Phân tích giá trị của các kỹ thuật Y học hạt nhân trong chẩn đoán và điều trị bệnh Ung thu biểu mô tế bào gan

Header Page 1 of 16.

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC
BỘ MÔN KỸ THUẬT Y HỌC

PHÂN TÍCH GIÁ TRỊ CỦA CÁC KỸ THUẬT
Y HỌC HẠT NHÂN
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
MÔN : Y HỌC HẠT NHÂN
Nhóm thực hiện: nhóm 2

Mã sinh viên

Nguyễn Việt Dũng
Hoàng Ngọc Cảnh
Phí Thị Tú Anh
Hoàng Ánh Dương
Vũ Thị Mai Anh
Đặng Tuấn Anh

12100171
12000072
12100103
12100154
12100105
12100101

Người hướng dẫn: Gs.TSKH. Phan Sỹ An
Ths. Bs. Doãn Văn Ngọc

HÀ NỘI – 2016

Footer Page 1 of 16.


Header Page 2 of 16.

MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT
1. ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
2. NỘI DUNG..................................................................................................................2
2.1. Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC – Hepatocellular carcinoma) ............................2
2.1.1. Định nghĩa ..................................................................................................... 2
2.1.2. Các yếu tố nguy cơ ........................................................................................ 2
2.1.3. Giải phẫu bệnh ............................................................................................... 2
2.1.4. Di căn ............................................................................................................. 2
2.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.......................................................... 3
2.1.6. Chẩn đoán và tiên lượng ................................................................................ 3
2.1.7. Điều trị ........................................................................................................... 4
2.2. Giá trị của các kỹ thuật y học hạt nhân trong chẩn đoán và điều trị ung thư biểu
mô tế bào gan (HCC) .......................................................................................................5
2.2.1. Các kỹ thuật ghi hình phóng xạ ..................................................................... 5
2.2.2. Kỹ thuật định lượng miễn dịch phóng xạ. ................................................... 13
2.3. Giá trị của các kỹ thuật y học hạt nhân trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
(HCC) : ..........................................................................................................................14
2.3.1. Các đồng vị phóng xạ đánh dấu Lipiodol ................................................... 15
2.3.2. Vi cầu (microsphere) đánh dấu phóng xạ .................................................... 20
3. KẾT LUẬN ...............................................................................................................21
PHỤ LỤC ......................................................................................................................23
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................... 246

Footer Page 2 of 16.


Header Page 3 of 16.

DANH MỤC VIẾT TẮT
STT
1
2
3

Chữ viết
tắt
SUV
cs.
TNM

4
5
6
7
8
9
10
11

MDCT
HBV
HCV

FNH
DCPX
CT
MRI
TACE

12
13
14
15

PVT
BCLC
PVE
TARE

16

AFP

17
18
19
20

ĐVPX
18F-FDG
MRI
CT scan

Footer Page 3 of 16.

Chữ đầy đủ tiếng anh

Chữ đầy đủ tiếng việt

Giá trị hấp thụ đã chuẩn hóa
Cộng sự
Hệ thống phân chia giai đoạn
ung thư
T: U nguyên phát (Tumor).
N: Hạch tại vùng (Node).
M: Di căn xa (Metastase).
Multi detector CT
CT đa dãy đầu dò
Hepatitis B Virus
Virus viêm gan B
Hepatitis C Virus
Virus viêm gan C
Focal Nodular hyperplasia
Tăng sản nốt khu trú
Dược chất phóng xạ
Computer Tomography
Cắt lớp vi tính
Magnetic Resonance Imaging Cộng hường từ
transarterial
Gây tắc động mạch khối u
chemoembolization
bằng hóa chất
portal vein thrombosis

Thuyên tắc tĩnh mạch cửa
Barcelona Clinic Liver Cancer Viện ung thư gan Barcelona
Portal vein embolization
Gây tắc tĩnh mạch cửa
Transarterial
Tiêu diệt khối u bằng cách
Radioembolization
tiêm dược chất phóng xạ qua
động mạch
Alpha – fetoprotein
Xét nghiệm nồng độ AFP
trong huyết thanh
Đồng vị phóng xạ
18
Fludeoxyglucose ( F)
Magnetic resonance imaging
Chụp cộng hưởng từ
Computed tomography scan
Chụp cắt lớp vi tính
standardized uptake value
et al.
TNM classification system
(Tumor-Node-Metastate)


Header Page 4 of 16.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC – Hepatocellular carcinoma) là loại ung thư
gan nguyên phát phổ biến nhất, và cũng là loại ung thư có số lượng người mắc nhiều

thứ 5 trên toàn thế giới [1]. Cụ thể hơn, HCC đứng hàng thứ 5 trong các ung thư phổ
biến ở nam giới (7.9% trên tổng số các ca ung thư) và đứng hàng thứ 7 ở nữ giới
(6.5% trên tổng số). Trên thế giới, có khoảng hơn 700000 trường hợp mắc bệnh mới
được chẩn đoán mỗi năm cùng tỉ lệ tử vong cao khiến HCC trở thành nguyên nhân gây
tử vong do ung thư đứng hàng thứ 3 trên thế giới hiện nay, sau ung thư phổi và ung
thư dạ dày [1].
Tỷ lệ mắc HCC khác nhau giữa các vùng địa lý trên thế giới, do liên quan đến
sự khác biệt về tần suất của các yếu tố nguy cơ, trực tiếp nhất là tình trạng nhiễm virút
viêm gan B và C mạn tính.Việt Nam nằm trong số những quốc gia có tỷ lệ mắc
UTTBG cao nhất thế giới, phù hợp với tỷ lệ nhiễm virút viêm gan B và C rất cao
[2],[3],[4]. Ước tính mỗi năm ở Việt Nam có trên 10000 trường hợp mắc mới [5].
Theo số liệu mới nhất từ GLOBOCAN 2012, ở nước ta hiện nay, ung thư gan là loại
ung thư đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư phổi, và là loại ung thư gây tử vong hàng đầu
ở nam giới [4].
Phần lớn số trường hợp phát hiện HCC ở giai đoạn tiến triển hoặc giai đoạn
muộn, không phù hợp với các phương pháp điều trị triệt căn như phẫu thuật cắt gan,
ghép gan, phá hủy khối u qua da. Cho tới nay, phẫu thuật vẫn được xem là phương
pháp điều trị tối ưu cho HCC. Tuy nhiên phương pháp này chỉ có thể áp dụng cho
khoảng 20-30% số trường hợp tại thời điểm chẩn đoán, do tình trạng khối u gan cùng
với bệnh lý gan tiềm tàng làm cản trở đến chỉ định phẫu thuật và kết quả cũng không
cao [6],[7].
Trong chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, y học hạt nhân đang
dần nâng cao vai trò của mình với các kỹ thuật ghi hình phóng xạ (PET, PET/CT,
SPECT…) cùng các liệu pháp điều trị bằng dược chất phóng xạ hứa hẹn cho kết quả
điều trị khả quan khi góp phần làm thay đổi tiến triển bệnh, kéo dài thời gian sống cho
bệnh nhân và giảm các biến chứng nặng [8]. Tuy nhiên đứng trước các kỹ thuật đa

Footer Page 4 of 16.
1

Header Page 5 of 16.

dạng và phong phú trong chẩn đoán và điều trị HCC, việc phân tích và dánh giá đúng
đắn giá trị của chúng là cần thiết để có thể lựa chọn và thiết lập một chiến lược áp
dụng trong chẩn đoán, điều trị một cách hợp lý và hiệu quả.
2. NỘI DUNG
2.1. Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC – Hepatocellular carcinoma)
2.1.1. Định nghĩa
Ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh ung thư nguyên phát chính của gan, xảy
ra chủ yếu ở những bệnh nhân với bệnh gan mãn tính và xơ gan. Các tế bào có nguồn
gốc được cho là từ tế bào gan, mặc dù điều này vẫn là chủ đề đang nghiên cứu. Khối u
phát triển với sự lan rộng của khu vực trong gan và di căn xa. [9].
2.1.2. Các yếu tố nguy cơ [5]
- Virus viêm gan B (HBV): nguy cơ của những người mang HBV mạn tính bị ung
thư gan cao hơn ở người bình thường rất nhiều – từ hàng chục đến hàng trăm lần.
- Virus viêm gan C (HCV): Tỷ lệ ung thư gan ở người xơ gan do HCV sau 25 –
30 năm là khoảng 25 – 30%.
- Rượu: nghiện rượu được xác định là một yếu tố gây ung thư gan. Khi lượng
Alcohol dùng > 80g/ngày và kéo dài, nguy cơ gây ung thư gan tăng lên.
- Aflatoxin B1 (AFB1): Là một độc tố tạo ra bởi nấm Aspergillus.
- Xơ gan: đa số HCC phát triển trên nền gan xơ (châu Á: 70 – 90%).
- Một số yếu tố khác: gan nhiễm mỡ, béo phì, đái tháo đường, thuốc lá …
2.1.3. Giải phẫu bệnh
- Đại thể:. Theo phân loại Eggel, ung thư gan về hình thái được chia làm 3 thể:
+ Thể một nhân: tùy theo kích thước, khối lượng có thể chiếm gần hết gan.
+ Thể nhiều nhân: trong gan có nhiều khối to nhỏ khác nhau.
+ Thể lan tỏa: tổ chức ung thư không rõ ranh giới xâm lấn vào nhu mô và các
mạch máu trong gan.
- Vi thể: theo cấu trúc và sắp xếp, người ta chia các thể: thể bè, thể giả tuyến, thể

đảo, thể nang, thể đặc, thể tế bào sáng.

Footer Page 5 of 16.
2


Header Page 6 of 16.

2.1.4. Di căn
Di căn ngoài gan phát hiện khi khám nghiệm tử thi ở 40% đến 57% bệnh nhân
HCC [10]. Các vị trí hay gặp nhất là phổi (lên đến 50% trong một số báo cáo) và các
hạch bạch huyết khu vực (≈20%) [10]. Di căn cũng thường gặp ở tuyến thượng thận.
2.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
2.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
* Cơ năng:
- Giai đoạn không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt: phần lớn các bệnh nhân được
phát hiện một cách tình cờ.
- Giai đoạn có triệu chứng: khi có triệu chứng lâm sàng, bệnh thường ở giai đoạn
muộn. Các triệu chứng thường gặp là: Gầy sút nhanh; Đau hạ sườn phải;Mệt mỏi, ăn
kém, bụng đầy trướng.
* Thực thể
- Gan to, thường không đều, mặt có thể nhẵn hoặc lổn nhổn, mật độ chắc cứng, ấn
có thể đau, một số trường hợp nghe thấy có tiếng thổi. Các triệu chứng đi kèm: cổ
trướng, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, xuất huyết dưới da.
2.1.5.2. Cận lâm sàng
- Alpha – fetoprotein (AFP): là một protein bào thai. Ở người bình thường trong
huyết tương < 10 ng/ml. Khi > 20 ng/ml được coi là cao. Có giá trị chẩn đoán xác định
khi > 400 ng/ml.
- Siêu âm: là một kỹ thuật khá phổ biến và tin cậy trong chẩn đoán ung thư biểu
mô tế bào gan. Hình ảnh khối u khu trú trong gan có các dạng giảm âm, tăng âm hay

hỗn hợp.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI): cho phép phát hiện các khối
ung thư có kích thước nhỏ. Đặc điểm trên CT và MRI của các khối u gan > 2 cm ngấm
thuốc rất mạnh ở thì động mạch và thoát thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch.
- Chụp cản quang động mạch gan (Angiography): thường được sử dụng để chẩn
đoán khối u gan bé, chẩn đoán phân biệt và kết hợp với điều trị nút mạch hóa chất.

Footer Page 6 of 16.
3


Header Page 7 of 16.

- Ghi hình cắt lớp bằng positron (PET) : PET sử dụng dược chất phóng xạ Flo18-fluorodeoxyglucose (FDG) hoặc gần đây là

11

C-acetate toàn thân kết hợp với CT

(PET-CT) có thể đóng một vai trò trong việc đánh giá một số bệnh nhân bị HCC.
- Sinh thiết gan có hướng dẫn của: siêu âm, CT hoặc MRI bằng kim .
2.1.6. Chẩn đoán và tiên lượng
2.1.6.1. Chẩn đoán
- Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCC là giải phẫu bệnh.
- Hiện nay chẩn đoán HCC ở Việt Nam chủ yếu dựa trên kết quả siêu âm, CT,
MRI và AFP (Phụ lục 1) :
2.1.6.2. Phân loại giai đoạn và tiên lượng
Ung thư gan tiến triển nhanh, tiên lượng rất xấu và tỉ lệ tử vong cao. Tỉ lệ sống sót
sau 5 năm là dưới 5%. Tỉ lệ sống sót trung bình là dưới 4 tháng nếu không can thiệp
gì. Chẩn đoán chính xác giai đoạn của HCC là cần thiết để tiên lượng và lựa chọn

phương pháp điều trị thích hợp. Một nghiên cứu so sánh tính hữu dụng của 7 hệ thống
chẩn đoán giai đoạn, bao gồm Okuda, TNM, Cancer of the Liver Italian Program
(CLIP), Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), Chinese University Prognostic Index
(CUPI), Japanese Integrated Staging (JIS), và Group d’Etude et Traitement du
Carcinome Hépatocellulaire (GETCH) trong một nghiên cứu thuần tập với các bệnh
nhân từ Hoa Kỳ, đã thấy hệ thống BCLC (Phụ lục 2) có khả năng tiên đoán độc lập tốt
nhất cho sự sống của người bệnh [11]. Hệ thống BCLC đã được thông qua bởi Hội
nghiên cứu bệnh lý gan Hoa Kỳ (AASLD) để sử dụng trong hướng dẫn điều trị HCC
[5]. Phân loại này cũng kèm theo một phác đồ điều trị dựa trên từng giai đoạn [12].
Đây là hệ thống phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay, cả trong thực hành lâm
sàng và nghiên cứu .
2.1.7. Điều trị
2.1.7.1. Ngoại khoa :
Có thể mổ để thắt động mạch gan vào từng thuỳ gan. Cắt bỏ thuỳ hoặc phân thuỳ
gan có ổ ung thư hoặc cấy ghép gan đúng vị trí. Vì hầu hết bệnh nhân đến khám ở tình
trạng bệnh quá nặng nên việc chỉ định mổ rất hạn chế. Sau khi phẫu thuất cắt bỏ gan

Footer Page 7 of 16.
4


Header Page 8 of 16.

an toàn, sự tái phát sớm của khối u gan thường xảy ra. Tỉ lệ biến chứng cao và thời
gian sống sót của bệnh nhân không lâu.
2.1.7.2. Dùng các tác nhân vật lý :
Chiếu tia gamma từ bên ngoài vào ổ ung thư; dùng các dòng điện cao tần, sóng
cực ngắn, tia laser hoặc tiêm nước nóng, rượu ethanol hoặc acid acetic vào giữa ổ ung
thư để diệt tế bào bệnh.
2.1.7.3. Hoá chất trị liệu toàn thân

Tiêm truyền qua đường tĩnh mạch các hoá chất diệt ung thư, các kháng sinh chống
ung thư để kéo dài được thời gian sống cho bệnh nhân nhưng gây độc cho cơ thể.
2.1.7.4. Gây tắc động mạch gan bằng kỹ thuật đặt ống thông, bơm chất gây tắc
mạch nuôi khối u
Thông thường, người ta kết hợp với chụp mạch ở gan để xác định vị trí. Sau đó gây
tắc mạch nuôi dưỡng khối u để tiêu diệt tổ chức ung thư. Nếu tiêm hoá chất vào động
mạch gây tắc mạch gọi là phương pháp TACE (Transarterial Chemoembolization).
2.1.7.5. Kỹ thuật y học hạt nhân
Thay vì tiêm các chất gây tắc mạch hoặc hoá chất tại chỗ, người ta tiêm dược chất
phóng xạ qua các ống thông vào động mạch gan (Transarterial RadioembolizationTARE). Các dược chất phóng xạ này đến được tổ chức ung thư, lưu lại đó nhiều mà
thoát ra rất ít. Tia Beta từ các hạt nhân phóng xạ sẽ tiêu diệt các tế bào bệnh. Đồng
thời ở thời điểm đó, liều phóng xạ tối đa đối với tổ chức gan lành, phổi, tuỷ xương là
chấp nhận được. Hiện nay chủ yếu sử dụng hai loại DCPX là Lipiodol đánh dấu phóng
xạ và vi cầu (microsphere) đánh dấu phóng xạ.
2.1.7.6. Liệu pháp phân tử nhắm trúng đích :
- Có nhiều loại thuốc đang được nghiên cứu. Loại đã được công nhận và đưa vào sử
dụng tương đối rộng rãi là Sorafenid [5]. Thuốc tác động lên sự phát triển của tế bào
ung thư gan và ức chế sự tăng sinh mạch của khối u.

Footer Page 8 of 16.
5


Header Page 9 of 16.

2.2. Giá trị của các kỹ thuật y học hạt nhân trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế
bào gan (HCC)
2.2.1. Các kỹ thuật ghi hình phóng xạ
Hiện nay trong chẩn đoán ung thư tế bào biểu mô tế bào gan (HCC), người ta chủ
yếu sử dụng các phương pháp ghi hình phóng xạ là SPECT với nhiều dược chất phóng

xạ khác nhau; ngoài ra còn có PET và PET/CT là các kỹ thuật để phát hiện sớm tái
phát và di căn, với các dược chất chất đánh dấu phóng xạ phổ biến là

18

F –

Fludeoxyglucose và 11C-acetate.
2.2.1.1. Kỹ thuật SPECT(Single Photon Emission Computerized Tomography:
Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon)
Máy xạ hình SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) là một
trong những thiết bị chẩn đoán hình ảnh hiện đại hiện nay. Về nguyên lý tạo ảnh,
SPECT cũng giống như CT (Kỹ thuật SPECT phát triển trên cơ sở CT- Scanner), chỉ
khác ở chỗ, với CT thì chùm bức xạ được tạo ra bên ngoài, xuyên qua cơ thể và được
ghi nhận ở detector phía đối diện nguồn tia X. Còn với SPECT, chùm bức xạ photon
được phát ra từ bên trong cơ thể do phát ra đồng vị phóng xạ được đưa (uống, tiêm..)
vào nơi cần chụp ảnh và chùm bức xạ phát ra được ghi nhận đồng thời bởi hệ detector
quay quanh bệnh nhân. Các dược chất phóng xạ được sử dụng với một lượng nhỏ sẽ
tập trung về các cơ quan cần ghi hình tuân theo các đặc điểm sinh lý và bệnh lý của
ảnh thu được cho ta thông tin về chức năng (Functional image) của cơ quan muốn
thăm khám.
Phương pháp này giúp phát hiện các thay đổi về bệnh học ở mức độ phân tử trước
khi có sự hình thành nên thay đổi ở cấu trúc giải phẫu để có thể nhìn thấy được trên
hình ảnh CT, MRI... Máy SPECT cho phép hiển thị hình ảnh không gian 3 chiều rõ
rệt, giúp đánh giá chức năng các bộ phận trong cơ thể, chuyển hóa tế bào. Máy
SPECT có thể chụp toàn thân (Whole body), tĩnh(Static), động(Dynamic), 3 Pha, ảnh
cắt lớp tomo…
Ngoài các ứng dụng chẩn đoán hình ảnh thông thường, máy SPECT cũng có vai
trò đặc biệt trong ngành ung bướu. Máy SPECT có thể chụp cắt lớp (như máy CT) và
đặc biệt có thể quét toàn thân (ghi hình toàn thân), chức năng này không ở máy CT và

Footer Page 9 of 16.
6


Header Page 10 of 16.

máy cộng hưởng từ.Với hình ảnh SPECT, người thầy thuốc có thể tìm thấy những tổn
thương, biến đổi bất thường rất nhỏ trong cơ thể người bệnh. Do đó ảnh SPECT cho
phép phát hiện sớm bệnh ung thư, tái phát và di căn trước các phương pháp khác như
CT, cộng hưởng từ và siêu âm. Đặc biệt là dùng để đánh giá hiệu quả điều trị, ví dụ
sau một đợt điều trị hóa chất hoặc tia xạ, người ta sử dụng SPECT kiểm tra xem có
hiệu quả không và mức độ đến đâu để giúp cho thầy thuốc xem xét cần tiếp tục điều trị
hay thay đổi loại hóa chất, liều xạ để cho kết quả tốt hơn
Hiện nay ở nước ta, ứng dụng SPECT trong chẩn đoán ung thư gan nguyên phát
chủ yếu sử dụng DCPX là Technetium 99mTc Sulfur Colloid. Để chụp SPECT gan cần
đưa

99m

Tc Sulfur Colloid vào cơ thể qua đường tĩnh mạch. Các hạt keo phóng xạ theo

dòng máu đến gan sẽ được tế bào Kuffer hệ liên võng nội mô của gan bắt giữ, tập
trung và phân bố đều trong gan. Với máy SPECT ta có thể ghi hình gan giúp đánh giá
vị trí, hình dáng, kích thước và cấu trúc gan. Nếu có sự phá hủy cấu tạo bình thường
của nhu mô gan, thì các tế bào liên võng nội mô ở đó cũng bị tổn thương hoặc bị thay
thế, vì vậy tại vùng tổn thương sẽ giảm hoặc không tập trung thuốc phóng xạ biểu hiện
bằng vùng “lạnh” hay vùng “khuyết” hoạt độ phóng xạ trên xạ hình, đây cũng chính là
dấu hiệu chủ yếu để phát hiện ung thư gan nguyên phát (HCC).
Trong một nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cs [13] thực hiện chẩn đoán ung

thư gan bằng kỹ thuật SPECT với Tc99m Sunfur Colloid (liều 7 -10 mCi, tiêm tĩnh
mạch), trên 619 bệnh nhân tại bệnh viên Bạch Mai, trong thời gian 2 năm đã cho thấy
kết quả rất khả quan: trong số 617 bệnh nhân phát hiện 538 có kết quả dương tính
(87%); độ nhạy của chẩn đoán là rất cao (97,92%); tuy nhiên hình ảnh của tổn thương
là không đặc hiệu cho HCC và có thể bị nhầm lẫn với áp xe gan, nang gan, u máu gan
….

Footer Page 10 of 16.
7


Header Page 11 of 16.

Hình 1. Hình ảnh tổn thương khuyết hoạt
độ phóng xạ hướng tới chẩn đoán ung thư
gan (HCC) [13]

Mặt khác, SPECT cũng cho phép chẩn đoán các ổ di căn xương của bệnh nhân
HCC. Theo nghiên cứu trên [13], khi sử dụng kỹ thuật SPECT đã giúp phát hiện có di
căn xương ở 12% trên tổng số 221 bệnh nhân ung thư gan tham gia. Phát hiện tổn
thương ung thư di căn vào xương sớm giúp đánh giá đúng giai đoạn bệnh để có kế
hoạch điều trị hợp lý, tiên lượng đúng. Vì vậy SPECT xạ hình xương có giá trị lớn cho
theo dõi HCC và có thể được tiến hành định kỳ sau điều trị để phát hiện sớm di căn
ung thư vào xương.
Gần đây, việc kết hợp kỹ thuật y học hạt nhân với chụp CT trong máy SPECT đã
nâng cao ưu điểm của cả hai kỹ thuật và mang lại kết quả chẩn đoán chính xác hơn.
Sau khi chụp, hình ảnh chụp CT sẽ được lồng với hình ảnh của SPECT cho phép các
bác sĩ phát hiện vị trí của khối u và tổn thương bất thường với độ chính xác cao.

Hình 2. Ưu điểm của kết hợp SPECT/CT . (A) Chụp CT có tiêm cản quang cho thấy những

tổn thương mờ và khó xác định ở thùy phải của gan (mũi tên). (B) Hình ảnh kết hợp
SPECT/CT cho thấy 2 tổn thương lớn ở gan (mũi tên) vốn rất khó nhận ra trên CT có tiêm

Footer Page 11 of 16.
8


Header Page 12 of 16.

thuốc cản quang [14]

2.2.1.2. Kỹ thuật PET và PET/CT
18

2.2.1.2.1 PET và PET/CT sử dụng 18F-FDG ( F - Fludeoxyglucose) :
Gan là nguồn sản xuất glucose chính của cơ thể, với tốc độ khoảng 2.0 mg/kg/min,
điều này giúp duy trì cân bằng glucose nội môi. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có sự
biến thiên giữa các mức nồng độ của glucose-6-phosphatase hoạt động và chất chuyển
vận glucose trong HCC, điều này dẫn tới sự biến đổi trong việc hấp thụ 18F-FDG [15].
Torizuka và cs. đã chỉ ra rằng sự hấp thụ FDG bởi các tổn thương trong HCC có tương
quan với các mức độ biệt hóa HCC khác nhau; những người mắc HCC ở giai đoạn
nặng có sự tăng hấp thụ FDG (giá trị hấp thụ đã chuẩn hóa – SUV trung bình : 6.89 +
3.39) so với HCC ở giai đoạn nhẹ (3.21+ 0.58) (p<0.005)..
Nhìn chung, độ nhạy của FDG PET/CT trong phát hiện HCC là không cao, với báo
cáo từ các nghiên cứu nằm trong khoảng 50-65% [15]. Chính vì lý do này, FDG PET
đã bị cho là thiếu độ nhạy trong chẩn đoán HCC . Một nghiên cứu của Khan và cs.
[15] đã cho kết quả độ nhạy của FDG PET trong chẩn đoán HCC là 55% so với 90%
của chụp cắt lớp vi tính (CT) tăng độ tương phản. Trong một báo cáo khác của Wudel
và cs. [15], cho kết quả tốt hơn, với độ nhạy FDG PET trong chẩn đoán HCC là 64% .
Mặc dù độ nhạy trong chẩn đoán HCC của phương pháp FDG PET đã được chỉ ra

là thấp hơn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, nó vẫn đóng một vai trò quan
trọng trong tiên lượng.Do mức hấp thụ FDG có khả năng đánh giá được độ biệt hóa
của HCC, giá trị SUV có thể giúp thăm dò quá trình diễn biến bệnh học của khối u.
Shiomi và cs. [15] chỉ ra rằng tỉ suất SUV (là tỉ suất giữa giá trị SUV của phần u và
giá trị SUV của phần lành trong gan) của các khối u HCC có sự tương quan với thời
gian tăng gấp đôi thể tích khối u (r = -0.582; p = 0.006). Nghiên cứu này cũng phát
hiện ra rằng tỉ lệ sống tích lũy có thể được dự đoán dựa trên tỉ suất SUV. Những bệnh
nhân được chia làm 2 nhóm với số lượng tương đương nhau: nhóm A (n=24) có tỉ suất
SUV bằng 1.5 hoặc thấp hơn, và nhóm B (n=24) có tỉ suất SUV lớn hơn 1.5. Các tác
giả chỉ ra rằng tỉ lệ sống tích lũy thấp hơn đáng kể ở nhóm B so với nhóm A (p=
0.026).

Footer Page 12 of 16.
9


Header Page 13 of 16.

FDG PET cũng tỏ ra hữu dụng trong chẩn đoán giai đoạn của HCC như một
phương thức bổ sung cho CT bằng việc phát hiện di căn ở những khu vực không ngờ
tới hoặc di căn xa . Trong 1 nghiên cứu thực hiện bởi Yoon và cs. [15], những thăm dò
bằng FDG PET được thực hiện trước khi điều trị trên 87 bệnh nhân mắc HCC nhưng
chưa từng được chụp MRI hay CT, nhằm tìm kiếm những di căn ngoài gan ở các bệnh
nhân này. Kết quả, 24 trên tổng số 87 bệnh nhân được phát hiện có di căn, tất cả chúng
đều được phát hiện bởi FDG PET. Thậm chí, FDG PET đã phát hiện được 4 di căn
hạch lympho và 6 di căn xương mà không thể phát hiện được khi dùng MRI hoặc CT.
Sự kết hợp của FDG PET và chụp CT đã được chứng minh sự hiệu quả khi cải thiện
khả năng phát hiện, định vị tổn thương và xác định mức độ biệt hóa so với việc chỉ sử
dụng CT hoặc FDG PET đơn độc . Sự bổ sung hình ảnh CT có thể rất có ích cho phát
hiện HCC trong những trường hợp có tổn thương kém hấp thụ FDG vì 70% các trường

hợp HCC sẽ biểu hiện trên CT dưới dạng tổn thương giảm đậm độ và 20% khác thì
biểu hiện dưới dạng tăng đậm độ [15].
FDG PET/CT cũng được chỉ ra rằng có lợi ích rất lớn trong việc phát hiện các bệnh
ngoài gan trên những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). (Hình 3) .
Kawaoka và cs. [15] cũng nhận thấy FDG PET/CT có độ nhạy cao hơn trong phát hiện
di căn xương từ HCC nguyên phát, so với CT đa dãy đầu dò (MDCT) và xạ hình
xương. Trong nghiên cứu đó, độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình của chẩn đoán di căn
xương lần lượt là 41.6% và 94.5% với MDCT, 83.3% và 86.1% với FDG PET/CT,
52.7% và 83.3% với xạ hình xương. FDG PET/CT thực sự rất hữu ích trong việc áp
dụng liệu pháp bơm hóa chất gây tác mạch khối u điều trị HCC (Hình 4).

Footer Page 13 of 16.
10


Header Page 14 of 16.

Hình 3: BN 56 tuổi mắc viêm gan C và HCC
[15]. A-C. PET với cường độ chiếu tối đa (A),
CT mặt phằng ngang (B), và kết hợp PET/CT
(C) cho thấy hình ảnh đa tổn thương gan (mũi
tên ở B và C), bao gồm tổn thương rõ rệt ở
mức 5/8 với giá trị SUV(SUVmax) tối đa bằng
3.6 . D-F. PET với cường độ chiếu tối đa (D),
CT mặt phằng ngang (E), và kết hợp PET/CT
(F) cho thấy hình ảnh hạch lympho cạnh tụy
tăng chuyển hóa và hoại tử (mũi tên ở E và F)
với giá trị SUVmax= 8.5

Hình 4. BN 47 tuổi mắc viêm gan B và C có nồng độ AFP huyết thanh tăng cao.[15]

A, Hình ảnh chụp MRI lát cắt ngang T1 cho thấy tổn thương (mũi tên) kích thước 4.5 x 3.5 cm ở đoạn
2 của gan. BN chưa điều trị hóa-tắc mạch. PET/CT tiến hành 20 ngày sau đó cho kết quả hình ảnh tổn
thương ở gan và di căn phổi. B, Hình ảnh lát cát ngang PET/CT cho thấy khối hoại tử lớn KT
9.9x4.7x9.9 cm (mũi tên) ở thùy trái của gan với bờ viền tăng chuyển hóa. Kết quả phù hợp với tiền sử
điều trị hóa-tắc mạch cho khối u HCC lớn của bệnh nhân.C, PET/CT cho thấy hình ảnh tổn thương
tăng chuyển hóa (mũi tên) ở thùy giữa của phổi phải với SUVmax = 2.6, biểu hiện 1 di căn phổi. BN đã
thực hiện hóa trị liệu trong 3 tháng và sau đó kết quả PET/CT cho thấy sự tiến triển xấu đi ở cả gan
và phổi. D, Hình ảnh lát cát ngang PET/CT cho thấy khoảng lan rộng và sự tăng chuyển hóa với
SUVmax = 6.6 , bao quanh một khối khuyết sáng lớn ở thùy trái của gan. E và F, Hình ảnh CT phổi ở
của sổ nhu mô (E) và kết hợp PET/CT (F) cho thấy nhiều hạch tăng chuyển hóa biểu hiện một di căn
phổi đang tiến triển.

Footer Page 14 of 16.
11


Header Page 15 of 16.

2.2.1.2.2. PET và PET/CT sử dụng 11C-acetate:
Một trong những nghiên cứu đầu tiên về việc sử dụng 11C-acetate PET nhằm phát
hiện HCC và các khối u khác trong gan khác được tiến hành bởi Ho và các cs. trong
năm 2003 và đã đánh giá tổng cộng 45 bệnh nhân (39 trong số họ mắc HCC, 3 mắc
ung thư đường mật; 10 có di căn gan) [16]. Nghiên cứu này dựa trên sự so sánh giữa
11

C-acetate và

18

F-FDG PET. Kết quả cho thấy, ở những bệnh nhân có số lượng tổn

thương ít (<3), độ nhạy của 11C-acetate PET là 87,3%, trong khi độ nhạy của 18F-FDG
PET chỉ là 47,3%. Việc sử dụng cả hai chất đánh dấu có thể phát hiện 34% số tổn
thương trên các bệnh nhân. Công trình này đưa ra một số kết luận quan trọng: đầu tiên,
hai DCPX có tính chất bổ sung cho nhau; thứ hai, có một sự tương quan giữa phân loại
mô học của HCC và hình ảnh của nó, vì HCC biệt hóa tốt được phát hiện bởi

11

C-

acetate trong khi HCC biệt hóa kém lại được phát hiện bởi 18F-FDG; thứ ba, khối u ác
tính ở gan khác HCC sẽ không có biểu hiện tăng đáng kể sự hấp thu 11C-acetate; cuối
cùng, cả hai ung thư đường mật và khối di căn gan cho thấy không có hấp thu bất
thường acetate. Hình 5 cho thấy khả năng của

11

C-acetate PET / CT trong việc phát

hiện HCC tái phát.
Hình 5: Ảnh chụp 11C-acetate PET của một bệnh nhân HCC đã cắt
gan một phần. Chúng ta có thể thấy sự hấp thụ bất thường ở vùng
hạ sườn phải của bệnh nhân, ngay dưới gan. Đây là một dấu hiệu
tái phát của HCC [17].

Trong năm 2009, Park đã kiểm tra ứng dụng của 11C-acetate PET / CT trong phát
hiện HCC nguyên phát và di căn (Hình 6) trên 112 bệnh nhân và so sánh độ nhạy với
18

F-FDG [17]. Kết quả thu được: độ nhạy của 18F-FDG, 11Cacetate, và khi sử dụng cả

hai chất đánh dấu (Dual tracer) với PET / CT ở bệnh nhân HCC nguyên phát lần lượt
là: 60,9%, 75,4% và 82,7%, trong khi ở những bệnh nhân có di căn, kết quả lần lượt là
85,7%, 77,0%, và 85,7%. Các tác giả kết luận rằng

Footer Page 15 of 16.
12

11

C-acetate PET nhạy hơn trong


Header Page 16 of 16.

việc phát hiện HCC nguyên phát, trong khi

18

F-FDG PET nhạy hơn trong việc phát

hiện di căn và việc sử dụng cả 2 chất đánh dấu phóng xạ sẽ cải thiện độ nhạy đáng kể.
11

C-acetate đã được chứng minh là không thể phân biệt HCC với tăng sản nốt

khu trú (FNH) (Hình 7). FNH là một nốt bao gồm các tế bào gan bình thường , xuất
hiện ở một gan bình thường, nó thường là phát hiện ngẫu nhiên mặc dù đây là loại u
gan lành tính phổ biến thứ hai, đứng sau bướu mạch máu trong gan và có tỷ lệ là 1%

[18].

Hình 6: Ảnh chụp

11

C-acetate PET của một Hình 7: Ảnh chụp

11

C-acetate PET của bệnh

bệnh nhân HCC di căn. Có thể thấy di căn ở nhân có FNH. Có thể thấy sự hấp thụ bất
phổi bên trái (vùng dưới màng phổi) bắt nguồn thường acetate ở vùng gan (phân thùy VII); dấu
từ HCC [17].

hiệu này không thể phân biệt được với một ổ
HCC [17].

2.2.2. Kỹ thuật định lượng miễn dịch phóng xạ.
Hiện nay, kỹ thuật định lượng phóng xạ được sử dụng để xác định nồng độ
Alpha-fetoprotein (AFP) trong huyết thanh nhằm mục đích chẩn đoán ung thư biểu mô
tế bào gan (HCC).
Alfa-fetoprotein (α-fetoprotein, AFP) là glycoprotein lớn trong huyết thanh, một
protein phát triển khối u. Trong điều kiện bình thường, AFP là một glycoprotein đặc
hiệu của phôi thai với khối lượng phân tử 70kD. Về bệnh học, những bệnh nhân mắc
bệnh gan mạn tính có thể có AFP nhưng không mắc HCC. AFP tăng trong HCC, ung
thư tế bào mầm, ung thư phổi và ung thư dạ dày [19].
AFP được tổng hợp trong gần một nửa số trường hợp HCC, và được dùng để
chẩn đoán phân biệt cũng như theo dõi bệnh nhân bị u gan, nhưng không phát hiện bất

kỳ liên quan nào giữa biểu hiện lâm sàng với lượng AFP được tổng hợp trong HCC
[19]. AFP huyết thanh liên quan đến hai vấn đề; một là AFP tăng thoáng qua ở những

Footer Page 16 of 16.
13


Header Page 17 of 16.

bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính, đặc biệt là trong các đợt viêm gan tiến triển (nồng
độ trong huyết thanh >100 ng/ml) (độ đặc hiệu thấp), thường tăng nhẹ trong viêm gan
cấp, viêm gan mạn và xơ gan. Hai là trên các bệnh nhân được chẩn đoán HCC. Tuy
nhiên, AFP không tăng ở tất cả bệnh nhân HCC, nồng độ AFP có thể bình thường ở
khoảng 40% số bệnh nhân, đặc biệt trong giai đoạn sớm của HCC (độ nhạy thấp) vì
vậy nó có thể gây ra âm tính giả [19].
Các yếu tố như tuổi, giới tính, nhiễm HBV và HCV, xơ gan và viêm gan cấp hoại
tử, đặc biệt là kích thước và hình dạng khối u có thể ảnh hưởng tới nồng độ AFP. Theo
một nghiên cứu đã công bố, xét nghiệm này có độ nhạy 39-65%, độ đặc hiệu 76-94%
khi chẩn đoán HCC [19]. Mặc dù vai trò của AFP trong chẩn đoán tiến triển của HCC
đã được ghi nhận, tối thiểu 1/3 số trường hợp HCC kích thước nhỏ và 30% HCC tiến
triển vẫn bị bỏ sót khi sử dụng xét nghiệm AFP trừ khi có thêm một công cụ chẩn
đoán khác [19]. Đánh giá AFP và siêu âm gan có thể là yếu tố chẩn đoán trong tầm
soát và theo dõi các bệnh nhân có nguy cơ HCC. Độ nhạy của xét nghiệm AFP khác
nhau do mỗi quốc gia chọn một mức nền chuẩn riêng. Các kết quả của rất nhiều
nghiên cứu cho thấy nồng độ AFP >400-500 ng/ml là đặc hiệu cho HCC, nhưng nếu
nồng độ trong phạm vi 20-200 ng/ml thì không đặc hiệu cho chẩn đoán [20]. Theo một
nghiên cứu, những bệnh nhân có AFP huyết thanh >1000 ng/ml có tỷ lệ bị xâm lấn
mạch máu cao hơn (61%) so với những bệnh nhân có mức AFP huyết thanh ≤1000
ng/ml (32%). Điều này có thể liên quan tới việc khối u biệt hóa cao biểu hiện mức
AFP thấp hơn. [21].

2.3. Giá trị của các kỹ thuật y học hạt nhân trong điều trị ung thư biểu mô tế
bào gan (HCC) :
Kỹ thuật y học hạt nhân trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) hiện
nay chủ yếu là phương pháp tiêm động mạch gan sử dụng các dược chất phóng xạ
(TARE) . Hiện nay các kết quả thử nghiệm lâm sàng TARE vẫn còn rất ít. Hệ quả là ,
TARE hiện không được đưa vào danh sách những lựa chọn điều trị với HCC ở một số
hướng dẫn điều trị, ví dụ của Hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ. Tuy nhiên, một số tổ thức
khoa học khác như Hội ung thư học châu âu và Viện Ung thư Quốc gia Hoa kỳ (NCI)
đã xem xét TARE như một lựa chọn điều trị đầy hứa hẹn [22].

Footer Page 17 of 16.
14


Header Page 18 of 16.

2.3.1. Lipiodol đánh dấu phóng xạ:
Lipiodol là một hỗn hợp ethyl ester của các acid béo iod hóa trong dầu. Lipiodol
tiêm vào động mạch gan ở bệnh nhân HCC sẽ khu trú hạn chế trong mô gan và mạch
máu mà không khuếch tán ra xa, sang tổ chức lành được [8]. Một số cơ chế giải thích
sự chọn lọc đó là: hiệu ứng gây tắc mạch của DCPX, hệ thống mạch máu bất thường
của khối u, dòng máu chảy bất thường trong khối u, thiếu đại thực bào hoặc hạch bạch
huyết trong khối u và sự hấp thụ chủ động nhanh chóng với Lipiodol của các tế bào
HCC . Trong khi Lipiodol đơn thuần không có hiệu ứng chống khối u rõ ràng, việc
thêm các đồng vị phóng xạ vào Lipiodol đã cho thấy có hiệu quả điều trị với khối u.
Cho đến giờ, các đồng vị phóng xạ gắn với Lipiodol phổ biến nhất trong điều trị HCC
là Iodine-131 131I và gần đây là Rhenium-188 (188Re).
2.3.1.1. Iodine-131(131I)-Lipiodol
Iodine-131 (131I)-Lipiodol, thương phẩm là Lipiocis (hãng Cis Bio International,
Gif sur Yvette, Pháp). Dược phẩm thường được sản xuất với liều lượng 60 mCi (2220

MBq). Tác dụng không mong muốn ít gặp, bao gồm sốt thoáng qua mức độ vừa
(29%), rối loạn tạm thời các xét nghiệm sinh học của gan mức độ vừa (20%) và đau
vùng tiêm (12.5%), giảm bạch cầu vừa phải có hồi phục (7%) và các bệnh viêm phổi
xâm nhập khuếch tán (2%) hiếm thấy hơn [23].
131

I-Lipiodol để điều trị giảm nhẹ với HCC không có khả năng phẫu thuật

Tỷ lệ sống được tăng lên đã được ghi nhận ở những người điều trị với

131

I-

Lipiodol, so với những người chỉ dùng các phương pháp nội khoa khác [23]. Phương
pháp này tỏ ra có hiệu quả với những khối u nhỏ, đơn độc và khu trú rõ, tỷ lệ đáp ứng
cũng giảm đi theo kích thước khối u tăng lên. Hạn chế của phương pháp này là kém
hiệu quả với những khối u lớn (> 5 cm). Tuy nhiên liệu pháp

131

I-Lipiodol vẫn tỏ ra

vượt trội hơn so với các liệu pháp điều trị toàn thân khác với những khối u đường kính
đến 5 cm [24].
Các dữ liệu về hiệu quả điều trị vẫn còn chưa đồng nhất. Sự giảm kích thước
khối u đã được báo cáo nằm trong khoảng 50% đến 60% bệnh nhân; hai nghiên cứu
trước đây trên 7 và 9 bệnh nhân cho thấy đáp ứng xảy ra ở tất cả các khối u [24].

Footer Page 18 of 16.

15


Header Page 19 of 16.

Hình 8. A: Hình ảnh HCC ở thùy gan phải có đường kính 13cm, BN có nồng độ AFP huyết thanh =
200g/mL, huyết khối lớn ở tĩnh mạch cửa. Chụp CT được thực hiện vào thời điểm 7 ngày sau khi điều
trị liều

I-Lipiodol (2.4 GBq). B: Hình ảnh CT sau khi BN trải qua 5 đợt điều trị với

131

131

I-Lipiodol:

Teo hoàn toàn thùy gan phải, đồng thời AFP trở về giá trị bình thường (11ng/mL). BN vẫn còn sống
sau 5 năm từ đợt điều trị đầu tiên [25].

Trong các nghiên cứu lớn hơn, sử dụng phân loại theo tiêu chuẩn WHO, tỷ lệ đáp
ứng điều trị giảm xuống còn khoảng 30% [24]. Một số nghiên cứu đáp ứng các tiêu
chuẩn: tiến hành trên nhiều hơn 10 bệnh nhân, theo dõi trong ít nhất 1 tháng sẽ được
so sánh kết quả trong Bảng 1.
Tác giả chính,

Số BN

Đáp ứng

Đáp ứng

Đáp ứng

Bệnh ổn

Bệnh tiến

AFP

năm, số tài liệu

tham gia

hoàn toàn

một phần

tối thiểu

định

triển

giảm

(CR)

(PR)

(MR)

(SD)

(PD)

tham khảo
Yoo 1991

24

0

3

5

8

8

13/16

Raoul 1992

30

0

18

4

6

2

22/29

Leung 1994

22

1

3

-

12

6

13/25

Bhattacharya

22

0

7

-

8

7

2/22

Raoul 1997

25

1

15

4

3

2

20/40

De Baere 1999

23

0

3

-

12

8

-

Risse 2000

13

0

2

3

4

4

-

Rindani 2002

12

0

6

-

5

1

5/7

Borbath 2005

19

1

0

-

7

11

2/24

Risse 2006

17

0

4

1

7

5

-

Boucher 2007

40

1

18

-

19

2

1995

Bảng 1: Hiệu quả liệu pháp

I-Lipiodol ở bệnh nhân HCC không thể phẫu thuật. CR:

131

(complete response): đáp ứng hoàn toàn, PR- partial response: đáp ứng một phần (kích thước khối u
giảm > 50%), MR-minimal response : đáp ứng tối thiểu (kích thước khối u giảm từ 25 – 50%), AFP:

Footer Page 19 of 16.
16


Header Page 20 of 16.

alpha – fetoprotein, SD-stable disease: ổn định bệnh (kích thước khối u thay đổi từ -25% - + 25%),
PD- progressive disease : bệnh tiến triển (kích thước khối u tăng > 25%). [24]
131

I-Lipiodol cũng tỏ ra tốt hơn so với những liệu pháp tại chỗ khác khi điều trị

giảm nhẹ HCC. Một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm của Raoul và cộng sự cho
thấy

131

I-Lipiodol (n=73) có tỷ lệ dung nạp trên bệnh nhân tốt hơn và ít biến chứng

mạch máu hơn so với TACE (n=69), tuy nhiên chưa cho thấy lợi ích hơn về tỷ lệ sống.
Không giống như TACE bị hạn chế bởi thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVT), 131I-Lipiodol
đã cho thấy là lựa chọn hiệu quả trong điều trị bệnh nhân HCC có kèm theo PVT [24].
Raoul và cs. đã so sánh

131

I-Lipiodol với các biện pháp chăm sóc hỗ trợ khác tốt nhất

trên bệnh nhân HCC kèm PVT. Tỷ lệ sống sau 3, 6 và 9 tháng lần lượt là 71%, 48% và
7% ở nhóm được điều trị; và ở nhóm không điều trị là 10%, 0% và 0%. Tác giả kết
luận rằng 131I-Lipiodol là phương pháp điều trị giảm nhẹ có hiệu quả và an toàn [23].
131

I-Lipiodol trong điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân HCC sau phẫu thuật cắt gan

Người ta đã cho rằng gan sau phẫu thuật bắt đầu tự tái tạo, những khối u rất nhỏ
trước kia có thể được kích thích phát triển. Nếu khả năng này được loại bỏ từ trước,
khả năng tái phát sẽ thấp hơn. Do đó

131

I-Lipiodol được sử dụng điều trị hỗ trợ sau

phẫu thuật cắt gan.Trong một nghiên cứu của Lau và cs., bệnh nhân HCC điều trị cắt
gan và phục hồi trong vòng 6 tuần được ngẫu nhiên chỉ định dùng

131

I-Lipiodol 1,850

MBq (n=21) hoặc không điều trị thêm gì (n=22). Trong quá trình theo dõi 35 tháng
sau đó, có 6 trường hợp (28.5%) tái phát trong số 21 bệnh nhân được điều trị hỗ trợ, so
với 13 trường hợp (59%) ở nhóm chứng (p=0.04). Tỷ lệ sống trung bình không mắc
bệnh ở hai nhóm lần lượt là 57 (0 – 70) và 14 (2 – 68) tháng (p=0.037), trong khi tỷ lệ
sống 3 năm trung bình lần lượt là 86% và 46% (p=0.039) [73]. Các nghiên cứu không
ngẫu nhiên hoặc hồi cứu của Partensky và cs., và Raoul và cs. cũng ủng hộ kết luận
này [24].
131

I-Lipiodol trong điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân HCC trước khi ghép gan

Trong một nghiên cứu tiến cứu, mười bệnh nhân HCC liên tiếp được điều trị
bằng cách tiêm nội mạch

131

I-Lipiodol vào động mạch gan, sau đó được ghép gan

trong vòng 1-9 tháng (trung bình 3.4 tháng). Năm trong số bệnh nhân được nghiên cứu
đã thấy có đáp ứng với mục tiêu điều trị, trong khi tất cả mười bệnh nhân sau đó đều

Footer Page 20 of 16.
17


Header Page 21 of 16.

được ghép gan thành công [24]. Raoul và cs. nghiên cứu 14 bệnh nhân điều trị với hai

đợt 131I-Lipiodol trước khi ghép gan và tỷ lệ tái phát sau 1 và 3 năm được ghi nhận là
91% và 83% [24]. Tuy nhiên vẫn cần có các nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên lớn hơn
để đánh giá về giá trị của

131

I-Lipiodol trong điều trị hỗ trợ trước khi ghép gan . Các

kết quả lâu dài nên được dựa trên phân tích theo mục tiêu điều trị, và vai trò thực sự
của điều trị bổ trợ có thể nằm trong việc ngăn ngừa bệnh nhân tiến triển nặng thêm và
bị loại bỏ khỏi danh sách ứng viên khi thời gian chờ ghép quá lâu .
131

I-Lipiodol so với TACE

131

I-Lipiodol ở bệnh nhân có HCC và xơ gan có hiệu quả tương tự như liệu pháp

TACE. Tuy nhiên

131

I-Lipiodol có nhiều lợi ích hơn trên bệnh nhân ở giai đoạn bệnh

tiến triển, ví dụ giai đoạn III Okuda hoặc giai đoạn D theo BCLC cũng như bệnh nhân
có PVT. Những bệnh nhân PVT dùng

131

I-Lipiodol có thời gian sống trung bình dài

hơn 1 năm so với những người điều trị bằng TACE [24]. Hơn nữa,

131

I-Lipiodol có tỷ

lệ dung nạp tốt hơn so với TACE, cả về tác dụng phụ trên lâm sàng và những dấu hiệu
trên hình ảnh chụp động mạch.
2.3.1.2. Rhenium-188 (188Re)-Lipiodol
Rhenium - 188 là một hạt nhân phóng xạ có thời gian bán rã vật lý T1/2= 16,9
giờ. Nó phát ra tia beta với năng lượng tối đa là 2,12 MeV và trung bình là 0,795
MeV, rất phù hợp cho điều trị bằng phương pháp chiếu trong, tia gamma với năng
lượng chủ yếu là 155 keV chiếm 15% [26]. Do đó nó cũng tiện lợi cho việc đồng thời
ghi hình gan bằng máy Gamma Camera giúp cho sự đánh giá mật độ phân bố của
DCPX trong gan khi theo dõi điều trị.
188

Re- HDD- Lipiodol (188Re - Lipiodol) là một DCPX mới hiện nay đang được

triển khai mạnh trong lĩnh vực này. Trong dược chất phóng xạ này ta có ĐVPX 188Re
được gắn với Lipiodol. Ưu điểm nổi bật của DCPX này là có hệ số an toàn cao, tác
dụng phụ ít, tỷ lệ đáp ứng tốt [74]. Nếu so sánh với các loại dược chất phóng xạ đã
dùng trước đây thì 188Re - Lipiodol là loại dược chất phóng xạ mới thay thế tiện lợi
đối với các nước đang phát triển. Nguồn sinh (Generrator) 188W /

188

Re có thể được

chế tạo sẵn dựa vào đặc tính có thời gian sử dụng dài từ 4 ¸ 6 tháng và giá cả lại phù
hợp với điều kiện kinh tế ở các nước đang phát triển. Năng lượng trung bình của tia

Footer Page 21 of 16.
18


Header Page 22 of 16.

beta của

188

Re cũng tương tự

90

Y và đủ cao đối với hiệu lực huỷ diệt tế bào ung thư

[26].
Nhiều ý kiến ủng hộ sử dụng phương pháp dùng

188

Re-Lipiodol để điều trị các

bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan không có khả năng phẫu thuật [7]. Trong một
thử nghiệm tại BV Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh, các tác giả tiến hành 84 lần điều trị cho
51 bệnh nhân với liều trung bình khoảng 139 mCi, liều tối đa lên đến 678 mCi (4 lần

tiêm) đã thu được kết quả khả quan và rút ra nhận xét là "điều trị bằng

188

Re-HDD-

Lipiodol là phương pháp an toàn và tiết kiệm trong điều trị ung thư gan tiên phát quá
khả năng phẫu thuật" [27].
Hầu hết các bệnh nhân bị u gan tiên phát không có khả năng phẫu thuật được
điều trị bằng

188

Re - Lipiodol đều đáp ứng điều trị tốt: giảm kích thước khối u (hình

ảnh khối u trên CT hầu hết là giảm kích thước, số ít thì giữ nguyên), nồng độ AFP đa
số giảm, thời gian sống thêm kéo dài hơn các bệnh nhân khác. Đáng chú ý là hầu hết
bệnh nhân được điều trị đều ở giai đoạn bệnh đang tiến triển với các khối u lớn mà
không có khả năng phẫu thuật. Các tác dụng phụ được ghi nhận là không đáng kể. Thể
trạng bệnh nhân được rõ rệt; không có biến đổi đáng kể trong các thành phần hữu hình
của máu, men gan sau 24 giờ, 1 tuần, 1 tháng hoặc 3 tháng trên tất cả các bệnh nhân.
Bệnh nhân chỉ nằm viện trong một thời gian ngắn do thời gian bán rã của ĐVPX ngắn,
có trạng thái hoạt động tốt và có khả năng tiếp tục lao động 1 tuần điều trị.
Về mặt an toàn phóng xạ đối với bệnh nhân, dược chất phóng xạ 188Re - Lipiodol
ở trạng thái in vivo ổn định tốt, không thấy lên hình tuyến giáp hoặc dạ dày sau khi
tiêm liều điều trị; thanh lọc tối thiểu qua thận. Liều chiếu vào tuỷ xương chấp nhận
được, liều chiếu ở phổi cũng nhỏ, đều dưới liều dung nạp tối đa (MTD).

Footer Page 22 of 16.
19

Header Page 23 of 16.

Hình 9. So sánh hình ảnh khối u gan trên CT của BN trước và sau khi điều trị bằng dược chất phóng
xạ 188Re- HDD - Lipiodol. [27].

2.3.2. Vi cầu (microsphere) đánh dấu phóng xạ
Hiện nay phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng vi cầu đánh dấu
phóng xạ chủ yếu sử dụng Ytrium-90 (Phương pháp vi câu Ytrium-90). Yttrium90 là
ĐVPX phát ra tia β với năng lượng cực đại là 2.25 MeV và thời gian bán rã ngắn (64,2
h). Hai loại vi cầu hiện hành có tên là TheraSphere® làm bằng thủy tinh, và SirSpheres®, làm bằng nhựa và có hiệu quả điều trị tương đương. Nghiên cứu thực
nghiệm cho thấy kỹ thuật vi cầu Ytrium-90 có thể đạt được khoảng 4.104 microsphere/
1cm3 nhu mô gan. Người ta có thể phối hợp cả 90Y và macro-aggreat albumin(MAA)
đánh dấu 99mTc, hoặc với các hóa chất như 5-Fluorouracil để điều trị [8].
Các nghiên cứu đầu tiên về Yttrium90 để điều trị bệnh lý ung thư đã có từ những
năm 1960. Tuy nhiên, phương pháp vi cầu Ytrium-90 mới chỉ được đưa vào ứng dụng
lâm sàng trong thập kỳ gần đây. Nhờ tính linh hoạt của nó, vi cầu Ytrium-90 đã được
ứng dụng và đánh giá trong các tình huống lâm sàng khác nhau :
Vi cầu Ytrium-90 điều trị HCC giai đoạn sớm
Bệnh nhân HCC ở giai đoạn sớm (BCLC giai đoạn A) là ứng cử viên cho
phương pháp điều trị chữa bệnh như ghép gan. Tuy nhiên, số lượng hiến tạng còn ít và
danh sách chờ đợi khá dài khiến cho bệnh nhân có nguy cơ tiến triển bệnh thêm, và có
thể bị loại bỏ khỏi danh sách chờ ghép. Vì vậy, bệnh nhân trong danh sách chờ được
thường xuyên điều trị bằng phương pháp tại chỗ, chẳng hạn như cắt đốt qua da hoặc
TACE, và gần đây là vi cầu Ytrium-90 để hạn chế nguy cơ tiến triển [28], Mặc dù
phương pháp này không được thực hiện rộng rãi do chi phí của nó.
Vi cầu Ytrium-90 điều trị HCC giai đoạn trung bình
Bệnh nhân có HCC giai đoạn trung bình (BCLC-B) biểu hiện thường không
đồng nhất . TACE thường được xem là lựa chọn điều trị trong các trường hợp này,

mặc dù điều trị tại chỗ và nội khoa (Sorafenib) đã cho thấy có hiệu quả. Ngoài ra, việc
sử dụng TACE bị giới hạn bởi một số chống chỉ định tương đối và tuyệt đối. Đối với
bệnh nhân, vi cầu Ytrium-90 có thể là một liệu pháp hữu hiệu, do tỷ lệ thấp của các tác
dụng phụ nghiêm trọng.

Footer Page 23 of 16.
20


Header Page 24 of 16.

Cho đến nay, không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào trực tiếp so sánh vi cầu
Ytrium-90 và TACE ở bệnh nhân HCC giai đoạn trung gian, do đó chủ yếu dựa trên
những đánh giá hồi cứu. Salem và cộng sự [22] đã so sánh 123 bệnh nhân được điều
trị bằng vi cầu Ytrium-90 với 122 đối tượng đã nhận TACE: tổng thể, trung bình thời
gian tiến triển - nhưng không phải tỷ lệ sống nói chung - lâu hơn sau khi vi cầu
Ytrium-90 (13,3 so với 8,4 tháng, P = 0.046). Kết quả tương tự đã được báo cáo từ
các tác giả khác [22]. Ví dụ, một nghiên cứu gần đây nhất của El Fouly và cs. [22] đã
chỉ ra rằng vi cầu Ytrium-90 có hiệu quả tương tự, nhưng đạt tỷ lệ tác dụng phụ
nghiêm trọng cần nhập viện thấp hơn so với TACE. Trong thực hành lâm sàng, vi cầu
Ytrium-90 phức tạp và tốn kém hơn so với TACE; Tuy nhiên, TACE đòi hỏi phải
thường xuyên hơn, điều trị lặp đi lặp lại hơn vi cầu Ytrium-90 và có thể ít tính an toàn
hơn, do đó làm tăng chi phí gián tiếp. Một phân tích hồi cứu cũng đã chỉ ra rằng cả vi
cầu Ytrium-90 và sorafenib có hiệu quả ở bệnh nhân trung gian HCC giai đoạn, và có
tỷ lệ sống tương đương [22].
Vi cầu Ytrium-90 điều trị giảm kích thước khối u
Trong số các bệnh nhân HCC giai đoạn trung bình, việc khối u teo nhỏ, hoặc
giảm kích thước có thể chuyển tình trạng bệnh sang đủ điều kiện có thể phẫu thuật cắt
gan hoặc ghép gan. Một số liệu pháp, hoặc qua da hoặc tiêm xuyên động mạch, đã và
đang được đề xuất để làm teo nhỏ khối u, và vi cầu Ytrium-90 cũng đã trở thành một

lựa chọn trong số. Một nghiên cứu hồi cứu đã so sánh vi cầu Ytrium-90 và TACE về
tác dụng làm teo nhỏ khối u trước ghép gan, và đã chỉ ra rằng tỷ lệ teo nhỏ khối u cao
hơn sau vi cầu Ytrium-90 (58% so với 31%, P =0,023) [22].

Footer Page 24 of 16.
21


Header Page 25 of 16.

Hình 10. Khối u lớn có đường kính
khoảng 9cm (A) và hệ thống mạch máu
phong phú đi kèm (B). Kết quả chụp CT
của BN tại thời điểm 6 và 12 tháng sau khi
được điều trị bằng dược chất phóng xạ
Ytrium-90 (C và D). BN tỏ ra đáp ứng một
phần với liệu pháp này biểu hiện với sự
giảm kích thước khối u trên hình ảnh CT
(74.5mm sau 6 tháng) tuy nhiên sau đó tiếp
tục tiến triển trở lại (83.3mm sau 12 tháng)
[29].

Vi cầu Ytrium-90 cũng cho thấy tiềm năng điều trị ở những bệnh nhân với mức
độ nặng và không đủ điều kiện để phẫu thuật. Ở những bệnh nhân này, phương pháp
gây tắc tĩnh mạch cửa (PVE) đã được đề xuất để gây phì đại thùy bên đối diện và
khiến cho phẫu thuật cắt bỏ có thể thực hiện được. Tuy nhiên, PVE lại liên quan tới
một số nguy cơ tiến triển khối u trong các thùy gan phì đại. Vi cầu Ytrium-90 có thể
gây ra sự giảm sản rõ rệt ở thùy gan được điều trị, kết hợp với dấu hiệu phì đại của
thùy bên đối diện [22]. Do đó, vi cầu Ytrium-90 đã được đề xuất thay thế cho PVE
trong điều trị bổ trợ trước khi cắt gan. Ngoài ra, vi cầu Ytrium-90 còn là lựa chọn phù

hợp cho bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch do tăng sinh. Thời gian 6-12 tuần là cần thiết
để đạt được hiệu quả phá hủy thùy gan của bức xạ .
Vi cầu Ytrium-90 điều trị HCC giai đoạn tiến triển
Sorafenib đại diện cho các lựa chọn điều trị ở những bệnh nhân HCC giai đoạn
tiến triển (BCLC-C), và có tỷ lệ sống khoảng 11 tháng [22]. Tỷ lệ sống nói chung khi
điều trị với vi cầu Ytrium-90 trong các trường hợp này là khoảng 6-10 tháng [22]; Tuy
nhiên nhờ tính an toàn cao hơn, vi cầu Ytrium-90 có thể là một thay thế cho sorafenib
ở bệnh nhân được lựa chọn nhưng không đáp ứng hoặc không dung nạp điều trị này.
Theo một kết quả sơ bộ của thử nghiệm ngẫu nhiên SORAMIC, trong đó so sánh vi
cầu Ytrium-90 kết hợp sorafenib và chỉ điều trị sorafenib đơn thuần trên bệnh nhân

Footer Page 25 of 16.
22