồ 3.3

Các nguyên nhân tử vong ............................................. 62

Biểu đồ 3.4

Thời gian sống còn của 2 nhóm .................................... 63
NĐRBL và NMRD

Footer Page 11 of 123.


Header Page 12 of 123.

1

MỞ ĐẦU
Sỏi trong gan là một bệnh phổ biến và đặc trưng của khu vực Đông Á, nhất
là Đông Nam Á [24], [30], [63], [91], [92]. Tại Việt Nam, theo một số báo cáo, mặc
dù tỷ lệ sỏi trong gan trong bệnh lý sỏi đường mật nói chung đã giảm (những năm
1980 là 77,5 %), nhưng cho đến gần đây vẫn còn khá cao (27,7 % - 44,5 %) [2], [3],
[4], [7], [16]. Bệnh có thể dẫn đến nhiều biến chứng cấp tính và lâu dài gây ảnh
hưởng nặng nề đến sức khoẻ và cuộc sống của người bệnh [4], [7], [101].
Có nhiều phương pháp phẫu thuật và không phẫu thuật điều trị sỏi trong gan
đã và đang được áp dụng như: lấy sỏi qua phẫu thuật mở ống mật chủ (phẫu thuật
mở bụng hoặc nội soi) hoặc mở nhu mô gan; phẫu thuật cắt gan; lấy sỏi qua đường
hầm dẫn lưu Kehr, đường xuyên gan qua da hoặc nội soi tá tràng (ERCP), … Tuy

nhiên, vẫn tồn tại một vấn đề rất quan trọng chưa được giải quyết triệt để, đó là sỏi
tái phát với tỷ lệ khá cao: 20-50 %, thậm chí là 100% [5], [6], [7], [29], [72].
Hiện nay, y học vẫn chưa có biện pháp ngăn ngừa sỏi tái phát hữu hiệu. Vì
thế, bệnh nhân sỏi trong gan thường phải trải qua nhiều lần phẫu thuật mà càng về
sau sẽ càng khó khăn và nguy cơ tai biến-biến chứng càng cao. Chính vì lý do đó
mà từ năm 1977, phẫu thuật nối mật-ruột kiểu Roux-Y với quai ruột đính ra thành
bụng, do Fang K và Chou TC khởi xướng (Hepaticocutaneous Jejunostomy, được
dịch theo Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mậu Anh là “nối mật-ruột-da” [7] và xin
được viết tắt là NMRD), đã nhanh chóng được phổ biến với mục tiêu tạo một ngõ
vào đường mật lâu dài, thường trực và thuận lợi để lấy sỏi tái phát mà không phải
phẫu thuật lại [6], [22], [45].
Thật vậy, tại Việt Nam, 2002, Đoàn Thanh Tùng đã thực hiện nghiên cứu
phẫu thuật NMRD và đã chứng minh đây là giải pháp hiệu quả và có vai trò tích cực
trong điều trị sỏi trong gan [6], [7], [20], [21]. Tuy nhiên, phương pháp này cũng
được các tác giả ghi nhận vẫn còn một số bất lợi liên quan đến diễn tiến lâu dài của
miệng nối mật-ruột như: trào ngược thức ăn/dịch tiêu hóa vào đường mật, nhiễm
trùng ngược dòng, hẹp miệng nối, thay đổi cấu trúc và chức năng sinh lý của đường
mật và ống tiêu hoá, loét dạ dày tá tràng, ung thư hóa,... [20], [68], [110], [121].

Footer Page 12 of 123.


Header Page 13 of 123.

2

Thực tế, sỏi trong gan có tỉ lệ hẹp đường mật trong gan cao (40-96%) [55],
[72], nhưng rất ít khi hẹp ở đoạn cuối ống mật chủ (OMC) và lỗ cơ vòng Oddi (tỷ lệ
là 3,4%, theo Đặng Tâm [18]). Vì thế, trong đa số trường hợp không có hẹp ở đoạn
cuối của đường mật, để có được ngõ vào đường mật lâu dài như trên thì có nhất

thiết phải tạo ra một miệng nối mật-ruột với những bất lợi kèm theo như đã nêu
không?
Từ lập luận này, 2003, Tian FZ đã đề xuất phẫu thuật nối phễu túi mật với
OMC đồng thời đính đáy túi mật ra da để tạo ngõ vào đường mật mà không có
miệng nối mật-ruột. Tuy nhiên, tác giả cũng lưu ý rằng chỉ thực hiện được ở những
bệnh nhân có túi mật bình thường và đủ kích thước để có thể thực hiện khâu nối và
đính đáy túi mật vào thành bụng [113].
Với suy nghĩ tương tự, Li Y (2005) đã thực hiện phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp
đường mật với kỹ thuật mở ống mật chủ ra da bằng đoạn hỗng tràng biệt lập
(Choledochostomy through an isolated jejunum, được dịch theo Nguyễn Đình Hối
và Nguyễn Mậu Anh là “nối mật-da với đoạn ruột biệt lập” [7] và xin được viết tắt
là NĐRBL) cũng nhằm mục đích tạo ra ngõ vào đường mật lâu dài và thuận lợi để
lấy sỏi về sau, đồng thời tránh được sự thông nối không sinh lý giữa đường mật và
đường tiêu hóa là miệng nối mật-ruột [76]. Tác giả ghi nhận không có hẹp tái phát
và khẳng định được sự tồn tại đoạn ruột biệt lập nhưng đã không mô tả chi tiết kỹ
thuật thực hiện.
Cùng thời gian trên, từ 2004 đến 2006, Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương đã
phối hợp với Chi cục Thú Y TP HCM tiến hành “Nghiên cứu thử nghiệm phẫu
thuật tạo đường hầm da-mật bằng đoạn ruột biệt lập trên chó” với kết luận: Đoạn
ruột biệt lập là một ngõ vào tồn tại lâu dài và ổn định từ da vào đến đường mật [10].
Và từ cơ sở đó, vấn đề nghiên cứu đã được đặt ra với câu hỏi: “Phẫu thuật
NĐRBL được thực hiện với kỹ thuật như thế nào và ngõ vào đường mật tạo ra như
trên có hiệu quả ra sao trong điều trị sỏi trong gan và sỏi tái phát, đồng thời có hạn
chế được những vấn đề còn tồn tại của phẫu thuật NMRD hay không?”

Footer Page 13 of 123.


Header Page 14 of 123.

3

Để có lời giải đáp cho câu hỏi trên và với mong muốn góp thêm một giải
pháp tích cực trong chiến lược điều trị sỏi đường mật trong gan hiện nay, nghiên
cứu đã được thực hiện với những mục tiêu như sau:
1. Hoàn thiện quy trình kỹ thuật của 2 phương pháp NĐRBL và NMRD
trong điều trị sỏi trong gan: chỉ định, kỹ thuật, tỷ lệ tai biến, biến chứng và tử vong
sau mổ
2. Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi trong gan của phẫu thuật NĐRBL và
NMRD: tỷ lệ sạch sỏi, tìm lại ngõ vào để lấy sỏi tái phát và diễn tiến lâu dài của
đoạn ruột, miệng nối mật-ruột và đường mật

Footer Page 14 of 123.


4

Header Page 15 of 123.

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh sỏi trong gan và biến chứng
1.1.1. Bệnh sỏi trong gan
Sỏi trong gan được định nghĩa là sỏi trong đường mật bên trên hợp lưu của
hai ống gan phải và trái, là một bệnh lý rất phổ biến ở khu vực Đông Nam Á. Sỏi
trong gan nguyên phát là sỏi được tạo lập tại đường mật trong gan, nếu sỏi chỉ ở
một hạ phân thùy hoặc phân thùy thì được gọi là sỏi trong gan khu trú [63], [75].
Theo Đặng Tâm, sỏi di động dễ dàng từ ống mật chủ (OMC) đến hai ống gan phải
và trái vẫn được coi là sỏi ngoài gan mặc dù đôi khi sỏi này được phát hiện ở trên
hợp lưu của hai ống gan [18].
Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về sỏi trong gan nhưng cho đến nay

chưa có câu trả lời về nguyên nhân chính xác của bệnh. Cơ chế sinh bệnh học vẫn
chỉ là giả thuyết nên biện pháp phòng ngừa sỏi tái phát cũng còn đang là một dấu
hỏi lớn đối với y học.
Sỏi trong gan ở phương Tây thường xuất hiện trên nền một bệnh đường mật
như: bất thường bẩm sinh đường mật (bệnh Caroli), viêm đường mật xơ chai
nguyên phát hoặc thứ phát, hẹp đường mật do chấn thương hoặc do tai biến phẫu
thuật, hoặc sỏi thứ phát di chuyển từ túi mật [24].
Sỏi trong gan ở Việt Nam và các nước châu Á hầu hết thuộc loại sỏi sắc tố
mật nguyên phát [3], [4], [63]. Loại sỏi trong gan nguyên phát này thường đi kèm
với hẹp đường mật và do đó, nếu sỏi nằm trong những ống mật giãn phía trên chỗ
hẹp thì hiển nhiên được xem như là sỏi nguyên phát [63].
Về cấu tạo hóa học, Kim MH [62] cũng lưu ý rằng sỏi trong gan nguyên phát
cần được phân biệt với sỏi nguyên phát của đường mật ngoài gan, thường xuất hiện
ở những bệnh nhân đã được cắt túi mật. Mặc dù cả hai đều là sỏi sắc tố nhưng lại
không giống nhau về tỷ lệ thành phần cấu tạo hóa học và do đó, nguyên nhân bệnh
sinh cũng khác nhau. Ngoài loại sỏi calcium bilirubinate chiếm hơn 80%, sỏi trong
gan loại cholesterol ngày càng gặp nhiều hơn (11%) [7], [63]. Đây cũng là sỏi
nguyên phát nhưng hình dáng và cấu trúc rất giống với sỏi cholesterol của túi mật.

Footer Page 15 of 123.


Header Page 16 of 123.

5

Những loại khác chiếm tỷ lệ thấp hơn, gồm: sỏi hỗn hợp, sỏi canxi-axít béo
và sỏi không phân loại.
1.1.1.1. Dịch tễ học
Xuất độ sỏi trong gan trong cộng đồng rất khó đánh giá và phụ thuộc vào

phương pháp tầm soát. Thường chỉ có những báo cáo về xuất độ tương đối, ví dụ: tỷ
lệ sỏi trong gan trong sỏi đường mật nói chung.
Rõ ràng xuất độ sỏi trong gan rất cao ở khu vực Đông Á nhưng lại hiếm gặp
ở châu Âu và Mỹ. Ngay trong khu vực châu Á cũng có khác nhau rõ rệt giữa các
vùng. Tỷ lệ tương đối sỏi trong gan theo báo cáo của bệnh viện Việt Đức 1996 là rất
cao (77,5%), gần đây tỷ lệ sỏi đường mật ở Việt Nam đã có chiều hướng giảm và
theo một số nghiên cứu là 0,1-1,18% [7].
Ở Đài Loan, tần suất tương đối sỏi trong gan khoảng 51,6%, còn tại Hàn
quốc và Nhật bản, con số này lần lượt là 17% và 4,1% [63]. Những khác biệt này có
thể liên quan đến môi trường sống. Glenn và Moody (1961) đã báo cáo tỷ lệ sỏi mật
ở những người Trung Quốc và Nhật Bản sinh ra tại Mỹ tương tự như người bản xứ.
Ngoài ra, tỷ lệ sỏi trong gan cũng cao hơn trong cộng đồng nông thôn so với thành
thị: 4,97% và 1,5%; có lẽ do ảnh hưởng của chế độ ăn và mức độ nhiễm vi trùng, ký
sinh trùng của những cư dân vùng đồng ruộng [63].
1.1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi
* Nhiễm trùng
Nhiễm trùng có lẽ đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học sỏi trong
gan qua hiện tượng vi khuẩn tiết ra men beta-glucuronidase ly giải bilirubin liên
hợp thành bilirubin tự do kết tủa tạo calcium bilirubinate để hình thành sỏi.
Bình thường, trong dịch mật có glucaro-1:4-lactone có khả năng ức chế betaglucuronidase. Glucaro-1:4-lactone sẽ giảm ở những người ăn ít đạm và mỡ; và như
thế sẽ tăng nguy cơ tạo sỏi.
Cho tới nay cũng chưa có kết luận rõ ràng nhiễm trùng là nguyên nhân hay
hậu quả của sỏi mật. Tuy nhiên, nhiều tác giả ủng hộ cơ chế nhiễm trùng có trước

Footer Page 16 of 123.


Header Page 17 of 123.

6

thông qua đường máu và sau đó góp phần vào hình thành hẹp và sỏi đường mật
[44], [62].
* Ứ đọng
Khi có ứ đọng, bilirubin liên hợp có thể tách thành bilirubin tự do mà không
cần sự có mặt của men ly giải. Những trường hợp tạo sỏi trong gan do ống gan
chung bị chèn ép bởi động mạch gan P đã từng được Kim MH báo cáo [63]. Nghiên
cứu của Matsumoto cũng cho thấy vai trò của hẹp đường mật như là một yếu tố
nguyên nhân của sỏi trong gan [85].
* Ký sinh trùng
Vai trò của ký sinh trùng như giun đũa và sán lá nhỏ (Clonorchis sinensis) đã
được nhắc đến trong các nghiên cứu từ những thập niên 50-60. Tuy nhiên, gần đây,
có khá nhiều tranh cãi xung quanh vấn đề này vì một số nghiên cứu không còn nhấn
mạnh vai trò quan trọng của ký sinh trùng trong bệnh sinh sỏi trong gan [63].
* Yếu tố bẩm sinh
Những bất thường bẩm sinh như: đường mật trong gan giãn hoặc có nhánh
nối bất thường sẽ dẫn đến ứ đọng hoặc tống xuất không hoàn toàn dịch mật. Một số
tác giả nhận thấy trường hợp ống mật phân thùy trước hoặc phân thùy sau cắm bất
thường vào ống gan T sẽ gây ứ đọng dịch mật và dễ tạo sỏi [63], [92].
Ngoài ra, Fan ST và Wong J cũng ghi nhận có sự gia tăng số lượng các tuyến
nhày trong lớp biều mô của ống mật chứa sỏi. Chính sự sản xuất quá mức chất nhày
sẽ gây ứ đọng mật, dễ tạo ra bùn mật và sỏi [63].
Riêng trong trường hợp sỏi cholesterol, các tác giả nhận thấy thành ống mật
không viêm nhiều và cũng không có hẹp rõ. Dịch mật cấy thường không có vi
trùng. Có giả thuyết cho rằng hai yếu tố cần thiết để tạo sỏi cholesterol là: dịch mật
tiết ra bão hòa cholesterol quá mức và kèm theo có ứ đọng [63].
1.1.1.3. Phân loại sỏi trong gan
Ngoài phân loại theo cấu tạo hóa học, về mặt thực hành lâm sàng, các tác giả
đã đưa ra một số phân loại dựa trên các tổn thương đường mật đi kèm.

Footer Page 17 of 123.


7

Header Page 18 of 123.

Nhóm nghiên cứu về sỏi trong gan của Nhật cũng đã đề xuất bảng phân loại
theo vị trí sỏi trong gan, gồm 2 nhóm chính [92]:
-

Loại I: chỉ có sỏi trong gan.

-

Loại IE: có sỏi cả trong và ngoài gan.
Thêm vào đó, ký tự “R” dùng để chỉ gan P, ký tự “L” dành cho gan T và

ký tự “C” cho phân thùy đuôi.
Theo phân loại này, loại I ở Nhật chiếm 45,5%, ở Hồng Kông là 51% và ở
Đài Loan là 18,3%. Loại L thường chiếm ưu thế, tỷ lệ các loại L, R và LR lần lượt ở
Nhật là 45,5%, 26,1% và 26,3%; ở Hồng Kông là 52,1%, 11,5% và 31,3%; còn ở
Đài Loan là 55%, 18,3% và 26,7%.
*Phân loại của Sato (1980) [101]: 4 loại
-

Loại không hẹp (non stenotic type): giãn lan tỏa đường mật, không có
hẹp đường mật trong và ngoài gan

-

Loại hẹp đường mật trong gan: có hẹp đường mật trong gan với giãn khu
trú đường mật ngoại biên

-

Loại hẹp đường mật cao: Hẹp ở ống gan P hoặc T hoặc OGC với giãn lan
tỏa đường mật trong gan một hoặc hai bên

-

Loại hẹp đường mật thấp: Hẹp ở đoạn thấp của ống mật, đặc biệt là đoạn
trong tụy, nhú Vater và bất thường của hội lưu ống mật và ống tụy

*Phân loại của Tsunoda (1985) [122]: 4 loại
-

Loại I: không có giãn hoặc hẹp rõ rệt đường mật trong gan

-

Loại II: giãn lan tỏa đường mật trong gan và thường có hẹp đoạn xa ống
mật chủ

-

Loại III: giãn đường mật trong gan một bên, giãn đơn độc hoặc thành
nhiều nang, thường có hẹp ống gan P hoặc T

-

Loại IV: tương tự loại III nhưng ảnh hưởng cả hai bên.

* Phân loại của Furukawa (1993) [46]: 5 loại
Qua hình ảnh CT scan và chụp đường mật qua CT scan (CT
cholangiography), sỏi trong gan nguyên phát (PHL: primary hepatolithiasis) được

Footer Page 18 of 123.


Header Page 19 of 123.

8

chia thành 5 loại dựa trên sự teo của mô gan (AHP: Atrophy of hepatic
parenchyma) và sự giãn đường mật trong gan (DIBD: Dilatation of intrahepatic bile
ducts).

Loại I.

Loại II

Loại III

Footer Page 19 of 123.


9

Header Page 20 of 123.

Loại IV

Loại V
Hình 1.1 – Phân loại sỏi trong gan theo Furukawa
“Nguồn: Furukawa M, 1993” [46]
-

Loại I: không có teo mô gan hoặc giãn đường mật trong gan, thường là
sỏi nhỏ trong nhánh mật ngoại biên
Loại I thường không triệu chứng và không điều trị

-

Loại II: không có teo mô gan nhưng có giãn đường mật trong gan
Loại II: Có nhiều phương pháp điều trị như: cắt gan, lấy sỏi qua PTBD
hoặc phẫu thuật,…)

-

Loại III: có teo mô gan nhưng không có giãn đường mật trong gan

-

Loại IV: teo mô gan mức độ vừa và có giãn đường mật trong gan

Footer Page 20 of 123.


10

Header Page 21 of 123.

Loại V: có teo mô gan và giãn đường mật trong gan mức độ nặng,

-

thường là nhánh mật lấp đầy sỏi
Loại III, IV, V có teo gan nên thường phải cắt gan và có thể phối hợp với
những phương pháp khác.
*Phân loại của Wang (1997) [126]:
Vị trí hẹp đường mật trong gan bên P hoặc bên T cũng là yếu tố quan trọng
trong quyết định phương pháp điều trị, đặc biệt khi hẹp xuất hiện ở cả hai bên. Điều
này được thể hiện qua bảng phân loại sỏi trong gan gần đây của Wang HJ (1997)
gồm 3 loại dựa vào vị trí sỏi và hẹp đường mật trong gan [126].

Hình 1.2 - Phân loại sỏi trong gan theo Wang
“Nguồn: Wang HJ, 1997” [126]
Loại I: Sỏi trong gan thứ phát
Loại II: Sỏi + hẹp đường mật trong gan T
Loại III: Sỏi + hẹp đường mật trong gan P hoặc cả 2 bên
Wang HJ cũng đưa ra quan điểm điều trị hẹp khi không có tổn thương mô
gan như sau:
- Hẹp nhánh phân thùy (Stricture on the segmental branch): Cắt gan
- Hẹp nhánh thùy (Stricture on the lobar branch): Tạo hình đường mật với
nối mật-ruột
- Hẹp nhiều chỗ phức tạp (Multiple complex strictures):
∙ Cắt thùy bao gồm cả những hạ phân thùy bên đối diện (IV hoặc V)
∙ Tạo hình đường mật với nối mật-ruột

Footer Page 21 of 123.


Header Page 22 of 123.

11

1.1.2. Biến chứng của sỏi trong gan
1.1.2.1. Viêm đƣờng mật cấp
Đây là bệnh cảnh thường gặp trong khoảng 62% trường hợp theo báo cáo
của Fan ST và Wong J và có thể dẫn đến những thể nặng như choáng nhiễm trùng,
áp xe gan vi trùng hoặc viêm tắc tĩnh mạch cửa.
Bệnh “viêm đường mật do vi trùng tái diễn” (Recurrent pyogenic
cholangitis), còn gọi là “viêm đường mật phương Đông” (Oriental cholangitis) được
Cook mô tả vào năm 1954, thường đi kèm với sỏi trong gan, nhưng theo Fan ST thì
lại là nguyên nhân tạo sỏi và gây hẹp đường mật [44].
1.1.2.2. Hẹp đƣờng mật
Hẹp đường mật là biến chứng hay nguyên nhân của sỏi trong gan vẫn còn là
những giả thuyết chưa được chứng minh [62], [85].
1.1.2.3. Xơ teo gan
Sau những đợt viêm đường mật, phần gan bị ảnh hưởng có thể hư hại hoàn
toàn và tạo thành một túi xơ chứa sỏi và mủ. Thuyên tắc nhánh tĩnh mạch cửa nuôi
phần gan này có thể thúc đẩy quá trình làm teo gan, phần gan còn lại có thể sẽ phì
đại. Tuy nhiên, nếu bệnh kéo dài có thể diễn tiến đến xơ gan, tăng áp tĩnh mạch cửa
và suy gan [44].
1.1.2.4. Viêm tụy cấp
Viêm tụy cấp gặp trong khoảng 10% trường hợp, thường ở thể nhẹ và đáp
ứng tốt với điều trị bảo tồn [29].
1.1.2.5. Ung thƣ đƣờng mật
Theo nhiều báo cáo, ung thư đường mật xảy ra trong 2-10% bệnh nhân sỏi

trong gan [59], [82], [101]. Ung thư có thể phát triển trong lòng hoặc ở ngoài ống
mật; có thể phát hiện qua hình ảnh một khối u gan trên siêu âm hoặc CT. Những
ung thư trong lòng đường mật thường được chẩn đoán qua nội soi đường mật. Một
nghiên cứu khảo sát nguy cơ ung thư đường mật ở bệnh nhân sỏi trong gan và cho

Footer Page 22 of 123.


Header Page 23 of 123.

12

thấy liên quan đến những yếu tố độc lập như: tiền sử ung thư gia đình, hút thuốc lá,
và thời gian bệnh trên 10 năm [82].
1.2. Tổn thƣơng hẹp đƣờng mật
Sỏi trong gan có tỷ lệ hẹp đường mật đi kèm rất cao: 40-96% [18], [62].
Trong y văn, mặc dù đã có nhiều báo cáo về hẹp đường mật, nhưng định nghĩa hẹp
vẫn chưa được nêu lên một cách rõ ràng.
Jeng KS 1997 [55] đã sử dụng định nghĩa hẹp của Matsumoto 1986 [85]:
“Hẹp đường mật trong gan là sự giảm khu trú khẩu kính của ống mật phía trên ống
gan chung, hẹp đi kèm với giãn đường mật bên trên”.
Theo Fan ST, hẹp đường mật trong gan không đồng nghĩa với kích thước
đường mật nhỏ hơn bình thường, nhưng đặc trưng chủ yếu là đường mật trên chỗ
hẹp giãn to chứng tỏ có hiện tượng tắc nghẽn [44].
Trong khi đó, Lee SK lại dựa vào kích thước ống soi đường mật và gọi là
không hẹp khi ống soi đường mật có thể đưa qua một cách dễ dàng [72].
Nhóm chuyên nghiên cứu về sỏi trong gan của Nhật bản đã đưa ra định nghĩa
như sau: “Hẹp là sự giảm tương đối và khu trú khẩu kính của đường mật trong gan,
khi đoạn giãn lan đến tổn thương hẹp thì kích thước chỗ hẹp có thể lớn hơn ống mật
bình thường và được gọi là hẹp tương đối” [92].

Fan ST và một số tác giả cho rằng hẹp là hậu quả của sự rối loạn quá trình
hồi phục sau một tổn thương xuyên thành ống mật do nhiễm trùng từ đường máu
(tĩnh mạch cửa) [44].
1.2.1. Phân loại hẹp đƣờng mật trong gan
Nakayama F (1982) phân loại như sau [91]:
- Sx: không xác định được hẹp
- So: không hẹp
- S1: hẹp nhẹ, khẩu kính > 2 mm
- S2: hẹp nặng, khẩu kính < 2 mm

Footer Page 23 of 123.


13

Header Page 24 of 123.

Lee SK (2001), Kim HJ (2001) và Takada (1996) dựa trên cơ sở của nội soi
đường mật, đề xuất 4 loại [72], [111]:
-

Không hẹp: ống soi có thể qua dễ dàng

-

Hẹp nhẹ: ống soi có thể gài vào chỗ hẹp nhưng chỉ qua được sau khi
nong

-

Hẹp vừa: ống soi có thể gài vào chỗ hẹp nhưng không thể qua được dù
đã nong

-

Hẹp nặng: chỗ hẹp nhỏ hơn ống soi. Những thương tổn hẹp nặng thường
do hiện tượng xơ hoá

Ker CG (1997) lại dựa vào vị trí để phân thành 3 loại [59]:
-

Loại trung tâm (central type): hẹp ở rốn gan

-

Loại phân thùy (segmental type): hẹp bên trên rốn gan 10-30 mm

-

Loại hạ phân thùy (subsegmental type): hẹp ở phần ngoại biên của ống
mật

Jeng KS dựa vào độ dài của chỗ hẹp để phân loại vì theo tác giả đây là yếu tố
quan trọng quyết định thái độ và kết quả điều trị hẹp [55].
-

Hẹp dạng màng (membranous type): chỗ hẹp rất ngắn, giống như một
màng ngăn, rất dễ nong

-

Hẹp dạng đoạn ngắn (short segment type): độ dài đoạn hẹp < 1,5 cm

-

Hẹp dạng đoạn dài (long segment type): độ dài đoạn hẹp > 1,5 cm

Đối với các trường hợp hẹp đường mật trong gan sau ghép gan, Lee HW đưa
ra phân loại dựa vào hình ảnh cây đường mật và chia thành 4 nhóm [69]:
- Nhóm khu trú một bên (unilateral focal)
- Nhóm hợp lưu (confluence)
- Nhóm nhiều vị trí 2 bên (bilateral multifocal)
- Nhóm lan tỏa hoại tử (diffuse necrosis)
Như vậy, tính chất hẹp được sử dụng làm cơ sở cho các kiểu phân loại của
các tác giả vẫn không thống nhất. Điểm chung của các bảng phân loại nêu trên

Footer Page 24 of 123.


Header Page 25 of 123.

14

chính là mục đích phân loại, tất cả đều phục vụ cho việc tiên lượng và chọn lựa
phương pháp điều trị theo từng loại hẹp của mỗi tác giả.
Lee SK nhận thấy những bệnh nhân hẹp đường mật nặng có tỷ lệ sót sỏi là
42% so với 0% nếu không hẹp và tỷ lệ sỏi tái phát là 100% so với 28% nếu không
hẹp hoặc hẹp nhẹ [72].
Theo Ker CG, hẹp trung tâm hoặc phân thùy có thể điều trị bằng phẫu thuật
tạo hình đường mật, hẹp ngoại biên thì điều trị triệt để là cắt gan [59].

Nhiều tác giả khác cũng có nhận định tương tự về vai trò quan trọng của hẹp
đường mật đối với tỷ lệ thành công của các phương pháp điều trị [18], [52], [55],
[62]. Một số nghiên cứu đã chứng minh việc điều trị hẹp hiệu quả có khả năng làm
giảm tỷ lệ sỏi tái phát [55], [103].
Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, việc chọn lựa phương pháp điều trị
thường gặp không ít khó khăn do các bảng phân loại vẫn chưa hoàn toàn phù hợp và
thống nhất. Qua các bảng phân loại, ta thấy rằng các tác giả không đề cập đến yếu
tố số lượng chỗ hẹp trên cây đường mật vì thực tế có không ít trường hợp hẹp
đường mật trong gan được phát hiện đồng thời ở nhiều vị trí khác nhau, thậm chí ở
nhiều đoạn khác nhau trên cùng một nhánh phân thùy đến hạ phân thùy tương ứng;
trong những tình huống đó, việc điều trị hẹp và tiên lượng hết sức phức tạp.
1.2.2. Điều trị hẹp đƣờng mật trong gan
Điều trị hẹp đường mật là một phần quan trọng trong mục tiêu điều trị sỏi
trong gan. Mặc dù còn nhiều tranh luận trong bệnh sinh sỏi trong gan nhưng hẹp
được công nhận là yếu tố quan trọng ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị gần cũng
như xa vì hầu hết các nghiên cứu can thiệp đều xem hẹp là yếu tố nguyên nhân hàng
đầu của sỏi sót, sỏi tái phát và/hoặc viêm đường mật tái phát [7], [11].
1.2.2.1. Phẫu thuật cắt gan
Cơ sở lý luận
Phẫu thuật cắt gan đáp ứng được đầy đủ các mục tiêu trong điều trị sỏi trong
gan, đó là: lấy hết sỏi, phục hồi lưu thông dịch mật, ngừa tái phát và ung thư đường
mật.

Footer Page 25 of 123.