Thực tập Dược lâm sàng 2, trả lời câu hỏi

CA LÂM SÀNG SỐ 1
LOÉT DẠ DÀY
Câu hỏi: Thông tin lâm sàng và cận lâm sàng nào cho thấy bệnh nhân bị loét dạ dày?
Trả lời:
Thông tin lâm sàng: Đau vùng thượng vị 2 tuần
Thông tin cận lâm sàng: Nội soi dạ dày thấy 2 vết loét ñk 6mm, có vết máu ñông ở bờ cong nhỏ
Test huyết thanh tìm Hp (+)
Câu hỏi: Các thuốc nào trong toa gây loét?
Trả lời: Aspirin, Alendronat, Diclofenac
Câu hỏi: Xử lý ở bệnh nhân này như thế nào?
Trả lời: Ngừng các thuốc có thể gây loét dạ dày, thay thế bằng các thuốc khác. Loại bỏ các yếu
tố nguy cơ có thể dẫn ñến loét như uống rượu, thức khuya.
Câu hỏi: Alendronat là thuốc trị loãng xương theo cơ chế gì? Thế nào là tế bào hủy xương?
Tác dụng phụ của thuôc này như thế nào?
Trả lời: Alendronat ức chế hoạt ñộng của hủy cốt bào.
Tế bào hủy xương là tế bào khi nó hoạt ñộng nó sẽ tiêu hủy xương ñể tạo ra chỗ trống ñể cho tế
bào tạo xương ñem canxi mới lấp vào chỗ trống này. Nhờ 2 quá trình này mà tế bào xương luôn
ñược thay mới. Nếu không có tế bào hủy xương thì tế bào xương lâu ngày trở nên già cỗi và gãy.
Tác dụng phụ của Alendronat: trào ngược, gây viêm, loét thực quản; loét, thủng, xuất huyết dạ
dày.
Câu hỏi: Nếu uống Alendronat thì phải uống 30 phut trước khi ăn và sau không ñược nằm.
Vậy sau khi bệnh nhân ăn uống xong rồi thì có ñược nằm không?
Trả lời: Bệnh nhân chỉ không ñược nằm (nhằm mục ñích giữ cho thực quản thẳng ñứng) tối
thiểu là 30 phút sau khi uống thuốc xong. Trong khoảng thời gian 30 phút này Bệnh nhân cũng
không ñược ăn uống bất cứ gì kể cả nước khoáng. (Mình uống thuốc là uống bằng nước lọc).
Ngoài 30 phút BN có thể ăn uống và cũng có thể nằm ñược.
Câu hỏi: Các lưu ý cho các thuốc trong ñơn?
Trả lời:
1. Aspirin: Uống khi no. (Vì aspirin gây kích ứng dạ dày do bản chất là acid). Uống nguyên
viên
2. Lisinopril: Uống buổi sáng ñể có thể kiểm soát huyết áp cả ngày. Lưu ý các dấu hiệu hạ

huyết áp: choáng váng, chóng mặt, ngất

1


3. Alendronat: Dặn dò cách uống thuốc như ñã nói ở trên. Vì thuốc chỉ uống 1 lần/tuần nên
cần uống cố ñịnh 1 ngày trong tuần và 1 giờ cố ñịnh trong ngày ñó ñể dễ tuân thủ.
4. Gemfibrozil: Uống trước ăn 30 phút. Lưu ý các dấu hiệu khó tiêu, sỏi mật.
5. Glyburide: Có thể uống trong khi ăn (ở ñây không thấy thuốc bào chế dạng gì, bẻ nửa
viên ra ñể uống 2 lần/ngày). Lưu ý các dấu hiệu hạ ñường huyết: ñói cồn cào, hoa mắt,
chóng mặt, vã mồ hôi, run, tim nhanh, ngất...
6. Diclofenac: Để hạn chế các ADR của NSAID trên hệ tiêu hóa: uống sau bữa ăn, có thể
uống với sữa. Lưu ý các triệu chứng ợ nóng, khó tiêu, buồn nôn, tăng huyết áp; trên huyết
học thì lưu ý bầm, chảy máu cam.
7. Lanzoprazole: Uống trước ăn sáng 30 phút, uống nguyên viên, không nhai, không bẻ,
không nghiền, không ngậm trong miệng.
8. Phosphalugel: Uống khi ñau, và nên uống cách xa các thuốc khác ít nhất 2 giờ.
Câu hỏi: Tại sao có người sử dụng NSAID bị loét DD-TTr, có người không bị loét?
Trả lời: Do có người uống lâu dài, ngày này qua tháng khác; có người uống vài ngày rồi nghỉ.
BN này ñã uống lâu dài rồi nên bị loét.
Do có người chỉ uống 1 NSAID, có người phối hợp nhiều NSAID. BN này uống 2 thuốc NSAID
cộng thêm Alendronat.
Do có người có niêm mạc dạ dày nguyên vẹn, tưới máu ñầy ñủ. Còn BN này ñã có tiền sử bị Hp
nên niêm mạc bị tồn thương; BN lớn tuổi nên tưới máu niêm mạc kém hơn người trẻ; hơn nữa
BN này còn uống rượu gây kích ứng trực tiếp dạ dày, thức khuya dễ gây tiết acid ban ñêm.
Câu hỏi: Cái gì là yếu tố nguy cơ?
Trả lời: Yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân này: cao tuổi, tiền sử bị Hp, uống rượu, thức khuya,
thuốc Aspirin, Diclofenac, Alendronat.
Còn yếu tố nguy cơ chung chung cho tất cả mọi người:Giảm yếu tố bảo vệ, tăng yếu tố hủy hoại
Giảm yếu tố bảo vệ:

-

Giảm chất nhầy mucin, prostaglandin
Giảm tưới máu niêm mạc
Chậm làm rỗng dạ dày
Shock/stress

Tăng yếu tố hủy hoại:
-

Helicobacter pylori
Thuốc lá
Rượu
Tăng tiết acid
NSAID

2


Câu hỏi: Tại sao hút thuốc lá, uống rượu lại gây loét DD-TTr?
Trả lời: Thuốc lá có Nicotin làm giảm lưu lượng máu ñến nuôi niêm mạc dạ dày, ức chế tiết
chất nhầy mucin, prostaglandin.
Rượu gây loét do kích ứng trực tiếp dạ dày. (rượu cay, nồng, nóng)
Câu hỏi: Tất cả mọi thứ về PPI
Trả lời:
Cơ chế: ức chế không thuận nghịch bơm proton H+/K+ATPase ở tế bào viền
Chuyển hóa qua CYP 2C19, trừ Rabeprazole
Chỉ ñịnh:
-

Trào ngược dạ dày thực quản (GERD)
Hội chứng Zollinger Ellison
Có trong phác ñồ ñiều trị H.pylori
Loét dạ dày tá tràng
Phòng ngừa và ñiều trị loét dạ dày do NSAID, stress.

Chống chỉ ñịnh: dị ứng; khá an toàn, xếp loại B trên PNCT
ADR:
Khó tiêu. Khắc phục: uống men tiêu hóa (bromelin)
Nhiễm trùng ñường tiêu hóa: tiêu chảy. Vì môi trường acid giúp tiêu diệt ñáng kể vi khuẩn
trong thức ăn.
Giảm vitamin B12 gây thiếu máu hồng cầu to.
Mề ñay, viêm gan, giảm các tế bào máu, viêm thận kẽ, ñau cơ...
Câu hỏi: Nếu không uống ñược PPI thì làm sao?
Trả lời: Tiêm
Câu hỏi: Điều trị loét dd ở BN này thế nào?
Trả lời: Sử dụng PPI ñường PO liều chuẩn 2 lần ngày: Omeprazole 20mg * 2 lần/ngày trong
1 tuần.
Sau ñó Omeprazole 20mg * 1 lần/ngày trong 6 – 8 tuần.
Ngưng dùng các NSAID và có thể thay bằng các thuốc khác.
Ví dụ Aspirin có thể ñổi sang Clopidogrel.
Thoái hóa khớp có thể dùng:
Tác dụng nhanh:Paracetamol + codein
Tramadol
Capsaicin bôi ngoài
Corticoid tiêm khớp.
Tác dụng lâu dài: Glucosamin, Hyaluronic acid...

3

Câu hỏi: Giá trị các XN Hp trong tình huống này?
Trả lời: Test huyết thanh (+) vì BN trước ñây bị nhiễm Hp, test huyết thanh dương tính kéo
dài ñến 18 tháng (??xem lại) sau khi ñiều trị khỏi hẳn Hp. BN này ñiều trị cách ñây 4 tháng
nên xét nghiệm này không có giá trị.
Clo test (-) vì bệnh nhân ñang sử dụng PPI Lanzoprazole nên Hp ở dạng ngủ. Trong khi CLO
test giúp phát hiện Hp dạng hoạt ñộng. Nên xét nghiệm này cũng không có giá trị.
Câu hỏi: Sau khi uống alendronat 30 phút trước khi ăn sáng thì bao lâu người này mới
ñược nằm? Vì sao?
Trả lời: Uống Alendronat với một ly nước ñầy lúc bụng ñói nhằm ñẩy thuốc nhanh xuống
ruột. Không ñược nằm trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc ñể tránh việc thuốc ợ lên, trào
ngược gây loét thực quản. Vậy tối thiểu 30 phút sau khi uống thuốc mới ñược nằm. (ủa mà
BN này không ăn sáng hả, sao mà ñi nằm liền vậy nè)
Câu hỏi: Còn người trẻ sử dụng alendronate sau bao lâu mới ñược nằm? Vì sao?
Trả lời: Có thể người trẻ cũng như người già, cũng trào ngược, ợ lên... Sự khác nhau trong
lưu ý khi sử dụng Alendronat giữa người già và người trẻ là người già uống một ly nước ñầy
cũng khó, co bóp của dạ dày cũng kém hơn người lớn nên ñể cho viên thuốc nhanh xuống
ruột thì họ cần ñi tới ñi lui nhẹ nhàng sau khi uống thuốc.
Câu hỏi: Nêu cơ chế của gemfibrozil
Trả lời: Tăng sử dụng lipid ở ngoại biên
Giảm sản xuất VLDL ở gan.
Do ñó giảm triglycerid nhiều nhất.
Câu hỏi: Tác dụng phụ mới phát hiện của nhóm fibrat? Chưa tìm hiểu.

Câu hỏi: Đồng vị C13 và C14 khác nhau ntn?
Trả lời: Đồng vị C13 là nguyên tố cacbon trong hạt nhân chứa 6 proton và 7 neutrron.
Đồng vị C14 là nguyên tố cacbon trong hạt nhân chứa 6 proton và 8 neutrron.
Trong bảng hệ thống tuần hoàn nó nằm chung 1 vị trí là vị trí số 6.
Câu hỏi: Glyburide có hợp lý không?
Trả lời: Trước ñây BN ñã bị NMCT, có thể trong thời ñiểm ñó BN dùng Glyburide và kéo

dài ñến thời ñiểm hiện tại.

4


Câu hỏi: Tại sao sử dụng Aspirin cho BN này?
Trả lời: Theo khuyến cáo của ADA 2014, BN này có bị NMCT cách ñây 6 năm nên uống
Aspirin ñể phòng ngừa thứ phát.
Câu hỏi: Môi trường nuôi cấy Hp trong CLO test
Trả lời: Thạch có ure, pha sẵn phenolphtalein

5


CA LÂM SÀNG 2
TĂNG HUYẾT ÁP
Câu hỏi: tại sao lại cho 3 thuốc, cho như vậy có hợp lí ko?
Trả lời: Theo như mình học thì không hợp lý. Vì trước ñây BN chưa sử dụng thuốc trị tăng
HA nào, mà bây giờ khởi ñầu ñiều trị dùng một lúc 3 thuốc thì nhiều quá. Trong bài giảng thì
cô nói phối hợp 2 thuốc tác ñộng trên 2 cơ chế khác nhau với liều thấp. Nếu chưa ñạt HA
mục tiêu thì tăng liều 2 thuốc sẵn có, ít khi thêm thuốc thứ 3 vào.
Câu hỏi: Người này bị huyết áp cao như vậy thì dùng thuốc gì?
Trả lời: ACEI, ARB, CCB, HCTZ, Beta blocker, alpha1 blocker, alpha2 agonist, giãn mạch
(Hydralazin, Minoxidil), natri nitroprussid. Trong trường hợp khẩn cấp thì có thể dùng
Captopril, Clonidin, Methyldopa, natri nitroprussid.
Câu hỏi: Đây là tăng huyết áp khẩn cấp hay cấp cứu?
Trả lời: Đây là tăng HA khẩn cấp (vì chưa bị tổn thương cơ quan ñích: tim, não, thận)
Câu hỏi: Levodopa trị cái gì, benserasid có tác dụng gì?
Trả lời: Trị Parkinson. Benserazid có tác dụng làm giảm tác dụng phụ của Parkinson trên hệ
tim mạch và tiêu hóa, ñây là tương tác bội tăng (Thầy Dũng giảng ở lâm sàng 1). Benserazid

còn ức chế AAAD là enzyme phân hủy Levodopa ở ngoại biên.
Câu hỏi: Levodopa thuộc nhóm gì,thuộc nhóm phục hồi dopamin có nghĩa là bị mất ñi
nên giờ phải phục hồi hay là sao?
Trả lời: Levodopa thuộc nhóm phục hồi dopamine thần kinh. Bệnh Parkinson là do sự thoái
hóa tế bào sản sinh dopamine làm cho lượng dopamine trong cơ thể bị ít ñi, nên bây giờ bổ
sung vào cho ñầy ñủ, có sự cân bằng lại như bình thường (Thầy sẽ hỏi tiếp là cân bằng gì, trả
lời là cân bằng giữa dopamine và acetylcholine, bị Parkinson thì thiếu dopamin)
Câu hỏi: Uống chung sữa ensure với những thuốc trong toa có chú ý gì?
Trả lời: Sữa Ensure có Canxi, khi uống với Levodopa tạo phức chelat (phức càng cua) làm
giảm hấp thu Levodopa.
Câu hỏi: spo2 là gì?
Trả lời: là Saturation Peripheral O2. Là ñộ bão hòa oxy ngoại biên. Là tỉ lệ giữa Hemoglobin
gắn kết với oxy so với toàn bộ lượng Hemoglobin có trong cơ thể.
Câu hỏi: Tại sao Beta blocker hạn chế dùng cho người cao HA + ĐTĐ?
Trả lời: Vì beta blocker che dấu triệu chứng hạ ñường huyết (triệu chứng run và tim nhanh)
Vì beta blocker làm tăng ñề kháng insulin, ñẩy nhanh tiến triển của ĐTĐ.
6


Câu hỏi: Sử dụng Levodopa lâu dài thì thế nào?
Trả lời: Ban ñầu dùng Levodopa thì các triệu chứng ổn ñịnh, nhưng sau khoảng 10 năm thì
bị giảm ñáp ứng, lúc thì có hiệu quả, lúc thì không.
Câu hỏi: Kể tên các nhóm thuốc trị Parkinson?
Trả lời: Xem slide trang số 5 bài Parkinson. Thêm nhóm ức chế COMT gồm có 2 thuốc là
Tolcapone và Entacapone. Entacapone thì không qua ñược hang rào máu não. Tolcapone thì
có thể qua ñược hang rào máu não nhưng có ñộc tính trên ga có thể gây tử vong.
Câu hỏi: Nhận xét về ñường huyết? sử dụng thuốc này có hợp lý chưa? nếu bệnh nhân
sử dụng thuốc ñường huyết uống mà không ñáp ứng thì theo khuyến cáo mới sử dụng
thêm insulin ñường chích thế nào (insulin loại gì? liều lượng bao nhiêu? tiêm thời gian
nào?)

Trả lời: Đường huyết ñói >15mmol/L, HbA1c>9% , trong giai ñoạn cơn tăng HA ở bệnh
viện có thể dùng ngay insulin. Trước khi ra viện, ño lại ñường huyết thì có thể cân nhắc sử
dụng tiếp insulin hoặc chuyển sang thuốc hạ ĐH dạng PO. Khởi ñầu dùng Metformin là hợp
lý, nhưng có thể liều hơi thấp, và dùng ñơn trị có thể không ñủ khả năng làm giảm HBA1c.
Về sử dụng insulin: dùng ñường tiêm dưới da (SC), loại hỗn hợp giữa insulin tác dụng trung
bình và insulin tác dụng ngắn. Liều khoảng 0.25 – 0.5 UI/kg/ngày, chia làm 2 lần tiêm: sáng
2/3 liều (15UI), chiều 1/3 liều (10UI).
Câu hỏi: HA mục tiêu là bao nhiêu?
Trả lời: Theo AHA 2007, huyết áp ở người có bệnh ĐTĐ nên duy trì ở mức <130/80mmHg.
Câu hỏi: Hạ huyết áp bằng thuốc gì. có thuốc khác không? Nếu phụ nữ có thai k dùng
ñược captopril thì dùng thuốc gì?
Trả lời: 10 nhóm thuốc ñã kể ở trên. PNCT có thể dùng Labetalol, Hydralazin, Methyldopa
ñể trị cao HA.
Câu hỏi: Đơn thuốc xuất viện ñơn trị với Metformin hợp lý ko? Nếu không thì dùng
thuốc gì? Đường dùng?
Trả lời: Đơn trị với Metformin có thể không ñưa ñường huyết về mục tiêu (mục tiêu HbA1c
<7% vì người trưởng thành không mang thai, triển vọng sống dài). Có thể phối hợp thêm SU
ñường PO.
Câu hỏi: Tác dụng phụ của Metfomin? Khắc phục thế nào?
Trả lời: Tiêu chảy. Khắc phục: uống lúc ăn hoặc uống liều thấp khởi ñầu.
Thiếu máu hồng cầu to do giảm hấp thu B12 vì thiếu yếu tố nội tại. Khắc phục: tiêm
vitamin B12
Nhiễm acid lactic. Khắc phục: hạn chế vận ñộng quá sức làm tăng thêm acid lactic.
7


Ban, mề ñay, tăng nhạy cảm với ánh sáng. Khắc phục: tránh ánh nắng mặt trời gay gắt và
trực tiếp.
Miệng có vị kim loại.
Hạ ĐH khi hoạt ñộng thể lực mạnh.

Loạn sản máu, thiếu máu bất sản, thiếu máu tan huyết. (không biết khắc phục thế nào)
Câu hỏi: Đơn thuốc xuất viện dùng thuốc huyết áp vậy hợp lý chưa? Nếu chưa thì giải
quyết thế nào? Tại sao?
Trả lời: Câu này có nhiều ý kiến. Nhưng tóm lại là chưa hợp lý vì nhiều thuốc hạ HA quá.
Nên bỏ bớt 1 thuốc, ñó là Bisoprolol, vì theo bài học thì beta blocker không nên xem là ưu
tiên hàng ñầu trong ñiều trị tăng HA ñơn thuần kể từ năm 2006, mà nó ưu tiên cho BN ñã có
bệnh lý tim mạch trước ñó, vì nó phòng ngừa suy tim, bệnh mạch vành kém hơn ACEI,
ARB, CCB, HCTZ. Nifedipin dạng LA uống 2 lần/ngày có thể nhiều quá không? (chưa biết
ñúng sai)
Câu hỏi: Nhận xét về huyết áp BN? Hướng xử trí?
Trả lời: HA tâm thu > 180mmHg và HA tâm trương > 120mmHg: cơn tăng HA khẩn cấp.
(Nhiều ñịnh nghĩa quá: theo JNC VII thì ñây là tăng HA ñộ 2, theo ESH-ESC 2013 thì ñây là
tăng HA ñộ 3)
Hướng xử trí: giảm 25% trị số HA trong vòng 24 giờ (chưa có tổn thương cơ quan ñích)
Cô không ñồng ý Bisoprolol sử dụng trong ñơn ngoài tác dụng trị tăng HA nó còn có vai trò làm
chậm nhịp tim, khắc phục TDP tim nhanh của Nifedipin. Đúng vậy, Bisoprolol ở liều này chưa
gây ra tim chậm mà nó gây tim chậm ở liều cao hơn.
Câu hỏi: Statin trong ñơn dùng làm gì?
Trả lời: Theo ATP4, ñây là BN thuộc 1 trong 4 ñối tượng có lợi ích trong ñiều trị bằng statin: 40
-75 tuổi bị ĐTĐ, không có bệnh tim mạch do XVĐM, LDL-C từ 70 – 189mg/dL.
Trả lời thêm nữa là theo ATP4 thì nguy cơ tim mạch 10 năm ở BN này là 16%, thuộc ñối tượng
dùng statin cường ñộ mạnh (Atorvastatin 40 – 80mg, Rosuvastatin 20 – 40mg)
Câu hỏi: Cơ chế tác ñộng của levodopa / benserasid ?
Trả lời: Levodopa phục hồi dopamin thần kinh.
Benserazid ức chế enzyme phân hủy Levodopa ở ngoại biên (enzyme AAAD); giảm tác dụng
phụ của dopamin ở ngoại biên, tăng tác dụng chính trên não.
Câu hỏi: Enzyme nào phân hủy levodopa?
Trả lời: Ở ngoại biên có enzyme COMT và AAAD. Ở não có COMT và MAO-B

8

Câu hỏi: Uống 3B chung levodopa có ảnh hưởng gì không?
Trả lời: 3B gồm B1, B6 và B12. Vitamin B6 là coenzyme của một số enzyme chuyển hóa
protein, làm tăng thoái hóa dopamin.
Câu hỏi: AHA 2007 phan loai HA theo tieu chi nao?
Trả lời: theo tiêu chí tiền sử bệnh.

CA LÂM SÀNG 3
GOUT
Câu hỏi: Gout cấp ñiều trị như thế nào?
Trả lời: Trong vòng 48 giờ, ñau vừa phải: ñơn trị Colchicin, NSAID, Corticoid
Đau nhiều: phối hợp Colchicin + NSAID
Colchicin + corticoid IA nếu ñau 1 khớp
Colchicin + corticoid PO nếu ñau nhiều khớp
Câu hỏi: Sao ca này không dùng NSAID, corticoid?
Trả lời: Bệnh nhân suy tim, suy thận nên chống chỉ ñịnh NSAID (CrCl<30ml/phút ??xem
lại)
BỆNH NHÂN bị cao HA, lớn tuổi, chức năng gan thận ñều suy giảm, thận trọng (có thể
chống chỉ ñịnh với NSAID)
Câu hỏi: Trong cơn gout cấp, dùng Allopurinol ñược không? Điều kiện sử dụng
Allopurinol?
Trả lời: Không dùng Allopurinol trong cơn gout cấp.
Điều kiện sử dụng Allopurinol:
Câu hỏi: Tại sao không sử dụng Probenecid? Điều kiện sử dụng Probenecid?
Trả lời: BN có suy giảm chức năng thận.
Điều kiện sử dụng Probenecid:
-

BN dưới 60 tuổi

Chức năng thận còn tốt. Độ lọc cầu thận GFR > 80 ml/phút
Tăng acid uric máu do giảm ñào thải ra nước tiểu
Không có tiền căn sỏi thận.

Câu hỏi: Nếu dị ứng Allopurinol thì xử trí thế nào?
9


Trả lời: Giải mẫn cảm. Có thể khởi ñầu bằng liều thấp 100mg/ngày rồi tăng dần tới liều ñiều
trị. Tối ña 800mg/ngày.
Chuyển sang sử dụng Febuxostat
Câu hỏi: Nếu không dùng Probenecid ñược thì dùng gì? Uricase. Điều kiện sử dụng
Uricase ? Cần tìm hiểu thêm.
Câu hỏi: Các anh/chị dùng thuốc gì trong trường hợp này?
Trả lời: Trong ñợt cấp dùng Colchicin.
Hết ñợt cấp dùng Allopurinol hoặc Febuxostat
Câu hỏi: Công dụng/ñộc tính/tác dụng phụ/tương tác thuốc của colchicin?
Trả lời: Công dụng: ức chế sự lôi kéo bạch cầu ñến ổ khớp bị viêm do các tinh thể urat.
Độc tính: ức chế sự phân bào, ñộc trên tủy xương làm giảm sản sinh các tế bào máu gây thiếu
máu bất sản.
Tác dụng phụ: ñau bụng, tiêu chảy. khắc phục bằng thuốc làm giảm nhu ñộng ruột nhóm
opiod (Imodium, Tiemonium)
Tương tác thuốc:
1. Tương tác với thuốc ức chế 3A4- làm tăng nồng ñộ Colchicin :
- Thuốc kháng virus: Indinavir, Lopinavir, Ritonavir và các thuốc khác
- Thuốc Macrolid, kháng nấm nazole, CCB non DHP: Clarithromycin, Erythromycin,
Itraconazole, Ketoconazole, Verapamil, Diltiazem
2. Tương tác với thuốc ức chế P-glycoprotein:
- Cyclosporin, Ketoconazole, Tacrolimus

Câu hỏi: ESR là gì? tại sao viêm thi tốc ñộ lắng hồng cầu nhanh?
Trả lời: ESR là tốc ñộ lắng hồng cầu.
Khi viêm thì cơ thể tiết ra những chất làm hồng cầu dính nhau, kết tụ với nhau thành khối lớn
hơn làm tăng tốc ñộ lắng.
Câu hỏi: Sau khi ñiều trị gout cấp các Ạnh/Chị cho bệnh nhân dùng thuốc gì?
Trả lời: Allopurinol khởi ñầu bằng liều thấp (giải mẫn cảm). Nếu ñã giải mẫn cảm rồi mà
vẫn dị ứng thì chuyển sang dùng Febuxostat.

10


Câu hỏi: Tại sao không dùng thuốc tăng thải trừ A.Uric?
Trả lời: Vì bệnh nhân lớn tuổi (84 tuổi), suy thận. Chưa có xét nghiệm nước tiểu 24 giờ nên
chưa kết luận ñược có giảm ñào thải hay không. (Xem lại ñiều kiện sử dụng thuốc tăng thải
acid uric)
Câu hỏi: Ngoài colchicin, còn có những thuốc nào có thể dùng cho BệNH NHÂN này
nữa?
Trả lời: Trong cơn gout cấp, còn có colchicin thôi (có thể có ý kiến khác). Hết cơn cấp có
Allopurinol, Febuxostat, Uricase.
Câu hỏi: Ngoài công thức Cockcrolf Gault, còn có công thức nào dành cho người suy
thận? eCrCl gọi là gì?
Trả lời: Công thức Jellite. eCrCl gọi là công thức tính ñộ thanh thải creatinin hiệu chỉnh.
Câu hỏi: Phác ñồ trị gout cấp. Phác ñồ này chị tham khảo ở ñâu. Tại sao colcicin phải
sử dụng trước 48h. Tại sai từ liều 1mg giảm còn 0.5 mg?
Trả lời: Trong vòng 48 giờ, ñau vừa phải: ñơn trị Colchicin, NSAID, Corticoid, Paracetamol
Đau nhiều: phối hợp Colchicin + NSAID
Colchicin + corticoid IA nếu ñau 1 khớp
Colchicin + corticoid PO nếu ñau nhiều khớp
Ngoài 48 giờ, dùng colchicin không còn hiệu quả.
Hết cơn cấp, khoảng 7 ngày, dùng thuốc hạ acid uric: Allopurinol nếu tăng sản xuất,

Febuxostat nếu dị ứng với Allopurinol, Probenecid/Sulfunpyrazon nếu giảm ñào thải,Uricase.
Phác ñồ này học ở trong slide.
Colchicin dùng trong vòng 48 giờ vì trong thời gian ñó có sự huy ñộng bạch cầu tới ổ khớp
bị viêm. Sau 48 giờ, bạch cầu ñã ñến khớp rồi, dùng colchicin không còn ý nghĩa.
Giảm liều từ 1mg xuống 0.5mg có thể do bệnh nhân này có chức năng thận suy giảm.
Câu hỏi: Các dữ kiện ñủ ñể ñánh giá chưa? (Không hiểu câu này muốn hỏi ñánh giá cái
gì, có thể là ñủ ñể ñánh giá người này bị gout chưa?)
Trả lời: Người này có ñủ tiêu chuẩn ñể xác ñịnh bị gout. Chọc dịch khớp thấy phát hiện tinh
thể urat (tinh thể urat hình kim, có thể phân biệt với các tinh thể của muối khác cũng lắng
ñọng ở khớp), ñây là tiêu chuẩn vàng ñể xác ñịnh người này bị gout.
Câu hỏi: ESR là gì? Đặc hiệu không?
Trả lời: Là tốc ñộ lắng hồng cầu, không ñặc hiệu vì những trường hợp viêm khác thì ESR
cũng tăng.

11


Câu hỏi: BN bị phù và gout, có cho BN uống lợi tiểu quai không?
Trả lời: Lợi tiểu quai là một trong những yếu tố nguy cơ gout chứ không phải là yếu tố tiên
quyết, hễ sử dụng thuốc lợi tiểu quai là bị gout. Mà nguyên nhân chính là purin trong cơ thể.
Trên BN vừa cao tuổi, vừa suy tim, bị phù mà không ñiều trị dễ làm cho mệt, khó thở, suy
tim tiến triển, càng làm ảnh hưởng ñến tổng trạng già yếu của BN, ñây là vấn ñề quan trọng
và cấp bách hơn. Do ñó cần phải ñiều trị phù bằng lợi tiểu quai. Vấn ñề làm giảm ñào thải
acid uric của LT quai thì sẽ khắc phục từ từ bằng các thuốc làm giảm acid uric sau ñó.
Câu hỏi: Ăn rau xanh có tác dụng gì?
Trả lời: Rau có tính kiềm, làm cho acid uric ở dạng phân ly thành ion, phân cực, tan ñược
trong nước và ñào thải ra ngoài qua nước tiểu, làm giảm acid uric trong máu.
Câu hỏi: Thực phẩm, nước uống nào có tính kiềm?
Trả lời: Rau xanh, nước soda. Các acid như dấm, acid lactic trong lên men chua rau cải ñều
có tính acid làm giảm ñào thải acid uric, ngoại trừ cam chanh (acid citric) và vitamin C (acid

ascorbic) thì lại làm tăng ñào thải acid uric (có lợi) vì qua cơ chế khác có liên quan ñến Pglycoprotein.
Câu hỏi: Thuốc gì thay thế ñược Allopurinol ? Tác dụng phụ của thuốc ñó ? So sánh
với Allopurinol có ưu ñiểm gì ?
Trả lời: Febuxostat.
Tác dụng phụ: Bất thường chức năng gan, buồn nôn, phát ban, ñau khớp.
Ưu ñiểm so với Allopurinol:
Febuxostat
Allopurinol
1.Uống 1 viên/ngày
2.Không bị ảnh hưởng bởi thức ăn
3.Không cần ñiều chỉnh liều trên bệnh nhân
sử dụng warfarin hay HCTZ
4.Không cần ñiều chỉnh liều ở BN suy gan,
suy thận nhẹ ñến trung bình
5.Không thấy thông tin dị ứng

Uống 4 viên/ngày
Uống sau ăn thì hấp thu tốt hơn
Cần phải ñiều chỉnh liều
Giảm liều ở bệnh nhân suy thận
Có thể gây dị ứng

Câu hỏi: Các thuốc trong toa hợp lý ? cách dùng ? liều dùng ? Tác dụng phụ ? tương
tác ? chỉ ñịnh phù hợp không ?
Trả lời: Các thuốc chưa hợp lý. ACEI chưa ñạt liều mục tiêu. Bumetanide ñang sử dụng mà
không biết hiện có ñang phù hay không. Nếu hết phù thì ngưng sử dụng. Nếu còn phù thì có
thể tăng liều hay phối hợp thuốc ñể ñạt hiệu quả.
Ramipril: Cách dùng: uống buổi sáng ñể kiểm soát HA cả ngày. Liều mục tiêu 10mg/ngày
12

Tác dụng phụ: hạ HA, ho khan, phù mạch, tăng Kali, tăng creatinin.
Chỉ ñịnh phù hợp.
Bumetanide: Không uống sau 5 giờ chiều gây mất ngủ. Liều dùng phụ thuộc vào ñáp ứng
của bệnh nhân.
Tác dụng phụ: mất Kali, mất Natri, loạn nhịp tim nhanh
Tương tác thuốc: Uống phối hợp 2 thuốc này làm hạ HA, giảm thể tích tuần hoàn, ảnh
hưởng ñến chức năng thận ?? (xem lại)
Câu hỏi: Cơ chế tăng HA của NSAID?
Trả lời: NSAID giảm tổng hợp prostaglandin, làm co mạch, tăng HA.
NSAID giảm sự ức chế ADH của prostaglandin, gây giữ muối, nước làm tăng HA.

CA LÂM SÀNG 4
THUYÊN TẮC PHỔI
Câu hỏi: Trong ca làm sao biết BN bị thuyên tắc phổi?
Trả lời: X quang phổi thấy ñám mờ tương ñối ñồng nhất hình chêm ở rìa ở mạch máu phổi,
thùy dưới phổi trái.
CT scan ngực: huyết khối rải rác ở thân ñộng mạch phổi, huyết khối lớn ngay tại chỗ chia
ñôi, tắc nhánh ñộng mạch thùy dưới phổi trái. Hình ảnh ñông ñặc hình chêm ở rìa thùy dưới
phổi trái. Mệt, khó thở, spO2 giảm.
Câu hỏi: Điều trị heparin cần theo dõi gì?
Trả lời: theo dõi aPTT.
Câu hỏi: Nguy cơ của thuyên tắc phổi?
Trả lời: Tình trạng bất ñộng
Sự bất toàn hệ thống tĩnh mạch
Suy tim ứ huyết
Chấn thương, phẫu thuật
Thiếu protein C, protein S
Thiếu antithrombin III
Chất chống ñông

Estrogen
Khối u ác tính
Yếu tố V Leiden
13


Câu hỏi: Các thuốc ñiều trị thuyên tắc phổi
Trả lời: Slide trang 14
Câu hỏi: Các vấn ñề trong ca này và giải quyết vấn ñề?
Trả lời: Thuyên tắc phổi thể trung bình
Giải quyết: Theo phác ñồ ñiều trị slide trang 27
Có chẩn ñoán xác ñịnh thuyên tắc phổi .
Nếu không có chống chỉ ñịnh với thuốc ly giải huyết khối thì sử dụng nó.
Nếu có chống chỉ ñịnh thì lấy cục máu ñông sau ñó trị liệu lâu dài với warfarin.
Câu hỏi: Warfarin dùng khi nào? Tương tác giữa warfarin với thuốc khác? Lưu ý, dặn
dò BN khi sử dụng Warfarin?
Trả lời: Warfarin dùng khi ñiều trị phối hợp với heparin. Có thể dùng ngay ngày ñầu tiên
nhập viện, thuốc bắt ñầu cho tác ñộng kháng ñông sau khoảng 3 ngày. Khi xuất viện thì
không còn sử dụng thuốc kháng ñông ñường tiêm mà chỉ còn thuốc warfarin ñường PO thì
vẫn bảo ñảm tác dụng kháng ñông.
Tương tác:
Thuốc làm tăng nồng ñộ warfarin:
1. Giảm thanh thải warfarin: Disulfiram, Metronidazol, Trimethoprim-sulfamethoxazol
2. Giảm gắn kết warfarin với protein: Phenylbutazon
3. Tăng chuyển vit K: Clofibrat
Thuốc làm giảm nồng ñộ warfarin:
1. Tăng chuyển hóa warfarin tại gan: Barbiturat, rifampin
2. Giảm hấp thu warfarin: Cholestyramin
Lưu ý, dặn dò BN khi sử dụng warfarin: Theo dõi các dấu hiệu của xuất huyết: chảy
máu cam, chảy máu chân răng, bầm, các ñốm xuất huyết dưới da. Nếu thấy các triệu chứng ñó

thì có thể ngưng thuốc và thông báo cho bác sĩ.
Khi ăn rau xanh thì lưu ý, ñối với các rau có màu xanh ñậm (rau gì thì chưa tìm hiểu, chỉ
cần biết rau có màu xanh ñậm), thì nên ăn với chế ñộ ỔN ĐỊNH, không nên một bữa nào ñó ăn
rất nhiều rau xanh, một ngày nào ñó không ăn cọng rau nào.
Câu hỏi: Thuyên tắc phổi là gì?
Trả lời: Là cục huyết khối làm tắc nghẽn ñộng mạch phổi.

14


Câu hỏi: Biểu hiện lâm sàng ñặc trưng nhận biết thuyên tắc phổi?
Trả lời: Rối loạn huyết ñộng: hạ HA nặng, suy tim phải.
Khó thở ñột ngột và ñau ngực.
Câu hỏi: Siêu âm có dùng ñể chẩn ñoán TTP ko? Các dấu hiệu nào cho thấy ñiều ñó?
Trả lời: Có. Trả lời phần siêu âm mạch máu. Chứng tỏ huyết khối không từ tĩnh mạch chi ñưa
lên mà có thể tự phát sinh ở ñộng mạch phổi.
Trả lời phần siêu âm tim tại giường: thất phải dãn lớn, chứng tỏ huyết khối nằm ở ñộng mạch
phổi, ngăn cản máu ñến phổi, làm ñọng máu lại ở tâm thất phải, làm cho thất phải dãn lớn.
Câu hỏi: D-dimer là gì?
Trả lời: Là sản phẩm phân hủy của fibrin, gặp trong chấn thương, phẫu thuật, ung thư, có thai...
Xét nghiệm D-dimer (+) thì có nhiều nguyên nhân nên chưa khẳng ñịnh ñược ñiều gì. D-dimer () thì có thể khẳng ñịnh ngay là không có huyết khối.
Câu hỏi: Tư vấn cho BN hiểu về thuyên tắc phổi?
Trả lời: Thuyên tắc phổi là cục huyết khối làm tắc nghẽn ñộng mạch phổi, thường gặp trên các
BN cao tuổi, tình trạng bất ñộng, bất toàn hệ thống tĩnh mạch (giãn tĩnh mạch), chấn thương hay
phẫu thuật, và các sự rối loạn, thiếu hụt các yếu tố trong sự ñông máu. Thuyên tắc phổi là bệnh
lý nghiêm trọng, có thể ảnh hưởng ñến tính mạng. Do ñó, việc ñiều trị phải hết sức tuân thủ và
phải ñiều trị suốt ñời. Trong trường hợp ca này, vì BN bỏ thuốc mà thuyên tắc phổi tái phát.
Câu hỏi: Huyết khối tĩnh mạch sâu là thế nào? huyết khối lên phổi như thế nào?
Trả lời: Do trong tĩnh mạch sâu, dòng máu lưu thông chậm, làm hoạt hóa các yếu tố ñông máu,
kích thích tạo mạng lưới fibrin hình thành nên cục máu ñông nằm trong lòng tĩnh mạch. Cục máu

ñông này ra ñến tĩnh mạch chủ ñổ về tâm nhĩ phải, từ nhĩ phải nó xuống thất phải, từ thất phải
cục máu này ra ñộng mạch phổi làm tắc nghẽn.
Câu hỏi: Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng nói lên cái gì?
Trả lời: Nhịp xoang nhanh: do tắc nghẽn ở ĐM phổi, hạn chế máu lưu thông ñến phổi trao ñổi
oxy, làm thiếu oxy mô, cơ thể có phản xạ tim phải bóp nhanh hơn ñể cung cấp thêm oxy cho mô.
XQ phổi: chỉ số tim-lồng ngực <50%: tim không to, không hình ảnh tái phân bố mạch máu phổi
mạch máu phổi bình thường, ñám mờ tương ñối ñồng nhất hình chêm ở rìa, thùy dưới phổi
trái gợi ý thuyên tắc phổi ở ñộng mạch.
Siêu âm tim tại giường: EF #60%
không bị suy tâm thất trái. (thông thường thuyên tắc phổi
gây suy tim phải).
Thất phải dãn lớn, vì cục huyết khối làm nghẽn máu từ thất phải ñến phổi, gây ứ ñọng máu ở thất
phải làm cho thất phải dãn lớn. Đường kính thất phải/thất trái >1. Bình thường thất phải hơi nhỏ
hơn thất trái. Bây giờ thất phải lớn hơn thất trái dãn thất phải.

15


Hở van 3 lá nặng: van 3 lá là van ngăn giữa nhĩ phải và thất phải. Khi máu trong thất phải dồn ứ,
tạo áp lực lên van 3 lá làm hở van 3 lá.
PAPs # 71mmHg: PAPs là áp lực ñộng mạch phổi thì tâm thu,bình thường >30mmHg. Giá trị
này là tăng cao. Nguyên nhân: do tăng sức cản phổi.
Siêu âm mạch máu: suy van tĩnh mạch sâu không tìm thấy huyết khối trên siêu âm mạch máu
chi: chứng tỏ huyết khối không xuất phát từ tĩnh mạch chi ñưa lên.
D-dimer (+): chưa kết luận ñiều gì
NT-proBNP cao: áp lực trong tim tăng cao, troponin I (ñặc hiệu tại tim): có tổn thương tim.
Xét nghiệm ñông máu bình thường: chứng tỏ huyết khối không do nguyên nhân bất thường trong
ñông máu, mà có thể do bất thường lưu thông máu hoặc bất thường thành mạch.

CA LÂM SÀNG 5

THIẾU MÁU
CÂU HỎI: Hb của PNCT?
Hb >= 11g/dL. Thiếu khi Hb < 11g/dL.
Câu hỏi: Nhu cầu Fe cho PNCT trong các giai ñoạn của thai kỳ?
Tốt nhất hỏi các BS trong lớp.
Câu hỏi: Nêu các triệu chứng liên quan ñến TM thiếu sắt? triệu chứng quan trọng nhất?
Triệu chứng tương tự như các triệu chứng thiếu máu thông thừơng: da xanh, niêm nhạt, mệt mỏi,
chóng mặt, nhức ñầu, khó thở, thở ngắn, tim nhanh.
Triệu chứng quan trọng nhất: Hội chứng Pica: thèm ăn những thứ bất thường như ñất sét, phấn,
vôi, nước ñá… (cứng cứng), ñây là triệu chứng ñiển hình, và xuất hiện sớm hơn 2 triệu chứng
còn lại.
Câu hỏi: Xét nghiệm còn thiếu trong bài? ý nghĩa của nó
Trả lời: Số lượng hồng cầu RBC, Trasferrin, Fe/TIBC: bão hòa trasferrin.
Trasferrin: protein vận chuyển Fe sẽ tăng.
Câu hỏi: XN nào có ñộ tin cậy trong chẩn ñoán?
Trả lời: Fe huyết thanh, Ferritin
Fe huyết thanh bình thường vì cơ thể huy ñộng Fe dự trữ từ Ferritin vào huyết tương sử dụng, kết
quả là Fe huyết thanh bình thường nhưng ở cận dưới còn Ferritin thì giảm.
Khả năng gắn Fe của ca này là tăng.
Mục tiêu ñiều trị là nâng Hb, Hct lên mục tiêu. Chú ý Hb.
16


Câu hỏi: Sau khi nâng Hb lên thì ngưng?
Trả lời: Cần tiếp tục ñiều trị ñể ñưa Ferritin và các chỉ số về Fe về mức bình thường.
Câu hỏi: Tại sao thiếu máu thì ñau ñầu, chóng mặt?Biểu hiện lâm sàng có khác gì so với
ñau ñầu do nguyên nhân khác?
Trả lời: Đau ñầu chóng mặt do thiếu máu thường kèm mệt mỏi, thở nhanh, hụt hơi, choáng
váng, không khỏi khi thư giãn và nghỉ ngơi hay dùng các thuốc trị nhức ñầu.
Câu hỏi: Tại sao PNCT uống Fe thì táo bón?

Trả lời: Cơ chế gây táo bón của Fe trên tất cả mọi người thì chưa biết rõ, cũng như Al gây táo
bón, Mg gây tiêu chảy. Riêng PNCT thì táo bón có thể do hormone, chén ép thai kỳ, chứ không
riêng gì Fe gây táo bón.
Chưa cần truyền máu: hệ tiêu hóa bình thường, BN có thể uống ñược thuốc.
Ferritin ở gan.

CA 7
SUY TIM
Suy tim trong cas này là suy tim gì? Tại sao? Ef là gì?
EF là phân suất tống máu là tỉ lệ lượng máu tống ra khỏi tâm thất ở thời kỳ tâm thu chia cho
tổng lượng máu trong tâm thất cuối thời kỳ tâm trương.
Thuốc lựa chọn hàng ñầu trong suy tim là gì?
Hàng ñầu là ACEi/ARB, hoặc Beta-blocker trong trường hợp BN có bệnh mạch vành, thiếu
máu cục bộ cơ tim, và sau NMCT.
Acei có lợi ích gì?Giải thích?
ACEi ức chế chuyển Angiotensin I thành Angiotensin II, do ñó: Làm giảm tái cấu trúc cơ tim
(dày thất), giảm hoạt hóa thần kinh giao cảm, Giam tái hấp thu Na, Cl, giảm giữ nước, giảm
ñào thải K. Giảm tác ñộng lên thận gây tiết Aldosteron (Aldosteron gây tăng tái hấp thu Na,
Cl, giữ nước, tăng ñào thải K), giãn tiểu ĐM, gây hạ HA, Giảm tác ñộng lên thùy sau tuyến
yên ñể tiết ADH (ADH gây hấp thu nước và gây co mạch: tăng tiền tải và hậu tải).
Ca này em lựa chọn thuốc gì? Giải thích
Dùng 3 beta-blocker cho suy tim: vì BN có suy tim kèm NMCT nên beta-blocker tương ñương
ACEi.

17


Khi dùng thuốc không hiệu quả thì sao? Liều mục tiêu là gì
Thì tăng liều ñến liều mục tiêu. Nếu ko ñạt thì xem xét phối hợp thêm thuốc.
Liều mục tiêu là liều cao nhất trong các thử nghiệm lâm sàng làm giảm tử suất, giảm tỉ lệ

nhập viện nhưng ko tăng tác dụng ko mong muốn.
Beta blocker ? Atenolol trong ñơn thì sao? Những thuốc b blocker dùng trong suy tim?
Atenolol ko dùng ñiều trị suy tim. Chỉ dùng 3 beta-blocker.
Aspirin dùng trong ca này?Theo khuyến cáo nào?
Trong cơn cấp: thì dùng như A. Tuấn
Khi xuất viện: Dùng bộ thuốc ức chế tiểu cầu kép theo ADA2014
Atp 4 tinh sao?Tên của công cụ tính?
ATPIV tính theo: Tuổi tác, giới tính, chủng tộc, lipoprotein toàn phần và HDL-C, huyết
áptâm thu, dùng thuốc hạ huyết áp hay không, tiểu ñường và tình trạng hút thuốc
Pooled Cohort Equations Cardiovascular RiskCalculator
1.dấu hiệu lâm sàng nhận biết suy tim ? Suy tim bền nào? Tại sao?Có cần ñiều trị không?Nếu
cần trị thuốc nào?
2.BN có cần sử dụng satin ko? Tại sao?
Đánh giá nguy cơ 10 nămtheo Framingham> 30% + có bệnh tim mạch vành là NMCT, ĐTĐ
nên phải sử dụng Statin.
3. Tai sao sử dụng apirin va clopidogel trong bệnh nhân nầy?
1. Những triệu chứng suy tim ở bệnh nhân này
2. Phù chi dưới là suy tim bên nào? Tại sao
3. Ef 35% là gì? Phân suất tống máu là gì
4. Bệnh nhân dc chẩn ñoán suy tim, tiền sử dùng thuốc ñã có thuốc nào trị suy tim chưa?
5. Tại sao bệnh nhân dùng aspirin và clopidogrel
6. Tại sao dùng simvastatin?
Cau 1: Atenol dung de lam gi?? Dung cho nhung benh gi trong benh nhan nay?? Nhung β-bloker
nao dc dung??
18


Atenol: dùng trị ĐTN, cấp cứu hay dự phòng sau cơn NMCT cấp
Beta-blocker dùng ñược: Bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol (US thay cho
Metoprolol).

Cau 2: co che cua thuoc nicorandil? Phoi hop chung voi β- blocker co hop li ko??
Nicorandil: gây mở kênh K, gây giãn mạch, trị ñau thắt ngực.
Cau 3: aspirin dung lam gi?? Ket hop voi clopidogrel trong truong hop benh nhan nay co ñúng
ko?? Neu cac truong hop dau that nguc dc khuyen cao dung ket tap tieu cau kep??
Theo AD 2014: Aspirin (75-162mg/ngày) dùng chống kết tập tiểu cầu, kết hợp clopidogrel (75
mg/ngày) ñể phòng ngừa tiên phát ở BN ĐTĐ có nguy cơ tim mạch > 10% ở BN có ĐTĐ Type
1 hay 2 hay phối hợp dùng 1 năm cho BN sau khi bị HC mạch vành cấp
Cau 4: co che cua nhom nitrat?? Dc dung trong nhung chi dinh gi??
Nhờ nitrat reductase/gan khử nhóm nitrate, sau ñó nitrate vào trong tế bào cơ trơn mạch
máu, sẽ ñược chuyển hóa thành NO có tác dụng gây giãn mạch. Chỉ ñịnh : Đau thắt ngực,
NMCT, suy tim, THA (hình như cô Mai Hoàng ko có dùng trị THA).
Trong toa thuốc cũ có thuốc nào ñiều trị suy tim không?
K có.
Thông tin cận lâm sàng nào cho biết bệnh nhân này bị suy tim?
Siêu âm tim EF = 35% (Thất trái, bình thường là từ 50 – 65%) , rối loạn tâm thu thất trái, dày
thất trái.
Nguyên nhân gây ra suy tim của bệnh nhân này?
Do ko ñược ñiều trị suy tim, HA ko kiểm soát tốt, nhịp tim nhanh, BN có thiếu máu cục bộ cơ
tim
Chỉ ñịnh của Beta blocker trong ñiều trị suy tim?
 hù hợp cho BN bị bệnh mạch vành, thiếu máu cụcbộ cơ tim, sau nhồi máu cơ tim (lúc này
P
tương ñương ACEi/ARB)
Khi ACEI ñã ñạt liều mục tiêu nhưng chưa có hiệuquả ñiều trị, cần nghĩ tới beta-blocker
1.Định nghĩa thiếu máu cục bộ? Xảy ra ở ñâu,Bộ phận nào của cơ thể?
Thiếu máu cục bộ cơ timxảy khi khi ĐMV tim bị co thắt hay nghẽn hay giảm lượng oxy ñến
nuôi cơ tim.
19

Ngoài ra còn có thiếu máu cục bộ não thoáng qua.
2.Suy tim Trái suy tim phải phân biệt như thế nào?
Phân biệt dựa vào triệu chứng (vd như phù phổi hay phù chi…), kết quả siêu âm tim
3.Trên bệnh nhân ca 7 này, dấu hiệu nào là thiếu máu cục Bộ? Dấu hiệu nào suy tim?
Dấu hiệu thiếu máu cục bộ: BN ñau thắt ngực, khó thở.
Dấu hiệu suy tim: như phù chi dưới, phù phổi, khó thở, ñau thắt ngực, tĩnh mạch cổ nổi.
4.Vì sao ghi suy tim NYHA II, phía dứoi ñể kết luận suy tim NYHA III, thấy có mâu thuần
không?
Không mâu thuẫn, vì BN trước ñây suy tim NYHA II, nhưng ko có sử dụng thuốc ñiều trị suy
tim (kèm theo HA ko kiểm soát tốt, nhịp tim nhanh) nên suy tim tiến triển, biểu hiện là BN có
phù chi dưới, có nhiều triệu chứng như khó thở, phù phổi, ñau thắt ngực.
5.Trên bệnh nhân này suy tim trái hay suy tim phải? Vì sao?
Suy tim toàn bộ
+ Suy tim trái vì BN có phù phổi cấp (tiếng rale ở phổi)
+ Suy tim phải vì BN có phù chi dưới (+), tĩnh mạch cổ nổi.
6.Thuốc ñặc trị cho bệnh suy tim là thuốc nào? Vì bệnh tim rất nguy hiểm vì thế phải có thuốc
ñặc trị, các bệnh khác ñều có thuốc ñặc trị, như vậy suy tim nhất ñịnh phải có thuốc ñặc trị? _ Cô
Thảo hỏi
Các thuốc ñiều trị suy tim tâm thu là ACEi/ARB, beta-blocker, LT, Đối kháng aldosterone,
Digoxin, Hydralazin và isosorbid dinitrate (khi ko thể dùng ACEi/ARB ở người da ñen hay
PNCT) (Nếu cô có hỏi suy tim tâm trương là: ACEi/ARB, Digoxin, Beta-blocker, Verapamil,
Diltazem)
7.Digoxin là thuốc ñặc trị suy tim ñúng Ko? Cô Thảo hỏi
Digoxin chỉ ñược dùng khi BN vẫn còn triệu chứng suy tim khi ñã ñược ñiều trị căn bản
(ACEi, beta-blocker, LT và trong trường hợp năng là spironolactone), suy tim kèm rung nhĩ
8. Phân biệt suy tim theo NYHA là dựa vào gì phân biệt ñộ 1,2,3,4
Phân biệt suy tim theo NYHA (New York Heart Association) theo triệu chứng
Không
I

Có bệnh tim nhưng k bị hạn chế vận ñộng thể lực
20


II
III
IV

Có bệnh tim hạn chế nhẹ hñ thể lực (suy tim nhẹ)
Có bệnh tim gây hạn chế hoạt ñộng thể lực rõ rệt
Có bệnh tim gây mất khả năng hoạt ñộng thể lực

HUYỀN
1. atenolol có xài ñược ko? ko ñược vậy trong trường hợp này xài thuốc gì?Atenolol chỉ dùng ñể
ñiều trị ñau thắt ngực.hoặc sau khi BN có cơn nhồi máu cơ tim cấp thì dùng dự phòng trong
1-3 năm. Nếu ñiều trị suy tim thì ko ñc.
2. Chọn bisoprolol vậy liều như thế nào?Liều khởi ñầu là 1.25 mg/ngày, liều mục tiêu là 10
mg/ngày
3. Thế nào là liều ñích?...Liều ñích liều mục tiêu (tức là liều cao nhất theo thử nghiệm lâm
sàng làm giảm tử suất, giảm tỉ lệ nhập viện cho BN nhưng ko có tác dụng ko mong muốn
hoặc liều BN dung nạp ñược
4. Có phù xài thuốc gì? lợi tiểu gì, sao lại chọn?Nếu phù dùng lợi tiểu quai tác dụng lợi tiểu
tốt (ñào thải muối nước) trong khi LT Thiazid và Kháng Aldosteron tác dụng giảm phù
yếu hơn do ức chế sự tái hấp thu Na+
5. CK MP là gi? xài trong trường hợp nào, ví dụ?...CK-MB là Creatinin kinase có nhiều ở tim,
tăng khi có tổn thương cơ tim (không ñặc hiệu), tăng sau 3-12 h và ñạt ñỉnh sau 24h, ở ñây do
BN có NMCT cấp nên xét nghiệm CK-MB ñể xem tổn thương cơ tim.

CA 9
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. Em có nhận xét gì về kiểm soát ñường huyết của bệnh nhân này? Nêu rõ khuyến cáo
(ada2015, mức ñộ )
2. Vậy sau do bệnh nhân tăng ñường huyết là do uống preni hướng em xử trí như thế nào?
3. (Giải thik corticoid tdh sau ăn nên dùng thuốc acarbose hoặc glinid). Cô hỏi: glinid gồm
những thuốc nào? Tại sao corticoid gây tdh sau ăn?
4. Còn thuốc nào khác nữa hok? Cơ chế?Và tên thuốc trong nhóm?
5. Bn này còn tdh ñói nữa em có dự tính xài nhóm thuốc khác ko? Như metformin chẳng hạn?

21


6: ừ, vậy mètormin sao lại thận trọng cho bn copd?
7: vậy ñể giảm ñường huyết ñói cho bệnh nhân em sẽ lựa chọn thuốc nào trong các thuốc em ñã
nêu ra?
8: bn tự ý dùng aspirin? Em thấy có hợp lý không?Giải thích?Nêu rõ khuyến cáo nào?
Mục tiêu ñiều trị ñái tháo ñường(ñường huyết ñói,sau ăn,HbA1..)
Theo ADA 2015, JNC 8, ATP III là
- HA < 140/90
- TG <150 mg/dL
- LDL <100 mg/dL (vì không có bệnh lý mạch vành)
- HDL > 40 mg/dL
- Đường huyết ñói 80 -130 mg/dL
- Đường huyết sau ăn < 180 mg/dL
- HbA1c < 7%
Mình trả lời HbA1C(<7%),cô hỏi bệnh nào có gưỡng HbA1c thấp hơn không?vd 6,5% chẳng
hạn
Thuốc nào trong ñơn ñiều trị ñái tháo ñường,thuộc nhóm nào,cơ chế,tác dụng phụ
Glyburid nhóm SU: Kích thích tế bào beta tụy tiết Insuline
 Tác dụng phụ :
- Hạ ñường huyết quá mức (tác dụng càng dài, nguy cơ hạ ĐH càng cao)

- Tăng cân
- Da : hoàng ban da nặng
- Hạ Na máu và hiệu ứng antabuse khi dùng Chorpropamide
 Chống chỉ ñịnh:
- Rối loạn chức năng gan, thận rõ rệt.
Nếu ñược chọn e chọn thuốc nào ñể phối hợp ñiều trị ñái tháo ñường,mình chọn.metformin. Cô
hỏi tiếp nó có tương tác với thuốc nào trong ñơn k?cơ chế?

22


Tiếp tục sử dụng Glyburide vì BN kiểm soát tốt ñường huyết và HbA1c mục tiêu.
Cô hỏi tiếp cơ chế,tác dụng phụ của nhóm SU
1. nêu các lí do làm cho ñường huyết tăng 1. do corticoid, statin, béo phì
2. dùng metformin ñược không, tại sao 2. không, chống chỉ ñịnh vì bệnh nhân bị COPD
3. glyburid dùng tiếp tục ñược không, tại sao\3. ñược, vì trước ñó 1 tháng bệnh nhân kiểm soát
ñường huyết rất tốt
4. dùng aspirin hợp lí không, tại sao 4. hợp lí, vì theo ADA 2014 bệnh nhân có ñái tháo ñường+
nguy cơ 10 năm > 10% dùng aspirin dự phòng (Theo em thì không biết người này xài bao
nhiêu viên/ngày, theo khuyến cáo thì chỉ xài từ 75-165 mg/ngày thôi nên mụcñích thì hợp lý
nhưng liều chưabiet có hợp lý hay không ).
5. atorvastatin dùng hợp lí không
5. tùy theo tiêu chuẩn
ATP3 : Hợp lí vì bệnh nhân ñtñ thì LDL mục tiêu là 100, chỉ cần >= 100 là ñã ñiều trị bằng
thuốc kết hợp thay ñổi lối sống
ATP 4: BN thuộc nhóm ñối tượng nên ñt bằng statin, nguy co 10 năm là 23,1 % nên dùng liều
cao statin
Cau 1: tại sao xuất hiện microalbumin niệu giải thích microalbumin niệu là gì?yếu tố nào làm
xuất hiện microal tại sao?
Vi ñạm niệu(Microalbumin niệu): bệnh thận phát hiện sớm hơn và hiệu quả ñiều trị cao hơn

còn Macroalbumin niệu phát hiện khi ñó tổn thương thận ñã nặng và kq ñiều trị hạn chế.
mối liên quan chặt chẽ giữa Microalbumin niệu với các bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh tiểu
ñường, bệnh chuyển hoá, bệnh hệ thống
Cau 2: tai sao duong huyet doi tang hba1c ko tang
Vì Corticoid (moi sử dụng 2 tuần) gây tăng ñường huyết còn 1 tháng trước ñây bn kiểm soát
ñường huyết tốt mà giá trị HbA1c dùng ñể ñánh giá hiệu quả ñiều trị ñtñ trong 2-3 tháng do
ñó sẽ không thay ñổi
Cau 3: Atorvastatin lieu 10mg hop ly ko tại sao ko
Chị xem lại trong vở tính của em nhen.
Nếu ATPIII: giảm LDL (130-100/130)x100% = 23% thì không cần chỉnh liều Ator

23


Nếu ATPIV thì ñối tượng nguy cơ cao, dùng Ator liều cao (40-80 mg)
Cau 4: rosu khac cac statin khac cho nao? liều có gì lưu ý? T1/2 dài hơn, nếu theo ATPIII thì
ñiều chỉnh liều theo mục tiêu giảm LDL, TG, tăng HDL. Ở ñây, nếu ñiều chỉnh Ator trên kia
thì chỉnh liều Rosu = ½ liều Ator
Cau 5: ngta cho 1 chai bưởi chùm uống chung tương tác với thuốc trong toa cơ chế cách khắc fục
TT mạnh (major): nước bưởi >< Atorvastatin: Nước bưởi ức chế CYP3A4 làm tăng nồng ñộ
tăng nguy cơ tiêu hủy cơ vân. Xu lý: bằng cám yến mạch,
Atorvastatin trong huyết tương
pectin làm thay ñổi tác ñộng dược lý của nhóm HMG-CoA inhibitor bằng cách thay ñổi hấp
thuở ñường dạ dày ruột và tốt nhất là ngưng không sử dụng nước bưởi ép hoặc nếu có thì
giảm <1L/ngày. Cần báo ngay BS nếu có triệu chứng ñau cơ, yếu cơ
TT trung bình (moderate): Nước bưởi >< Amlodipine: Nước bưởi ức chế CYP3A4 làm tăng
nhẹ nồng ñộ Atorvastatin trong huyết tương. Cần theo dõi TDP của nhóm CCB như nhức
ñầu, hạ HA, nhịp tim nhanh, phù, ngất…
Cách tốt nhất là ko uống nước bưởi ñể tránh tương tác
Cau 6 Tác dụng phụ statin theo dõi ntn

Trước khi ñiều trị: Theo dõi chức ño chức năng gan như ALT, AST (k cần ño lại sau 12 tuần
ñiều trị) ño CK ñối với người có nguy cơ cao
Trong quá trình theo dõi TDP như vàng da, mệt, buồn ngủ (do tăng men gan ALT, AST), tăng
ñường huyết, lú lẫn, giảm trí nhớ. Theo dõi triệu chứng ñau cơ, yếu cơ (và nước tiểu sậm
màu…) nếu có cần ño lại CK ñể xem xét giảm liều hay ngưng thuốc. Các TDP khác như RL
tiêu hóa: ñau bụng, ñầy hơi, táo bón.

Ca 10
Rối loạn lipid máu
1. Độ thanh thải Creatinin bằng bao nhiêu, BMI bằng bao nhiêu, yếu tố nguy cơ tim mạch
10 năm bằng bao nhiêu?
2. Nêu các nhóm thuốc trị tăng LDL-C?
3. Tại sao sử dụng nhóm statin cho ca này mà không sử dụng nhóm thuốc khác?
4. Phối hợp giữa statin và ezetimide là tốt nhất, tại sao?
5. Cho biết liều của thuốc Niacin, các dạng bào chế của NIacin, tác dụng phụ và cách
khắc phục tác dụng phụ khi dùng Niacin?
6. Mức LDL-C mục tiêu cho BN này là bao nhiêu, mức LDL-C cần giảm là bao nhiêu?

24


1. Clcr = 53 ml/p, BMI = 19.5 (bth)
2. Statin, Niacin, Fibrat, Resin, ezetimid, omega-3-acid
3. Dùng statin có lợi cho nhóm BN này, theo 4 nhómBN ñược chứng minh nên ñiều trị bằng
Statin ATP IV
4. Chịu
5.Slide
6.Nguy cơ Trung bình ( 2NC+Fram <10%)ATP III LDL-C mục tiêu 130, cần thay ñổi ~ 13 %
1. Trong ca có câu " Hút thuốc lá 20 gói/ năm" cho biết thông tin gì, ý nghĩa. Theo em hút
thuốc lá như vậy nhiều hay ít, em có tìm hiểu thông tin gì về mức ñộ hút thuốc lá hay

không?.
2. " Chế ñộ ăn ít béo" là sao?
3. Ở bệnh nhân này có cần dùng thuốc hay chưa? giải thích theo ATP III và ATP IV (
gồm có những nội dung gì? )
4.Cách tính nguy cơ tim mạch 10 năm theo Framingham gồm những yếu tố nào?
5. Điều trị không dùng thuốc ở bệnh nhân này như thế nào ?
6. Nên ăn dầu gì? tại sao ? cho ví dụ tên một số chất béo bão hòa, chất béo không bão
hòa? dầu hạnh nhân, dầu nành, dầu hướng dương, dầu dừa, dầu nào nên ăn?
7. Tại sao em nói nên ăn cá, ăn bao nhiêu thì ñược/ tuần ( giải thích cơ chế omega3, tác
dụng như thế nào, có nên mua các sản phẩm omega 3 dạng thực phẩm chức năng ñể bổ
sung hàng ngày không? nếu có liều/ngày bao nhiêu? ) cho ví dụ các loại cá nên ăn ?
8. Tại sao thịt da cầm không nên ăn da ?
Câu 1. Số gói.năm = số gói thuốc hút trong 1 ngày * Số năm hút thuốc lá. Đánh giá nguy cơ mắc
bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)
Câu 2. "Chế ñộ ăn ít béo " là chất béo bão hòa nhỏ hơn 7% tổng lượng calorie, cholesterol < 200
mg/ngày.
Câu 3. ATP III chưa cần dùng thuốc, ATP IV cần dùng (Xem dưới Cao Thị Cẩm Vân)
Câu 4.Theo ATP III (6): Giới tính, tuổi, Total-Choles, huyết áp tâm thu (có/không dùng thuốc),
HDL, thuốc lá
Câu 5. Xem Slide vô nhớ ñc nhiêu nhớ, phải hiểu
Câu 6. Dầu thực vật, dầu cá, không mỡ trans. Vd, không bh:dầu cải hạt (canola), dầu ô-liu và dầu
ñậu nành (omega 6), dầu như cá hồi,cá thu và cá trích (ome 3); bh: mỡ heo, dầu dừa. không ai ăn
dầu dừa cả!
Câu 7. chịu
Câu 8. Da gà chứa lượng cholesterol cao (internet)
ATP IV (8): Còn có thêm chủng tộc + ñái tháo ñường
Câu 7. Cơ chế tác ñộng của omega3 chưa rõ, tác dụng giảm TG, tăng HDL. tìm hiểu kỹ thêm về
omega 3.
Bài này cô Thảo hỏi hết nên cần phải tìm hiểu kỹ những thông tin mình trả lời, ñể cô bảo giải
thích tại sao lại như vậy.

25